Khó nuốt là gì?

Thạc sỹ Lê Quang Thuận

Khó nuốt là cảm giác “dính” hoặc cản trở thức ăn đi qua miệng, hầu hay thực quản. Khó nuốt có thể do nguyên nhân có các khối u trong lòng ống tiêu hóa từ miệng đến dạ dày hoặc các khối u do các bệnh khác từ bên ngoài chèn ép vào ống tiêu hóa…

Ung thư đại trực tràng

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

1-Đại cương:

1.1-Đại cương về polyp đại tràng:

Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).

Ở người trên 60 tuổi, polyp đại tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%.

Ung thư đường mật ngoài gan

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

1-Đại cương:

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

90% ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó 60-80% là ung thư ngã ba ống gan (khối u Klatskin), 25% là ung thư đoạn cuối ống mật chủ (bao gồm ung thư bóng Vater).

Nam giới và nữ giới có nguy cơ bị ung thư đường mật ngang nhau. Độ tuổi càng cao, nguy cơ bị ung thư đường mật càng lớn.

90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến (ductal adenocarcinoma).

Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth (hình 1):

o Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung

o Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan

o Týp IIIa và IIIb: khối u xân lấn vào ống gan phải hay ống gan trái đoạn trong gan

o Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan

Hình 1- Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth

Các trường hợp bệnh lý gây viêm hay kích thích đường mật kéo dài được xem là nguyên nhân của ung thư đường mật. BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, một bệnh lý viêm không rõ nguyên nhân của đường mật, có nguy cơ bị ung thư đường mật 40%. 25% BN bị nang đường mật bẩm sinh sẽ bị ung thư đường mật sau này. Nhiễm ký sinh trùng mãn tính ở đường mật (Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini) cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật (bảng 1).

Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát Nang đường mật bẩm sinh Nhiễm ký sinh trùng đường mật Sỏi túi mật, sỏi gan Hoá chất: Thuốc cản quang Chất phóng xạ Chất sinh ung thư (arsenic, dioxin, nitrosamines, polychlorinated biphenyls) Thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid) Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính

Bảng 1- Các yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật

Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật cho di căn xa trong giai đoạn trễ của căn bệnh.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ung thư đường mật là tắc mật. Tình trạng tắc mật kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng, suy thận, rối loạn đông máu, viêm đường mật và tử vong

Ung thư đường mật ở đoạn cuối ống mật chủ, được xếp vào nhóm ung thư vùng quanh bóng Vater. Ung thư vùng quanh bóng Vater là bệnh lý ác tính của các cấu trúc cách bóng Vater trong phạm vi 1 cm. Có bốn bệnh lý ác tính ở vùng quanh bóng Vater, tương ứng với 4 loại tế bào biểu mô khác nhau: niêm mạc tá tràng, đường mật, ống tuỵ và bóng Vater chính danh. Trong 4 loại ung thư của vùng quanh bóng Vater, ung thư bóng Vater chính danh có tiên lượng tốt nhất. Chẩn đoán phân biệt ung thư bóng Vater chính danh và các ung thư vùng quanh bóng Vater còn lại dựa vào xét nghiệm sinh học: thành phần chất nhầy trong u bóng Vater là sialomucins, trong khi tế bào của các u vùng quanh bóng Vater khác tiết mucins sulfat hoá.

Các ung thư vùng quanh bóng Vater có chung một thái độ chẩn đoán và điều trị.

Ung thư đường mật ngoài gan nằm ở một nhánh đường mật chính (ống gan phải hay ống gan trái), tuy chiếm một tỉ lệ nhỏ trong ung thư đường mật ngoài gan, nhưng biểu hiện lâm sàng lại tương đối khác biệt với ung thư đường mật ngoài gan ở các đoạn khác: vàng da diễn tiến chậm hơn, phần gan tương ứng với ống mật bị tắc đã bị xơ hoá và mất chức năng khi BN nhập viện.

Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp. Nếu có, ung thư 1/3 giữa ống mật chủ thường là ung thư thứ phát, do sự xâm lấn trực tiếp từ ung thư túi mật, hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Vàng da do tắc mật xảy ra trong 100% các trường hợp (nếu tính luôn ung thư đường mật trong gan, tỉ lệ này là hơn 90%). Đặc điểm của vàng da trong ung thư đường mật là: vàng da tắc mật hoàn toàn (da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt cò”), không đau, không kèm sốt.

Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn, sụt cân…

Khi thăm khám lâm sàng, ngoài vàng da, gan to là dấu hiệu thường gặp nhất. Gan thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.

BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier).

BN bị ung thư đoạn vùng quanh bóng Vater có thể có các biểu hiện sau:

o Thiếu máu (do chảy máu rỉ rã vào lòng tá tràng)

o Viêm tuỵ, tiêu phân mỡ (do tắc nghẽn ống tuỵ)

Sốt là triệu chứng hiếm khi xảy ra trong ung thư đường mật ngoài gan. Sốt, nếu có, thường xuất hiện sau các can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:

o Bilirubin (chủ yếu trực tiếp) tăng rất cao

o AST, ALT tăng

o Phosphatase kiềm tăng

Cần chú ý là nếu BN bị ung thư ở một ống gan nhập viện ở giai đoạn chưa xuất hiện vàng da, kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy AST, ALT, phosphatse kiềm tăng nhưng nồng độ bilirubin huyết tương lại bình thường.

CA 19-9 tăng > 100 IU/mL (bình thường dưới 33 IU/mL) có giá trị chẩn đoán ung thư đường mật với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 86%.

Sự tăng nồng độ CEA và CA 19-9 ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư đường mật, vì thế chúng thường được sử dụng như là phương tiện tầm soát ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

Siêu âm và CT khó quan sát trực tiếp khối u, cũng như xác định vị trí tắc nghẽn. Hình ảnh dãn đường mật trong gan, nhưng đường mật ngoài gan và túi mật xẹp gợi ý tổn thương ở ngã ba ống gan. Ngược lại, trong ung thư ống mật chủ, đường mật trong gan dãn và túi mật căng to.

Siêu âm qua nội soi, với hình ảnh có độ phân giải cao, có thể quan sát các tổn thương đoạn cuối ống mật chủ cũng như đánh giá di căn hạch.

Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) và qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) là phương tiện chẩn đoán X-quang quan trọng nhất. PTC và ERCP cho thấy rõ hình ảnh giải phẫu của đường mật cũng như vị trí tắc nghẽn. Riêng đối với ung thư vùng quanh bóng Vater, ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn vì có thể quan sát trực tiếp cũng như sinh thiết khối u.

MRCP có giá trị chẩn đoán tương đương PTC và ERCP nhưng có ưu điểm hơn PTC và ERCP ở đặc điểm không xâm lấn (hình 2).

Hình 2- Ung thư đường mật rốn gan (týp II) trên MRCP

X-quang mạch máu và MRI ít khi được chỉ định để đánh giá khả năng xâm lấn của khối u vào mạch máu lân cận.

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật ngoài gan:

o Ung thư đầu tuỵ

o Ung thư tá tràng

o Ung thư túi mật

o Nang đường mật

o Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

o Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác

o U lành tính bóng Vater

o Hoại tử bóng Vater

o Viêm tuỵ mãn

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Vàng da tắc mật hoàn toàn, không đau bụng và không sốt xảy ra ở BN lớn tuổi là tam chứng gợi ý có sự bế tắc đường mật ngoài gan do nguyên nhân ác tính.

Nếu sờ thấy túi mật căng to khi thăm khám bụng, vị trí bế tắc nằm ở bên dưới ngả ba ống túi mật và đường mật.

Do khối u có kích thước nhỏ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạn chế trong việc đánh giá tính chất của khối u. Vai trò chủ yếu của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cho thấy hình ảnh của đường mật đoạn trên vị trí tắc (dãn to) và dưới vị trí tắc (xẹp hay kích thước bình thường). PTC, ERCP và MRCP cho thấy hình ảnh đường mật rõ nhất.

ERCP còn có tác dụng sinh thiết nếu khối u ở vùng quanh bóng Vater.

Với kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nếu kết hợp với CA 19-9 tăng cao, chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan là hầu như chắc chắn.

Nếu CA 19-9 bình thường, BN vẫn có chỉ định phẫu thuật (giải áp đường mật), việc chẩn đoán xác định ung thư đường mật sẽ được thực hiện trong lúc mổ.

2.3-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o T1: khối u còn giới hạn trong đường mật

o T2: khối u xâm lấn ra ngoài đường mật

o T3: khối u xâm lấn vào gan, túi mật, tuỵ, nhánh gan phải hay trái của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan

o T4: khối u xâm lấn vào dạ dày, đại tràng, tá tràng, thành bụng, thân chính của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan chung

Di căn hạch:

o N0: không di căn hạch

o N1: có di căn hạch

Di căn xa:

o M0: không di căn xa

o M1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn	T	N	M
IA	1	0	0
IB	2	0	0
IIA	3	0	0
IIB	1	1	0
	2	1	0
	3	1	0
III	4	Bất kỳ	0
IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1
Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC)

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị và chỉ định:

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngài gan. Hoá trị không cải thiện được tiên lượng sống.

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển của khối u:

o Ung thư ngã ba ống gan:

§ Bismuth týp I và II: cắt khối u và nối hỗng tràng với hai ống gan.

§ Bismuth týp III: cắt khối u kèm theo cắt gan phải hay gan trái.

§ Bismuth týp IV: phẫu thuật giải áp đường mật:

© Phẫu thuật Longmire: cắt bỏ ½ ngoài thuỳ gan trái, bộc lộ ống gan phân thuỳ II và III, nối hỗng tràng vào mặt cắt gan còn lại (hình 3).

© Xẻ ống gan phân thuỳ III hay V, nối ống gan (phân thuỳ III hay V) với hỗng tràng (hình 4).

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: cắt đoạn cuối ống mật chủ-đầu tuỵ-tá tràng (phẫu thuật Whipple). Trường hợp khối u không cắt được: nối túi mật-hỗng tràng.

Hình 3- Phẫu thuật Longmire.

Hình 4- Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gan không cắt được (Bismuth type IV): A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phân thuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràng

BN không có chỉ định phẫu thuật: giải áp đường mật bằng cách đặt stent xuyên qua bướu. Việc đặt được thực hiện qua da (PTC) hay qua ERCP.

Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật có một số vấn đề cần chú ý:

o Vấn đề giải áp đường mật: thường không được đặt ra trước mổ, trừ các trường hợp sau:

§ BN bị viêm đường mật

§ BN bị suy thận

§ BN mắc các bệnh lý nội khoa, toàn trạng yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức năng miễn dịch, không thể được phẫu thuật ngay

§ BN được dự trù cắt bỏ một phần lớn gan kèm theo cắt khối u đường mật (Bismuth typ III). Phần gan còn chừa lại sẽ tái tạo nhanh hơn nếu không bị ứ mật.

o Vấn đề nhiễm trùng đường mật: BN bị viêm đường mật, tự phát hay sau các thủ thuật chẩn đoán có tính chất xâm lấn (PTC, ERCP), nên được giải áp đường mật và sử dụng kháng sinh thích hợp cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được dập tắt. Thời gian điều trị trung bình 3 tuần.

o Vấn đề suy thận: tình trạng tắc mật có nguy cơ dẫn đến suy thận nếu như có một trong các yếu tố thuận lợi phối hợp: thiếu nước, hạ huyết áp, nhiễm trùng, thuốc cản quang, kháng sinh…Cần chú ý bồi hoàn đầy đủ nước ở BN tắc mật. Truyền dịch cho BN trước các thủ thuật có tiêm thuốc cản quang vào trong lòng mạch. Hạn chế sử dụng kháng sinh có độc tính trên thận (aminoglycoside). Chỉ định thích hợp các loại thuốc hạ áp ở BN bị cao huyết áp để tránh biến chứng tụt huyết áp. Đối với BN bị suy thận, cần hoãn cuộc mổ và điều trị cho đến khi chức năng thận trở về bình thường.

o Vấn đề suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch: BN bị suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch cần được điều trị cho đến khi tình trạng dinh dưỡng và chức năng miễn dịch trở lại bình thường. Tuỳ theo tình trạng dinh dưỡng hiện tại, thời gian điều trị có thể lên đến 4-6 tuần.

o Vấn đề rối loạn chức năng đông máu: BN có rối loạn chức năng đông máu do tắc mật cần được điều trị bằng huyết tương tươi và vitamin K. Ngay cả khi xét nghiệm đông máu chưa cho thấy có sự bất thường, BN cũng cần được cho vitamin K tối thiểu 24 giờ trước mổ để phục hồi lại kho dự trữ vitamin K của cơ thể.

o Kháng sinh dự phòng: luôn cần thiết. Đối với BN đã được đặt stent đường mật trước đó, nên chỉ định kháng sinh phổ rộng và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng có thể kéo dài hơn bình thường (2-3 ngày sau mổ).

