Abces gan

Định nghĩa: Một hoặc nhiều ổ mủ phát triển trong nhu mô gan do sự lây nhiễm của vi trùng, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác.

Lịch sử: Abscess gan do vi trùng gặp tương đối hiếm. Bệnh lần đầu tiên được mô tả vào thời của Hippocrates (400 BC), sau đó abscess gan lần đầu tiên được chính thức viết thành sách vào năm 1936 bởi Bright. đến năm 1938, phương pháp dẫn lưu cổ điển của Ochsner được công nhận là phương pháp điều trị abscess gan hiệu quả nhất; và dù người ta buộc phải sử dụng phương pháp điều trị xâm lấn như vậy, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức khá cao 60-80%.

Ngày nay, cùng với sự phát triển của kỹ thuật hình ảnh học, nhận dạng vi sinh và kỹ thuật dẫn lưu tân tiến, tỷ lệ tử vong đã giảm xuống 5-30%; tuy vậy, tỷ lệ hiện mắc của bệnh này vẫn gần như không đổi.

* Theo nguyên nhân, người ta chia abscess gan thành 3 loại chính:
• Abscess gan do vi trùng, thường là đa trùng.
• Abscess gan do ameba, chủ yếu là entamoeba histolytica.
• Abscess gan do nấm, đa số thuộc họ Candida.

* Nếu không điều trị, bệnh nhân gần như sẽ tử vong. Trong những trường hợp được đưa vào bệnh viện kịp thời, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 5-30%. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là nhiễm trùng, suy đa cơ quan hay suy chức năng gan.

* Giới: trước đây người ta thường cho rằng abscess gan gặp nhiều ở nam giới hơn nữ, tuy nhiên ngày nay tỷ lệ mắc giữa 2 giới được xem là không khác biệt. Tuy nhiên tiên lượng bệnh ở nam thấp hơn nữ khá nhiều.

* Tuổi: trước thời kỳ có kháng sinh, bệnh nhân thường mắc ở tuổi 40-50, phần lớn liên quan đến biến chứng của viêm ruột thừa. Với kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cộng với việc sử dụng kháng sinh sớm ngày nay, tuổi mắc bệnh được đẩy xuống vào khoảng 60-70. Abscess gan cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, liên quan đến thông tĩng mạch rốn và nhiễm trùng.

Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng

* Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở bệnh nhân abscess gan:
• Sốt (sốt cơn hoặc liên tục)
• Ớn lạnh
• Đau hạ sườn phải
• Chán ăn
• Khó chịu, bứt rứt trong người

* Có thể gặp một số trường hợp bệnh nhân ho hoặc nấc cục do cơ hoành bị kích thích.

* Có thể xuất hiện đau vai phải.

* Có những bệnh nhân với một thương tổn đơn độc, triệu chứng thường không đặc hiệu với thiếu máu và sụt cân. Trong trường hợp này, người ta thường lầm với ung thư.

* Những bệnh nhân với đa ổ abscess thường biểu hiện rõ ràng của một bệnh cấp tính, trong đó xuất hiện hàng loạt các triệu chứng cơ năng và thực thể của một tình trạng nhiễm độc hệ thống.

Triệu chứng thực thể:

* Sốt và gan to, đau là ba triệu chứng phổ biến nhất

* Bụng mềm

* Ấn đau kẽ sườn là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng.

* Ấn đau thượng vị (có thể sờ thấy gan hoặc không) là một gợi ý của thùy trái gan.

* Có thể gặp giảm âm phế bào đáy phổi phải, cùng với các dấu hiệu của xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi phải.

* Tiếng cọ gan có thể xuất hiện liên quan đến hiện tượng viêm bao Glisson.

* Vàng da có thể gặp ở 25% trường hợp, thường liên quan đến bệnh lý đường mật hoặc sự hiện diện của đa ổ abscess.

Chẩn đoán phân biệt:

* Bệnh lý đường mật
* Viêm túi mật
* Viêm mủ màng phổi
* Viêm dạ dày cấp
* Nang sán
* Viêm phổi

Cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hoá và huyết học:

- Công thức máu với số lượng bạch cầu (chủ yếu là neutrophil) tăng (trên 10K/uL) trong abscess gan do vi trùng.

