Category Archives: Truyền Nhiễm

Bệnh tả – Mối nguy hiểm thật sự

Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả gây ra, lây truyền nhanh bằng đường tiêu hóa với các biểu hiện chính là ỉa lỏng, nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến rối loạn nước và điện giải, trụy tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời.

Bệnh được phát hiện lần đầu tiên ở Ấn Độ vào đầu thế kỷ 19, sau đó lan rộng sang các nước khác, đã gây ra nhiều vụ đại dịch. ở nước ta, trong những tháng cuối năm 2007, và 4tháng đầu năm 2008 dịch tiêu chảy cấp đã diễn ra hết sức phức tạp và xuất hiện ở nhiều tỉnh thành; trong số các trường hợp tiêu chảy cấp đó, có một tỷ lệ dương tinh với phẩy khuẩn tả. Trong phạm vi bài viết này, xin đề cập một số nét về phẩy khuẩn tả, bệnh tả và cách phòng bệnh để mọi người có biện pháp phòng tránh hữu hiệu.

1. Phẩy khuẩn tả có cấu tạo như thế nào?

Phẩy khuẩn tả có tên khoa học là Vibrio cholerae thuộc họ Vibrionaceae, là vi khuẩn có hình cong như dấu phẩy ( nên gọi là phẩy khuẩn), bắt màu gram âm, không sinh nha bào, di động được nhờ có lông, phát triển tốt trên môi trường thường và môi trường kiềm; dễ bị diệt bởi nhiệt độ ( 85 độ C trong vòng 5 phút), hóa chất và môi trường acid. Ở môi trường thích hợp như trong nước, thức ăn, trong các động vật biển như cá, cua sò biển… nhất là trong nhiệt độ lạnh chúng có thể sống được vài ngày đên vài tuần.

Vibrio cholerae có khoảng 140 nhóm huyết thanh đã được xác nhận, trước đây người ta cho rằng chỉ có nhóm huyết thanh 01 là gây bệnh tả , tuy nhiên từ năm 1992 người ta đã phát hiện thêm nhóm huyết thanh O139 cũng đã gây ra các vụ dịch tả lớn ở miền nam Ấn Độ, Bangladesh, rồi sau đó ở Thái Lan, miền tây Trung Quốc…

Phẩy khuẩn tả gây bệnh nhờ độc tố tả – đây là nội độc tố; ngoài ra chúng có thể sản xuất ra men Mucinase và Neuraminidase làm giảm tấc dụng bảo vệ của chất nhầy và gây tổn thương cấu trúc của màng tế bào niêm mạc ruột.

Chúng có thể chuyển hóa trong thiên nhiên, thay đổi tính di truyền do đột biến, và kháng nhiều loại kháng sinh – đó là vấn đề hết sức khó khăn trong điều trị và ngăn chặn dịch hiện nay.

2. Phẩy khuẩn tả gây bệnh như thế nào?

Trong phần lớn các trường hợp, bệnh tả là thể nhẹ bao gồm các bệnh nhân nhẹ, bệnh không điển hình, thường không được phát hiện cách ly – đây là nguồn lây nhiễm nguy hiểm; ngoài ra người lành mang khuẩn và nguồn bệnh có sẵn trong thiên nhiên là những nguồn lây nhiễm đáng chú ý.

Bệnh lây nhiễm theo đường tiêu hóa, cụ thể là đường phân – miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả… bị nhiễm mầm bệnh do nuôi trồng, do chế biến bảo quản…qua ruồi nhặng, chuột rán…làm lây lan mầm bệnh.Đặc biệt nguồn nước bị ô nhiễm là phương tiện lây truyền hết sức nguy hiểm.

Phẩy khuẩn tả theo đường thức ăn, nước uống… bị ô nhiễm vào dạ dày, tại đây phần lớn chúng bị tiêu diệt bởi độ toan hóa của dịch dạ dày; tuy nhiên do thức ăn làm kiềm hóa dịch dạ dày nên một số không bị tiêu diệt sẽ xuống ruột non. Tại ruột non, chúng phát triển nhanh nhờ môi trường kiềm và tập trung ở biểu mô niêm mạc vào máu.