3.2-Kết quả và tiên lượng:

Tỉ lệ sống 5 năm:

o Ung thư ngã ba ống gan được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 10-20%.

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 28-45% (thời gian sống trung bình 32-38 tháng).

4-Phẫu thuật cắt khối u đường mật rốn gan và 1/3 giữa

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính:

oUng thư biểu mô (chiếm hầu hết)

oUng thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma)

Ung thư biểu mô gan bao gồm:

oUng thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%)

oUng thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma)

1-Đại cương:

Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan:

oHCC

oFibrolamella HCC

oCholangiocarcinoma

oHỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma)

oKhông biệt hoá

oHepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn)

Ung thư tế bào gan (HCC):

oPhổ biến nhất ở Đông Phi và Đông-nam á. BN thường ở độ tuổi 40-50.

oỞ các nước Châu Âu, bệnh hiếm gặp. BN thường ở độ tuổi 70.

oNam thường mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1

o80% BN bị HCC có xơ gan và HCC thường đa ổ. Ở BN không xơ gan, HCC thường một ổ.

oCác yếu tố nguyên nhân:

§Xơ gan

§Viêm gan do virus, đặc biệt viêm ganB và C. Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy cơ bị HCC cao hơn người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV).

§Độc tố aflatoxin của nấm Aspergillus flavus

§Rượu

§Các steroid đồng hoá

§Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát

oTiên lượng phụ thuộc vào:

§Giai đoạn phát triển của khối u

§Mức độ xơ (và suy) gan

oChỉ 5% BN bị HCC có thể điều trị bằng phẫu thuật .

Ung thư đường mật (CCA) trong gan:

oChiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính của gan và 10% bệnh lý ác tính của đường mật.

oĐộ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60

oNam thường bị mắc bệnh hơn nữ (tỉ lệ 1,5:1)

oYếu tố nguy cơ (xem bài ung thư đường mật ngoài gan)

oCó 3 thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm và có các khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật và thể u nhú trong lòng ống mật.

oBN thường không có xơ gan kèm theo.

Fibrolamella HCC (FHCC) là một biến thể của HCC và có tiên lượng tốt hơn HCC (bảng 1)

Đặc điểm	HCC	FHCC
Tỉ lệ nam:nữ	2-8:1	1:1
Độ tuổi trung bình	45	25
Khối u	Xâm lấn, hoại tử trung tâm	Khu trú, xơ hoá trung tâm
Khả năng cắt bỏ	≤ 25%	50-75%
Xơ gan	90%	5%
AFP (+)	80%	5%
Viêm gan siêu vi B	65%	5%
Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC và HCC

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư gan duy nhất. Để phẫu thuật gan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) cũng như hệ thống mạch máu của gan.

Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước)

Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới)

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (90%). Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nôn ói (8%), vàng da (7%).

Các triệu chứng thực thể khi thăm khám một BN bị ung thư gan có thể là: khối u gan (90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi trong gan (30%).

Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan:

oTình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan

oĐau âm ỉ, khối u dưới sườn phải

oMệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ

oVàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn

oHội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ

oChảy máu đường mật

oXuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-Chất đánh dấu ung thư:

2.2.1.1-AFP:

AFP tăng trong 70-90% các trường hợp HCC.

Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%.

BN xơ gan, có khối u dưới sườn và không viêm gan cấp có nồng độ AFP trên 400 ng/mL: 100% các trường hợp là HCC.

Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng kém.

2.2.1.2-CA 19-9:

Nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/L (bình thường dưới 40 UI/L) có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

2.2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI):

Siêu âm: khả năng phát hiện khối u đơn độc trên siêu âm là 75-80%. Tỉ lệ này cao hơn khi khối u đa ổ. Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm hầu như không phát hiện được tổn thương. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của ung thư đường mật trong gan là dãn đường mật khu trú trong gan.

Siêu âm Doppler: có thể đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa và loại trừ u mạch máu của gan.

CT là phương tiện chẩn đoán xác định được chọn lựa cho ung thư gan.

Hình ảnh điển hình của HCC (hình 3) trên CT:

oĐa ổ

oKhối giảm đậm độ khi chưa bơm thuốc cản quang

oTăng quang rõ trong thì động mạch

oCó hình ảnh “vỏ bao giả” trong thì động-tĩnh mạch

oKhi có sự hoại tử trong khối u:khối u tăng quang không đồng nhất (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ và không tăng quang).

Hình ảnh điển hình của CCA trên CT:

oKhối u tăng quang chậm. Đây là đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC. Tuy nhiên, CCA có thể không tăng quang, tăng quang nhẹ ở vùng ngoại vi hay tăng quang ở vùng trung tâm.

oSẹo trung tâm hình sao

oĐường mật tăng quang (biểu hiện của viêm đường mật mãn phối hợp)

oDãn đường mật khu trú trong gan.

Khi khối u có kích thước nhỏ: giá trị chẩn đoán của siêu âm và CT sẽ giảm. MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn. CT kết hợp với X-quang mạch máu, đặc biệt X-quang mạch máu với Lipiodol, sẽ cho kết quả chẩn đoán chính xác nhất.

A B

Hình 3- Hình ảnh của HCC trên CT (hai BN khác nhau): A-trước khi bơm thuốc cản quang: khối u đa ổ và giảm đậm độ, B-thì động mạch: khối u tăng quang rõ, trong lòng có những vùng hoại tử (giảm đậm độ và không tăng quang.

2.2.3-Sinh thiết khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hay sinh thiết qua nội soi xoang bụng:

Chỉ định:

oKhối u nhỏ (đường kính 2-3 cm): sinh thiết để chẩn đoán phân biệt với các loạn sản khu trú trên nền xơ gan

oAFP, CA 19-9 không tăng hay tăng ít

oBN không có rối loạn đông máu

Việc sinh thiết khối u không làm tăng nguy cơ chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư trong xoang bụng.

2.2.4-Các chẩn đoán cận lâm sàng khác:

X-quang động mạch gan: được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch gan. Bất thường về giải phẫu động mạch gan có thể dẫn đến các tai biến phẫu thuật.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: luôn cần thiết, để có chỉ định điều trị thích hợp.

Các phương pháp phát hiện di căn xa: X-quang phổi, xạ hình xương, CT sọ não…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

U tế bào gan lành tính (adenoma): trên CT, adenoma cho hình ảnh khối u có giới hạn rõ, đường bờ không đa cung. Trong thì động mạch, khối u tăng quang đồng nhất (tuy nhiên, đặc điểm này cũng tương tự HCC, ung thư gan thứ phát và tăng sản dạng nốt khu trú của gan).

U mạch máu của gan (hemangioma): khối u giới hạn rõ, tăng quang mạnh trong thì động mạch và vẫn còn tăng đậm độ so với mô gan chung quanh trong thì tĩnh mạch.

Các chẩn đoán phân biệt khác:

oUng thư gan thứ phát

oCác tăng sản dạng nốt của xơ gan

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

oT1: u đơn độc không xâm lấn mạch máu

oT2: u đơn độc xâm lấn mạch máu hay nhiều u kích thước nhỏ hơn 5cm

oT3: nhiều u kích thước lớn hơn 5cm hay u xâm lấn một nhánh chính của tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan

oT4: u xâm lấn vào tạng lân cận không phải túi mật hay u đã phá huỷ bao gan

Di căn hạch:

oN0: không có di căn hạch

oN1: có di căn hạch

Di căn xa:

oM0: không di căn xa

oM1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn	T	N	M
I	1	0	0
II	2	0	0
IIIA	3	0	0
IIIB	4	0	0
IIIC	Bất kỳ	1	0
IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1
Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC)

2.5-Thái độ chẩn đoán:

Chẩn đoán HCC dựa vào nồng độ AFP tăng cao và sự hiện diện của khối u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nếu CT cho thấy các dấu hiệu điển hình, không cần thiết phải sinh thiết gan.

Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thường cần sinh thiết gan. Kết quả sinh thiết gan là adenocarcinoma cũng chỉ có giá trị xác định khi đã loại trừ ung thư gan thứ phát do di căn từ các tạng khác trong và ngoài xoang bụng. Để tầm soát các tổn thương ác tính ở các nơi khác, có thể chỉ định các chẩn đoán hình ảnh lồng ngực, xoang bụng và vùng chậu, nội soi ống tiêu hoá trên và dưới, chụp nhũ ảnh…

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Cắt gan:

Có hai phương pháp cắt gan:

oCắt gan bán phần (bảng 3, hình 4):

Phương pháp cắt gan (bán phần)	Phân thuỳ gan được cắt
Cắt gan phải	V-VI-VII-VIII
Cắt gan trái	II-III-IV
Cắt gan thuỳ phải (cắt gan phải mở rộng, trisegmentectomy)	IV- V-VI-VII-VIII (đôi khi bao gồm phân thuỳ I)
Cắt gan thuỳ trái	II-III
Cắt gan trái mở rộng	II-III-IV-V-VIII
Bảng 3- Các phương pháp cắt gan (bán phần)

oCắt phân thuỳ gan: ngày nay, nhờ hiểu rõ giải phẫu của từng phân thuỳ gan, đặc biệt nhờ sự phát minh ra dao cắt siêu âm, phẫu thuật cắt gan có thể được thực hiện trên từng phân thuỳ gan.

Phẫu thuật cắt gan cho kết quả tốt hơn nếu:

oKhông có xơ gan

oKhối u nhỏ hơn 2 cm

oFibrolamella HCC

oBờ cắt cách khối u tối thiểu 1 cm

Chuẩn bị trước mổ:

oBN thường lớn tuổi, do đó cần đánh giá toàn diện chức năng tim phổi và có biện pháp điều trị thích hợp.

oĐối với BN có toàn trạng kém, cần nâng đỡ tổng trạng, truyền đạm, truyền albumine.

oChuẩn bị đủ máu

oCho kháng sinh dự phòng

Hồi sức trong lúc mổ: nguy cơ đáng ngại nhất khi cắt gan là chảy máu. Đặt thông động mạch để bồi hoàn kịp thời sự mất máu trong lúc mổ. Thông tĩnh mạch trung tâm cũng cần thiết. Do nguồn chảy máu chính khi cắt gan là từ các tĩnh mạch gan, việc duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5 mmHg sẽ hạn chế lượng máu mất. Sự mất máu trong lúc mổ được bồi hoàn bằng dịch và máu. Nếu lượng máu mất trên 20 % tổng lượng máu hay có tụt huyết áp trong lúc mổ, BN cần phải được truyền máu. Kiểm tra Hct thường xuyên trong quá trình phẫu thuật. Nếu huyết áp bình thường, chỉ số Hct tối thiểu chấp nhận được là 29% đối với BN có bệnh lý tim mạch và 24% đối với BN không mắc bệnh lý tim mạch. Lưu lượng nước tiểu tối thiểu chấp nhận được trong lúc mổ là 25 mL/giờ.

Hình 4- Các phương pháp cắt gan bán phần

Các bước chính trong phẫu thuật cắt gan:

oĐánh giá giai đoạn và khả năng cắt được của khối u

oDi động gan tốt bằng cách cắt các dây chằng liềm và dây chằng tam giác

oKiểm soát các mạch máu đến gan: phẫu tích, buộc và cắt các nhánh đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa tương ứng với phần gan được cắt.

oKiểm soát các mạch máu ra khỏi gan (tĩnh mạch gan)

oCắt gan

oDẫn lưu dưới hoành. Đóng bụng.