- Thiếu máu (Hct dưới 36%) thường do bệnh mãn tính.

- Chức năng gan: Giảm albumine (dưới 3g/dL), tăng phosphatase kiềm (thường gặp); tăng transaminse, tăng bilirubin (trên 2mg/dL) (ít gặp).

- Cấy máu dương tính trong khoảng 50% trường hợp.

- Cấy dịch abscess có thể giúp xác định chẩn đoán nguyên nhân.

- Phương pháp miễn dịch anzyme (EIA) có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán E histolytica, đặc biệt cần làm ở những bệnh sống trong vùng dịch tễ hoặc mới đi qua vùng dịch tễ.

Hình ảnh học:

* CT Scan (độ nhạy 95-100%)

- Hình ảnh một khối giảm đậm độ ranh giới rõ được bao bọc bởi nhu mô gan. Viền ngoài được thấy rõ hơn khi bơm thuốc cản quang.
- CT Scan có khả năng phát hiện tổn thương có kích thước nhỏ hơn 1cm.
- Có thể phát hiện tổn thương đồng thời khác ở vùng bụng và chậu

* Siêu âm (độ nhạy 80-90%)

- Cho hình ảnh khối choán chỗ hình dạng bất thường phản âm kém
- Ưu điểm của kỹ thuật này là tính cơ động và đặc biệt hữu ích đối với những bệnh nhân quá nguy kịch, không thể di chuyển được hoặc không thể chờ những kết quả CLS quá lâu.
- Độ nhạy chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên siêu âm.


* Xạ hình gan với Technetium và Gallium (độ nhạy 50-90%)

- Những dữ kiện đầu tiên giúp chẩn đoán xác định.
- Độ nhay thay đổi với Technetium (80%), Gallium (50-80%), và idium (90%).
- Điểm hạn chế lớn nhất là thời gian chờ đợi kết quả rất lâu so với các phương pháp khác.

* X quang ngực:

Xẹp đáy phổi, nâng cao vòm hoành phải, tràn dịch màng phổi phải gặp trong 50% trường hợp. Phương pháp này ưu điểm ở chỗ có kết quả rất sớm và là manh mới quan trọng cho việc chẩn đoán và xử trí ban đầu.

Hình ảnh sau khi abscess vỡ vào khoang màng phổi

Thủ thuật:

* Chọc hút abscess:

- Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, chọc hút dịch trong khoang abscess có thể được thực hiện.
- Cho phép lượng giá một cách chính xác về bệnh học và vi trùng học.
- Có thể xem như một thủ thuật chẩn đoán đầu tiên cần thực hiện.

* Dẫn lưu dịch abscess qua catheter:

- Dẫn lưu abscess có thể xem như một tiêu chuẩn cho xử trí abscess gan.
- Tỷ lệ thành công của thủ thuật này ngang bằng với giải thoát ổ abscess trong phẫu thuật.
- Ưu điểm ở chỗ giảm chi phí, thời gian hồi phục nhanh, và quan trọng là BN không cần phải gây mê.
- Catheter được đặt bằng kỹ thuật Seldinger hoặc dùng trocar dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.
- Catheter được đặt cho đến khi lượng dịch thoát ra dưới 10cc/ngày hoặc khoang abscess đã xẹp phát hiện bằng CT.
- Đa ổ abscess cũng có thể dẫn lưu bằng kỹ thuật này.
- Thất bại trong đặt dẫn lưu bằng catheter là chỉ điểm quan trọng cho thấy bệnh đã có biến chứng và là chỉ định cho việc can thiệp bằng phẫu thuật.
- Biến chứng (hiếm khi xảy ra) của kỹ thuật này: chảy máu, viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng….
- Chống chỉ định của thủ thuật: rối loạn đông máu, ổ abscess nằm gần cơ quan trọng yếu, và/hoặc ổ abscess có thành dầy được chia thành nhiều ngăn, mủ đặc.

