Ung thư đại trực tràng

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

1-Đại cương:

1.1-Đại cương về polyp đại tràng:

Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).

Ở người trên 60 tuổi, polyp đại tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%.

Ung thư đường mật ngoài gan

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

1-Đại cương:

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

90% ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó 60-80% là ung thư ngã ba ống gan (khối u Klatskin), 25% là ung thư đoạn cuối ống mật chủ (bao gồm ung thư bóng Vater).

Nam giới và nữ giới có nguy cơ bị ung thư đường mật ngang nhau. Độ tuổi càng cao, nguy cơ bị ung thư đường mật càng lớn.

90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến (ductal adenocarcinoma).

Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth (hình 1):

o Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung

o Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan

o Týp IIIa và IIIb: khối u xân lấn vào ống gan phải hay ống gan trái đoạn trong gan

o Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan

Hình 1- Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth

Các trường hợp bệnh lý gây viêm hay kích thích đường mật kéo dài được xem là nguyên nhân của ung thư đường mật. BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, một bệnh lý viêm không rõ nguyên nhân của đường mật, có nguy cơ bị ung thư đường mật 40%. 25% BN bị nang đường mật bẩm sinh sẽ bị ung thư đường mật sau này. Nhiễm ký sinh trùng mãn tính ở đường mật (Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini) cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật (bảng 1).

Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát Nang đường mật bẩm sinh Nhiễm ký sinh trùng đường mật Sỏi túi mật, sỏi gan Hoá chất: Thuốc cản quang Chất phóng xạ Chất sinh ung thư (arsenic, dioxin, nitrosamines, polychlorinated biphenyls) Thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid) Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính

Bảng 1- Các yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật

Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật cho di căn xa trong giai đoạn trễ của căn bệnh.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ung thư đường mật là tắc mật. Tình trạng tắc mật kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng, suy thận, rối loạn đông máu, viêm đường mật và tử vong

Ung thư đường mật ở đoạn cuối ống mật chủ, được xếp vào nhóm ung thư vùng quanh bóng Vater. Ung thư vùng quanh bóng Vater là bệnh lý ác tính của các cấu trúc cách bóng Vater trong phạm vi 1 cm. Có bốn bệnh lý ác tính ở vùng quanh bóng Vater, tương ứng với 4 loại tế bào biểu mô khác nhau: niêm mạc tá tràng, đường mật, ống tuỵ và bóng Vater chính danh. Trong 4 loại ung thư của vùng quanh bóng Vater, ung thư bóng Vater chính danh có tiên lượng tốt nhất. Chẩn đoán phân biệt ung thư bóng Vater chính danh và các ung thư vùng quanh bóng Vater còn lại dựa vào xét nghiệm sinh học: thành phần chất nhầy trong u bóng Vater là sialomucins, trong khi tế bào của các u vùng quanh bóng Vater khác tiết mucins sulfat hoá.

Các ung thư vùng quanh bóng Vater có chung một thái độ chẩn đoán và điều trị.

Ung thư đường mật ngoài gan nằm ở một nhánh đường mật chính (ống gan phải hay ống gan trái), tuy chiếm một tỉ lệ nhỏ trong ung thư đường mật ngoài gan, nhưng biểu hiện lâm sàng lại tương đối khác biệt với ung thư đường mật ngoài gan ở các đoạn khác: vàng da diễn tiến chậm hơn, phần gan tương ứng với ống mật bị tắc đã bị xơ hoá và mất chức năng khi BN nhập viện.

Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp. Nếu có, ung thư 1/3 giữa ống mật chủ thường là ung thư thứ phát, do sự xâm lấn trực tiếp từ ung thư túi mật, hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Vàng da do tắc mật xảy ra trong 100% các trường hợp (nếu tính luôn ung thư đường mật trong gan, tỉ lệ này là hơn 90%). Đặc điểm của vàng da trong ung thư đường mật là: vàng da tắc mật hoàn toàn (da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt cò”), không đau, không kèm sốt.

Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn, sụt cân…

Khi thăm khám lâm sàng, ngoài vàng da, gan to là dấu hiệu thường gặp nhất. Gan thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.

BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier).

BN bị ung thư đoạn vùng quanh bóng Vater có thể có các biểu hiện sau:

o Thiếu máu (do chảy máu rỉ rã vào lòng tá tràng)

o Viêm tuỵ, tiêu phân mỡ (do tắc nghẽn ống tuỵ)

Sốt là triệu chứng hiếm khi xảy ra trong ung thư đường mật ngoài gan. Sốt, nếu có, thường xuất hiện sau các can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:

o Bilirubin (chủ yếu trực tiếp) tăng rất cao

o AST, ALT tăng

o Phosphatase kiềm tăng

Cần chú ý là nếu BN bị ung thư ở một ống gan nhập viện ở giai đoạn chưa xuất hiện vàng da, kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy AST, ALT, phosphatse kiềm tăng nhưng nồng độ bilirubin huyết tương lại bình thường.

CA 19-9 tăng > 100 IU/mL (bình thường dưới 33 IU/mL) có giá trị chẩn đoán ung thư đường mật với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 86%.

Sự tăng nồng độ CEA và CA 19-9 ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư đường mật, vì thế chúng thường được sử dụng như là phương tiện tầm soát ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

Siêu âm và CT khó quan sát trực tiếp khối u, cũng như xác định vị trí tắc nghẽn. Hình ảnh dãn đường mật trong gan, nhưng đường mật ngoài gan và túi mật xẹp gợi ý tổn thương ở ngã ba ống gan. Ngược lại, trong ung thư ống mật chủ, đường mật trong gan dãn và túi mật căng to.

Siêu âm qua nội soi, với hình ảnh có độ phân giải cao, có thể quan sát các tổn thương đoạn cuối ống mật chủ cũng như đánh giá di căn hạch.

Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) và qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) là phương tiện chẩn đoán X-quang quan trọng nhất. PTC và ERCP cho thấy rõ hình ảnh giải phẫu của đường mật cũng như vị trí tắc nghẽn. Riêng đối với ung thư vùng quanh bóng Vater, ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn vì có thể quan sát trực tiếp cũng như sinh thiết khối u.

MRCP có giá trị chẩn đoán tương đương PTC và ERCP nhưng có ưu điểm hơn PTC và ERCP ở đặc điểm không xâm lấn (hình 2).

Hình 2- Ung thư đường mật rốn gan (týp II) trên MRCP

X-quang mạch máu và MRI ít khi được chỉ định để đánh giá khả năng xâm lấn của khối u vào mạch máu lân cận.

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật ngoài gan:

o Ung thư đầu tuỵ

o Ung thư tá tràng

o Ung thư túi mật

o Nang đường mật

o Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

o Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác

o U lành tính bóng Vater

o Hoại tử bóng Vater

o Viêm tuỵ mãn

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Vàng da tắc mật hoàn toàn, không đau bụng và không sốt xảy ra ở BN lớn tuổi là tam chứng gợi ý có sự bế tắc đường mật ngoài gan do nguyên nhân ác tính.

Nếu sờ thấy túi mật căng to khi thăm khám bụng, vị trí bế tắc nằm ở bên dưới ngả ba ống túi mật và đường mật.

Do khối u có kích thước nhỏ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạn chế trong việc đánh giá tính chất của khối u. Vai trò chủ yếu của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cho thấy hình ảnh của đường mật đoạn trên vị trí tắc (dãn to) và dưới vị trí tắc (xẹp hay kích thước bình thường). PTC, ERCP và MRCP cho thấy hình ảnh đường mật rõ nhất.

ERCP còn có tác dụng sinh thiết nếu khối u ở vùng quanh bóng Vater.

Với kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nếu kết hợp với CA 19-9 tăng cao, chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan là hầu như chắc chắn.

Nếu CA 19-9 bình thường, BN vẫn có chỉ định phẫu thuật (giải áp đường mật), việc chẩn đoán xác định ung thư đường mật sẽ được thực hiện trong lúc mổ.

2.3-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o T1: khối u còn giới hạn trong đường mật

o T2: khối u xâm lấn ra ngoài đường mật

o T3: khối u xâm lấn vào gan, túi mật, tuỵ, nhánh gan phải hay trái của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan

o T4: khối u xâm lấn vào dạ dày, đại tràng, tá tràng, thành bụng, thân chính của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan chung

Di căn hạch:

o N0: không di căn hạch

o N1: có di căn hạch

Di căn xa:

o M0: không di căn xa

o M1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn	T	N	M
IA	1	0	0
IB	2	0	0
IIA	3	0	0
IIB	1	1	0
	2	1	0
	3	1	0
III	4	Bất kỳ	0
IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1
Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC)

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị và chỉ định:

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngài gan. Hoá trị không cải thiện được tiên lượng sống.

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển của khối u:

o Ung thư ngã ba ống gan:

§ Bismuth týp I và II: cắt khối u và nối hỗng tràng với hai ống gan.

§ Bismuth týp III: cắt khối u kèm theo cắt gan phải hay gan trái.

§ Bismuth týp IV: phẫu thuật giải áp đường mật:

© Phẫu thuật Longmire: cắt bỏ ½ ngoài thuỳ gan trái, bộc lộ ống gan phân thuỳ II và III, nối hỗng tràng vào mặt cắt gan còn lại (hình 3).

© Xẻ ống gan phân thuỳ III hay V, nối ống gan (phân thuỳ III hay V) với hỗng tràng (hình 4).

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: cắt đoạn cuối ống mật chủ-đầu tuỵ-tá tràng (phẫu thuật Whipple). Trường hợp khối u không cắt được: nối túi mật-hỗng tràng.

Hình 3- Phẫu thuật Longmire.

Hình 4- Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gan không cắt được (Bismuth type IV): A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phân thuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràng

BN không có chỉ định phẫu thuật: giải áp đường mật bằng cách đặt stent xuyên qua bướu. Việc đặt được thực hiện qua da (PTC) hay qua ERCP.

Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật có một số vấn đề cần chú ý:

o Vấn đề giải áp đường mật: thường không được đặt ra trước mổ, trừ các trường hợp sau:

§ BN bị viêm đường mật

§ BN bị suy thận

§ BN mắc các bệnh lý nội khoa, toàn trạng yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức năng miễn dịch, không thể được phẫu thuật ngay

§ BN được dự trù cắt bỏ một phần lớn gan kèm theo cắt khối u đường mật (Bismuth typ III). Phần gan còn chừa lại sẽ tái tạo nhanh hơn nếu không bị ứ mật.

o Vấn đề nhiễm trùng đường mật: BN bị viêm đường mật, tự phát hay sau các thủ thuật chẩn đoán có tính chất xâm lấn (PTC, ERCP), nên được giải áp đường mật và sử dụng kháng sinh thích hợp cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được dập tắt. Thời gian điều trị trung bình 3 tuần.

o Vấn đề suy thận: tình trạng tắc mật có nguy cơ dẫn đến suy thận nếu như có một trong các yếu tố thuận lợi phối hợp: thiếu nước, hạ huyết áp, nhiễm trùng, thuốc cản quang, kháng sinh…Cần chú ý bồi hoàn đầy đủ nước ở BN tắc mật. Truyền dịch cho BN trước các thủ thuật có tiêm thuốc cản quang vào trong lòng mạch. Hạn chế sử dụng kháng sinh có độc tính trên thận (aminoglycoside). Chỉ định thích hợp các loại thuốc hạ áp ở BN bị cao huyết áp để tránh biến chứng tụt huyết áp. Đối với BN bị suy thận, cần hoãn cuộc mổ và điều trị cho đến khi chức năng thận trở về bình thường.

o Vấn đề suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch: BN bị suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch cần được điều trị cho đến khi tình trạng dinh dưỡng và chức năng miễn dịch trở lại bình thường. Tuỳ theo tình trạng dinh dưỡng hiện tại, thời gian điều trị có thể lên đến 4-6 tuần.

o Vấn đề rối loạn chức năng đông máu: BN có rối loạn chức năng đông máu do tắc mật cần được điều trị bằng huyết tương tươi và vitamin K. Ngay cả khi xét nghiệm đông máu chưa cho thấy có sự bất thường, BN cũng cần được cho vitamin K tối thiểu 24 giờ trước mổ để phục hồi lại kho dự trữ vitamin K của cơ thể.

o Kháng sinh dự phòng: luôn cần thiết. Đối với BN đã được đặt stent đường mật trước đó, nên chỉ định kháng sinh phổ rộng và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng có thể kéo dài hơn bình thường (2-3 ngày sau mổ).

3.2-Kết quả và tiên lượng:

Tỉ lệ sống 5 năm:

o Ung thư ngã ba ống gan được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 10-20%.

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 28-45% (thời gian sống trung bình 32-38 tháng).

4-Phẫu thuật cắt khối u đường mật rốn gan và 1/3 giữa

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư tụy

Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ.

1-Đại cương:

Độ tuổi trung bình của BN bị ung thư tuỵ là 70. Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1).

Nguyên nhân: 40% do tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều năng lượng, ít rau quả tươi), 5% liên quan đến bệnh viêm tuỵ mãn, 5-10% liên quan đến di truyền.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bênh càng lớn.

Vị trí của khối u trong ung thư tuỵ: 75% đầu và cổ, 15-20% ở thân, 5-10% ở đuôi tuỵ. Ung thư đầu tuỵ thường có triệu chứng xuất hiện sớm hơn ung thư thân và đuôi tuỵ (triệu chứng của chèn ép đường mật), do có có tỉ lệ được phẫu thuật cắt bỏ cao hơn và có tiên lượng tốt hơn

Ung thư tuỵ trước tiên di căn đến các hạch bạch huyết quanh tuỵ (hình 1,2). Tạng bị di căn xa thường nhất là gan, kế đến là phổi. Khối u cũng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận. Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ có thể được phẫu thuật trị liệu.

Nói chung, tiên lượng của ung thư tuỵ nghèo nàn. Bệnh khó được chẩn đoán sớm. Đa số BN đến với khối u không thể phẫu thuật được.

Tiên lượng của ung thư tuỵ sẽ tốt hơn nếu khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Hai nhóm triệu chứng thường gặp nhất nhưng lại khó phân biệt với các bệnh lý khác:

o Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị. Đôi khi buồn nôn, nôn ói

o Sụt cân nhiều

Nếu khối u ở đầu tuỵ chèn ép vào đường mật, vàng da tăng dần (kèm ngứa và phân bạc màu) là triệu chứng nổi bật. Vàng da thường không kèm theo đau và sốt, một dấu hiệu để phân biệt tắc mật do khối u chèn ép đường mật và tắc mật do sỏi mật. Khối u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ có thể gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường ít được để ý cho đến khi vàng da xuất hiện. Đặc biệt, khối u ở mỏm móc tuỵ có thể chèn vào ống tuỵ mà không chèn vào đường mật.

Đau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt nếu đau lan ra sau lưng, là dấu hiệu xấu: khối u đã xâm lấn vào đám rối tạng sau phúc mạc.

Các triệu chứng khác, ít gặp hơn:

o Chèn ép, xâm lấn tá tràng: nôn ói, chảy máu tiêu hoá trên

o Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dấu hiệu Trousseau)*

Tuỳ theo vị trí của khối u, khám lâm sàng có thể thấy:

Hình 1-Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt trước)

Hình 2- Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt sau)

o Da vàng sậm. Có vết gãi ở vùng cẳng tay hay cẳng chân.

o Túi mật căng to (định luật Courvoisier)

o Gan to và chắc (xơ gan ứ mật)

o Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách)

o Khối u thượng vị

(*): Tình trạng huyết khối tĩnh mạch nông xảy ra ở nhiều vị trí thay đổi (thường ở thân mình và chi dưới) và lập đi lập lại nhiều lần. 50% các trường hợp viêm tĩnh mạch huyết khối di trú được phát hiện có bệnh lý ác tính của lớp biểu mô (carcinomas), đặc biệt là của tuỵ và phổi.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-CA 19-9:

o Tăng trong 75-85% BN bị ung thư tuỵ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thường 33-37 IU/mL), nhất là khi không có vàng da và bệnh lý tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho các bệnh lý ác tính, nhất là ung thư tuỵ.

o CA 19-9 không tăng không loại trừ được ung thư tuỵ.

o Ít nhạy trong ung thư tuỵ giai đoạn sớm và cũng không thể dùng để tầm soát ung thư tuỵ.

2.2.2-CEA:

o Tăng trong 40-45% BN bị ung thư tuỵ.

o Nhiều bệnh lý khác cũng có tăng CEA. Do đó CEA không đặc hiệu cho ung thư tuỵ.

2.2.3-Chụp điện toán cắt lớp (CT):

A B

Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim”. B-Cũng ở trên nhưng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng và chủ mô tuỵ bị teo

CT scan thế hệ mới (xoắn ốc) là chọn lựa trước tiên trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Độ chính xác của việc đánh giá khả năng phẫu thuật trên CT xoắn ốc là 80%. Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ và kém tăng quang hơn so với mô tuỵ chung quanh (hình 3). Nếu khối u ở đầu tuỵ: dãn ống tuỵ hay đường mật hay cả hai. Dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật: xâm lấn ra ngoài tuỵ, vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

2.2.4-X-quang động mạch:

Các mạch máu trong tuỵ và quanh tuỵ bị tắc hay bó hẹp. Không có hình ảnh tăng sinh mạch máu hay các thông nối động-tĩnh mạch.

2.2.5-Siêu âm qua nội soi:

Được xem là phương tiện chẩn đoán ung thư tuỵ có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Với đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nội soi có thể phát hiện 99-100% ung thư tuỵ.

Sinh thiết tuỵ qua siêu âm cũng là một lợi thế lớn của siêu âm qua nội soi.

Đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc.

2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):

95% adenocarcinoma có biểu hiện bất thường trên ERCP: ống tuỵ bị bó hẹp hay bị tắc. Nếu khối u ở đầu tuỵ: ống mật chủ cũng cho hình ảnh tương tự (hình ảnh “ống đôi”). Các dấu hiệu bất thường trên, tuy nhiên, không đặc hiệu cho adenocarcinoma.

2.2.7-Chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI không ưu việt hơn so với CT xoắn ốc. Tuy nhiên, MRCP là phương tiện khảo sát đường mật và tuỵ không xâm lấn.

2.2.8-PET:

Phương pháp PET dùng chất 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) để khảo sát hình ảnh của khối u nguyên phát và các di căn.

Mục đích PET: phát hiện các di căn tiềm ẩn.

PET có thể cho dương tính giả trong viêm tuỵ cấp.

2.2.9-Sinh thiết:

Sinh thiết trước phẫu thuật là vấn đề còn đang bàn cãi. Tuy nhiên, việc xác định bản chất mô học trước hoá trị hay xạ trị (trường hợp không phẫu thuật) là điều bắt buộc.

Sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP…

2.2.10-Nội soi ổ bụng:

Nhiều bệnh viện đánh giá giai đoạn qua nội soi ổ bụng trước khi cố gắng thực hiện một cuộc phẫu thuật trị liệu.

2.2.11-Các xét nghiệm khác:

Không đặc hiệu, tuỳ theo thể lâm sàng:

o Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp), tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, γ-GT…

o Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm cholesterol…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Tuỳ thuộc vào triệu chứng của BN khi nhập viện, các bệnh lý sau cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư tuỵ:

o Viêm tuỵ mãn

o Viêm loét dạ dày-tá tràng

o Ung thư dạ dày

o Ung thư gan thuỳ trái

o Ung thư vùng quanh bóng Vater

o Ung thư đường mật

o Sỏi đường mật

o Xơ hẹp đường mật

o Nang đường mật

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Trước một BN lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vị, chẩn đoán ung thư tuỵ thường không được đặt ra trước tiên và BN thường được chỉ định siêu âm và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng. Khi nội soi đã loại trừ bệnh lý của dạ dày-tá tràng và siêu âm không cho thấy bất thường của gan mật, CT là phương tiện chẩn đoán được chỉ định tiếp theo.

Nếu BN nhập viện vì triệu chứng vàng da, có nhiều bệnh lý cần được loại trừ. Trước tiên, cần loại trừ vàng da trước gan và tại gan, chủ yếu dựa vào các kết quả xét nghiệm. Kế tiếp, cần loại trừ sỏi mật bằng siêu âm hay ERCP. ERCP có thể chẩn đoán xác định ung thư vùng quanh bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường được đặt ra sau khi đã có kết quả CT.