Tại đây chúng tiết ra nội độc tố, nội độc tố này làm tăng hoạt tính men Adenylcylase do đó làm tăng lượng AMP vòng. Lượng AMP vòng tăng lên đã kích thích niêm mạc ruột tăng đào thải nước và ion Na+ với một khối lượng lớn. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng ỉa lỏng và nôn dữ dội làm cho bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do giảm khối lượng máu lưu hành và rối loạn nước và điện giải; nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ có biến chứng suy thận cấp hoặc tử vong.

Mọi dân tộc, lứa tuổi, giới tính đều có sức thụ bệnh như nhau, tuy nhiên khi bệnh lần đầu tiên xuất hiện ở quần thể dân cư chưa có miễn dịch, mọi lứa tuổi đều có thể mắc nhưng người lớn thường mắc nhiều hơn; trong khi đó ở vùng dịch lưu hành thì trẻ em và người già dễ mắc hơn.

Bệnh dịch có tính chất điển hình của dịch bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa, dịch thường lan rộng nhanh chóng trong vùng theo cùng bếp ăn, nguồn nước. Bệnh thường xảy ra vào mùa hè, đặc biệt những vùng sau lũ lụt; thường xuất hiện ở các nước và những vùng có trình độ kinh tế xã hội thấp kém, không cung cấp đủ nước sạch, điều kiện vệ sinh môi trường không tốt.

3. Bệnh tả biểu hiện thế nào?

Sau khi nhiễm phẩy khuẩn tả, thời kỳ ủ bệnh sớm nhất là 12 – 24 giờ, muộn nhất là 10ngày, trung bình 2 – 5 ngày; bệnh sẽ xuất hiện ở thể thông thường điển hình với 3giai đoạn.

Giai đoạn khởi phát: biểu hiện đột ngột xuất hiện ỉa lỏng dữ dội, lúc đầu phân có thể ít, sệt; sau nhanh chóng trở lên điển hình với tính chất lỏng, toàn nước, màu trắng đục như nước vo gạo có lẫn những hạt trắng lổn nhổn mùi tanh.

Đi ngoài dễ dàng, số lượng nhiều, nhiều lần (có thể đến 30 – 40 lần/ ngày) làm cho tình trạng mất nước nhiều và nhanh. Sau khi đi lỏng vài giờ sẽ xuất hiện nôn, nôn dễ dàng, số lượng nhiều, lúc đầu là nước và thức ăn, sau dịch giống như dịch phân.

Đặc biệt bệnh nhân không đau bụng hoặc chỉ đau bụng rất nhẹ, không có mót rặn; thường không sốt, một số ít có sốt nhẹ dưới 38 độ C; bệnh nhân mệt lả, khát nước, có dấu hiệu co rút cơ và nhanh chóng đi vào giai đoạn 2.

Giai đoạn toàn phát hay giai đoạn choáng: thường xuất hiện sau vài giờ đến 1 ngày kể từ khi phát hiện. Bệnh nhân tiếp tục nôn và ỉa lỏng, hoặc có thể đã giảm nhưng nổi bật là tình trạng choáng với các biểu hiện lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng, hoa mắt, ù tai, thở nhanh nông, có khi xuất hiện khó thở, mặt hốc hác, mắt trũng sâu, má lõm, da khô, nhăn nheo, các đầu chi lạnh rúm ró, nhiệt độ thấp (dưới 35độ C ) mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 80mmHg) tiếng tim mờ, có khi loạn nhịp; bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu.

Nếu xét nghiệm trong lúc này sẽ thấy có hiện tượng máu cô (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid đều tăng); có tình trạng rối loạn nước và điện giải, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa; có thể xuất hiện ure máu cao, glucose máu giảm. Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong vì shock không hồi phục; được điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn

3. Giai đoạn hồi phục: bệnh nhân hồi phục nhanh sau vài giờ, thậm chí rất nhanh sau 30 phút. Bệnh nhân ngừng nôn, da hồng trở lại, da bớt khô, mạch – nhiệt độ – huyết áp dần trở về bình thường. Đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3 – 5 ngày. Bắt đầu đái nhiều trở lại. Làm các xét nghiệm sẽ thất tình trạng cô máu giảm dần, tình trạng nhiễm toan và rối loạn nước điện giải được cải thiện, riêng Kali có thể tiếp tục giảm. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 5 – 7 ngày.