Điều trị:

* Điều trị bằng thuốc và thủ thuật:

- Một BN bị abscess gan không được điều trị là gần như cầm chắc cái chết do một hoặc nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi, viêm phúc mạc… Cho nên BN dứt khoác phải được giải thoát ổ abscess cho dù bằng thủ thuật hay bằng phẫu thuật.

- Liệu pháp kháng sinh là một yếu tố cần thiết đối với cả abscess gan do ameba lẫn vi trùng:
o Đối với Abscess gan do ameba người ta thường dùng Metronidazole hoặc các thuốc cùng nhóm khác (tinidazole, secnidazole…) với liều: 750mg x 3 lần/ngày x 10 ngày.
o Đối với Abscess gan do vi trùng, kháng sinh được lựa chọn là Cephalosprin thế hệ 3 (có thể kết hợp với metronidazole) để ngăn chặn diễn tiến nhiễm trùng huyết

- Chọc hút hay dẫn lưu catheter ổ Abscess

* Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định:
o Ổ abscess vỡ hay dọa vỡ.
o Điều trị bằng chọc hút hay dẫn lưu bằng catheter thất bại.
o Ổ abscess có nhiều khoang, thành dầy hay mủ đặc.
o Có tổn thương phối hợp trong xoang bụng cần can thiệp phẫu thuật.

- Chống chỉ định:
shock với suy đa cơ quan.

- Có 3 đường tiếp cận khi phẫu thuật mở:

o Đường phúc mạc: cho phép giải thoát ổ abscess kết hợp với việc thăm khám vùng bụng tìm các ổ abscess còn sót chưa phát hiện và cùng lúc có thể xử lý được nguyên nhân.
o Đối với những tổn thương nằm ở cao, người ta có thể vào theo đường màng phổi. Đường này giúp tiếp cận ổ abscess dễ dàng hơn nhưng không phát hiện được các ổ abscess khác đồng thời không xử lý được các tổn thương nội tạng khác trong ổ bụng.
o Đường ngoài phúc mạc.

Theo dõi

* Đối với bệnh nội trú:

- Tầm soát các bệnh lý tiềm ẩn trong ổ bụng.
- Cần làm CT hoặc Siêu âm mỗi tuần để đánh giáhiệu quả của dẫn lưu.
- Duy trì đường dẫn lưu cho đến khi nào lượng dịch thoát ra dưới 10cc/ngày.
- Theo dõi nhiệt độ thường xuyên.

* Đối với bệnh ngoại trú:

- Cần tiếp tục điều trị kháng sinh theo đúng phác đồ. Cần theo dõi chức năng thận, công thức máu.
- Tiếp tục theo dõi bằng siêu âm hay CT để đánh giá tiến triển điều trị.

* Biến chứng cần chú ý:

- Nhiễm trùng
- Viêm mủ màng phổi do mủ ngấm lên hay thoát qua lỗ dò cơ hoành.
- Viêm phúc mạc.
- Viêm nội nhãn nếu abscess gây ra do vi trùng Klebsiela pneumonia.

* Tiên lượng:

- Nếu abscess gan không được điều trị, tiên lượng sẽ rất kém.
- Chỉ định của một tiên lượng kém được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1938 bao gồm đa ổ abscess, bệnh lý ác tính tiềm ẩn, có biến chứng và chậm trễ torng chẩn đoán.

- Đối với abscess gan do ameba, gợi ý tiên lượng kém:

o Bilirubin lớn hơn 3.5 mg/dL,
o Albumine thấp (albumine huyết tương dưới 2 g/dL).
o Bệnh não.
o Đa ổ abscess.
Tất cả những yếu tố trên đều có thể là chỉ điểm của một tiên lượng xấu.

- Đối với abscess gan do vi trùng:

o Đa ổ abscess
o Có xuất hiện biến chứng
o Có bệnh lý nội khoa nặng
o Hb ≥ 11mg/dL
o Bilirubin ≥ 1.5mg/dL
o Albumine ≤ 2.5mg/dL
o WBC ≥ 15 K/uL

theo bloody_angel
About these ads

Posted on February 22, 2009, in Nội Khoa - tiêu hóa. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 51 other followers

%d bloggers like this: