Category Archives: Ngoại Khoa – thần kinh
Theo dõi hội chứng tăng áp lực nội sọ
1. Mở đầu.
Hộp sọ là một cấu trúc cứng có một thể tích hữu hạn và hằng định, trong hộp sọ có tổ chức não, máu và dịch não tủy, các thành phần này có vai trò trong việc tạo nên áp lực nội sọ. Các quá trình bệnh lý gây tăng thể tích các thành phần kể trên đều gây nên tăng áp lực nội sọ (TALNS).
2. Lâm sàng tăng áp lực nội sọ.
+ Đau đầu: là triệu chứng quan trọng. Tính chất đau như vỡ đầu, thường đau tăng lúc nửa đêm và sáng sớm. Khu trú của đau thường ở vùng trán, mắt. Triệu chứng đau đầu không có giá trị chẩn đoán định khu.
+ Buồn nôn, nôn: thường nôn vào buổi sáng, nôn dễ dàng, nôn vọt và nôn khi đói.
+ Phù nề gai thị thần kinh: hầu hết bệnh nhân TALNS có phù nề gai thị, tuy nhiên phù gai không phải là triệu chứng sớm của TALNS. Có thể nói rằng phù gai là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu TALNS mức độ nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực và teo gai thị thứ phát.
+ Các triệu chứng khác:
– Các triệu chứng về mắt: rối loạn vận nhãn do tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV,VI một hoặc hai bên. Thường gặp tổn thương dây VI, sau đó là dây III, ít khi gặp tổn thương dây IV đơn độc, lồi mắt hay gặp ở trẻ em, rối loạn thị lực, thị trường.
Khối choán chỗ trên lều
– Tổn thương các dây thần kinh sọ não khác: dây I, V, VII, VIII và dây XI có thể bị tổn thương kèm theo.
– Rối loạn ý thức: ý thức có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau. Có thể bệnh nhân ngủ nhiều nhưng khi gọi bệnh nhân luôn tỉnh và đáp ứng đúng, tính tình thay đổi. TALNS nặng nề sẽ gây hôn mê.
– Rối loạn các chức năng sống:
Lều tiểu não
. Rối loạn nhịp thở: với bệnh nhân còn tỉnh táo thì thường ngáp nhiều. Các trường hợp nặng nề có thể thấy các kiểu rối loạn nhịp thở do tổn thương trung khu hô hấp ở cầu – hành não. Thường gặp là các kiểu thở sau: thở máy hay thở Kussmaul), thở Cheyne – Stockes, thở Biot, thở thất điều (ataxic) và thở ngáp (gasping). Ngoài ra người ta còn thấy khoảng 30% số bệnh nhân TALNS có phù phổi do thần kinh.
+ Rối loạn tim mạch do tổn thương ngoại vi, thân não, đồi thị, vỏ não. Tăng huyết áp trong giai đoạn đầu của TALNS, nếu TALNS lâu ngày thì huyết áp tối thiểu sẽ giảm trước sau đó là giảm huyết áp tối đa, mạch chậm.
– Rối loạn thân nhiệt: khi u nằm gần đồi thị hoặc làm thay đổi não thất IV sẽ gây dao động thân nhiệt, đó là những biểu hiện TALNS đã ở giai đoạn mất bù, xu hướng diễn biến xấu với tiên lựơng gần là trụy hô hấp và trụy tim mạch. Thân nhiệt cao tăng nhanh hoặc hạ thân nhiệt xuống dưới 340 là những dấu hiệu nguy hiểm cho biết tổn thương rất ít có khả năng phục hồi.
– Rối loạn chức năng tiêu hoá: nôn, tắc ruột, bí, đau bụng.
– Rối loạn chức năng bàng quang: đây có thể là triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú khi có u vùng cạnh trung tâm, u vùng trán. Tuy nhiên TALNS cũng có thể gây rối loạn cơ vòng.
3. Biến chứng cuả tăng áp lực nội sọ.
+ Biến chứng chuyển dịch tổ chức não biểu hiện là thoát vị não (cerebral herniations), thường gặp các dạng thoát vị não sau:
– Thoát vị hồi lưỡi (cingulate herniation) vào bể liên bán cầu.
– Thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm (tentorial or central herniation).
– Thoát vị hồi móc qua góc trên của lều tiểu não (uncal herniation).
– Thoát vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm (cerebellar tonsillar herniation).
– Biến chứng xoắn vặn thân não gây tổn thương thứ phát và những triệu chứng nặng nề trên lâm sàng, đe dọa tử vong.
4. Nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ.
+ Tổn thương lan toả trong khoang sọ – ống sống: ổ máu tụ, tân sản, áp xe, và phù não. Hiếm khi thấy TALNS do tăng sinh DNT.
+ Trạng thái động kinh hoặc thiếu oxy kéo dài (gây phù não).
Não thất bên
+ Bệnh não do chuyển hoá: bệnh gan, bệnh thận, hội chứng Rey hội chứng giả u não (pseudotumor cerebri hay tăng áp lực nội sọ lành tính), các bệnh nội tiết.
+ Nhiễm khuẩn trung ương thần kinh: viêm màng não, viêm não có thể gây phù não nặng nề và làm tăng áp lực nội sọ.
+ Các tổn thương gây tắc đường DNT từ não thất tới khoang dưới nhện .
5. Điều trị tăng áp lực nội sọ.
Biện pháp tức thì: bất động bệnh nhân.
+ Điều trị nguyên nhân:
Nhằm mục đích loại bỏ nguyên nhân gây TALNS như phẫu thuật cắt bỏ u, điều trị u bằng quang tuyến, dùng các thuốc phá hủy tổ chức tân sản, phẫu thuật lấy ổ máu tụ…
+ Các biện pháp tạm thời nhằm điều trị triệu chứng:
– Tác động vào hệ dịch não tủy:
Làm giảm áp lực nội sọ thông qua con đường giảm thể tích dịch não tủy trong các não thất như đặt dẫn lưu não thất – bể lớn hoặc não thất – ổ bụng.
– Tác động vào tuần hoàn máu trong nội sọ
– Tác động vào tổ chức não làm giảm thể tích thông qua con đường chống phù não.
Điều trị chống phù não là việc làm có tính nguyên tắc và có vai trò rất quan trọng trong điều trị TALNS. Nói chung điều trị TALNS tùy từng nguyên nhân, mức độ và mục đích mà sử dụng các biện pháp thích hợp.
. Urea: được dùng với nồng độ 25 – 30%, thuốc có tác dụng nhanh và hay được dùng trong khi mổ. Liều lượng thường dùng 1g/kg cân nặng/24giờ. Nhược điểm của thuốc là tác dụng phản hồi (rebound effect) mạnh (khi thuốc hết tác dụng thì phù não tái lập lại nặng nề hơn)
. Mannitol 25%: có trọng lượng phân tử cao, thuốc ít tham gia chuyển hóa và được đào thải nhanh qua thận, ít có tác dụng phản hồi. Khoảng 1/3 số bệnh nhân được sử dụng thấy có tác dụng rõ từ giờ thứ nhất đến giờ thứ tư sau khi truyền. Các lần truyền sau thì hiệu quả điều trị có khác nhau. Liều dùng tùy theo mục đích sử dụng nhưng thường dùng 0,5g/kg cân nặng, có thể truyền 2 – 3 lần trong ngày nếu cần thiết. Lưu ý khi sử dụng, thận của bệnh nhân phải bình thường. Tác dụng phụ thường gặp là lợm giọng, buồn nôn, nôn và chóng mặt.
. Glycerol: thuốc được đào thải một phần qua thận, một phần tham gia chuyển hoá. Glycerol thường được sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm bắp. Thuốc có tác dụng thẩm thấu rõ nhưng chậm và không mạnh. Liều thường dùng 4-5g/kg cân nặng/24giờ, cứ 4-5 giờ tiêm một lần. Lưu ý: khi sử dụng thuốc chức năng thận của bệnh nhân phải bình thường. Tác dụng phụ thường gặp là làm mềm cơ.
. Steroid: tác dụng chống phù não trong u não cơ chế còn chưa được rõ, có thể thuốc làm giảm tiết dịch não tủy.
. Lợi tiểu: furosemid liều dùng 20mg/24giờ và thường được dùng phối hợp với mannitol.
. Các thuốc khác: có thể thay mannitol bằng sorbitol 40%, cũng có thể dùng phối hợp dextrans 10% với mannitol. Tác dụng chống phù não của aldosteronantagonist (spirolacton) còn đang được bàn cãi. Ngoài ra trong điều trị chống phù não có thể cho thêm THAM để chống toan máu
siêu tầm từ http://dulieunguon.blogspot.com
Theo dõi và đánh giá thang điểm Glasgow
Thang điểm hôn mê Glasgow (tiếng Anh: Glasgow Coma Scale) là một phương pháp đánh giá tình trạng ý thức của người bệnh một cách lượng hóa. Được thiết lập để lượng giá độ hôn mê của nạn nhân bị chấn thương đầu, hiện nay người ta còn dùng thang điểm Glasgow trong những trường hợp bệnh lý khác. Thang điểm này khá khách quan, đáng tin cậy, có giá trị tiên lượng và rất thuận tiện trong việc theo dõi diễn tiến của người bệnh.