Tuy nhiên cần hết sức lưu ý là trong giai đoạn hồi phục vẫn có thể xảy ra các biến chứng như sốt cao, suy thận cấp, ngừng tim do giảm kali máu.

Ngoài thể thông thường điển hình như vừa nêu trên còn có thể gặp các thể bệnh khác như thể nhiễm khuẩn không triệu chứng (thể này rất cần lưu ý trong một vụ dịch, và thường gặp hơn thể nhiễm khuẩn có triệu chứng; đây là nguồn lây nhiễm nguy hiễm), thể ỉa chảy nhẹ (chủ yếu gặp ở trẻ em), thể tả khô (chủ yếu gặp ở người già hoặc những cơ thể suy kiệt, bệnh xảy ra chớp nhoáng, bệnh nhân chết nhanh trước khi xuất hiện đi lỏng và nôn; nếu làm giải phẫu thi thể sẽ thấy tình trạng liệt ruột, trong lòng ruột chứa đầy dịch ) và thể xuất huyết ( lúc đầu là triệu chứng tả, sau có rối loạn đông máu gây xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết phủ tạng; có biểu hiện của hội chứng rối loạn đông máu rải rác lòng mạch; khi xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân ỉa ra nước phân và máu giống nước rửa thịt ).

4. Điều trị và dự phòng
Sau khi có chẩn đoán nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa. Chủ yếu trong quá trình điều trị là bổ sung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan và trụy mạch; bệnh cạnh đó việc sử dụng kháng sinh sớm hết sức quan trọng, nó có tác dụng làm giảm khối lượng và thời gian ỉa chảy, rút ngắn thời gian thải phẩy khuẩn tả trong phân, chỉ dùng kháng sinh đường uống; tùy theo điều kiện mà lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên hiện nay tốt nhất là dùng nhóm quinolon thế hệ 2.

Cần chú ý, trong khu vực có dịch, mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả. Quan trọng nhất trong phòng bệnh là đảm bảo vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, xử lý hợp vệ sinh chất thải của con người; giáo dục cho mọi người nhận thức đúng đắn cần ăn chín uống sôi, rửa tay sạch sẽ trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, ý thức giữ gìn và đảm bảo vệ sinh môi trường.

Advertisements

Xác định kiểu gen virus viêm gan B

Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự chuỗi
để xác định kiểu gen virus viêm gan B

Những tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử vào những năm cuối thế kỹ 20 đã giúp khám phá ra sự đa dạng trong trình tự chuỗi của vi rút viêm gan B, và từ đó một dấu ấn (marker) mới của HBV ra đời là HBV genotype.

Tám kiểu gen của HBV đã được xác định (Từ A đến H) dựa vào sự khác nhau trên 8% của toàn bộ trình tự chuỗi của bộ gen HBV, và sự phân bố của các kiểu gen khác nhau ở các châu lục, các nước khác nhau.

Tuy nhiên sự phân loại các HBV genotypes có thể chỉ cần dựa trên trình tự chuỗi (sequence) của một đoạn gen nào đó của HBV như trên một phần trình tự chuỗi của gen pre-S; S. Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và dùng trong việc xác định HBV genotypes như giải trình tự chuỗi (sequencing), RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism), LiPA (Line Probe Assay), phản ứng miễn dịch men (Enzyme-linked Immunoassay).

Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm khác nhau, tuy nhiên phương pháp giải trình tự chuỗi có thể xem như có nhiều ưu điểm nổi bật vì bên cạnh việc xác định được trình tự chuỗi các Nucleotids trong bộ gen của HBV để từ đó so sánh với thư viện gen và xác định được HBV genotypes mà còn dựa vào kết quả giải trình tự này chúng ta có thể xác định được một số dạng đột biến kháng thuốc của HBV để từ đó có phát đồ điều trị tối ưu

1. Khái niệm về cấu trúc phân tử DNA

DNA là một chuỗi xoắn kép, hai mạch đơn được nối với nhau bằng liên kết Hydro. Mối liên kết này có thể bị phá vỡ bởi nhiệt độ cao (Thường là trên 90oC, và ứng dụng thực tế là 940C), làm cho phân tử DNA biến thành 2 mạch đơn. Có 4 loại Nucleotid (Nu ) căn bản cấu tạo nên DNA: A(Adenine), T(Thymine), G(Guanine), C(Cytosine).

Việc xác định được thứ tự các Nu gắn kết với nhau dọc theo chiều dài của bộ gen (DNA) gọi là việc giải trình tự chuỗi (Sequencing), và trình tự gắn kết nhau của các Nu gọi là trình tự chuỗi (Sequence).

2. Cấu tạo bộ gen HBV

HBV có bộ gen là phân tử DNA, chiều dài khoảng 3200 bases. Hoạt động nhân đôi của HBV nhờ hoạt tính của men polymerase. Trên vùng gen P (Polymerase) được chia làm 4 vùng, mỗi vùng có một chức năng riêng: Terminal protein, Spacer, RT domains và RNAase H .

Trong đó, vùng sao mã ngược (RT domains: Reverse Transcription) chịu trách nhiệm cho việc tổng hợp men RNA-dependent DNA và DNA-dependent DNA được chia ra thành 7 vùng đặt tên từ A – G. Vì vùng RT là đích tác động của thuốc Lamivudine nên những đột biến của vùng này trong quá trình phát triển tự nhiên của siêu vi B cũng như dưới tác động của thuốc điều trị sẽ dẫn tới vấn đề đột biến kháng thuốc.

3. Quy trình giải trình tự chuỗi:

Thực hiện PCR: Để khuếch đại gene của HBV ta dùng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction: Phản ứng trùng hợp chuỗi) . Mục đích của giai đoạn này là khuếch đại đoạn gen đặc hiệu cho HBV có ở trong máu bệnh nhân: Từ một phân tử ban đầu thành hàng tỷ bản sao DNA, từ đó mới thực hiện được giải trình tự chuỗi của HBV. Đây là giai đoạn quan trọng, quyết định cho sự thành công khi thực hiện giải trình tự chuỗi. Một chu kỳ của phản ứng PCR gồm có 3 giai đoạn:

Giai đoạn biến tính: Nhiệt độ của ống mẫu sẽ được tăng lên đến 94o C, làm cho phân tử DNA biến tính tách ra làm đôi hoàn toàn, tất cả hoạt động của các men đều dừng lại, phân tử DNA duỗi thẳng ra hoàn toàn, từ đó dễ dàng cho việc bắt cặp và gắn các Nu vào mạch đơn đó theo nguyên tắc bổ sung.

Giai đoạn bắt cặp: Các Primer (Các đoạn mồi) có gắn Biotin là các đoạn Nu ngắn (Khoảng 20-25 Nu) có sẵn trong ống mẫu sẽ bắt cặp vào các chuỗi đơn DNA sau khi biến tính theo nguyên tắc bổ sung. Sự bắt cặp này sẽ có 2 ý nghĩa đặc hiệu: Đặc hiệu theo nguyên tắc bổ sung với đoạn gen mà ta cần khuếch đại và đặc hiệu theo chiều dài của đoạn gen khuếch đại.

Giai đoạn kéo dài: Sau khi primer bắt cặp đặc hiệu với các mạch đơn DNA, nhờ tác dụng của men Taq polymerase ở điều kiện thích hợp sẽ gắn các Nu có sẵn trong ống nghiệm vào các primer theo nguyên tắc bổ sung, từ đó làm cho đoạn mồi dài ra và hình thành nên một mạch đơn mới bổ sung với mạch đơn cũ. Và một bản sao DNA mới đã được hình thành. Như vậy, sau giai đoạn này ta có được hai phân tử DNA có cấu trúc giống hệt như phân tử DNA ban đầu.

Như vậy, sau mỗi chu kỳ khuếch đại thì từ một phân tử DNA ban đầu sẽ thành 2 phân tử DNA giống hệt nhau, và sau 30 chu kỳ khuếch đại ( thời gian khoảng 2 – 3h ) sẽ có khoảng 230 phân tử DNA giống hệt nhau (Khoảng 1 tỷ DNA), lượng DNA này đủ để ta làm phản ứng cắt cho giải trình tự chuỗi.

Sau khi đã thực hiện phản ứng PCR, ta điện di trên gel agarose 2%, mục đích chủ yếu của bước này là xem có sản phẩm của PCR không và đánh giá kích thước của sản phẩm khuếch đại có đúng là đoạn dài như ta đã biết (Có nghĩa là có bắt cặp của primer và chiều dài của amplicon đúng cho HBV).

Thực hiện phản ứng cắt: Nguyên tắc của phản ứng này giống hệt phản ứng PCR. Tuy nhiên có một điểm khác căn bản là thành phần các Nu trong Clip buffer để khuếch đại ngoài A, T, G, C còn có thêm dd Nucleotides.

Trong giai đoạn kéo dài của phản ứng cắt, lúc các Nu dưới tác động của men Polymerase gắn vào cặp mồi sẽ có sự gắn ngẫu nhiên của các dd Nucleotides, khi đó thì sự kéo dài sẽ lập tức ngừng lại ở vị trí đó (Là vị trí ta đã biết).

Khi điện di trong gel có độ ly giải cao ta sẽ có các trình tự của Nu, dựa vào phần mềm của máy sẽ cho ra được trình tự chuỗi của DNA HBV. So sánh trên thư viện gen của máy tính se cho ta biết kiểu gen của vi rút này là kiểu gen nào và các đột biến đã được công bố của HBV (Bao gồm các đột biến kháng thuốc).

4. Các đột biến của virus B

Nhiều kiểu đột biến của HBV đã được nhận diện. Đa số các đột biến này là thầm lặng hoặc không có một ý nghĩa lâm sàng nào, tuy nhiên có một số đột biến có ý nghĩa trong quá trình diễn tiến của bệnh

Đột biến trên gen S: Một số đột biến trên gen S có ý nghĩa là đột biến “thoát”, ví dụ như đột biến G145A, làm cho việc tiêm ngừa không có hiệu quả và bệnh nhân vẫn nhiễm bệnh.

Đột biến vùng trước lõi (Pre-core) và Core promoter: Đột biến hay gặp là đột biến Pre core (G1896A), từ đó không tạo ra HBeAg cho nên dù tình trạng vi rút đang tăng sinh nhưng HBeAg (-) và chỉ có thể đánh giá tình trạng vi rút tăng sinh qua xét nghiệm tìm HBVDNA.

Đột biến vùng DNA Polymerase: Đột biến vùng này càng ngày càng được quan tâm, vì là đích tác động của thuốc Lamivudine.. Đột biến kháng Lamivudine hay được gọi dưới tên là YMDD. Khi kết quả có đột biến thì người BS sẽ biết bệnh nhân này có kháng với thuốc nào và cần phải thay đổi chế độ thuốc cho bệnh nhân ra sao để từ đó đạt kết quả điều trị được tốt nhất.

Đột biến trên gen X (HBX): những kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy các đột biến này có liên quan đến ung thư tế bào gan.

Nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử mà cho đến nay người bác sĩ có thể đánh giá và biết chi tiết, toàn diện vi rút viêm gan B ở mỗi người bệnh nhân để từ đó có một phác đồ điều trị tối ưu. Tuy nhiên, cuộc chiến chống lại vi rút viêm gan B vẫn chưa có hồi kết, HBV cũng như mọi vi rút nói chung luôn luôn biến đổi cấu trúc di truyền của nó để tránh được tác động của các thuốc đặc trị.

Điều trị viêm gan mạn tính do virus B

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, hơn 1/3 dân số thế giới đã từng bị nhiễm HBV với khoảng 400 triệu người mang HBV mạn tính (HBsAg dương tính). Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 1triệu người tử vong do biến chứng của Viêm gan virus B mạn tính, xơ gan, ung thư gan và bệnh gan giai đoạn cuối…

Mục đích điều trị viêm gan B mạn tính là làm sạch vius, cải thiện quá trình viêm và hoại tử ở gan. Tuy nhiên để điều trị viêm gan B mạn tính có kết quả và thành công là một vấn đề hết sức nan giải. Với mục tiêu trên cho đến 12/ 2006 đã có 4 loại thuốc điều trị HBV đã được FDA (Food and Drug Administration: cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ) công nhận là: Interferon, Lamivudin, Adeforvir và Entercavir.

– Interferon: Interferon có hai loại a và b trong đó Interferon a là thuốc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị viêm gan B và viêm mãn tính hơn một thập kỷ nay. Cơ chế tác dụng kháng virus của Interferon a đã được biết khá rõ. Tuy nhiên, tác dụng kháng virus này là không đặc hiệu và hiệu quả tác dụng cũng còn hạn chế.

Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng Interferon a liều 3 – 5 triệu UI trong thời gian 4 – 6 tháng chỉ khoảng 30 – 40% chuyển đảo huyết thanh và khoảng 10% mất HBV – DNA. Tuy nhiên, sau ngừng thuốc một thời gian gần 5% bệnh nhân tái phát, xuất hiện HBV – DNA trở lại, mặt khác Interferona nhiều tác dụng phụ cần điều kiện bảo quản khá nghiêm ngặt (nhiệt độ từ 2 – 80C) nhất là khi vận chuyển đi xa đều gặp khó khăn.

Hiện nay người ta đã sản xuất và sử dụng Peg Interferona – 2a để điều trị viêm gan Virus B tuy nhiên giá thành đắt và có nhiều phản ứng phụ.

– Lamivudin: Là loại thuốc tương đồng Nucleoside được sử dụng điều trị viêm gan B mạn tính từ 10 năm nay. Lamivudin cũng tương tự như các chất Nucleoside gây ức chế quá trình tổng hợp DNA của virus. Sử dụng Lamivudin liều 100mg hàng ngày sau 12 tháng thấy tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh là 16 – 18% ( So với nhóm giả dược chỉ có 4 – 6% chuyển đảo huyết thanh).

Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng hiện tượng kháng thuôc xảy ra tỷ lệ thuận với thời gian dùng thuốc. Sau 4 năm sử dụng tỷ lệ kháng thuốc lên tới 70% và hơn nữa, khả năng tái phát sau khi dùng thuốc là khá cao. Thuốc ít độc, dùng kéo dài gây tốn kém và đột biến kiểm YMDD.

– Adeforvir: Cũng là thuốc thuộc nhóm tương đương Nucleoside được sử dụng nhiều nước trên thế giới và được nhập vào Việt Nam từ tháng 11 năm 2004. Thuốc có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus. Người ta nhận thấy tỷ lệ kháng thuốc của Adeforvir ngày càng cao và có những cơn bùng phát viêm gan cấp và nặng trên bệnh nhân ngừng thuốc.

– Entercavir (tên thương mại của Baraclude) là một đồng đẳng nucleoside, một chất guanosine có hoạt tính chọn lọc kháng lại virus viêm gan B (HBV). Tên hóa học của entecavir là 2 – amino – 1,9- dihydro – 9[(1S,3R,4S) – 4hydroxy – 3 –(hydroxymethyl) – 2 menthylenecyclopentyl) 6 H – purin – 6 – one, monohydrate. Công thức phân tử là C12H15N5O3-H2O trọng lượng phân tử 295,3 .

Entecavir (biệt dược Baraclude) được sử dụng trong điều trị viêm gan B từ đầu năm 2005, tỷ lệ kháng thuốc chưa thấy công bố sau 2 năm điều trị. Song, cũng có một số ít trường hợp kháng thuốc được phát hiện ở những ca đã kháng lamivudin.. Đây là loại thuốc điều trị viêm gan B mạn tính bằng cách giảm số lượng virus, giảm nguy cơ xơ gan và ung thư gan.