CT có thể đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao. Siêu âm qua nội soi là phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao nhất. Nội soi xoang bụng và mở bụng thám sát là hai phương tiện đánh giá giai đoạn được chọn lựa sau cùng.

2.5-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

o T2: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất hơn 2 cm.

o T3: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ nhưng chưa xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

o T4: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ và xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng.

o N1: có di căn hạch vùng.

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: có di căn xa.

Đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC):

Giai đoạn	T	N	M
0	is	0	0
IA	1	0	0
IB	2	0	0
IIA	3	0	0
IIB	1	1	0
	2	1	0
	3	1	0
III	4	Bất kỳ	0
IV	Bất kỳ	Bất kỳ	1

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật triệt căn:

3.1.1.1-Phẫu thuật Whipple:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ung thư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự tái lập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng. Phần thân đuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Sự cắt rộng hơn thường không được các phẫu thuật viên chấp nhận, mặc dù, ở một số trung tâm phẫu thuật tuỵ, một đoạn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể được cắt ghép nếu khối u xâm lấn vào chúng.

Một biến thể của phẫu thuật Whipple là phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Trong phẫu thuật này, phần hang và ống môn vị được chừa lại. Cả hai loại phẫu thuật cho kết quả sống còn ngang nhau, nhưng BN được bảo tồn môn vị ít có triệu chứng rối loạn tiêu hoá xảy ra sau mổ hơn.

Để đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không, quan trọng nhất là xác định xem khối u có xâm lấn vào động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa hay không. Nếu có xâm lấn, hầu hết phẫu thuật viên không phẫu thuật. Có di căn hạch quanh tuỵ cũng là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật.

Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm:

o Việc giải áp đường mật (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, mở túi mật ra da hay đặt stent đường mật tạm thời) không làm thay đổi kết quả phẫu thuật. Chỉ nên đặt vấn đề giải áp đường mật trước mổ nếu BN bị tắc mật trong thời gian dài, hay cuộc mổ bị hoãn lại vì một lý do nào đó, thí dụ như phải điều trị các bệnh lý nội khoa về tim mạch.

o Nâng cao thể trạng (truyền đạm, truyền máu…)

o Điều chỉnh rối loạn cầm máu đông máu với vitamin K

o Kháng sinh dự phòng

Chăm sóc sau mổ:

o Giảm tiết dạ dày và giảm tiết tuỵ: biện pháp hiệu quả nhất là không ăn uống qua đường miệng. Các loại thuốc (ức chế bơm proton, somatostatin…) có thể được cân nhắc đến.

o Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

o Sau 5-7 ngày, nếu không có dấu hiệu xì dò miệng nối, bắt đầu cho BN ăn uống qua đường miệng. Một số tác giả chủ trương cho ăn sớm, khi BN bắt đầu có trung tiện.

Biến chứng và di chứng phẫu thuật:

o Hội chứng dạ dày chậm tiêu thoát (25%)

o Dò tiêu hoá (dò tuỵ, dò mật) (5%)

o Chảy máu

o Tụ dịch sau mổ hay áp-xe tồn lưu

Đây là phẫu thuật lớn, biến chứng phẫu thuật cao (30%). Ở các trung tâm chuyên khoa, tử vong phẫu thuật dưới 5%.

3.1.1.2-Cắt bỏ toàn bộ tuỵ:

Mục đích tránh mô ung thư còn sót ở bờ cắt. BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì lý do này, phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ ít khi được chọn lựa.

3.1.1.3-Cắt thân và đuôi tuỵ:

U thân và đuôi tuỵ thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn so với không phẫu thuật.

3.1.2-Phẫu thuật thuyên giảm:

Được chỉ định cho các khối u, thường ở đầu tuỵ, không thể cắt bỏ được, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị.

Mục đích phẫu thuật là nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá.

Phương pháp phẫu thuật:

o Nối vị tràng: nếu tắc tá tràng, tắc hang vị

o Nối túi mật-hỗng tràng: nếu tắc mật

Thường phẫu thuật viên thực hiện cả hai phương pháp phẫu thuật trên.

3.1.3-Hoá trị:

Ung thư tuỵ ít nhạy với hoá chất. Hai hoá chất được sử dụng phổ biến nhất là 5-FU và gembitacine.

3.1.4-Xạ trị:

Cho đáp ứng chậm. 5-FU và gembitacine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Giai đoạn I:

Phẫu thuật cắt tuỵ triệt căn:

o Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple)

o Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ nếu cần thiết để cho bờ cắt âm tính

o Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ khi khối u ở thân và đuôi tuỵ

Có thể hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ.

3.2.2-Giai đoạn II:

o Cố gắng cắt tuỵ nếu có thể, kết hợp hay không với hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ

o Hoá-xạ phối hợp cho các khối u không cắt bỏ được

o Phẫu thuật nối tắt (nối vị tràng, nối túi mật-hỗng tràng)

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.3-Giai đoạn III:

o Các liệu pháp giảm đau: xạ trị thuyên giảm hay huỷ thần kinh bằng hoá chất (alcohol 50%).

o Hoá trị thuyên giảm với gemcitabine cải thiện tiên lượng sống rõ rệt hơn so với 5-FU (tỉ lệ sống 1 năm 18% của gemcitabine so với 2% của 5-FU).

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.4-Giai đoạn IV:

o Hoá trị với gemcitabine hoặc 5-FU

o Các liệu pháp giảm đau

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Đối với khối u không thể cắt bỏ được:

o Tỉ lệ sống 5 năm: 5%.

o Thời gian sống TB: 4-6 tháng

Đối với khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ:

o Tỉ lệ sống 5 năm : 15-20%

o Thời gian sống TB: 12-19 tháng

4-Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư dạ dày

Dạ dày được giới hạn ở phiá trên bởi vùng nối thực quản-dạ dày (tương ứng với cơ thắt dưới thực quản) và ở phiá dưới bởi môn vị (tương ứng với cơ thắt môn vị). Về mặt giải phẫu, dạ dày được chia thành các vùng chính sau đây: vùng tâm vị, vùng thân vị-phình vị và vùng hang vị

1-Đại cương

Dạ dày được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch thân tạng, thông qua bốn nhánh động mạch chính: động mạch vị trái, động mạch vị phải, động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị mạc nối phải. Phần tâm vị và phình vị của dạ dày có thể được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch dưới hoành. Tĩnh mạch vị trái và phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách, tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Dạ dày có một hệ thống dẫn lưu bạch mạch rất phong phú. Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên dạ dày (bao gồm hạch vị trái và hạch cạnh tâm vị). Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch tụy-lách. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên môn vị. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch dưới môn vị. Bốn nhóm hạch chính nói trên đổ về nhóm hạch thân tạng, sau đó tập trung vào ống ngực. Mặc dù phân định rạch ròi bốn vùng dẫn lưu bạch mạch, khối u ở một vị trí bất kỳ trên dạ dày có thể di căn đến bất kỳ nhóm hạch nào trong lưu vực dạ dày.

Ung thư dạ dày:

o Là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng hàng thứ hai tại Mỹ).

o Nhiều quốc gia châu Á (Triều tiên, Trung quốc, Nhật) có tần suất mắc bệnh rất cao.

o BN có độ tuổi 40-70. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở 65 tuổi. Nam có tần suất mắc bệnh hơi cao hơn nữ.

o Ngay cả ở các nước phát triển, đa số BN nhập viện khi đã ở giai đoạn muộn (80% BN ở giai đoạn III,IV).

Phân loại ung thư dạ dày:

o Ung thư tuyến dạ dày (adenocarcinomas) chiếm 90-95%

o Lymphoma dạ dày phổ biến thứ nhì, sau adenocarcinomas (5%)

o Các loại ung thư dạ dày khác (ung thư tế bào vảy, adenocanthomas, u carcinoid, u mô đệm…) rất hiếm khi xuất hiện

Bài này chủ yếu đề cập đến ung thư tuyến dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến dạ dày:

o Nhiễm Helicobacter Pylori

o Lớn tuổi

o Nam giới

o Thuốc lá

o Chế độ ăn: ít rau và trái cây tươi; ăn nhiều thực phẩm bảo quản lâu ngày (muối, xông khói…)

o Polyp tuyến dạ dày

o Dị sản kiểu ruột non của dạ dày

o Viêm dạ dày mãn tính thể teo

o Viêm dạ dày phì đại (bệnh Ménétrier)

o Thiếu máu ác tính

o Gia đình có người bị ung thư dạ dày

o Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính cách gia đình

Sự phân bố của ung thư tuyến dạ dày: 40% khối u ở 1/3 dưới dạ dày, 40% ở 1/3 giữa, 15% ở 1/3 trên, 5% lan rộng trên 2/3 dạ dày.

Giải phẫu bệnh:

o Về mặt đại thể, phân loại ung thư tuyến dạ dày theo Borrmann (1926) hiện tại vẫn còn giá trị, đặc biệt đối với các nhà nội soi.Theo Borrmann, ung thư tuyến dạ dày được phân thành 5 kiểu:

§ Kiểu 1: dạng chồi xùi

§ Kiểu 2: dạng loét, bờ gồ cao

§ Kiểu 3: dạng loét, bờ phẳng

§ Kiểu 4: dạng thâm nhiễm. Ung thư dạ dày thể linitis plastica được xếp vào kiểu này

§ Kiểu 5: ung thư dạ dày có đặc điểm khác bốn kiểu trên

o Về vi thể, adenocarcinomas có các loại tế bào sau (tăng dần theo mức độ ác tính): tế bào ống, tế bào nhú, tế bào nhầy, tế bào nhẫn, tế bào không biệt hóa.

Diễn tiến của ung thư tuyến dạ dày:

o Di căn: theo đường máu hay bạch mạch

o Xâm lấn:

§ Xâm lấn trên đại thể: giới hạn khối u được quan sát bằng mắt thường nhỏ hơn giới hạn thật sự của khối u

§ Xâm lấn vi thể: có sự hiện diện của tế bào ung thư trong hệ bạch mạch trên thành dạ dày ở khoảng cách khá xa tính từ giới hạn ngoài của khối u.

§ Xâm lấn vào các tạng lân cận: mạc nối, đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, tụy, tá tràng, cơ hoành là các tạng thường bị xâm lấn.

§ Gieo rắc trong xoang phúc mạc: một khi đã xâm lấn ra khỏi thanh mạc dạ dày, các tế bào ung thư thường gieo rắc tự do trong xoang bụng.

Biến chứng của ung thư dạ dày:

o Thủng khối u

o Gây nghẹt (tâm vị hay môn vị)

o Chảy máu

Tiên lượng của ung thư tuyến dạ dày phụ thuộc vào (theo AJCC: American Joint Commission on Cancer):

o Mức độ xâm lấn của khối u (T)

o Di căn hạch (N)

o Di căn xa (M)

2-Chẩn đoán

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn đầu rất mơ hồ, thường gặp nhất là triệu chứng sụt cân (62%) và đau bụng âm ỉ (52%).

Các triệu chứng khác:

o Nôn ói (32%)

o Chán ăn (32%)

o Khó nuốt (26%)

o Tiêu phân đen (20%)

o Suy mòn (17%)

o Đau giống như loét (17%)

Một tỉ lệ nhỏ BN nhập viện với các biến chứng (thủng, nghẹt môn vị, nghẹt tâm vị hay xuất huyết tiêu hoá).

Không có triệu chứng thực thể trong giai đoạn sớm của bệnh. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có:

o Thiếu máu

o Khối u thượng vị

o Hạch thượng đòn trái (hạch Virchow)

o Hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph)

o Nhiễm cứng cùng đồ sau (mảng Blummer)

o U buồng trứng (u Brukenberg)

o Gan to

o Báng bụng

o Vàng da

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày (bảng 1), tùy vào triệu chứng cơ năng và thực thể khi thăm khám BN.

Triệu chứng chính	Chẩn đoán phân biệt
Chán ăn, sụt cân	Ung thư gan Ung thư tụy
Thiếu máu, tiêu phân đen	Các u lành tính của dạ dày (polyp tuyến, polyp tăng sản, u cơ trơn) Loét dạ dày chảy máu
Đau bụng	Viêm dạ dày Mô tuỵ lạc chỗ ở dạ dày Loét dạ dày-tá tràng Viêm tuỵ Cơn đau quặn mật
Đau bụng dữ dội	Thủng ổ loét dạ dày Viêm tuỵ cấp Nhồi máu mạc treo
Nôn ói, nuốt nghẹn	Nghẹt môn vị do loét Ung thư thực quản
Khối u bụng	Ung thư gan Ung thư tuỵ Ung thư đại tràng
Carcinomatosis	Di căn xoang phúc mạc từ các bệnh lý ác tính trong và ngoài xoang bụng
Bảng 1- Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày

2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm: thiếu máu (42%), máu ẩn trong phân (40%), giảm protein huyết tương (26%), bất thường chức năng gan (26%).

CEA, AFP, CA 19.9: tăng trong giai đoạn muộn, do đó không có giá trị chẩn đoán sớm.

X-quang dạ dày với Barium: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển (hình 1). X-quang dạ dày với Barium không phân biệt ung thư dạ dày dạng loét với loét dạ dày lành tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày của X-quang dạ dày có thể lên đến 90%, X-quang dạ dày chỉ nên được chỉ định cho những BN có triệu chứng nghi ngờ nhưng không có các yếu tố nguy cơ.

AB

Hình 1- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị (A) và hang-thân vị (B) trên X-quang dạ dày

Nội soi dạ dày ống soi mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất (độ chính xác 95%). Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98%.

Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận. Siêu âm qua nội soi không có giá trị chẩn đoán di căn hạch xa hay di căn gan

CT (hoặc MRI): là phương tiện được chọn lựa để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, CT không có khả năng phát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay xoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT có thể thay đổi từ 25-86%.

Về mặt chẩn đoán, trên CT, với thuốc cản quang tĩnh mạch và trong lòng dạ dày, adenocarcinoma dạ dày có các hình ảnh sau (hình 2):

o Một chỗ dày lên khu trú ở thành dạ dày, có hay không kèm theo loét trên bề mặt.

o Một khối xùi vào lòng dạ dày

o Thành dạ dày dày lan toả, lòng dạ dày bị hẹp lại.

A B

Hình 2- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị T3 (A) và T4 (B) trên CT

Nội soi ổ bụng dành cho các di căn gan hay phúc mạc mà CT không phát hiện được. Nội soi ổ bụng kết hợp với siêu âm ngay trước khi phẫu thuật và rửa xoang bụng tìm tế bào ung thư là phương tiện chính xác nhất giúp phẫu thuật viên chọn lựa BN cho phẫu thuật triệt để.

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ niêm hay dưới niêm mạc.

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ (a) hay dưới thanh mạc (b)

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng lân cận (gan trái, tuỵ, cơ hoành, đại tràng ngang, thành bụng, phúc mạc, ruột non, lách, tuyến thượng thận, thận).

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng

o N1: di căn 1-6 hạch vùng

o N2: di căn 7-15 hạch vùng

o N3: di căn hơn 15 hạch vùng

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC (bảng 2):

Giai đoạn	T	N	M
0	is	0	0
IA	1	0	0
IB	1	1	0
	2a/b	0	0
II	1	2	0
	2a/b	1	0
	3	0	0
IIIA	2a/b	2	0
	3	1	0
	4	0	0
IIIB	3	2	0
IV	1-3	3	0
	4	1-3	0
	Bất kỳ	Bất kỳ	1

3-Điều trị

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch được xem như là một phương pháp điều trị triệt căn duy nhất.

3.1.1.1-Cắt dạ dày:

Có ba phương pháp cắt dạ dày chính:

o Cắt bán phần dưới dạ dày

o Cắt bán phần trên dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày

Việc cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư. Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5-6 cm.

3.1.1.2-Nạo hạch:

Vấn đề nạo hạch hiện nay còn nhiều bàn luận. Theo phân loại carcinomas dạ dày của Nhật (JCGC-Jappannese Classification for Gastric Carcinoma), lưu vực hạch của dạ dày được phân làm 16 nhóm (được đánh số từ 1-16). Hạch di căn trong một nhóm bất kỳ có thể là hạch N1 đến N3 hay M tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của nhóm hạch đó so với vị trí của khối u (hình 3, bảng 3).

Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, các phẫu thuật viên Nhật phân chia việc nạo hạch triệt căn trong ung thư dạ dày ra làm ba cấp độ:

o Nạo hạch cấp 1 (D1): lấy đi các hạch N1. Cụ thể: cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 là cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Nếu bờ cắt dạ dày “sạch” (không có tế bào ung thư), phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật triệt căn cấp 1 (phẫu thuật R1)

1-Cạnh tâm vị phải 2-Cạnh tâm vị trái 3-Bờ cong nhỏ 4sa-Vị ngắn 4sb-Vị-mạc nối trái 4d-Vị-mạc nối phải 5-Trên môn vị 6-Dưới môn vị	7-ĐM vị trái 8a-Gan chung trước 8p-Gan chung sau 9-ĐM thân tạng 10-Rốn lách 11p-Lách gần 11d-Lách xa 12a-Gan-tá tràng trái		14v-TM mạc treo tràng trên 14a-ĐM mạc treo tràng trên 15-Đại tràng giữa 16a1-Khe ĐM chủ 16a2, b1-Cạnh ĐM chủ, giữa 16b2-Cạnh ĐM chủ, dưới 12b,p-Gan-tá tràng sau 13-Sau tụy
Nhóm hạch	Giai đoạn di căn hạch
	1/3 trên	1/3 giữa	1/3 dưới
1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 8p 9 10 11p 11d 12a 12b,p 13 14v 14a 15 16a1 16 a2, b1 16b2	1 1 1 1 1 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 3 M M M M M 3 M	1 3 1 3 1 1 1 1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 3 M M M 3 M	2 M 1 M 3 1 1 1 2 2 3 2 M 2 M 2 3 3 2 M M M 3 M
Hình 3, bảng 3- Sự phân bố các nhóm hạch và đánh giá giai đoạn di căn hạch trong ung thư dạ dày (theo JCGC)

o Nạo hạch cấp 2 (D2): lấy đi các hạch di căn N1 và N2. Theo định nghĩa tương tự chúng ta có phẫu thuật R2. Nội dung: cắt dạ dày, cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lột hết lá thanh mạc của hậu cung mạc nối (bao gồm cả lá trước của mạc treo đại tràng ngang), “lột trần” các nhánh động mạch chính của dạ dày (thân tạng, vị trái, gan chung, lách), “lột trần” cuống gan. Nếu có di căn nhóm hạch số 10 và 11, phẫu thuật luôn kèm theo cắt lách và cắt đuôi tuỵ

o Nạo hạch cấp 3 (D3): nạo hạch D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tuỵ.

Các phẫu thuật viên Nhật cho rằng:

o Phẫu thuật cắt dạ dày càng triệt để, cơ hội sống của BN càng cao. Theo công bố của Komada (1982) tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật R2 là 39% so với 18% của phẫu thuật R1.

o Phẫu thuật được gọi là triệt căn khi hạch được lấy đi trong phẫu thuật ở trên một mức so với đánh giá di căn hạch. Thí dụ, nếu di căn hạch được đánh giá là N1, khi phẫu thuật nhóm hạch N2 sẽ được lấy. Vì thế, R2 (cắt dạ dày kèm nạo hạch D2) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày, ngay cả khi ung thư ở giai đoạn sớm.

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các phẫu thuật viên Âu-Mỹ:

o Tiên lượng của ung thư dạ dày phụ thuộc vào số lượng hạch bị di căn hơn là nhóm hạch bị di căn.

o So với phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch giới hạn (D1/R1), phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (D2/R2) không cải thiện tỉ lệ sống còn của BN bị ung thư dạ dày. Ngược lại, tai biến và biến chứng hậu phẫu của phẫu thuật R2 cao hơn nhiều so với phẫu thuật R1.

Hiện nay (9/2006), phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày tiêu chuẩn ở Hoa kỳ là cắt dạ dày kèm nạo hạch D1.

3.1.2- Xạ trị và hoá trị:

Xạ trị và hoá trị không có tác dụng điều trị triệt căn. Xạ trị hay hoá trị bổ túc riêng lẻ cũng không có sự cải thiện kết quả đáng kể. Tuy nhiên, nếu hoá-xạ bổ túc, tiên lượng sống còn của BN sẽ có cải thiện.

Phác đồ hoá trị: dựa trên 5-FU (fluorouracil ) và leucovorin.

Tổng liều xạ trị: 45 Gy

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Ung thư giai đoạn I,II:

Cắt dạ dày. Có thể chọn một trong các phương pháp phẫu thuật sau:

o Cắt bán phần dưới của dạ dày, nếu khối u không ở tâm vị hay phình vị.

o Cắt bán phần trên dạ dày hay cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ở dưới tâm vị hay phình vị.

o Cắt thực quản kèm phần trên dạ dày (cắt thực quản không mở ngực, phẫu thuật Ivor-Lewis), nếu khối u ở tâm vị.

o Cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ăn lan phần lớn dạ dày và cách môn vị (hay tâm vị) dưới 6 cm.

Nạo hạch vùng. Chỉ cắt lách khi lách bị xâm lấn trực tiếp.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ nếu có di căn hạch (T1N1) hay có xâm lấn tới lớp cơ (T2N0).

3.2.2-Ung thư giai đoạn III:

Phẫu thuật với chủ ý triệt căn nếu như quá trình thám sát trong lúc phẫu thuật không có di căn hạch lan rộng.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ.

3.2.3-Ung thư giai đoạn IV:

Hoá trị thuyên giảm với:

o Fluorouracil

o FUP (fluorouracil, ciplastin)

o FAP (fluorouracil, doxorubicin, ciplastin)

o FAM (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin-C)

o ECF (epirubicin, ciplastin, fluorouracil)

Xạ trị: có thể làm thuyên giảm triệu chứng chảy máu, đau hay bế tắc.

Liệu pháp laser, đặt stent xuyên qua khối u, nối vị tràng, mở dạ dày ra da, mở hỗng tràng ra da đối với khối u gây tắc.

Cắt dạ dày thuyên giảm: có thể được chỉ định cho khối u gây tắc hay chảy máu.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Sau phẫu thuật triệt căn, BN có thể có các biến chứng và di chứng sau:

o Chảy máu (miệng nối, xuất huyết nội)

o Viêm tuỵ cấp

o Tổn thương đường mật

o Xì dò (mỏm tá tràng, miệng nối)

o Áp-xe tồn lưu, tụ dịch trong xoang bụng (nếu có nạo hạch mở rộng)

o Suy dinh dưỡng, lao phổi, hội chứng Dumping, hội chứng quai đến, hội chứng trào ngược, thiếu vitamin B12, rỗng xương…

Tử vong phẫu thuật: 1-2%.

Nếu điều trị tạm thời, thời gian sống trung bình 4-18 tháng.

Tỉ lệ sống sau 5 năm: 30-50% nếu bệnh ở giai đoạn II, 10-20% nếu bệnh ở giai đoạn III.

3.4-Tầm soát ung thư:

Chụp dạ dày có cản quang hay nội soi dạ dày ống soi mềm đối với BN lớn hơn 50 tuổi hay có các yếu tố nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.

2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kỳ sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.

3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt).

4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.

5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên.

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Triệu chứng của Viêm ruột thừa

Triệu chứng chủ yếu của viêm ruột thừa là đau bụng. Ban đầu thường đau ở phần bụng hoặc chung quanh rốn, rất giống đau dạ dày. Mấy giờ sau, vùng đau chuyển dần sang bên phải bụng dưới.

Theo Viện nghiên cứu quốc gia về các bệnh tiêu hóa và thận Mỹ thì viêm ruột thừa, khi đã xảy ra, không có biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ. Tuy nhiên, vì manh tràng có thể thay đổi vị trí nên khi bị viêm rất khó chẩn đoán phân biệt ruột thừa với những tạng lân cận như đại tràng, bàng quang, ruột non, buồng trứng… Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết bệnh nhân đều hồi phục. Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.

Ruột thừa là một tạng rất nhỏ hình ống, kín ở đầu, đáy cắm vào manh tràng (đại tràng bên phải). Cơ quan này nằm ở hố chậu phải của ổ bụng, có thể thay đổi vị trí. Ruột thừa không có chức năng gì nên việc cắt bỏ nó không ảnh hưởng gì đến chức năng tiêu hóa

Các triệu chứng của viêm ruột thừa gồm: đau bụng (ban đầu đau ở xung quanh rốn, sau đó chuyển sang vùng bụng dưới phía bên phải), chán ăn, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy, sốt cao kèm teo căng cứng cơ bụng. Mức độ đau tăng lên khi người bệnh di chuyển, ho, ngáy, hắt hơi và thở sâu. Nếu bụng mềm, phía phải bụng dưới (vị trí ruột thừa) bị đau khi ấn vào, thân nhiệt không cao thì chứng viêm còn nhẹ. Nếu viêm nặng, đã có mủ, hoại tử, hoặc đã thủng thì bệnh nhân đau bụng rất dữ dội, phạm vi bị đau cũng mở rộng kèm theo sốt cao. Khi ấn bụng thì cơ bụng căng cứng hoặc sờ thấy có cục cứng phía bên phải bụng dưới.

Không phải ai bị viêm ruột thừa cũng bị tất cả các triệu chứng nói trên. Thậm chí có người còn không có triệu chứng nào trong số các triệu chứng kể trên. Vì thế, nếu bạn nghi ngờ bản thân hoặc ai đó trong gia đình bị viêm ruột thừa, hãy đi kiểm tra ngay lập tức.

Sỏi túi mật

Vai trò của túi mật ?

Túi mật nằm ở mặt dưới gan, vùng bụng trên bên phải, dưới bờ sườn. Túi mật có chức năng chứa dịch mật do gan bài tiết. Khi ăn, túi mật co lại, tống mật vào ruột để tiêu hóa thức ăn.

Sỏi túi mật là gì ?

Dịch mật gồm nước, muối, lecithin, cholesterol, bilirubin và một số chất khác. Khi nồng độ của cholesterol hay bilirubin tăng cao, các chất này không còn hòa tan nữa mà kết tụ lại tạo thành sỏi.

Sỏi túi mật có thể nhỏ như hạt cát hay to tới 2-3cm, có thể có 1 viên sỏi hay vài trăm viên sỏi.
Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi túi mật: chế độ ăn nhiều mỡ, béo phì, tiểu đường, dùng thuốc ngừa thai…

Triệu chứng của sỏi túi mật ?

Sỏi túi mật có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì.
Nếu có triệu chứng thì các triệu chứng thường gặp là:

• Đau bụng trên bên phải, dưới bờ sườn, thường đau sau khi ăn một bữa ăn nhiều mỡ béo. Cơn đau có thể kéo dài vài phút hay vài giờ và tái phát nhiều đợt.
• Dễ lầm với đau do dạ dày – tá tràng
• Đầy bụng, chậm tiêu
• Buồn nôn hay nôn
• Nếu túi mật viêm cấp thì đau nhiều và liên tục kèm với sốt

Làm thế nào để phát hiện sỏi túi mật ?

Có nhiều cách để phát hiện sỏi túi mật nhưng dễ dàng, tiện lợi và rẻ tiền nhất là siêu âm bụng. Siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật rất tốt và không xâm hại

Biến chứng của sỏi túi mật

Sỏi túi mật có thể gây các biến chứng như viêm túi mật cấp, hoại tử và thủng túi mật gây nhiễm trùng ổ bụng có thể gây tử vong. Sỏi túi mật có thể rơi xuống ống mật chủ gây tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp…

Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Phẫu thuật

Có nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật nhưng phương pháp được áp dụng rộng rãi và hiệu quả nhất là phẫu thuật cắt túi mật. Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng

Cắt túi mật mổ mở đã được thực hiện trên thế giới trên 100 năm qua. Túi mật được cắt bỏ qua 1 đường rạch 6-10cm ở dưới sườn phải. bệnh nhân phải nằm viện 5-7 ngày và làm việc trở lại sau vài tuần.

Cắt túi mật nội soi được thực hiện từ 1987. Qua 3 vết mổ nhỏ 0,5 – 1cm trên bụng, 1 camera và dụng cụ được đưa vào bụng để cắt túi mật. Phẫu thuật này có ưu điểm là ít đau sau mổ, hồi phục nhanh và thẩm mỹ cao do vết mổ nhỏ. Bệnh nhân chỉ cần nằm viện 2-3 ngày sau mổ và có thể làm việc lại sớm hơn sau phẫu thuật mở.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị tối ưu nhất khi cần điều trị sỏi túi mật.

Không phẫu thuật

Dùng thuốc tan sỏi: Chenodeoxycholic acid (CDCA) và Urodeoxycholic acid (UDCA) có thể làm tan sỏi chelesterol. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là chỉ áp dụng cho những trường hợp sỏi nhỏ hơn 5mm và ít sỏi với tỉ lệ thành công thấp (15-40%), thời gian dùng thuốc dài (6 tháng đến 2 năm) và có thể tái phát sỏi sau khi ngưng thuốc.

Tán sỏi ngoài cơ thể : có thể dùng sóng chấn động ngoài cơ thể (Electrohydraulic Shock Wave Lithotripsy) để tán sỏi túi mật. Phương pháp này có kết quả hạn chế khi sỏi to hay nhiều sỏi. Có thể kết hợp phương pháp này với dùng thuốc tan sỏi. Tại Việt Nam, phương pháp này không được áp dụng.

Cắt túi mật có ảnh hưởng gì tới sức khỏe sau này ?

Thông thường, cắt túi mật sẽ không ảnh hưởng tới việc tiêu hóa thức ăn cũng như sức khỏe, tuổi thọ của bệnh nhân.

Mật do gan tiết sẽ không còn được chứa ở túi mật mà chảy vào ruột. Một số bệnh nhân có thể bị chậm tiêu, đầy bụng, nhất là sau khi ăn nhiều mỡ béo, tuy nhiên các triệu chứng thường nhẹ, đa số sẽ hết sau mổ vài tháng và có thể điều trị bằng thuốc

Trích từ http://www.bvdaihoc.com.vn/umc/news_detail.asp?catid=130&msgid=299

Bệnh rò hậu môn

Bệnh rò hậu môn là bệnh gì ?
Là bệnh gây ra do nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn , từ đó làm viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn ở giữa hai cơ thắt hậu môn , sau đó phá miệng ra da vùng cạnh hậu môn . Từ dân gian thường dùng để mô tả bệnh này là bệnh mạch lươn

Nguyên nhân nào gây ra rò hậu môn ?

Áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn là do cùng nguyên nhân và thể hiện trên lâm sàng hai dạng khác nhau, áp xe ở dạng cấp tính và rò ở dạng mãn tính.
Nguyên nhân rò là do viêm nhiễm xuất phát từ tuyến hậu môn do vi khuẩn như trực khuẩn coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng…
Ngoài ra có nhiều bệnh lý có thể đưa đến rò hậu môn :
Bệnh lao
Bệnh Crohn
Nấm actinomycosis
Dị vật vùng hậu môn và tầng sinh môn
Ung thư hậu môn trực tràng
Chấn thương do đụng đập, do phẫu thuật như phẫu thuật tiền liệt tuyến, cắt tầng sinh môn lúc sanh, mổ trĩ
Chiếu xạ vùng chậu
Ung thư bạch huyết

Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ : 4/1
Tuổi mắc bệnh thường từ 30 – 50 tuổi

Triệu chứng nào đưa bệnh nhân đến khám bệnh ?

Bệnh nhân bị nhiễm trùng quanh hậu môn thường có xu hướng đến khám sớm, 2-3 ngày sau triệu chứng đầu tiên xuất hiện, với triệu chứng đau và có một khối căng sờ được ở rìa lỗ hậu môn. Bệnh nhân với áp xe ở sâu hơn có xu hướng đến bệnh viện trễ hơn, với những than phiền mơ hồ hơn, có sốt và thấy 1 khối căng, đổi màu da quanh hậu môn

Bệnh nhân với lỗ rò đã hình thành thường có tiền sử có những cơn đau ngắt quãng và mủ chảy ra từ một lỗ ở tầng sinh môn, cơn đau tăng lên khi mủ không chảy ra và giảm đau khi có mủ thoát ra. Trường hợp có lỗ trong ở trực tràng to thì có thể thấy phân chảy ra ở lỗ rò ngoài
Nếu bệnh nhân bị áp xe quanh hậu môn, nhìn sẽ thấy một khối phồng căng ở cạnh hậu môn, đè lên khối phồng đó rất đau

Nếu bệnh nhân bị rò hậu môn nhìn sẽ thấy có một mụn mủ nổi lên cạnh hậu môn, trên mặt mụn mủ có một mài, nặn mụn mủ đó thấy có ít giọt mủ chảy ra. Do mụn mủ chảy mủ từng đợt và lượng mủ không nhiều, nên bệnh nhân thường bỏ qua không đi khám, chỉ đến khi mụn mủ chảy mủ nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân mới chịu đi khám bệnh
Sự thành công trong phẫu thuật rò hậu môn tùy thuộc vào sự phát hiện mối liên quan giữa đường rò và giải phẫu của vùng hậu môn.

Nếu không biết được mối liên quan này thì thường dẫn đến thất bại trong phẫu thuật và kết quả là rò tái phát hay đi cầu mất tự chủ. Vì vậy phân loại thương tổn giải phẫu bệnh của đường rò là điều rất quan trọng. Bảng phân loại này gồm 4 nhóm chính :

Giữa hai cơ thắt
Xuyên cơ thắt
Trên cơ thắt
Ngoài cơ thắt
Ngoài các nhóm chính này, có thể có thêm các nhánh phụ hay những đường rò thứ phát. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến thất bại của điều trị rò. Do đó đến nay người ta cần phải biết chính xác hình ảnh thương tổn của đường rò trước khi phẫu thuật

Làm sao chẩn đoán chính xác loại thương tổn rò hậu môn ?

Khi bệnh nhân có các triệu chứng đến khám, các bác sĩ sẽ dựa vào lời khai bệnh và thăm khám ở vùng hậu môn, phát hiện ra một lỗ rò chảy mủ cạnh hậu môn, sau khi loại ra được các nguyên nhân đặc hiệu đã kể ở trên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là rò hậu môn

Sau đó, bệnh nhân sẽ đi làm siêu âm hậu môn, đây là máy siêu âm hiện đại với đầu dò đặt trong lòng hậu môn, qua siêu âm, các bác sĩ có thể vẽ được hình ảnh của đường rò trên không gian 3 chiều một cách chính xác, và phương pháp chẩn đoán hình ảnh này chính xác hơn phương pháp chụp đường rò có bơm thuốc cản quang gấp nhiều lần

Nhờ vào siêu âm, các bác sĩ biết được chính xác hình ảnh, vị trí và đường đi của đường rò, từ đó họ chẩn đoán được loại rò mà bệnh nhân mắc phải và áp dụng loại phẫu thuật thích hợp cho từng loại đường rò, do đó kết quả khả quan hơn nhiều và tỷ lệ tái phát rất thấp

Siêu âm qua hậu môn bằng đầu rò chuyên biệt này giúp ta đánh giá và phát hiện các ổ áp xe và các đường rò giữa cơ thắt và xuyên cơ thắt. Ngày nay siêu âm qua hậu môn là phương pháp được đánh giá là rẻ tiền nhất và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các đường rò và các ổ áp xe vùng hậu môn

Điều trị như thế nào ? Nguyên tắc điều trị ?

Nếu loại áp xe cạnh hậu môn cần phải được rạch tháo mủ càng sớm càng tốt tránh ổ mủ lan tràn tạo thành các đường hầm như mạch lươn làm hư hại nhiều tổ chức ở vùng hậu môn.

Nếu là rò hậu môn, cần phải chẩn đoán chính xác thương tổn rò qua siêu âm và phải phẫu thuật cắt bỏ được mô xương đường rò, nhưng phải bảo vệ an toàn cơ thắt hậu môn vì tai biến cắt đứt cơ thắt làm cho bệnh nhân đi cầu mất tự chủ là một tai biến rất đáng ngại hơn nhiều so với bệnh rò. Vì vậy để bảo vệ cơ thắt hậu môn khi mổ, người ta thường sử dụng phương pháp cột dây thun để cắt dần cơ thắt này, việc cột dây thun này còn có tác dụng dẫn lưu mủ và an toàn cho phẫu thuật đường rò. Việc cột dây thun này có 2 tác dụng :

Bảo vệ sự toàn vẹn cơ thắt hậu môn
Dẫn lưu ổ nhiễm trùng và làm thay đổi tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Bệnh rò hậu môn

Bệnh rò hậu môn là bệnh gì ?

Là bệnh gây ra do nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn , từ đó làm viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn ở giữa hai cơ thắt hậu môn , sau đó phá miệng ra da vùng cạnh hậu môn . Từ dân gian thường dùng để mô tả bệnh này là bệnh mạch lươn

Nguyên nhân nào gây ra rò hậu môn ?

Áp xe quanh hậu môn và rò hậu môn là do cùng nguyên nhân và thể hiện trên lâm sàng hai dạng khác nhau, áp xe ở dạng cấp tính và rò ở dạng mãn tính.

Nguyên nhân rò là do viêm nhiễm xuất phát từ tuyến hậu môn do vi khuẩn như trực khuẩn coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng…

Ngoài ra có nhiều bệnh lý có thể đưa đến rò hậu môn :

Bệnh lao
Bệnh Crohn
Nấm actinomycosis
Dị vật vùng hậu môn và tầng sinh môn
Ung thư hậu môn trực tràng
Chấn thương do đụng đập, do phẫu thuật như phẫu thuật tiền liệt tuyến, cắt tầng sinh môn lúc sanh, mổ trĩ
Chiếu xạ vùng chậu
Ung thư bạch huyết
Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ : 4/1
Tuổi mắc bệnh thường từ 30 – 50 tuổi

Triệu chứng nào đưa bệnh nhân đến khám bệnh ?

Bệnh nhân bị nhiễm trùng quanh hậu môn thường có xu hướng đến khám sớm, 2-3 ngày sau triệu chứng đầu tiên xuất hiện, với triệu chứng đau và có một khối căng sờ được ở rìa lỗ hậu môn. Bệnh nhân với áp xe ở sâu hơn có xu hướng đến bệnh viện trễ hơn, với những than phiền mơ hồ hơn, có sốt và thấy 1 khối căng, đổi màu da quanh hậu môn

Bệnh nhân với lỗ rò đã hình thành thường có tiền sử có những cơn đau ngắt quãng và mủ chảy ra từ một lỗ ở tầng sinh môn, cơn đau tăng lên khi mủ không chảy ra và giảm đau khi có mủ thoát ra. Trường hợp có lỗ trong ở trực tràng to thì có thể thấy phân chảy ra ở lỗ rò ngoài

Nếu bệnh nhân bị áp xe quanh hậu môn, nhìn sẽ thấy một khối phồng căng ở cạnh hậu môn, đè lên khối phồng đó rất đau

Nếu bệnh nhân bị rò hậu môn nhìn sẽ thấy có một mụn mủ nổi lên cạnh hậu môn, trên mặt mụn mủ có một mài, nặn mụn mủ đó thấy có ít giọt mủ chảy ra. Do mụn mủ chảy mủ từng đợt và lượng mủ không nhiều, nên bệnh nhân thường bỏ qua không đi khám, chỉ đến khi mụn mủ chảy mủ nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân mới chịu đi khám bệnh

ự thành công trong phẫu thuật rò hậu môn tùy thuộc vào sự phát hiện mối liên quan giữa đường rò và giải phẫu của vùng hậu môn

Nếu không biết được mối liên quan này thì thường dẫn đến thất bại trong phẫu thuật và kết quả là rò tái phát hay đi cầu mất tự chủ. Vì vậy phân loại thương tổn giải phẫu bệnh của đường rò là điều rất quan trọng. Bảng phân loại này gồm 4 nhóm chính :

Giữa hai cơ thắt
Xuyên cơ thắt
Trên cơ thắt
Ngoài cơ thắt

Ngoài các nhóm chính này, có thể có thêm các nhánh phụ hay những đường rò thứ phát. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến thất bại của điều trị rò. Do đó đến nay người ta cần phải biết chính xác hình ảnh thương tổn của đường rò trước khi phẫu thuật

Làm sao chẩn đoán chính xác loại thương tổn rò hậu môn ?

Khi bệnh nhân có các triệu chứng đến khám, các bác sĩ sẽ dựa vào lời khai bệnh và thăm khám ở vùng hậu môn, phát hiện ra một lỗ rò chảy mủ cạnh hậu môn, sau khi loại ra được các nguyên nhân đặc hiệu đã kể ở trên, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là rò hậu môn

Sau đó, bệnh nhân sẽ được đi làm siêu âm hậu môn, đây là máy siêu âm hiện đại với đầu dò đặt trong lòng hậu môn, qua siêu âm này, các bác sĩ có thể vẽ được hình ảnh của đường rò trên không gian 3 chiều một cách chính xác, và phương pháp chẩn đoán hình ảnh này chính xác hơn phương pháp chụp đường rò có bơm thuốc cản quang gấp nhiều lần

Nhờ vào siêu âm này, các bác sĩ biết được chính xác hình ảnh, vị trí và đường đi của đường rò, từ đó chúng tôi chẩn đoán được loại rò mà bệnh nhân mắc phải và áp dụng loại phẫu thuật thích hợp cho từng loại đường rò, do đó kết quả khả quan hơn nhiều và tỷ lệ tái phát rất thấp

Siêu âm qua hậu môn bằng đầu rò chuyên biệt này giúp ta đánh giá và phát hiện các ổ áp xe và các đường rò giữa cơ thắt và xuyên cơ thắt. Ngày nay siêu âm qua hậu môn là phương pháp được đánh giá là rẻ tiền nhất và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các đường rò và các ổ áp xe vùng hậu môn

Điều trị như thế nào ? Nguyên tắc điều trị ?

Nếu loại áp xe cạnh hậu môn cần phải được rạch tháo mủ càng sớm càng tốt tránh ổ mủ lan tràn tạo thành các đường hầm như mạch lươn làm hư hại nhiều tổ chức ở vùng hậu môn.

Nếu là rò hậu môn, cần phải chẩn đoán chính xác thương tổn rò qua siêu âm và phải phẫu thuật cắt bỏ được mô xương đường rò, nhưng phải bảo vệ an toàn cơ thắt hậu môn vì tai biến cắt đứt cơ thắt làm cho bệnh nhân đi cầu mất tự chủ là một tai biến rất đáng ngại hơn nhiều so với bệnh rò. Vì vậy để bảo vệ cơ thắt hậu môn khi mổ, người ta thường sử dụng phương pháp cột dây thun để cắt dần cơ thắt này, việc cột dây thun này còn có tác dụng dẫn lưu mủ và an toàn cho phẫu thuật đường rò. Việc cột dây thun này có 2 tác dụng :

Bảo vệ sự toàn vẹn cơ thắt hậu môn
Dẫn lưu ổ nhiễm trùng và làm thay đổi tình trạng nhiễm trùng cấp tính

Hội chứng tắc ruột

Mục tiêu :

1. Tự phát hiện trên bệnh nhân các dấu hiệu lâm sàng của tắc ruột.

2. Giải thích đúng do đâu có các dấu hiệu trên.

3. Xác định bước đầu nguyên nhân gây tắc ruột.

4. Chỉ đúng hình ảnh tắc ruột trên phim X- quang.

Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động của ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.

Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn tàon thân,tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc ( do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại trang hay ruột non). Chẩn đoán nhiều khi còn khó khăn mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã được áp dung.

Trong vài ba chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê hồi sức và tiến bộ của phẫu thuât, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.

SINH LÝ BỆNH:

Nguyên nhân và cơ chế tắc.

Tắc ruột cơ học:

Nguyên nhân ở trong lòng ruột:

Ở ruột non:

Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và người lớn ở những vùng nông thôn, trồng rau, ăn uống mất vệ sinh

Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mit, quả sim…) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày.

Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Viêt Nam.

Ở đại tràng:

Nguyên nhân gây tắc có thể là khối u, phân ở người già bị táo bón kéo dài.

Nguyên nhân ở thành ruột:

ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là:

• Các khối ung thư của ruột non và của đại tràng, trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất.
• Các khối u lành tính của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.

Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.

Lồng ruột: là do đoạn ruột phí trên chui vào đoạn ruột phí dưới, có nhiều kiểu lồng khác nhau như lồng hồi – hồi tràng, lồng hồi – đại tràng, lồng đại – đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ em còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ruột ở thành ruột như khối u, túi thừa…

Nguyên nhân ở ngoài thành ruột

Dây chằng và dích các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong đó, trên 80 % có nguồn gốc do phẫu thuật ở bụng, số còn lại có nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ dính gặp hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, vị nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu, hoại tử như trong thoát vị ngẹt.

Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng ( thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz,…) có thể gây nghẹt khi ruột chui vào các khe lỗ này.

Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong cac tắc ruột do nghẹt. Xoắn ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Ở ruột non, xoắn ruột thường do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn ruột thường tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống (xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính bẩm sinh, ít gặp.

Như vậy các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹ ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.

Tắc ruột do liệt ruột:

Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột cơ năng chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp, cũng có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:

Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trước hết là trong chấn thương cột sông, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc.

Các nguyên nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tuỵ cũng gây liệt ruột.

Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng.

Ngoài ra còn rất nhiều các nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm:

• Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng canxi máu, toan chuyển hoá.
• Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic…

Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.

Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả, các tổn thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính.

Hội chứng Ogilvie là một hể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi.

Hậu quả của tắc ruột:

Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khkác nhau phụ thuộc vào:

Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay do thắt nghẹt.

Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc đại tràng.

• Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.
• Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng

Tắc ruột do bít tắc :

Trong tắc ở ruột non, ảnh huởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bó trên thành bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương.

Ruột trên chỗ tắc chướng dãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ.

Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nê, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.

Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình tạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.

Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao.

Rối loạn điện giải:

• Na⁺ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều Na⁺.
• K⁺ , Cl^– máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K⁺ , Cl^– .
• K⁺ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K⁺.
• Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO₃^– từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K⁺ máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù.

Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.

Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu dộng trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng.

Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non.

Nếu van này tự chủ , đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng vỡ nhiều nhất là ở manh tràng.

Tắc ruột do thắt nghẹt.

Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra.

Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng. Trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ.

Sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tos của vi khuẩn được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột.

Tắc ruột do liệt ruột:

Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn.

Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính. Ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xảy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán lâm sàng:

Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là Xquang chủ yếu để khẳng định và có thể xác định được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế tắc và nguyên nhân tắc.

Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng cơ năng chính:

Đau bụng:

Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh.

Tính chất đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn. Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất đau có thể giúp hướng tới căng nguyên gây tắc.

Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thường thành cơn điển hình, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ.

Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng.

Người bệnh tìm đủ mọi tư thế để giảm đau nhưng không có hiệu quả.

Nôn:

Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân.

Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.

Bí trung, đại tiện:

Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ.

Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải chất bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.

Triệu chứng toàn thân:

Tình trạng toàn thân phụ thuộc trứơc hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc.

Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ.

Nếu đến muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.

Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng, mềm:

Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau đó bụng chướng dần lên.

Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không chướng, thậm chí là bụng xẹp.

Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại – trực tràng thấp. Chướng đều trong tắc ruột do bít tắc. Chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt.

Dấu hiệu quai ruột nổi:

Nhìn có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu VolWahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.

Dấu hiệu rắn bò:

Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.

Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột:

Là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.

Bụng chướng nhưng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do chồng hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng…

Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt…

Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm khấm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp X quang bụng không chuẩn bị:

Chụp bụng không chuẩn bị là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chế tắc. Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện với các tư thế đứng thẳng, nằm thẳng, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép chụp đứng.

Các dấu hiệu tắc ruột:

Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.

Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý.

Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng:

– Tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.

– Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non. Vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn của ruột non. Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước – hơi.

Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng

Chụp đại tràng cản quang:

Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.

Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc.

• Trong xoắn đại tràng Sigma thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim.
• Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhỏ.
• Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.

Chụp lưu thông ruột non:

Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100 thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim.

Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng.

Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.

Siêu âm ổ bụng:

Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruọt giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột. Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột ( hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng…

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong chẩn đoán tắc ruột. HÌnh ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CCLVT và CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được các vị trí tắc ( vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của thành ruột ( thành ruột dày > 3 mm hoặc mỏng )

Các xét nghiệm máu và sinh hoá:

Các xét nghiệm máu và sinh hoá không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh các rối loạn trong giai đoạn trươc, trong và sau mổ.

Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc.

Xét nghiệm sinh hoá:

• Na⁺: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đạon muộn.
• K⁺: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.
• Cl^_: giảm
• pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
• HCO₃^– : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn
• Ure, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.

Chẩn đoán phân biệt:

Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỉ, kỹ càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng do phản xạ và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ.

Các bệnh nội khoa

Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng lam xuống bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định.

Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.

Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.

Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K⁺ máu. Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định.

Các bệnh ngoại khoa

Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán( dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh)

Viêm tuỵ cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, lien tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản ứng thành bụn trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylaza máu và nước tiểu , lipaza và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.

Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ở bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh.

Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm theo tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính.

Tắc ruột do liệt ruột: bụng không đau nhưng chướng bụng, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân ít thay đổi. Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có mức nước-hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Điều trị nội khoa, không mổ

Các thể lâm sàng

• Thể lâm sàng theo cơ chế tác dụng
• Tắc ruột do bít tắc

Lâm sàng:

Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội, nôn ít.

Không có sốc, không sốt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng.

Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và tiếng ùng ục của hơi và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn đau.

Xquang:

Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức nước-hơi, xếp thành tầng, tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau. Tắc ruột nòn có nhiều mức nước –hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạch ngang của ruột non. Tắc đại tràng có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

Tắc ruột do thắt nghẹt.

Lâm sàng: bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội, với cơn đau đầu tiên rất dữ dội.

Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn, đau lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt, đau làm bệnh nhân vật vã, lo sợ.

Nôn nhiều.

Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau những giờ đầu, sốc ngày càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa mạch và nhiệt độ.

Bụng chướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng như quả bóng, căng, không di động và rất đau(dấu hiệu Von Wahl).

Không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe.

Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong phúc mạc.

X quang :

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi ngăn cách nhau bởi một mức ngang, có hình móng ngựa , hai chân của quai ruột không bằng nhau và chụm lại ở một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau.

Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai ruột giãn duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc ngang do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, quai ruột có hình ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi.

Trên chỗ tắc, lúc đầu chỉ có một vài mức nước-hơi nhỏ, muộn hơn, có nhiều mức nước-hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp.

Dưới chỗ tắc, khung đại tràng bình thường, tạo ra một khung bao quanh ruột non bị giãn, ở đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau.

Trong xoắn đại tràng Sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị thấy một quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ hố chậu trái lên mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong quai ruột.

Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim. Trong xoắn manh tràng, trên phim Xquang bụng không chuẩn bị, có hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên tới ruột non, ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí tắc.

Thể lâm sàng theo vị trí tắc

Tắc ruột non

Lâm sàng:

Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường nhiều và xuất hiện sớm. Bí trung đại tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phần dưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng.

Xquang:

Trên phim Xquang chụp bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước-hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy có một mức nước-hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.

Tắc đại tràng

Lâm sàng:

Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ và thưa hơn. Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm. Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, chướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng chướng lệch nếu là xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn.

Xquang

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít mức nước-hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột, trong xoắn đại tràng Sigma, thấy một quai ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc.

Thể lâm sàng theo nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trước mổ là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và chủ yếu là chần đoán trong mổ trừ một số bệnh điển hình.

Nguyên nhân tắc ở ruột non

Xoắn nghẹt ruột non:

Ít khi tự phát, thường do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng. Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính chất đau bụng điển hình là đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lưng. Bụng chướng lệch có phả ứng thành bụng khu trú .

Sờ nắn có thể thấy một quai ruột căng, cố định và rất đau.

Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. Thường có sôt nhẹ và tình trạng sốc xuât hiện ngay những giờ đầu. Các dấu hiệu Xquang rất kín đâo hoặc không có trong những trường hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị. Cần chú ý rằng không có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nào có giá trị tuyệt đối để phân biệt giữa tắc ruột non do thắt nghẹt và tắc ruột do bít tắc.

Thoát vị thành bụng nghẹt

Đứng trước một trường hợp tắc ruột tiên phát, cần khàm một cách có hệ thống tất cả các lỗ thoát vị ở thành bụng như lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt hay không, đặc biệt là các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót. Chẩn đoán thoát vị nghẹt thường dễ khi thầy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị.

Lồng ruột cấp:

Lồng ruột cấp thường gặp ở trẻ còn bú mé, bụ bẫm. Khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu. Khám bụng thường thấy khối lồng nằm ở dưới sườn phải, trên rốn hoặc duới sườn trái. Thăm trực tràng có máu. Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandwich. Chụp cản quang đại tràng có hình càng cua, đáy chén.

Tắc ruột do giun đũa :

Thường gặp ở trẻ em, các dấu hiệu lâm sàng và Xquang điển hình là tắc ruột non do bít tắc. Sờ nắn bụng bao giờ cũng thấy búi giun. Về diễn biến, trong nhiều trường hợp, búi giun lõng dần ra, bệnh nhân đại tiện được và hết tắc ruột. Do vậy, trong những trường hợp cơn đau nhẹ, bụng chướng ít và búi giun lỏng cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng đắn.

Tắc ruột do khối bã thức ăn:

Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tuỵ ngoại tiết hoặc đã bị cắt dạ dày. Trước đó có ăn thức ăn nhiều xơ( măng, xơ mít) hoặc quả chát(sim, ổi xanh). Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. Trên phim Xquang, bụng có nhiều mức nước-hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng.

Tắc do u ruột non:

Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn và trước đó thường có dấu hiệu Koenig. Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn. Trong các trường hợp tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.

Nguyên nhân tắc ở đại tràng

Tắc ruột do ung thư đại-trực tràng:

Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng Sigma, có thể có hoặc không có tiền sử đại tiện nhầy máu và hội chứng bán tắc( hội chứng Duval).

Cơn đau bụng thường nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng chướng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối u ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải.

Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u. Tắc ruột do ung thư trực tràng có biểu hiện lâm sàng giống tắc do ung thư đại tràng trái, nhưng tiền sử thường có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy máu. Thăm trực tràng có thể sờ thấy các khôi u cách rìa hậu môn từ 10 cm trở xuống

.

Xoắn đại tràng Sigma

Gặp ở người trung tuổi trở lên, có tiền sử táo bòn và những cơn đau bụng kiểu bán tắc nhưng tự khỏi. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là bụng rất chướng và chướng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên dưới sườn phải, không di động, gõ vang(tam chứng Vol Wahl). Chụp bụng không chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm lại ở hố chậu trái. Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim.

Xoắn manh tràng

Nguyên nhân là do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau. Thường gặp ở người trẻ, trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sườn phải và tự khỏi. Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sơm và nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng lệch ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình oval. Chụp Xquang bụn không chuẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức nước-hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.

Tắc ruột sớm sau mổ

Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xảy ra trong 4-6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng. Chẩn đoán tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt ba loại tắc ruột

Tắc ruột cơ học:

Sau phẫu thuật, bệnh nhân đã có trung tiện trở lại. Sau đó các dâu hiệu tắc ruột đột ngột xuất hiện trở lại, nhưng không sốt. Trong trường hợp này, nguyên nhân tắc ruột thường là cơ học do dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ.

Tắc ruột do liệt ruột sau mổ:

Sau mổ 4-5 ngày, bệnh nhân chưa có trung tiện trở lại, bụng chướng nhiều nhưng không đau hoặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít hoặc chỉ buồn nôn, không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng, không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ(ruột non và cả đại tràng).

Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng:

Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung tiện trở lại, sốt cao, bụng chướng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng do bục, xì rò miệng nốt ruột.

Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển và tiên lượng của tắc ruột phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc( tắc cao hay tắc thấp) và được can thiệp sớm hay muộn.

Tiên lượng trong tắc ruột do thắt nghẹt ruột phụ thuộc trước hết vào tình trạng thiếu máu của quai ruột bị tắc ngẹt. Trong xoắn ruột non và xoắn đại tràng phải, tổn thương ruột không hồi phục sớm xảy ra, sau 6-12 giờ với các dấu hiệu lâm sàng là sốc và phản ưng thành bụng lan toả.

Điều đó giải thích cho thái đọ mổ cấp cứu hết sức khẩn trương mỗi khi nghi ngờ là xoắn ruột. Tiến triển của thiếu máu trong xoắn đại tràng sigma cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn vì xoắn đại tràng Sigma xảy ra từ từ, nhiều khi là xoắn không hoàn toàn và có thể tự tháo xoắn.

Đối với tắc ruột non do bít tắc, diễn biến và tiên lượng phụ thuộc vào hội chứng trên chỗ tắc. Nếu để muộn bệnh cảnh lâm sàng sẽ thay đổi dần: cơn đau giảm dần, nôn nhiều và chất nôn như phân, mạch nhanh dần, khó thở, sốt dần lên, vẻ mặt hốc hác.

Bụng xuât hiện dấu hiệu phản ứng và co cứng bụng, không còn tiếng động dịch chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. Sau 24-36 giờ, có thể có dấu hiệu suy thận, suy tuần hoàn, các biến chứng phổi do hít phải dịch nôn.

Tại ruột, trong quá trình tiến triển của bệnh có thể xảy ra các biến chứng sau:

• Gây xoắn ruột, nghẹt ruột.
• Gây thủng ruột.

Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc hoàn toàn hay không hòan toàn, có phối hợp áp xe quanh u không, van Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ đại tràng. Khi đường kính của đại tràng trên 9 cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là rât cao.

Nếu van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng làm áp lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn. Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ bién chứng vỡ vào ổ bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại tràng không hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình trạng tắc ruột. Vì vậy, có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để mổ cắt đại tràng có kế hoạch.

( Minh Lợi đánh máy )

http://bacsihoasung.wordpress.com

Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại khoa

Mục tiêu:

1. Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoa
2. Biết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)
3. Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bản
4. Trình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.
5. Nắm vững cách thăm khám bụng
6. Xác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp.

Hỏi bệnh:

Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người.

Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt.

Lý do vào viện.

Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử.

Bệnh sử:

Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý dovị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. này rồi

Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh.

Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này.

Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào.

Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:

– Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng).

– Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong.

Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng.

– Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao.

– Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình.

– Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục.

– Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường.

– Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện.

Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.

Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân.

TIỀN SỬ

Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần cho nghiên cứu.

– Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán.

– Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị.

– Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường.

Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay.

Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.

KHÁM BỆNH

Khám bệnh phải được xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các triệu chứng không đáng bỏ qua.

Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn …),sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm.Lấy nhiệt độ và đo huyết áp.

Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút.

Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh.

Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.

Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp.

Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý.

Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau.

Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án.

1. Khám bụng.

Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên.

a. Thăm khám vùng bụng.

Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải yêu cầu người bệnh bộc lộ đầy đủ từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng.

Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số trường hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định.

Quan sát.

Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng.

– Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng.

– Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret .

– Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ.

Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán.

– Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc ruột sau mổ.

– Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại.

Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân… để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị.

Sờ nắn bụng.

Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng thể hiện tổn thương của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa.

Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện.

Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định.

Phản ứng thành bụng.

Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện.

Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra …Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm.

Co cứng thành bụng.

Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh

Co cứng thành bụng được chia làm hai loại:

– Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm

– Co cứng toàn thể các cơ thành bụng.

Cần lưu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng.

Co cứng thành bụng liên tục toàn thể

Cảm ứng phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu.

Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên.

Trong một số trường hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là thể hiện dấu hiệu dương tính. Đồng thời với biểu hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị…

Tìm các điểm đau.

Nhắc lại về phân khu vùng bụng

Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn.

– Vùng trên rốn (tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái).

– Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) .- Vùng dưới rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung).

– Vùng dưới sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).

– Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải).

– Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ).

– Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái).

– Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản) .

– Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái).

Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm như

điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa,

điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ,

điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp.

Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột.

– Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào.

Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào.

– Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên.

– Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò.

– Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ.

Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi (thoát vị ngoài).

Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ có thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch.

Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng.

Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.

b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:

– Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng

Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng

Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau.

– Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).

– Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh như trong tắc ruột ở người già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác định, đối với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa ngoài dạ con.

Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải được giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên y tế là nữ có mặt trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo.

Thăm khám được tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo.

Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để phát hiện các dấu hiệu kèm theo.

Sau khi tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp đỡ cho chẩn đoán (như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn những phương án tối ưu trong khi gây mê.

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ

Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản…

1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit.

• Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan .
• Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân.
• Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu.
  

2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu.

Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận.

Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải.

Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều.

Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B….

3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh.

– Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước…

Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng.

– Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận.

Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm.

– Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm.

4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét.

5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao.

6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI.

7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc.

KẾT LUẬN

Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh.

Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó khăn.

Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.

( Minh Lợi đánh máy )

http://bacsihoasung.wordpress.com