Chăm sóc sau mổ:

oHút cách quãng ống dẫn lưu với áp lực -5→-10 cmH₂O

oDịch truyền nên chứa phospho để kích thích sự tái tạo tế bào gan.

oNếu gan được cắt với khối lượng lớn, kiểm tra điện giải đồ, công thức máu và thời gian prothrombin (PT) ngay sau mổ và sau đó mỗi ngày trong 3-4 ngày đầu. Truyền hồng cầu lắng nếu Hct dưới 8 mg/dL. Truyền huyết tương tươi nếu PT lớn hơn 17 giây.

oChú ý chỉnh liều thuốc giảm đau vì sự chuyển hoá thuốc qua phần gan còn lại giảm so với trước mổ.

oCho BN ăn bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ ba, nếu không có miệng nối mật-ruột.

oPhù ngoại vi sau mổ là hiện tượng bình thường và có thể được điều trị bằng spironolacton.

oNếu sốt xuất hiện sau mổ, hay nồng độ bilirubin huyết tương tăng trong khi chức năng gan bình thường, có thể có tình trạng tụ dịch sau mổ. Siêu âm hay CT được chỉ định để phát hiện ổ tụ dịch. Phần lớn các trường hợp tụ dịch được xử trí bằng chọc hút qua da.

Biến chứng sau mổ:

oChảy máu

oTụ dịch dưới hoành

oSuy gan/hôn mê gan. Nguy cơ suy gan sau mổ tỉ lệ nghịch với khối lượng vàchức năng của phần mô gan còn lại sau phẫu thuật.

Tử vong phẫu thuật: 5%. Khi có xơ gan, tỉ lệ này tăng lên 20%.

Nếu khối u cắt được với tính chất triệt căn, tỉ lệ sống 5 năm của BN là 30-60%. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm: 80%.

3.1.2-Ghép gan:

Chỉ định: HCC trên BN xơ gan có suy giảm chức năng gan (Child B,C).

Kết quả:

oTử vong phẫu thuật: 10-20%

oDi căn sau ghép gan: 30-40%

oSau ghép gan, tỉ lệ sống 5 năm nhỏ hơn 20%

3.1.3-Các phương pháp điều trị tạm:

oHuỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch:

§Chất gây tắc mạch: cellulose, các vi hạt, lipiodol, bột gelatin, hạt xốp gelatin.

§Tỉ lệ đáp ứng: 60-80%. Tuy nhiên, phương pháp này chưa chứng minh được sự cải thiện trên tiên lượng sống.

oHoá trị tại chỗ: thuốc thường được sử dụng là doxorubicin. Có thể kết hợp hoá trị tại chỗ và gây tắc mạch (liệu pháp hoá-thuyên tắc-chemoembolisation)

oHuỷ khối u bằng sóng cao tần: dùng đầu dò đưa vào trong khối u, dưới sự hướng dẫn của siêu âm, phát ra sóng cao tần để phá huỷ khối u.

oHuỷ khối u bằng nhiệt lạnh (cryotherapy)

oHuỷ khối u bằng ethanol qua da: thích hợp cho các khối u ở ngoại vi gan, đường kính dưới 3cm

oHoá trị toàn thân:

§Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất: doxorubicin, ciplastin, fluorouracil.

§Tỉ lệ đáp ứng thấp (dưới 10%)

§Hoá trị không cải thiện tiên lượng sống

§Đa hoá trị không chứng minh được lợi điểm so với đơn hoá trị

oXạ trị ít khi được chỉ định do tỉ lệ đáp ứng thấp và có thể gây viêm gan.

Liệu pháp hoá thuyên tắc (TOCE – transcatheter oily chemoembiolization, TACE – transcatheter arterial chemoembolization):

Được ứng dụng tương đối rộng rãi trong thời gian gần đây.

Nguyên tắc: bơm hỗn hợp thuốc hoá trị và thuốc cản quangdầu vào trong động mạch nuôi khối u, có thể tăng cường thêm bằng các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”), với mục đích:

oGây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử khối u

o“Nhốt” thuốc hoá trị trong khối u, để thuốc giải phóng từ từ và tại chỗ

Chỉ định:

oKhối u xâm lấn tại chỗ, không thể phẫu thuật cắt bỏ

oNhiều khối u

oChức năng gan còn tương đối tốt (Child A).

Kỹ thuật:

oChuẩn bị trước mổ:

§Đánh giá chức năng gan

§Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất của khối u.

§Chụp động mạch gan để đánh giá toàn bộ các nhánh động mạch gan, các nhánh nuôi và các nhánh có giải phẫu bất thường (động mạch túi mật, động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch của dây chằng liềm…).

oPhương pháp:

§Hoà tan doxorubicin vào thuốc cản quang tan trong nước (iopamidol): 10 mg doxorubicin pha với 0,5 mL iopamidol.

§Trộn dung dịch doxorubicin-iopamidol với thuốc cản quang dầu (Lipiodol) để tạo thành nhũ dịch: tỉ lệ doxorubicin/ thuốc cản quang dầu=50 mg/15 mL

§Bơm nhũ dịch vào động mạch nuôi khối u. Nếu thấy thuốc cản quang không thoát qua các nhánh tĩnh mạch cửa là thành công.

§Nếu có hiện tượng thoát qua tĩnh mạch cửa: gây tắc các nhánh thông nối động mạch gan-tĩnh mạch cửa trước bằng các hạt xốp gelatin, kế đó bơm nhũ dịch, sau cùng là các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”).

oBiến chứng:

§Biến chứng thường gặp nhất và nghiêm trọng nhất là suy gan. Mặc dù tập trung chủ yếu trong khối u, một phần nhũ dịch vẫn có thể thoát ra phần nhu mô gan còn lại, dẫn đến hoại tử tế bào gan.

§Tắc các nhánh mạch máu nuôi các tạng ngoài khối u , có thể dẫn đến hoại tử túi mật, lách, bờ cong nhỏ dạ dày, hoại tử da vùng rốn….

§Tắc động mạch phổi

§Áp-xe hoá khối u đã hoại tử, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết

§Xơ hẹp đường mật, dẫn đến hình thành u mật (biloma)

oKết quả: thay đổi, phụ thuộc vào tính chất của khối u và chức năng gan cùng các yếu tố nguy cơ khác. Theo Park JH Chung, thựchiện trên 1000 ca TOCE, tỉ lệ sống 1,3,5 năm lần lượt là 77%, 46%, 23%.

3.2-Chỉ định:

Khối u còn khu trú và có thể cắt được (T1-2N0M0): cắtgan.

Khối u còn khu trú nhưng không thể cắt được (T1-3N0M0, u nằm ở vị trí đặc biệt, BN có bệnh lý nội khoa nặng) hay khối u đã phát triển tại chỗ (T4N0M0):

oKhối u nhỏ hơn 5cm: huỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch, sóng cao tần, nhiệt lạnh hay ethanol.

oGhép gan

oHoá trị tại chỗ

oHoá trị toàn thân

oĐiều trị đa mô thức: kết hợp các phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần với hoá trị, xạ trị.

Khối u cả hai thuỳ hay đã có di căn xa: không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng đang hướng về các hoạt chất sinh học mới. Hoá trị, xạ trị hay các phẫu thuật thuyên giảm có thể được cân nhắc đến.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Khi có di căn, 60-70% BN tử vong trong vòng 1 năm, 100% BN tử vong trong vòng 3 năm.

Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào: số lượng u, kích thước u, AFP, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan, tuổi tác, loại tế bào và bờ cắt u.

3.4-Tầm soát HCC:

Bao gồm xét nghiệm AFP và siêu âm gan đối với những người có nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt gan:

4.1-Phẫu thuật cắt gan phải

4.2-Phẫu thuật cắt gan trái

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư tụy

Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ.

1-Đại cương:

Độ tuổi trung bình của BN bị ung thư tuỵ là 70. Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1).

Nguyên nhân: 40% do tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều năng lượng, ít rau quả tươi), 5% liên quan đến bệnh viêm tuỵ mãn, 5-10% liên quan đến di truyền.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bênh càng lớn.

Vị trí của khối u trong ung thư tuỵ: 75% đầu và cổ, 15-20% ở thân, 5-10% ở đuôi tuỵ. Ung thư đầu tuỵ thường có triệu chứng xuất hiện sớm hơn ung thư thân và đuôi tuỵ (triệu chứng của chèn ép đường mật), do có có tỉ lệ được phẫu thuật cắt bỏ cao hơn và có tiên lượng tốt hơn

Ung thư tuỵ trước tiên di căn đến các hạch bạch huyết quanh tuỵ (hình 1,2). Tạng bị di căn xa thường nhất là gan, kế đến là phổi. Khối u cũng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận. Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ có thể được phẫu thuật trị liệu.

Nói chung, tiên lượng của ung thư tuỵ nghèo nàn. Bệnh khó được chẩn đoán sớm. Đa số BN đến với khối u không thể phẫu thuật được.

Tiên lượng của ung thư tuỵ sẽ tốt hơn nếu khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Hai nhóm triệu chứng thường gặp nhất nhưng lại khó phân biệt với các bệnh lý khác:

o Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị. Đôi khi buồn nôn, nôn ói

o Sụt cân nhiều

Nếu khối u ở đầu tuỵ chèn ép vào đường mật, vàng da tăng dần (kèm ngứa và phân bạc màu) là triệu chứng nổi bật. Vàng da thường không kèm theo đau và sốt, một dấu hiệu để phân biệt tắc mật do khối u chèn ép đường mật và tắc mật do sỏi mật. Khối u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ có thể gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường ít được để ý cho đến khi vàng da xuất hiện. Đặc biệt, khối u ở mỏm móc tuỵ có thể chèn vào ống tuỵ mà không chèn vào đường mật.

Đau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt nếu đau lan ra sau lưng, là dấu hiệu xấu: khối u đã xâm lấn vào đám rối tạng sau phúc mạc.

Các triệu chứng khác, ít gặp hơn:

o Chèn ép, xâm lấn tá tràng: nôn ói, chảy máu tiêu hoá trên

o Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dấu hiệu Trousseau)*

Tuỳ theo vị trí của khối u, khám lâm sàng có thể thấy:

Hình 1-Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt trước)

Hình 2- Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt sau)

o Da vàng sậm. Có vết gãi ở vùng cẳng tay hay cẳng chân.

o Túi mật căng to (định luật Courvoisier)

o Gan to và chắc (xơ gan ứ mật)

o Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách)

o Khối u thượng vị

(*): Tình trạng huyết khối tĩnh mạch nông xảy ra ở nhiều vị trí thay đổi (thường ở thân mình và chi dưới) và lập đi lập lại nhiều lần. 50% các trường hợp viêm tĩnh mạch huyết khối di trú được phát hiện có bệnh lý ác tính của lớp biểu mô (carcinomas), đặc biệt là của tuỵ và phổi.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-CA 19-9:

o Tăng trong 75-85% BN bị ung thư tuỵ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thường 33-37 IU/mL), nhất là khi không có vàng da và bệnh lý tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho các bệnh lý ác tính, nhất là ung thư tuỵ.

o CA 19-9 không tăng không loại trừ được ung thư tuỵ.

o Ít nhạy trong ung thư tuỵ giai đoạn sớm và cũng không thể dùng để tầm soát ung thư tuỵ.

2.2.2-CEA:

o Tăng trong 40-45% BN bị ung thư tuỵ.

o Nhiều bệnh lý khác cũng có tăng CEA. Do đó CEA không đặc hiệu cho ung thư tuỵ.

2.2.3-Chụp điện toán cắt lớp (CT):

A B

Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim”. B-Cũng ở trên nhưng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng và chủ mô tuỵ bị teo

CT scan thế hệ mới (xoắn ốc) là chọn lựa trước tiên trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Độ chính xác của việc đánh giá khả năng phẫu thuật trên CT xoắn ốc là 80%. Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ và kém tăng quang hơn so với mô tuỵ chung quanh (hình 3). Nếu khối u ở đầu tuỵ: dãn ống tuỵ hay đường mật hay cả hai. Dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật: xâm lấn ra ngoài tuỵ, vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

2.2.4-X-quang động mạch:

Các mạch máu trong tuỵ và quanh tuỵ bị tắc hay bó hẹp. Không có hình ảnh tăng sinh mạch máu hay các thông nối động-tĩnh mạch.

2.2.5-Siêu âm qua nội soi:

Được xem là phương tiện chẩn đoán ung thư tuỵ có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Với đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nội soi có thể phát hiện 99-100% ung thư tuỵ.

Sinh thiết tuỵ qua siêu âm cũng là một lợi thế lớn của siêu âm qua nội soi.

Đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc.

2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):

95% adenocarcinoma có biểu hiện bất thường trên ERCP: ống tuỵ bị bó hẹp hay bị tắc. Nếu khối u ở đầu tuỵ: ống mật chủ cũng cho hình ảnh tương tự (hình ảnh “ống đôi”). Các dấu hiệu bất thường trên, tuy nhiên, không đặc hiệu cho adenocarcinoma.

2.2.7-Chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI không ưu việt hơn so với CT xoắn ốc. Tuy nhiên, MRCP là phương tiện khảo sát đường mật và tuỵ không xâm lấn.

2.2.8-PET:

Phương pháp PET dùng chất 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) để khảo sát hình ảnh của khối u nguyên phát và các di căn.

Mục đích PET: phát hiện các di căn tiềm ẩn.

PET có thể cho dương tính giả trong viêm tuỵ cấp.

2.2.9-Sinh thiết:

Sinh thiết trước phẫu thuật là vấn đề còn đang bàn cãi. Tuy nhiên, việc xác định bản chất mô học trước hoá trị hay xạ trị (trường hợp không phẫu thuật) là điều bắt buộc.

Sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP…

2.2.10-Nội soi ổ bụng:

Nhiều bệnh viện đánh giá giai đoạn qua nội soi ổ bụng trước khi cố gắng thực hiện một cuộc phẫu thuật trị liệu.

2.2.11-Các xét nghiệm khác:

Không đặc hiệu, tuỳ theo thể lâm sàng:

o Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp), tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, γ-GT…

o Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm cholesterol…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Tuỳ thuộc vào triệu chứng của BN khi nhập viện, các bệnh lý sau cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư tuỵ:

o Viêm tuỵ mãn

o Viêm loét dạ dày-tá tràng

o Ung thư dạ dày

o Ung thư gan thuỳ trái

o Ung thư vùng quanh bóng Vater

o Ung thư đường mật

o Sỏi đường mật

o Xơ hẹp đường mật

o Nang đường mật

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Trước một BN lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vị, chẩn đoán ung thư tuỵ thường không được đặt ra trước tiên và BN thường được chỉ định siêu âm và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng. Khi nội soi đã loại trừ bệnh lý của dạ dày-tá tràng và siêu âm không cho thấy bất thường của gan mật, CT là phương tiện chẩn đoán được chỉ định tiếp theo.

Nếu BN nhập viện vì triệu chứng vàng da, có nhiều bệnh lý cần được loại trừ. Trước tiên, cần loại trừ vàng da trước gan và tại gan, chủ yếu dựa vào các kết quả xét nghiệm. Kế tiếp, cần loại trừ sỏi mật bằng siêu âm hay ERCP. ERCP có thể chẩn đoán xác định ung thư vùng quanh bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường được đặt ra sau khi đã có kết quả CT.

CT có thể đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao. Siêu âm qua nội soi là phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao nhất. Nội soi xoang bụng và mở bụng thám sát là hai phương tiện đánh giá giai đoạn được chọn lựa sau cùng.

2.5-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

o T2: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất hơn 2 cm.

o T3: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ nhưng chưa xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

o T4: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ và xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng.

o N1: có di căn hạch vùng.

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: có di căn xa.

Đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC):

Giai đoạn	T	N	M
0	is	0	0
IA	1	0	0
IB	2	0	0
IIA	3	0	0
IIB	1	1	0
	2	1	0
	3	1	0
III	4	Bất kỳ	0
IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật triệt căn:

3.1.1.1-Phẫu thuật Whipple:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ung thư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự tái lập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng. Phần thân đuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Sự cắt rộng hơn thường không được các phẫu thuật viên chấp nhận, mặc dù, ở một số trung tâm phẫu thuật tuỵ, một đoạn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể được cắt ghép nếu khối u xâm lấn vào chúng.

Một biến thể của phẫu thuật Whipple là phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Trong phẫu thuật này, phần hang và ống môn vị được chừa lại. Cả hai loại phẫu thuật cho kết quả sống còn ngang nhau, nhưng BN được bảo tồn môn vị ít có triệu chứng rối loạn tiêu hoá xảy ra sau mổ hơn.

Để đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không, quan trọng nhất là xác định xem khối u có xâm lấn vào động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa hay không. Nếu có xâm lấn, hầu hết phẫu thuật viên không phẫu thuật. Có di căn hạch quanh tuỵ cũng là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật.

Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm:

o Việc giải áp đường mật (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, mở túi mật ra da hay đặt stent đường mật tạm thời) không làm thay đổi kết quả phẫu thuật. Chỉ nên đặt vấn đề giải áp đường mật trước mổ nếu BN bị tắc mật trong thời gian dài, hay cuộc mổ bị hoãn lại vì một lý do nào đó, thí dụ như phải điều trị các bệnh lý nội khoa về tim mạch.

o Nâng cao thể trạng (truyền đạm, truyền máu…)

o Điều chỉnh rối loạn cầm máu đông máu với vitamin K

o Kháng sinh dự phòng

Chăm sóc sau mổ:

o Giảm tiết dạ dày và giảm tiết tuỵ: biện pháp hiệu quả nhất là không ăn uống qua đường miệng. Các loại thuốc (ức chế bơm proton, somatostatin…) có thể được cân nhắc đến.

o Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

o Sau 5-7 ngày, nếu không có dấu hiệu xì dò miệng nối, bắt đầu cho BN ăn uống qua đường miệng. Một số tác giả chủ trương cho ăn sớm, khi BN bắt đầu có trung tiện.

Biến chứng và di chứng phẫu thuật:

o Hội chứng dạ dày chậm tiêu thoát (25%)

o Dò tiêu hoá (dò tuỵ, dò mật) (5%)

o Chảy máu

o Tụ dịch sau mổ hay áp-xe tồn lưu

Đây là phẫu thuật lớn, biến chứng phẫu thuật cao (30%). Ở các trung tâm chuyên khoa, tử vong phẫu thuật dưới 5%.

3.1.1.2-Cắt bỏ toàn bộ tuỵ:

Mục đích tránh mô ung thư còn sót ở bờ cắt. BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì lý do này, phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ ít khi được chọn lựa.

3.1.1.3-Cắt thân và đuôi tuỵ:

U thân và đuôi tuỵ thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn so với không phẫu thuật.

3.1.2-Phẫu thuật thuyên giảm:

Được chỉ định cho các khối u, thường ở đầu tuỵ, không thể cắt bỏ được, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị.

Mục đích phẫu thuật là nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá.

Phương pháp phẫu thuật:

o Nối vị tràng: nếu tắc tá tràng, tắc hang vị

o Nối túi mật-hỗng tràng: nếu tắc mật

Thường phẫu thuật viên thực hiện cả hai phương pháp phẫu thuật trên.

3.1.3-Hoá trị:

Ung thư tuỵ ít nhạy với hoá chất. Hai hoá chất được sử dụng phổ biến nhất là 5-FU và gembitacine.

3.1.4-Xạ trị:

Cho đáp ứng chậm. 5-FU và gembitacine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Giai đoạn I:

Phẫu thuật cắt tuỵ triệt căn:

o Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple)

o Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ nếu cần thiết để cho bờ cắt âm tính

o Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ khi khối u ở thân và đuôi tuỵ

Có thể hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ.

3.2.2-Giai đoạn II:

o Cố gắng cắt tuỵ nếu có thể, kết hợp hay không với hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ

o Hoá-xạ phối hợp cho các khối u không cắt bỏ được

o Phẫu thuật nối tắt (nối vị tràng, nối túi mật-hỗng tràng)

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.3-Giai đoạn III:

o Các liệu pháp giảm đau: xạ trị thuyên giảm hay huỷ thần kinh bằng hoá chất (alcohol 50%).

o Hoá trị thuyên giảm với gemcitabine cải thiện tiên lượng sống rõ rệt hơn so với 5-FU (tỉ lệ sống 1 năm 18% của gemcitabine so với 2% của 5-FU).

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.4-Giai đoạn IV:

o Hoá trị với gemcitabine hoặc 5-FU

o Các liệu pháp giảm đau

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Đối với khối u không thể cắt bỏ được:

o Tỉ lệ sống 5 năm: 5%.

o Thời gian sống TB: 4-6 tháng

Đối với khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ:

o Tỉ lệ sống 5 năm : 15-20%

o Thời gian sống TB: 12-19 tháng

4-Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư dạ dày

Dạ dày được giới hạn ở phiá trên bởi vùng nối thực quản-dạ dày (tương ứng với cơ thắt dưới thực quản) và ở phiá dưới bởi môn vị (tương ứng với cơ thắt môn vị). Về mặt giải phẫu, dạ dày được chia thành các vùng chính sau đây: vùng tâm vị, vùng thân vị-phình vị và vùng hang vị

1-Đại cương

Dạ dày được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch thân tạng, thông qua bốn nhánh động mạch chính: động mạch vị trái, động mạch vị phải, động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị mạc nối phải. Phần tâm vị và phình vị của dạ dày có thể được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch dưới hoành. Tĩnh mạch vị trái và phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách, tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Dạ dày có một hệ thống dẫn lưu bạch mạch rất phong phú. Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên dạ dày (bao gồm hạch vị trái và hạch cạnh tâm vị). Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch tụy-lách. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên môn vị. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch dưới môn vị. Bốn nhóm hạch chính nói trên đổ về nhóm hạch thân tạng, sau đó tập trung vào ống ngực. Mặc dù phân định rạch ròi bốn vùng dẫn lưu bạch mạch, khối u ở một vị trí bất kỳ trên dạ dày có thể di căn đến bất kỳ nhóm hạch nào trong lưu vực dạ dày.

Ung thư dạ dày:

o Là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng hàng thứ hai tại Mỹ).

o Nhiều quốc gia châu Á (Triều tiên, Trung quốc, Nhật) có tần suất mắc bệnh rất cao.

o BN có độ tuổi 40-70. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở 65 tuổi. Nam có tần suất mắc bệnh hơi cao hơn nữ.

o Ngay cả ở các nước phát triển, đa số BN nhập viện khi đã ở giai đoạn muộn (80% BN ở giai đoạn III,IV).

Phân loại ung thư dạ dày:

o Ung thư tuyến dạ dày (adenocarcinomas) chiếm 90-95%

o Lymphoma dạ dày phổ biến thứ nhì, sau adenocarcinomas (5%)

o Các loại ung thư dạ dày khác (ung thư tế bào vảy, adenocanthomas, u carcinoid, u mô đệm…) rất hiếm khi xuất hiện

Bài này chủ yếu đề cập đến ung thư tuyến dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến dạ dày:

o Nhiễm Helicobacter Pylori

o Lớn tuổi

o Nam giới

o Thuốc lá

o Chế độ ăn: ít rau và trái cây tươi; ăn nhiều thực phẩm bảo quản lâu ngày (muối, xông khói…)

o Polyp tuyến dạ dày

o Dị sản kiểu ruột non của dạ dày

o Viêm dạ dày mãn tính thể teo

o Viêm dạ dày phì đại (bệnh Ménétrier)

o Thiếu máu ác tính

o Gia đình có người bị ung thư dạ dày

o Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính cách gia đình

Sự phân bố của ung thư tuyến dạ dày: 40% khối u ở 1/3 dưới dạ dày, 40% ở 1/3 giữa, 15% ở 1/3 trên, 5% lan rộng trên 2/3 dạ dày.

Giải phẫu bệnh:

o Về mặt đại thể, phân loại ung thư tuyến dạ dày theo Borrmann (1926) hiện tại vẫn còn giá trị, đặc biệt đối với các nhà nội soi.Theo Borrmann, ung thư tuyến dạ dày được phân thành 5 kiểu:

§ Kiểu 1: dạng chồi xùi

§ Kiểu 2: dạng loét, bờ gồ cao

§ Kiểu 3: dạng loét, bờ phẳng

§ Kiểu 4: dạng thâm nhiễm. Ung thư dạ dày thể linitis plastica được xếp vào kiểu này

§ Kiểu 5: ung thư dạ dày có đặc điểm khác bốn kiểu trên

o Về vi thể, adenocarcinomas có các loại tế bào sau (tăng dần theo mức độ ác tính): tế bào ống, tế bào nhú, tế bào nhầy, tế bào nhẫn, tế bào không biệt hóa.

Diễn tiến của ung thư tuyến dạ dày:

o Di căn: theo đường máu hay bạch mạch

o Xâm lấn:

§ Xâm lấn trên đại thể: giới hạn khối u được quan sát bằng mắt thường nhỏ hơn giới hạn thật sự của khối u

§ Xâm lấn vi thể: có sự hiện diện của tế bào ung thư trong hệ bạch mạch trên thành dạ dày ở khoảng cách khá xa tính từ giới hạn ngoài của khối u.