Thuốc chống virus với cơ chế tác dụng ức chế chọn lọc cả giai đoạn tổng hợp trong quá trình nhân bản (khởi đầu, sao chép ngược và tổng hợp ADN) của virus viêm gan B (HBV) trong gan. Baraclude được chỉ định điều trị cho người lớn có bằng chứng virus đang sao chép hoặc bị tăng dai dẳng các aminotranserase huyết thanh (ALT hoặc AST), hay bệnh đang hoạt động về phương diện mô học. Thời gian điều trị tuỳ theo đáp ứng thường là từ 24 tuần đến 48 tuần.

Gần đây, FDA chấp thuận đưa vào dược phẩm mới chống virus có tên gọi Telbivudin, thuốc có ít tác dụng phụ, sau hai năm thử nghiệm đã tỏ ra có hiệu quả. Thuốc một mặt chữa trị tốt hơn, mặt khác lại có tác dụng tốt với các trường hợp đã kháng với các thuốc trước đó. Ngoài ra ưu điểm của Telbivudin là có thể kết hợp với các dược phẩm cũ đã đưcợ sử dụng để điều trị diệt virus viêm gan B tốt hơn. Thuốc hiện mới được bán ở Mỹ, trong tương lai gần sẽ được bán rộng rãi ở các thị trường dược trên thế giới.

Việc phát hiện qua các triệu chứng như mệt mỏi, ngứa, sốt nhẹ, đau tức vùng gan, nước tiểu sẫm màu… và qua xét nghiệm chứng minh cần được chữa trị kịp thời tránh chuyển sang mạn tính. Các thuốc trên đây thực chất không thể chữa trị được dứt điểm bệnh gan đã mắc mà chỉ có vai trò ngăn chặn và hoặc tái tạo một phần, giảm thiểu sự phá hoại của virus cải thiện các triệu chứng bệnh lý mà thôi. Tốt nhất và trước tiên phải biết giữ gìn cho gan khoẻ mạnh.

Viêm gan do siêu vi C

nguồn drthuthuy.com


Nhiễm HCV cấp có thể biểu hiện một hình ảnh lâm sang thay đổi, từ nhiễm không triệu chứng đến viêm gan vàng da điển hình, dù vậy viêm gan virus C nặng thì rất hiếm. Có thể đa số bệnh nhân không có triệu chứng…

Vì vậy, để nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh viêm gan virus C cấp thì rất khó, và tỉ lệ mắc viêm gan virus C cấp có triệu chứng ở Mỹ đã được báo cáo là 0,2 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2005 và 1 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2001 ở Ý.

Một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm về viêm gan virus cấp ở Hàn Quốc cho thấy viêm gan virus C cấp có triệu chứng chỉ bao gồm 2% tổng số các trường hợp viêm gan virus cấp bao gồm từ viêm gan virus A đến virus E. Khoảng 70% các viêm gan virus thì thuộc viêm gan virus A, và 5% là viêm gan virus B, 4 % là viêm gan virus E, và 8% là nhiễm bởi cả viêm gan virus A và E. Những tỉ lệ anti- HCV dương tính giữa những bệnh nhân viêm gan virus cấp ở các nước châu Á đã được báo cáo như 3,9- 9,7% ở Trung quốc (hầu hết là genotype 1b), 4,9- 11% ở Ấn Độ (genotype 3), 5,4% ở Malaysia và 10% ở Việt Nam.

1. Lây nhiễm Virus viêm gan C.

Viêm gan virus C thì bị lây nhiễm ban đầu do việc truyền từ máu hay trong lúc sanh từ mẹ sang con. Mặc dù vậy máu là kho dự trữ chính, HCV RNA đã được phát hiện ở những dịch khác của cơ thể từ những bệnh nhân đã bị nhiễm như nước bọt, máu kinh , tinh dịch, nước tiểu, dịch não tủy và dịch báng.

Mặc dù vậy khả năng tồn tại của HCV chính xác trong môi trường không biết được, những nghiên cứu việc nhiễm của con tinh tinh cho thấy rằng HCV ở trong huyết thanh khô vẫn có khả năng gây nhiễm tại nhiệt độ phòng trong vòng 16 giờ hay lâu hơn.