Số điểm của một bệnh nhân cụ thể được ghi một cách ngắn gọn là điểm Glasgow (tiếng Anh: Glasgow Coma Score, viết tắt GCS).
Thang điểm này được giới thiệu lần đầu vào năm 1974 bởi hai giáo sư khoa thần kinh tại trường Đại học Glasgow là Graham Teasdale và Bryan J. Jennett. Về sau, hai ông cùng viết cuốn Xử trí các chấn thương đầu (Management of Head Injuries) (NXB FA Davis, 1981 ISBN 0803650191), là một tác phẩm nổi tiếng trong giới chuyên môn.
Thang điểm Glasgow (cho người lớn) nhiều khi không thích hợp để áp dụng cho trẻ em, nhất là ở các bé dưới 36 tháng tuổi (lứa tuổi mà hầu hết trẻ em đều nói chưa rành). Do đó, người ta đã thiết lập thang điểm hôn mê Glasgow trong nhi khoa (tiếng Anh: Pediatric Glasgow Coma Scale, viết tắt PGCS).
Thang điểm này cũng gồm 3 loại đáp ứng: mắt (E), lời nói (V) và đáp ứng thần kinh vận động (M). Điểm thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (trẻ hoàn toàn tỉnh và đang thức).
Tiếp cận bệnh nhi
Nguyên tắc luôn là bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi bệnh nhi để xem đáp ứng của trẻ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau.
Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhi đạt được trong từng loại đáp ứng.
Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E)
Có 4 mức độ:
4. Mở mắt tự phát.
3. Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu trẻ ngủ và mở mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3).
2. Mở mắt khi bị làm đau. (Mô tả ở phần người lớn).
1. Không mở mắt.
Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)
Có 5 mức độ:
5. Trẻ giao tiếp bình thường (bằng lời nói nếu đã biết nói).
4. Trẻ bứt rứt, khó chịu và khóc thường xuyên.
3. Trẻ kêu la khi bị làm đau.
2. Trẻ rên rỉ khi bị làm đau, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi.
1. Hoàn toàn im lặng.
Đáp ứng vận động tốt nhất (M)
Có 6 mức độ:
6. Trẻ cử động tự nhiên, có chủ đích.
5. Trẻ co tay hoặc chân bị sờ chạm.
4. Trẻ co tay hoặc chân bị làm đau.
3. Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Mô tả ở phần người lớn).
2. Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Mô tả ở phần người lớn).
1. Không đáp ứng với đau.
Phân tích các điểm ghi nhận
Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: “GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25”.
Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:
* nặng, khi GCS ≤ 8,
* trung bình, với GCS từ 9 đến 12,
* nhẹ, khi GCS ≥ 13.
Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động. Điểm chi tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi. Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức).
Ở Việt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên các chữ viết tắt bằng tiếng Anh là E (mắt – eye opening), V (lời nói – best verbal response) và M (vận động – best motor response).
Tiếp cận người bệnh
Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng của họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu các biện pháp gây đau.
Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.
Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E)
Có 4 mức độ:
4. Mở mắt tự phát.
3. Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3).
2. Mở mắt khi bị làm đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép thử khác gây đau nhiều hơn – ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất và thứ hai).
1. Không mở mắt.
Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)
Có 5 mức độ:
5. Trả lời chính xác. (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.).
4. Trả lời, nhưng nhầm lẫn. (Bệnh nhân vẫn “nói chuyện” được với người khám nhưng tỏ ra lú lẫn trong các câu trả lời).
3. Phát ngôn vô nghĩa. (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không “nói chuyện” với người khám).
2. Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi).
1. Hoàn toàn im lặng.
Đáp ứng vận động tốt nhất (M)
Có 6 mức độ:
6. Thực hiện yêu cầu. (“Tuân lệnh”, làm những việc đơn giản theo yêu cầu của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.)
5. Đáp ứng với đau. (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không), chẳng hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt).
4. Tránh cái đau. (Rút tay lại khi bị làm đau).
3. Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi – tư thế của người bị tổn thương vỏ não).
2. Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống – tư thế của người bị tổn thương não).
1. Không đáp ứng với đau.
tham khảo
1. http://www.neuroscienceforum.org.np/14j.pdf
2. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84. PMID 4136544.
Theo http://dulieunguon.blogspot.com
Giảng Đường Y Khoa 