§ Xâm lấn vào các tạng lân cận: mạc nối, đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, tụy, tá tràng, cơ hoành là các tạng thường bị xâm lấn.

§ Gieo rắc trong xoang phúc mạc: một khi đã xâm lấn ra khỏi thanh mạc dạ dày, các tế bào ung thư thường gieo rắc tự do trong xoang bụng.

Biến chứng của ung thư dạ dày:

o Thủng khối u

o Gây nghẹt (tâm vị hay môn vị)

o Chảy máu

Tiên lượng của ung thư tuyến dạ dày phụ thuộc vào (theo AJCC: American Joint Commission on Cancer):

o Mức độ xâm lấn của khối u (T)

o Di căn hạch (N)

o Di căn xa (M)

2-Chẩn đoán

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn đầu rất mơ hồ, thường gặp nhất là triệu chứng sụt cân (62%) và đau bụng âm ỉ (52%).

Các triệu chứng khác:

o Nôn ói (32%)

o Chán ăn (32%)

o Khó nuốt (26%)

o Tiêu phân đen (20%)

o Suy mòn (17%)

o Đau giống như loét (17%)

Một tỉ lệ nhỏ BN nhập viện với các biến chứng (thủng, nghẹt môn vị, nghẹt tâm vị hay xuất huyết tiêu hoá).

Không có triệu chứng thực thể trong giai đoạn sớm của bệnh. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có:

o Thiếu máu

o Khối u thượng vị

o Hạch thượng đòn trái (hạch Virchow)

o Hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph)

o Nhiễm cứng cùng đồ sau (mảng Blummer)

o U buồng trứng (u Brukenberg)

o Gan to

o Báng bụng

o Vàng da

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày (bảng 1), tùy vào triệu chứng cơ năng và thực thể khi thăm khám BN.

Triệu chứng chính	Chẩn đoán phân biệt
Chán ăn, sụt cân	Ung thư gan Ung thư tụy
Thiếu máu, tiêu phân đen	Các u lành tính của dạ dày (polyp tuyến, polyp tăng sản, u cơ trơn) Loét dạ dày chảy máu
Đau bụng	Viêm dạ dày Mô tuỵ lạc chỗ ở dạ dày Loét dạ dày-tá tràng Viêm tuỵ Cơn đau quặn mật
Đau bụng dữ dội	Thủng ổ loét dạ dày Viêm tuỵ cấp Nhồi máu mạc treo
Nôn ói, nuốt nghẹn	Nghẹt môn vị do loét Ung thư thực quản
Khối u bụng	Ung thư gan Ung thư tuỵ Ung thư đại tràng
Carcinomatosis	Di căn xoang phúc mạc từ các bệnh lý ác tính trong và ngoài xoang bụng
Bảng 1- Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày

2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm: thiếu máu (42%), máu ẩn trong phân (40%), giảm protein huyết tương (26%), bất thường chức năng gan (26%).

CEA, AFP, CA 19.9: tăng trong giai đoạn muộn, do đó không có giá trị chẩn đoán sớm.

X-quang dạ dày với Barium: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển (hình 1). X-quang dạ dày với Barium không phân biệt ung thư dạ dày dạng loét với loét dạ dày lành tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày của X-quang dạ dày có thể lên đến 90%, X-quang dạ dày chỉ nên được chỉ định cho những BN có triệu chứng nghi ngờ nhưng không có các yếu tố nguy cơ.

AB

Hình 1- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị (A) và hang-thân vị (B) trên X-quang dạ dày

Nội soi dạ dày ống soi mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất (độ chính xác 95%). Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98%.

Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận. Siêu âm qua nội soi không có giá trị chẩn đoán di căn hạch xa hay di căn gan

CT (hoặc MRI): là phương tiện được chọn lựa để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, CT không có khả năng phát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay xoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT có thể thay đổi từ 25-86%.

Về mặt chẩn đoán, trên CT, với thuốc cản quang tĩnh mạch và trong lòng dạ dày, adenocarcinoma dạ dày có các hình ảnh sau (hình 2):

o Một chỗ dày lên khu trú ở thành dạ dày, có hay không kèm theo loét trên bề mặt.

o Một khối xùi vào lòng dạ dày

o Thành dạ dày dày lan toả, lòng dạ dày bị hẹp lại.

A B

Hình 2- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị T3 (A) và T4 (B) trên CT

Nội soi ổ bụng dành cho các di căn gan hay phúc mạc mà CT không phát hiện được. Nội soi ổ bụng kết hợp với siêu âm ngay trước khi phẫu thuật và rửa xoang bụng tìm tế bào ung thư là phương tiện chính xác nhất giúp phẫu thuật viên chọn lựa BN cho phẫu thuật triệt để.

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ niêm hay dưới niêm mạc.

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ (a) hay dưới thanh mạc (b)

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng lân cận (gan trái, tuỵ, cơ hoành, đại tràng ngang, thành bụng, phúc mạc, ruột non, lách, tuyến thượng thận, thận).

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng

o N1: di căn 1-6 hạch vùng

o N2: di căn 7-15 hạch vùng

o N3: di căn hơn 15 hạch vùng

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC (bảng 2):

Giai đoạn	T	N	M
0	is	0	0
IA	1	0	0
IB	1	1	0
	2a/b	0	0
II	1	2	0
	2a/b	1	0
	3	0	0
IIIA	2a/b	2	0
	3	1	0
	4	0	0
IIIB	3	2	0
IV	1-3	3	0
	4	1-3	0
	Bất kỳ	Bất kỳ	1

3-Điều trị

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch được xem như là một phương pháp điều trị triệt căn duy nhất.

3.1.1.1-Cắt dạ dày:

Có ba phương pháp cắt dạ dày chính:

o Cắt bán phần dưới dạ dày

o Cắt bán phần trên dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày

Việc cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư. Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5-6 cm.

3.1.1.2-Nạo hạch:

Vấn đề nạo hạch hiện nay còn nhiều bàn luận. Theo phân loại carcinomas dạ dày của Nhật (JCGC-Jappannese Classification for Gastric Carcinoma), lưu vực hạch của dạ dày được phân làm 16 nhóm (được đánh số từ 1-16). Hạch di căn trong một nhóm bất kỳ có thể là hạch N1 đến N3 hay M tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của nhóm hạch đó so với vị trí của khối u (hình 3, bảng 3).

Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, các phẫu thuật viên Nhật phân chia việc nạo hạch triệt căn trong ung thư dạ dày ra làm ba cấp độ:

o Nạo hạch cấp 1 (D1): lấy đi các hạch N1. Cụ thể: cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 là cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Nếu bờ cắt dạ dày “sạch” (không có tế bào ung thư), phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật triệt căn cấp 1 (phẫu thuật R1)

1-Cạnh tâm vị phải 2-Cạnh tâm vị trái 3-Bờ cong nhỏ 4sa-Vị ngắn 4sb-Vị-mạc nối trái 4d-Vị-mạc nối phải 5-Trên môn vị 6-Dưới môn vị	7-ĐM vị trái 8a-Gan chung trước 8p-Gan chung sau 9-ĐM thân tạng 10-Rốn lách 11p-Lách gần 11d-Lách xa 12a-Gan-tá tràng trái		14v-TM mạc treo tràng trên 14a-ĐM mạc treo tràng trên 15-Đại tràng giữa 16a1-Khe ĐM chủ 16a2, b1-Cạnh ĐM chủ, giữa 16b2-Cạnh ĐM chủ, dưới 12b,p-Gan-tá tràng sau 13-Sau tụy
Nhóm hạch	Giai đoạn di căn hạch
	1/3 trên	1/3 giữa	1/3 dưới
1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 8p 9 10 11p 11d 12a 12b,p 13 14v 14a 15 16a1 16 a2, b1 16b2	1 1 1 1 1 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 3 M M M M M 3 M	1 3 1 3 1 1 1 1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 3 M M M 3 M	2 M 1 M 3 1 1 1 2 2 3 2 M 2 M 2 3 3 2 M M M 3 M
Hình 3, bảng 3- Sự phân bố các nhóm hạch và đánh giá giai đoạn di căn hạch trong ung thư dạ dày (theo JCGC)

o Nạo hạch cấp 2 (D2): lấy đi các hạch di căn N1 và N2. Theo định nghĩa tương tự chúng ta có phẫu thuật R2. Nội dung: cắt dạ dày, cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lột hết lá thanh mạc của hậu cung mạc nối (bao gồm cả lá trước của mạc treo đại tràng ngang), “lột trần” các nhánh động mạch chính của dạ dày (thân tạng, vị trái, gan chung, lách), “lột trần” cuống gan. Nếu có di căn nhóm hạch số 10 và 11, phẫu thuật luôn kèm theo cắt lách và cắt đuôi tuỵ

o Nạo hạch cấp 3 (D3): nạo hạch D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tuỵ.

Các phẫu thuật viên Nhật cho rằng:

o Phẫu thuật cắt dạ dày càng triệt để, cơ hội sống của BN càng cao. Theo công bố của Komada (1982) tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật R2 là 39% so với 18% của phẫu thuật R1.

o Phẫu thuật được gọi là triệt căn khi hạch được lấy đi trong phẫu thuật ở trên một mức so với đánh giá di căn hạch. Thí dụ, nếu di căn hạch được đánh giá là N1, khi phẫu thuật nhóm hạch N2 sẽ được lấy. Vì thế, R2 (cắt dạ dày kèm nạo hạch D2) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày, ngay cả khi ung thư ở giai đoạn sớm.

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các phẫu thuật viên Âu-Mỹ:

o Tiên lượng của ung thư dạ dày phụ thuộc vào số lượng hạch bị di căn hơn là nhóm hạch bị di căn.

o So với phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch giới hạn (D1/R1), phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (D2/R2) không cải thiện tỉ lệ sống còn của BN bị ung thư dạ dày. Ngược lại, tai biến và biến chứng hậu phẫu của phẫu thuật R2 cao hơn nhiều so với phẫu thuật R1.

Hiện nay (9/2006), phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày tiêu chuẩn ở Hoa kỳ là cắt dạ dày kèm nạo hạch D1.

3.1.2- Xạ trị và hoá trị:

Xạ trị và hoá trị không có tác dụng điều trị triệt căn. Xạ trị hay hoá trị bổ túc riêng lẻ cũng không có sự cải thiện kết quả đáng kể. Tuy nhiên, nếu hoá-xạ bổ túc, tiên lượng sống còn của BN sẽ có cải thiện.

Phác đồ hoá trị: dựa trên 5-FU (fluorouracil ) và leucovorin.

Tổng liều xạ trị: 45 Gy

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Ung thư giai đoạn I,II:

Cắt dạ dày. Có thể chọn một trong các phương pháp phẫu thuật sau:

o Cắt bán phần dưới của dạ dày, nếu khối u không ở tâm vị hay phình vị.

o Cắt bán phần trên dạ dày hay cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ở dưới tâm vị hay phình vị.

o Cắt thực quản kèm phần trên dạ dày (cắt thực quản không mở ngực, phẫu thuật Ivor-Lewis), nếu khối u ở tâm vị.

o Cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ăn lan phần lớn dạ dày và cách môn vị (hay tâm vị) dưới 6 cm.

Nạo hạch vùng. Chỉ cắt lách khi lách bị xâm lấn trực tiếp.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ nếu có di căn hạch (T1N1) hay có xâm lấn tới lớp cơ (T2N0).

3.2.2-Ung thư giai đoạn III:

Phẫu thuật với chủ ý triệt căn nếu như quá trình thám sát trong lúc phẫu thuật không có di căn hạch lan rộng.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ.

3.2.3-Ung thư giai đoạn IV:

Hoá trị thuyên giảm với:

o Fluorouracil

o FUP (fluorouracil, ciplastin)

o FAP (fluorouracil, doxorubicin, ciplastin)

o FAM (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin-C)

o ECF (epirubicin, ciplastin, fluorouracil)

Xạ trị: có thể làm thuyên giảm triệu chứng chảy máu, đau hay bế tắc.

Liệu pháp laser, đặt stent xuyên qua khối u, nối vị tràng, mở dạ dày ra da, mở hỗng tràng ra da đối với khối u gây tắc.

Cắt dạ dày thuyên giảm: có thể được chỉ định cho khối u gây tắc hay chảy máu.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Sau phẫu thuật triệt căn, BN có thể có các biến chứng và di chứng sau:

o Chảy máu (miệng nối, xuất huyết nội)

o Viêm tuỵ cấp

o Tổn thương đường mật

o Xì dò (mỏm tá tràng, miệng nối)

o Áp-xe tồn lưu, tụ dịch trong xoang bụng (nếu có nạo hạch mở rộng)

o Suy dinh dưỡng, lao phổi, hội chứng Dumping, hội chứng quai đến, hội chứng trào ngược, thiếu vitamin B12, rỗng xương…

Tử vong phẫu thuật: 1-2%.

Nếu điều trị tạm thời, thời gian sống trung bình 4-18 tháng.

Tỉ lệ sống sau 5 năm: 30-50% nếu bệnh ở giai đoạn II, 10-20% nếu bệnh ở giai đoạn III.

3.4-Tầm soát ung thư:

Chụp dạ dày có cản quang hay nội soi dạ dày ống soi mềm đối với BN lớn hơn 50 tuổi hay có các yếu tố nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.

2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kỳ sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.

3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt).

4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.

5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên.

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Bệnh tả – Mối nguy hiểm thật sự

Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả gây ra, lây truyền nhanh bằng đường tiêu hóa với các biểu hiện chính là ỉa lỏng, nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, trụy tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời.

Bệnh được phát hiện lần đầu tiên ở Ấn Độ vào đầu thế kỷ 19, sau đó lan rộng sang các nước khác, đã gây ra nhiều vụ đại dịch. ở nước ta, trong những tháng cuối năm 2007, và 4tháng đầu năm 2008 dịch tiêu chảy cấp đã diễn ra hết sức phức tạp và xuất hiện ở nhiều tỉnh thành; trong số các trường hợp tiêu chảy cấp đó, có một tỷ lệ dương tinh với phẩy khuẩn tả. Trong phạm vi bài viết này, xin đề cập một số nét về phẩy khuẩn tả, bệnh tả và cách phòng bệnh để mọi người có biện pháp phòng tránh hữu hiệu.

1. Phẩy khuẩn tả có cấu tạo như thế nào?

Phẩy khuẩn tả có tên khoa học là Vibrio cholerae thuộc họ Vibrionaceae, là vi khuẩn có hình cong như dấu phẩy ( nên gọi là phẩy khuẩn), bắt màu gram âm, không sinh nha bào, di động được nhờ có lông, phát triển tốt trên môi trường thường và môi trường kiềm; dễ bị diệt bởi nhiệt độ ( 85 độ C trong vòng 5 phút), hóa chất và môi trường acid. Ở môi trường thích hợp như trong nước, thức ăn, trong các động vật biển như cá, cua sò biển… nhất là trong nhiệt độ lạnh chúng có thể sống được vài ngày đên vài tuần.

Vibrio cholerae có khoảng 140 nhóm huyết thanh đã được xác nhận, trước đây người ta cho rằng chỉ có nhóm huyết thanh 01 là gây bệnh tả , tuy nhiên từ năm 1992 người ta đã phát hiện thêm nhóm huyết thanh O139 cũng đã gây ra các vụ dịch tả lớn ở miền nam Ấn Độ, Bangladesh, rồi sau đó ở Thái Lan, miền tây Trung Quốc…

Phẩy khuẩn tả gây bệnh nhờ độc tố tả – đây là nội độc tố; ngoài ra chúng có thể sản xuất ra men Mucinase và Neuraminidase làm giảm tấc dụng bảo vệ của chất nhầy và gây tổn thương cấu trúc của màng tế bào niêm mạc ruột.

Chúng có thể chuyển hóa trong thiên nhiên, thay đổi tính di truyền do đột biến, và kháng nhiều loại kháng sinh – đó là vấn đề hết sức khó khăn trong điều trị và ngăn chặn dịch hiện nay.

2. Phẩy khuẩn tả gây bệnh như thế nào?

Trong phần lớn các trường hợp, bệnh tả là thể nhẹ bao gồm các bệnh nhân nhẹ, bệnh không điển hình, thường không được phát hiện cách ly – đây là nguồn lây nhiễm nguy hiểm; ngoài ra người lành mang khuẩn và nguồn bệnh có sẵn trong thiên nhiên là những nguồn lây nhiễm đáng chú ý.

Bệnh lây nhiễm theo đường tiêu hóa, cụ thể là đường phân – miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả… bị nhiễm mầm bệnh do nuôi trồng, do chế biến bảo quản…qua ruồi nhặng, chuột rán…làm lây lan mầm bệnh.Đặc biệt nguồn nước bị ô nhiễm là phương tiện lây truyền hết sức nguy hiểm.

Phẩy khuẩn tả theo đường thức ăn, nước uống… bị ô nhiễm vào dạ dày, tại đây phần lớn chúng bị tiêu diệt bởi độ toan hóa của dịch dạ dày; tuy nhiên do thức ăn làm kiềm hóa dịch dạ dày nên một số không bị tiêu diệt sẽ xuống ruột non. Tại ruột non, chúng phát triển nhanh nhờ môi trường kiềm và tập trung ở biểu mô niêm mạc vào máu.

Tại đây chúng tiết ra nội độc tố, nội độc tố này làm tăng hoạt tính men Adenylcylase do đó làm tăng lượng AMP vòng. Lượng AMP vòng tăng lên đã kích thích niêm mạc ruột tăng đào thải nước và ion Na+ với một khối lượng lớn. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng ỉa lỏng và nôn dữ dội làm cho bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do giảm khối lượng máu lưu hành và rối loạn nước và điện giải; nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ có biến chứng suy thận cấp hoặc tử vong.

Mọi dân tộc, lứa tuổi, giới tính đều có sức thụ bệnh như nhau, tuy nhiên khi bệnh lần đầu tiên xuất hiện ở quần thể dân cư chưa có miễn dịch, mọi lứa tuổi đều có thể mắc nhưng người lớn thường mắc nhiều hơn; trong khi đó ở vùng dịch lưu hành thì trẻ em và người già dễ mắc hơn.

Bệnh dịch có tính chất điển hình của dịch bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa, dịch thường lan rộng nhanh chóng trong vùng theo cùng bếp ăn, nguồn nước. Bệnh thường xảy ra vào mùa hè, đặc biệt những vùng sau lũ lụt; thường xuất hiện ở các nước và những vùng có trình độ kinh tế xã hội thấp kém, không cung cấp đủ nước sạch, điều kiện vệ sinh môi trường không tốt.

3. Bệnh tả biểu hiện thế nào?

Sau khi nhiễm phẩy khuẩn tả, thời kỳ ủ bệnh sớm nhất là 12 – 24 giờ, muộn nhất là 10ngày, trung bình 2 – 5 ngày; bệnh sẽ xuất hiện ở thể thông thường điển hình với 3giai đoạn.

Giai đoạn khởi phát: biểu hiện đột ngột xuất hiện ỉa lỏng dữ dội, lúc đầu phân có thể ít, sệt; sau nhanh chóng trở lên điển hình với tính chất lỏng, toàn nước, màu trắng đục như nước vo gạo có lẫn những hạt trắng lổn nhổn mùi tanh.

Đi ngoài dễ dàng, số lượng nhiều, nhiều lần (có thể đến 30 – 40 lần/ ngày) làm cho tình trạng mất nước nhiều và nhanh. Sau khi đi lỏng vài giờ sẽ xuất hiện nôn, nôn dễ dàng, số lượng nhiều, lúc đầu là nước và thức ăn, sau dịch giống như dịch phân.

Đặc biệt bệnh nhân không đau bụng hoặc chỉ đau bụng rất nhẹ, không có mót rặn; thường không sốt, một số ít có sốt nhẹ dưới 38 độ C; bệnh nhân mệt lả, khát nước, có dấu hiệu co rút cơ và nhanh chóng đi vào giai đoạn 2.

Giai đoạn toàn phát hay giai đoạn choáng: thường xuất hiện sau vài giờ đến 1 ngày kể từ khi phát hiện. Bệnh nhân tiếp tục nôn và ỉa lỏng, hoặc có thể đã giảm nhưng nổi bật là tình trạng choáng với các biểu hiện lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng, hoa mắt, ù tai, thở nhanh nông, có khi xuất hiện khó thở, mặt hốc hác, mắt trũng sâu, má lõm, da khô, nhăn nheo, các đầu chi lạnh rúm ró, nhiệt độ thấp (dưới 35độ C ) mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 80mmHg) tiếng tim mờ, có khi loạn nhịp; bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu.

Nếu xét nghiệm trong lúc này sẽ thấy có hiện tượng máu cô (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid đều tăng); có tình trạng rối loạn nước và điện giải, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa; có thể xuất hiện ure máu cao, glucose máu giảm. Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong vì shock không hồi phục; được điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn

3. Giai đoạn hồi phục: bệnh nhân hồi phục nhanh sau vài giờ, thậm chí rất nhanh sau 30 phút. Bệnh nhân ngừng nôn, da hồng trở lại, da bớt khô, mạch – nhiệt độ – huyết áp dần trở về bình thường. Đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3 – 5 ngày. Bắt đầu đái nhiều trở lại. Làm các xét nghiệm sẽ thất tình trạng cô máu giảm dần, tình trạng nhiễm toan và rối loạn nước điện giải được cải thiện, riêng Kali có thể tiếp tục giảm. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 5 – 7 ngày.

Tuy nhiên cần hết sức lưu ý là trong giai đoạn hồi phục vẫn có thể xảy ra các biến chứng như sốt cao, suy thận cấp, ngừng tim do giảm kali máu.

Ngoài thể thông thường điển hình như vừa nêu trên còn có thể gặp các thể bệnh khác như thể nhiễm khuẩn không triệu chứng (thể này rất cần lưu ý trong một vụ dịch, và thường gặp hơn thể nhiễm khuẩn có triệu chứng; đây là nguồn lây nhiễm nguy hiễm), thể ỉa chảy nhẹ (chủ yếu gặp ở trẻ em), thể tả khô (chủ yếu gặp ở người già hoặc những cơ thể suy kiệt, bệnh xảy ra chớp nhoáng, bệnh nhân chết nhanh trước khi xuất hiện đi lỏng và nôn; nếu làm giải phẫu thi thể sẽ thấy tình trạng liệt ruột, trong lòng ruột chứa đầy dịch ) và thể xuất huyết ( lúc đầu là triệu chứng tả, sau có rối loạn đông máu gây xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết phủ tạng; có biểu hiện của hội chứng rối loạn đông máu rải rác lòng mạch; khi xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân ỉa ra nước phân và máu giống nước rửa thịt ).

4. Điều trị và dự phòng
Sau khi có chẩn đoán nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa. Chủ yếu trong quá trình điều trị là bổ sung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan và trụy mạch; bệnh cạnh đó việc sử dụng kháng sinh sớm hết sức quan trọng, nó có tác dụng làm giảm khối lượng và thời gian ỉa chảy, rút ngắn thời gian thải phẩy khuẩn tả trong phân, chỉ dùng kháng sinh đường uống; tùy theo điều kiện mà lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên hiện nay tốt nhất là dùng nhóm quinolon thế hệ 2.

Cần chú ý, trong khu vực có dịch, mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả. Quan trọng nhất trong phòng bệnh là đảm bảo vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, xử lý hợp vệ sinh chất thải của con người; giáo dục cho mọi người nhận thức đúng đắn cần ăn chín uống sôi, rửa tay sạch sẽ trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, ý thức giữ gìn và đảm bảo vệ sinh môi trường.

Ứng dụng sinh học phân tử trong chẩn đoán HCV

Ứng dụng sinh học phân tử
trong chẩn đoán viêm gan virus C

Trong những thập kỷ cuối của thế kỷ 20, sự ra đời của sinh học phân tử đã đem lại những đột phá về mặt công nghệ, tạo ra các phương tiện có giá trị cao để sử dụng trong chẩn đoán các bệnh về vi sinh vật nói chung cũng như các bệnh lý về viêm gan virus nói riêng, nhờ đó mà có rất nhiều bệnh được điều trị triệt để.

Ngày nay, việc ứng dụng sinh học phân tử trong chẩn đoán điều trị bệnh viêm gan do virus nói chung và bệnh do viêm gan virus C ngày càng trở lên quan trọng, chúng trở thành các chỉ định xét nghiêm bặt buộc trong điều trị viêm gan virus C nhất là viêm gan C kháng thuốc, chúng đặc biệt hữu ích trong việc thiết lập điều trị, thay đổi điều trị, đánh giá về virus học cũng như sự kháng thuốc của virus viêm gan C. Hiện tại, có một số kỹ thuật sinh học phân tử sau được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C.

1. Các kỹ thuật khuếch đại mục tiêu.

Nguyên tắc cơ bản của các kỹ thuật khuếch đại mục tiêu là tổng hợp một số lượng lớn bản sao của các bộ gen virus (được gọi là các sản phẩm khuếch đại PCR, LCR, amplicon) trong một phản ứng men theo chu kỳ

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) phát hiện HCV RNA: phương pháp này dùng nhiều nhiệt độ khác nhau và chung một enzym polymerase chịu nhiệt. Các sản phẩm khuếch đại là các DNA mạch đôi. PCR được áp dụng cho các virus DNA trực tiếp, tuy nhiên với virus RNA (như HCV) một bước sao chép ngược là cần thiết, để tổng hợp DNA bổ trợ dùng làm khuôn trong phản ứng PCR.

Khi mỗi chu kỳ PCR hoàn tất, số lượng bản sao được nhân đôi, sau n chu kỳ 2n bản sao của mỗi phân tử ban đầu được tổng hợp về mặt lý thuyết. Việc phát hiện các sản phẩm khuếch đại dựa vào phương pháp lai đặc hiệu.Việc định lượng được dựa vào khuếch đại cạnh tranh của khuôn virus với một lượng chuẩn tổng hợp thêm vào mỗi ống phản ứng.

PCR thời gian thực phát hiện HCV RNA: nguyên tắc kỹ thuật này là nhằm phát hiện sự tổng hợp sản phẩm khuếch đại và suy ra số lượng bộ gen virus trong mẫu lâm sàng từ lúc khởi đầu chứ không chờ đến cuối phản ứng. Kỹ thuật này nhạy hơn PCR cổ điển, kỹ thuật này có thể được tự động một phần hoặc tự động hoàn toàn.

Khuếch đại qua trung gian phiên mã (TMA) phát hiện HCV: đây là cách khuếch đại acid nucleic thế hệ mới, thuộc hệ khuếch đại phiên mã RNA bằng cách dùng 2 enzym thực hiện phản ứng: T7 RNA polymerase và men phiên mã ngược. TMA là phương pháp đẳng nhiệt, toàn bộ phản ứng thực hiện cùng một nhiệt độ.

Sau khi phân giải vỏ ngoài và capsid của virus, bộ gen virus bị bắt giữ bởi bộ dò oligoglicosid và gắn kết vào các vi hạt từ (magnetic microparticles). Khuếch đại bao gồm sự sản xuất đẳng nhiệt tự xúc tác của phiên mã RNA với 2 enzym. Mỗi RNA được tổng hợp mới vào lại quá trình TMA và dùng như một khuôn cho một vòng sao chép mới gây khuếch đại RNA mục tiêu theo hàm số mũ.

2. Các kỹ thuật khuếch đại tín hiệu.

Trong các kỹ thuật khuếch đại tín hiệu, bộ gien virus lúc đầu được lai vào một giá bằng các bộ dò oligonucleotid bắt giữ đặc hiệu, sau đó tín hiệu phát ra bởi các lai được khuếch đại và đo lường. Có hai kỹ thuật hay sử dụng:

Phương pháp bắt giữ lai (hybrid capture)

Kỹ thuật DNA nhánh (Branched DNA technology)

3. Phân tích trình tự bộ gen HCV.

Phân tích trình tự bộ gen virus nhằm vào việc xác định các trình tự ký tên ( điều này được dùng để phân loại các chủng virus theo lợi ích lâm sàng, gọi là kiểu gen của virus ) hoặc các thay thế acid amin ở các vị trí đặc biệt ( điều này được dùng để xác định các acid amin đã biết liên quan đến sự kháng thuốc ). Phân tích trình tự bộ gen dựa vào việc xác định trình tự trực tiếp, cung cấp toàn bộ trình tự của đoạn được phân tích, hoặc các kỹ thuật thay thế nhận dạng các trình tự đặc hiệu ở các vị trí cho sẵn.Có hai kỹ thuật thường áp dụng:

Xác định trình tự trực tiếp của các sản phẩm khuếch đại HCV PCR: được thực hiện sau phản ứng xác định trình tự trong một thiết bị xác định trình tự DNA tự động. Thiết bị có thể dùng để xác định trình tự nucleotid chính xác và trịnh tự acid amin suy ra của đoạn được phân tích. Điều này được áp dụng vào việc phát hiện các loại hình đột biến.

Lai ngược của các sản phẩm khuếch đại HCV PCR: việc xác định trình tự trực tiếp tốn nhiều công sức và chỉ thực hiện ở viện nghiên cứu đặc biệt, do đó cho đến nay có nhiều kỹ thuật mới được phát triển để áp dụng cho lâm sàng, trong đó được ứng dụng nhiều nhất là phương pháp dựa vào lai ngược các sản phẩm khuếch đại PCR.

Trong các xét nghiệm này, khuếch đại PCR của vùng được quan tâm theo phương pháp lai với các bộ dò oligonucleotid cố định vào một pha rắn. Các bộ dò này được thiết kế bổ trợ cho nhiều trình tự khác nhau.

Tóm lại, với sự ra đời và cải tiến không ngừng của kỹ thuật sinh học phân tử, các xét nghiệm này được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán, giúp tiên lượng cũng như quyết định phương hướng điều trị viêm gan mạn do virus C, do đó khi có xét nghiệm anti HCV dương tính, thì các xét nghiệm sinh học phân tử sau cần làm đó là định tính HCV RNA nhằm xác định tình trạng nhiễm virus viêm gan C;

định lượng HCV RNA nhằm tiên lượng tình trạng nhiễm HCV, số lượng HCV RNA càng cao bệnh càng tiến triển và càng khó đáp ứng với điều trị và cuối cùng là xác định kiểu gen HCV RNA giúp tiên lượng cho quá trình điều trị, nếu kiểu gen 2 và 3 thì thời gian dự kiến điều trị sẽ thấp hơn kiểu gen 1

Xác định kiểu gen virus viêm gan B

Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự chuỗi
để xác định kiểu gen virus viêm gan B

Những tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử vào những năm cuối thế kỹ 20 đã giúp khám phá ra sự đa dạng trong trình tự chuỗi của vi rút viêm gan B, và từ đó một dấu ấn (marker) mới của HBV ra đời là HBV genotype.

Tám kiểu gen của HBV đã được xác định (Từ A đến H) dựa vào sự khác nhau trên 8% của toàn bộ trình tự chuỗi của bộ gen HBV, và sự phân bố của các kiểu gen khác nhau ở các châu lục, các nước khác nhau.

Tuy nhiên sự phân loại các HBV genotypes có thể chỉ cần dựa trên trình tự chuỗi (sequence) của một đoạn gen nào đó của HBV như trên một phần trình tự chuỗi của gen pre-S; S. Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và dùng trong việc xác định HBV genotypes như giải trình tự chuỗi (sequencing), RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism), LiPA (Line Probe Assay), phản ứng miễn dịch men (Enzyme-linked Immunoassay).

Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm khác nhau, tuy nhiên phương pháp giải trình tự chuỗi có thể xem như có nhiều ưu điểm nổi bật vì bên cạnh việc xác định được trình tự chuỗi các Nucleotids trong bộ gen của HBV để từ đó so sánh với thư viện gen và xác định được HBV genotypes mà còn dựa vào kết quả giải trình tự này chúng ta có thể xác định được một số dạng đột biến kháng thuốc của HBV để từ đó có phát đồ điều trị tối ưu

1. Khái niệm về cấu trúc phân tử DNA

DNA là một chuỗi xoắn kép, hai mạch đơn được nối với nhau bằng liên kết Hydro. Mối liên kết này có thể bị phá vỡ bởi nhiệt độ cao (Thường là trên 90oC, và ứng dụng thực tế là 940C), làm cho phân tử DNA biến thành 2 mạch đơn. Có 4 loại Nucleotid (Nu ) căn bản cấu tạo nên DNA: A(Adenine), T(Thymine), G(Guanine), C(Cytosine).

Việc xác định được thứ tự các Nu gắn kết với nhau dọc theo chiều dài của bộ gen (DNA) gọi là việc giải trình tự chuỗi (Sequencing), và trình tự gắn kết nhau của các Nu gọi là trình tự chuỗi (Sequence).

2. Cấu tạo bộ gen HBV

HBV có bộ gen là phân tử DNA, chiều dài khoảng 3200 bases. Hoạt động nhân đôi của HBV nhờ hoạt tính của men polymerase. Trên vùng gen P (Polymerase) được chia làm 4 vùng, mỗi vùng có một chức năng riêng: Terminal protein, Spacer, RT domains và RNAase H .

Trong đó, vùng sao mã ngược (RT domains: Reverse Transcription) chịu trách nhiệm cho việc tổng hợp men RNA-dependent DNA và DNA-dependent DNA được chia ra thành 7 vùng đặt tên từ A – G. Vì vùng RT là đích tác động của thuốc Lamivudine nên những đột biến của vùng này trong quá trình phát triển tự nhiên của siêu vi B cũng như dưới tác động của thuốc điều trị sẽ dẫn tới vấn đề đột biến kháng thuốc.

3. Quy trình giải trình tự chuỗi:

Thực hiện PCR: Để khuếch đại gene của HBV ta dùng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction: Phản ứng trùng hợp chuỗi) . Mục đích của giai đoạn này là khuếch đại đoạn gen đặc hiệu cho HBV có ở trong máu bệnh nhân: Từ một phân tử ban đầu thành hàng tỷ bản sao DNA, từ đó mới thực hiện được giải trình tự chuỗi của HBV. Đây là giai đoạn quan trọng, quyết định cho sự thành công khi thực hiện giải trình tự chuỗi. Một chu kỳ của phản ứng PCR gồm có 3 giai đoạn:

Giai đoạn biến tính: Nhiệt độ của ống mẫu sẽ được tăng lên đến 94o C, làm cho phân tử DNA biến tính tách ra làm đôi hoàn toàn, tất cả hoạt động của các men đều dừng lại, phân tử DNA duỗi thẳng ra hoàn toàn, từ đó dễ dàng cho việc bắt cặp và gắn các Nu vào mạch đơn đó theo nguyên tắc bổ sung.

Giai đoạn bắt cặp: Các Primer (Các đoạn mồi) có gắn Biotin là các đoạn Nu ngắn (Khoảng 20-25 Nu) có sẵn trong ống mẫu sẽ bắt cặp vào các chuỗi đơn DNA sau khi biến tính theo nguyên tắc bổ sung. Sự bắt cặp này sẽ có 2 ý nghĩa đặc hiệu: Đặc hiệu theo nguyên tắc bổ sung với đoạn gen mà ta cần khuếch đại và đặc hiệu theo chiều dài của đoạn gen khuếch đại.

Giai đoạn kéo dài: Sau khi primer bắt cặp đặc hiệu với các mạch đơn DNA, nhờ tác dụng của men Taq polymerase ở điều kiện thích hợp sẽ gắn các Nu có sẵn trong ống nghiệm vào các primer theo nguyên tắc bổ sung, từ đó làm cho đoạn mồi dài ra và hình thành nên một mạch đơn mới bổ sung với mạch đơn cũ. Và một bản sao DNA mới đã được hình thành. Như vậy, sau giai đoạn này ta có được hai phân tử DNA có cấu trúc giống hệt như phân tử DNA ban đầu.

Như vậy, sau mỗi chu kỳ khuếch đại thì từ một phân tử DNA ban đầu sẽ thành 2 phân tử DNA giống hệt nhau, và sau 30 chu kỳ khuếch đại ( thời gian khoảng 2 – 3h ) sẽ có khoảng 230 phân tử DNA giống hệt nhau (Khoảng 1 tỷ DNA), lượng DNA này đủ để ta làm phản ứng cắt cho giải trình tự chuỗi.

Sau khi đã thực hiện phản ứng PCR, ta điện di trên gel agarose 2%, mục đích chủ yếu của bước này là xem có sản phẩm của PCR không và đánh giá kích thước của sản phẩm khuếch đại có đúng là đoạn dài như ta đã biết (Có nghĩa là có bắt cặp của primer và chiều dài của amplicon đúng cho HBV).

Thực hiện phản ứng cắt: Nguyên tắc của phản ứng này giống hệt phản ứng PCR. Tuy nhiên có một điểm khác căn bản là thành phần các Nu trong Clip buffer để khuếch đại ngoài A, T, G, C còn có thêm dd Nucleotides.

Trong giai đoạn kéo dài của phản ứng cắt, lúc các Nu dưới tác động của men Polymerase gắn vào cặp mồi sẽ có sự gắn ngẫu nhiên của các dd Nucleotides, khi đó thì sự kéo dài sẽ lập tức ngừng lại ở vị trí đó (Là vị trí ta đã biết).

Khi điện di trong gel có độ ly giải cao ta sẽ có các trình tự của Nu, dựa vào phần mềm của máy sẽ cho ra được trình tự chuỗi của DNA HBV. So sánh trên thư viện gen của máy tính se cho ta biết kiểu gen của vi rút này là kiểu gen nào và các đột biến đã được công bố của HBV (Bao gồm các đột biến kháng thuốc).

4. Các đột biến của virus B

Nhiều kiểu đột biến của HBV đã được nhận diện. Đa số các đột biến này là thầm lặng hoặc không có một ý nghĩa lâm sàng nào, tuy nhiên có một số đột biến có ý nghĩa trong quá trình diễn tiến của bệnh

Đột biến trên gen S: Một số đột biến trên gen S có ý nghĩa là đột biến “thoát”, ví dụ như đột biến G145A, làm cho việc tiêm ngừa không có hiệu quả và bệnh nhân vẫn nhiễm bệnh.

Đột biến vùng trước lõi (Pre-core) và Core promoter: Đột biến hay gặp là đột biến Pre core (G1896A), từ đó không tạo ra HBeAg cho nên dù tình trạng vi rút đang tăng sinh nhưng HBeAg (-) và chỉ có thể đánh giá tình trạng vi rút tăng sinh qua xét nghiệm tìm HBVDNA.

Đột biến vùng DNA Polymerase: Đột biến vùng này càng ngày càng được quan tâm, vì là đích tác động của thuốc Lamivudine.. Đột biến kháng Lamivudine hay được gọi dưới tên là YMDD. Khi kết quả có đột biến thì người BS sẽ biết bệnh nhân này có kháng với thuốc nào và cần phải thay đổi chế độ thuốc cho bệnh nhân ra sao để từ đó đạt kết quả điều trị được tốt nhất.

Đột biến trên gen X (HBX): những kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy các đột biến này có liên quan đến ung thư tế bào gan.

Nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử mà cho đến nay người bác sĩ có thể đánh giá và biết chi tiết, toàn diện vi rút viêm gan B ở mỗi người bệnh nhân để từ đó có một phác đồ điều trị tối ưu. Tuy nhiên, cuộc chiến chống lại vi rút viêm gan B vẫn chưa có hồi kết, HBV cũng như mọi vi rút nói chung luôn luôn biến đổi cấu trúc di truyền của nó để tránh được tác động của các thuốc đặc trị.

Ngộ độc cấp

Trong những năm gần đây, cùng với việc sử dụng tràn lan các chất bảo vệ thực vật, hormon, các thực phẩm biến đổi gien, các chất ma túy, sự ô nhiễm môi trường và việc sử dụng không đúng các chất bảo quản thực phẩm đã làm cho tình trạng ngộ độc trở lên phổ biến và ngày càng có biểu hiện nghiêm trọng hơn.

Có rất nhiều tác nhân có thể gây ngộ độc cấp như các chất trừ sâu diệt cỏ, các hóa chất diệt chuột, một số kim loại nặng, một số thuốc thường dùng hoặc lương thực thực phẩm…trong phạm vi bài viết này xin được đề cập đến một số nguyên nhân ngộ độc cấp hay gặp, với mong muốn sẽ phần nào giúp mọi người hiểu nắm bắt được nguyên nhân, triệu chứng cũng như cách phòng ngừa để giảm thiểu những điều đáng tiếc có thể xảy ra.

1. Ngộ độc các chất trừ sâu diệt cỏ

Các dẫn chất của phospho hữu cơ: các dẫn chất của nhóm này phong phú và được sử dụng khá phổ biến làm thuốc trừ sâu như diazinon, leptophos, melathion.. các chất này tác dụng trên côn trùng hoặc động vật có vú bằng cách tiếp xúc hoặc ăn phải cây cỏ đã được phun hóa chất trên.

Trong cơ thể người và các loài động vật có vú, chúng được chuyển hóa nhanh hơn các dẫn chất chlohydrocacbon.Cơ chế tác dụng của các chất này là ức chế cholinesterase, từ đó làm tăng nồng độ acetylcholin ở các tổ chức chứa receptor nhạy cảm với acetylcholin. Ngoài ra còn có tác dụng ức chế một số enzym khác có trong tổ chức thần kinh dẫn đến nhiễm độc thần kinh muộn với các biểu hiện:

Biểu hiện của hội chứng ức chế thụ cảm thể M – Cholin: trên hệ tiêu hóa gây tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn đau bụng, tiêu chảy; trên hệ hô hấp gây tăng tiết dịch phế quản, co thắt thanh quản và có thể gây phù phổi cấp; gây chậm nhịp tim, hạ huyết áp; co đồng tử chảy nước mắt, giảm thị lực…

Biểu hiện do ức chế thụ cảm thể N – Cholin: thường xuất hiện khi ngộ độc nặng, biểu hiện mệt mỏi rung cơ, có thể liệt dẫn đến liệt hô hấp, rối loạn nhịp tim có thể trụy mạch ngừng tim.

Biểu hiện trên thần kinh trung ương là sự ức chế các trung tâm hô hấp và tuần hoàn, trường hợp ngộ độc nặng sẽ dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn và tử vong nhanh.

Các hợp chất carbamat: là este của acid carbamic với alcol đơn, trong phân tử có nhóm amonium bậc 3 hoặc bậc 4.ít tan trong lipid nên ít hấp thu qua da, tổ chức liên kết và phổi; để hấp thu qua đường tiêu hóa phải cần dùng liều cao hơn rất nhiều so với đường tiêm.Tương đối bền trong môi trường nước.

Độc tính tương tự như phospho hữu cơ nên biểu hiện lâm sàng cũng tương tự, tuy nhiên thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều so với phospho hữu cơ, khoảng cách giữa liều độc tối thiểu và liều chết lớn hơn.

2. Ngộ độc một số kim loại nặng

Chì: là nguyên tố kim loại nặng được phát hiện gây bệnh nghề nghiệp đầu tiên, hiện tại ngộ độc chì có xu hướng giảm đi.Sự hấp thu chì vào cơ thể phụ thuộc bản chất dạng muối chì. Nhiễm độc chì công nghiệp chủ yếu qua đường hô hấp, chì ở dạng muối vô cơ được hấp thu qua đường tiêu hóa khoảng 10%.

Khi vào cơ thể, chì gắn với hồng cầu và phân bố rộng rãi vào các tổ chức phần mềm của cơ thể: tủy xương, não, thận, tinh hoàn…phân bố qua rau thai gây độc cho thai nhi, cuối cùng phân bố ở xương với thời gian bán thải hơn 20 năm.

Ngộ độc chì vô cơ: cấp tính xảy ra trong môi trường công nghiệp do công nhân hít phải lượng lớn ocid chì, với biểu hiện đau bụng dữ dội, dẫn đến những rối loạn thần kinh trung ương; mạn tính thường biểu hiện chán ăn, mệt mỏi rung cơ đau đầu sút cân, rối loạn tiêu hóa.

Ngộ độc chì hữu cơ: thường do tetramethyl, hoặc tetraethyl chì có trong các nhiên liệu dùng trong các động cơ ô tô.Các chất này dễ bay hơi, tan trong lipid, hấp thu qua da và đường hô hấp, biểu hiện rối loạn thần kinh trung ương, ảo giác, mất ngủ, đau đầu, kích thích, vật vã.. nặng có thể gây tử vong.

Asen: được sử dụng rộng rãi làm chất trừ sâu diệt cỏ, diệt nấm, hợp kim bán dẫn…, với các dạng có thể gây ngộ độc là asen nguyên tố, asen vô cơ, asen hữu cơ và khí arsin.

Ngộ độc cấp và bán cấp asen vô cơ: buồn nôn, nôn dữ dội, đau bụng, kích ứng da, viêm thanh quản, viêm phế quản, có thể có xuất huyết tiêu hóa, hơi thở và phân có mùi tỏi và mùi tanh kim loại; nếu bệnh nhân sống sót có thể để lại di chứng thần kinh nặng nề.

Ngộ độc mạn tính: biểu hiện kích ứng da, rụng tóc, nhiễm mỡ gan, sừng hóa ở bàn tay,bàn chân, bệnh thần kinh cảm giác…

Ngộ độc khí arsin: hấp thu chủ yếu qua đương thở, là chất gây tan máu mạnh nhất hiện nay, các hồng cầu bị phá hủy dẫn đến có hemoglobin trong nước tiểu và gây suy thận cấp, ống thận bị tổn thương, nước tiểu vàng sẫm, đau bụng dữ dội.

Thủy ngân: nguyên nhân ngộ độc thường là do tiếp xúc với các chất thành phần có thủy ngân dùng trong nha khoa, nhiệt kế, các chất trừ sâu diệt cỏ, diệt nấm, diệt mối…

Ngộ độc cấp: do hít phải ở nồng độ cao, biểu hiện đau ngực buồn nôn, nôn, tổn thương thận, viêm lợi, viêm đường tiêu hóa, rung cơ, có thể có bệnh lý tâm thần.

Ngộ độc mạn: rối loạn tiêu hóa, viêm lợi, rụng răng, suy thận, run ngón tay, cánh tay, rối loạn tiểu não, rối loạn tâm thần.

3. Thuốc

Ngộ độc thuốc ngày càng trở nên đa dạng và phong phú vì các lạo chế phẩm thuốc ngày càng phong phú, hiện tượng lạm dụng thuốc ngày càng ra tăng

Thuốc an thần gây ngủ: tùy giai đoạn mà có biểu hiện khác nhau, đầu tiên là thoát ức chế, sau là ngủ lịm và hôn mê, nếu hôn mê nhẹ có rung giật nhãn cầu, nặng thì co đồng tử, hạ huyết áp, thân nhiệt giảm, trương lực cơ giảm.

Thuốc kích thích TKTW: kích động, loạn thần, co giật, nhịp nhanh, loạn nhịp, tăng huyết áp, tăng trương lực cơ, tăng thân nhiệt…

Nhóm opioid: buồn ngủ, ngủ lịm hoặc hôn mê, hô hấp giảm hoặc ngừng thở, đồng tử co nhỏ, trương lực giảm, có thể hôn mê sâu và tử vong.

Chất kháng Muscarinic như atropin, kháng histamin, thuốc chống trầm cảm ba vòng: ảo giác, hoang tưởng, hôn mê, tăng mạch, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, khô da, giãn đồng tử..

4. Xử trí như thế nào?

Nguyên nhân dẫn đến ngộ độc khác nhau, trước khi tìm nguyên nhân để giải quyết triệt để thì vấn đề cấp cứu ngộ độc cấp là vấn đề sống còn, bao gồm ba giải pháp chủ yếu đó là:

-Điều trị hỗ trợ các chức năng sống chủ yếu của cơ thể : trợ hô hấp, trợ tuần hoàn, chống co giật nếu có, xử trí các biến chứng về tim mạch và huyết áp, chống phù nề não và chống nhiễm độc tại chỗ.

-Bằng mọi cách làm giảm hấp thu và loại bỏ nhanh các chất độc ra khỏi cơ thể

+ các biện pháp làm giảm hấp thu: chủ yếu với ngộ độc đường uống và thường chỉ có hiệu quả với phần lớn các thuốc sau khi uống 4h. Biện pháp đầu tiên là làm rỗng dạ dày bằng cách gây nôn hoặc rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý, tuy nhiên không nên rửa dạ dày cho người uống phải acid hay base mạnh. Ngoài ra có thể dùng chất hấp phụ như than hoạt hoặc dùng các chất tẩy.

+ Đẩy nhanh thải trừ các chất độc: đây là việc làm rất cần thiết, tùy theo chất ngộ độc mà cso thể sử dụng thuốc lợi tiểu, gây kiềm hóa nước tiểu hoặc acid hóa nước tiểu, làm thay đổi pH nước tiểu, thẩm tách và lọc máu nếu có điều kiện và có chỉ định.

– Và cuối cùng dùng các chất giải độc đặc hiệu như Naloxon, Physostigmin, EDTA, Deferoxamin hay Dimecarprol tùy theo nguyên nhân gây độc.