Quá trình lây nhiễm từ mẹ sang con bao gồm máu và những sản phẩm máu bị nhiễm, những dụng cụ bị nhiễm (ví dụ như đụng phải những thiết bị y tế bị nhiễm, những dụng cụ để xăm mình, kim châm cứu, dao cạo râu, và những dụng cụ cắt sửa móng tay), và do tiếp xúc trong y tế(ví dụ: kim đâm, những vết thương). Việc dùng thuốc chích là yếu tố nguy cơ thường xuyên nhất ở nhiều nước đã phát triển làm tổn thương từ 30 đến 60%.

Những quá trình y tế hay thẩm mỹ là yếu tố nguy cơ có khả năng từ 14 đến 35% trong các trường hợp được báo cáo. Việc lây truyền liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe thì không thường xuyên , điều đấy cho thấy rằng phương tiện cho việc lây truyền bao gồm những đường thở trong gây mê đã bị nhiễm, việc lau chùi không thường xuyên dụng cụ nội soi , việc dùng lại không lưu ý xy lanh và kim tiêm đã bị nhiễm, và việc nhiễm của những lọ thuốc nhiều liều như nước muối, chất gây mê, và những chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán.

Vì vậy, những ống của thuốc tiêm nên được dùng duy nhất cho một bệnh nhân. Khi những ống lớn hơn được dùng cho nhiều bệnh nhân, tất cả thành phần thuốc đều phải được rút vào trong những xy lanh riêng biệt trước khi dùng ở trong một vùng sạch được phân rõ. Những nghiên cứu về quan hệ giới tính liên quan việc nhiễm viêm gan virus C do những sản phẩm máu bị nhiễm đều chứng minh những tỉ lệ rất thấp việc lây nhiễm cho người vợ/ chồng hay người bạn tình ổn định.

Trong một nghiên cứu gần đây về việc lây nhiễm do quan hệ tình dục ở giữa những cặp một vợ một chồng ở Ý cho thấy chỉ có 3 người được tìm thấy là đã mắc HCV trong 77 cặp bị nhiễm HCV mạn tính trong suốt 10 năm quan sát.

Mặc dù, nguy cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục của HCV là nhỏ, nhưng việc đồng nhiễm với HIV có thể gia tăng nguy cơ lây nhiễm HCV, đặc biệt giữa những người đàn ông có quan hệ giới tính với những người đàn ông.

Việc nhiễm HCV thông qua những lây truyền trong quá trình sinh đẻ đã được ước tính xảy ra trong từ 2,7 đến 8,4% những trẻ được sinh ra ở các bà mẹ bị nhiễm HCV, và một tỉ lệ cao hơn ở những đứa trẻ được sinh ra ở các bà mẹ đồng nhiễm HIV và HCV. Sự hiểu biết nguồn lây nhiễm HCV và giáo dục cho rộng rãi dân chúng sẽ giúp ngăn ngừa những trường hợp mới. Những kế hoạch ngăn ngừa hiệu quả hơn và những chương trình giám sát những quần thể dân số nguy cơ cao cũng đảm bảo điều này.

2. Chẩn đoán.

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán thông thường của viêm gan virus C cấp thì không đồng bộ, nhưng sự biểu bộ lâm sàng cấp tính của viêm gan với sự gia tăng alamine aminotransferases (ALT) ít nhất hơn 5 lần so với giới hạn cao bình thường và huyết thanh dương tính với HCV RNA cùng với tiền sử rõ ràng là đã được chẩn đoán là viêm gan C cấp.

Xét nghiệm anti HCV có thể dương tính hay âm tính trong suốt giai đoạn cấp tính và hầu hết các trường hợp cho thấy việc đảo ngược huyết thanh từ âm sang dương của anti- HCV trong giai đoạn sau này.

Theo một quan sát tiền cứu của 179 người dùng thuốc tiêm chích, virus hiện diện trong máu thì có trước sự gia tăng men ALT và bilirubin toàn phần trong từng trường hợp là 45% và 77% bệnh nhân, và mức ALT không có tương quan gần nào với mức HCV RNA hay sự tồn tại của virus.

Tuy nhiên, không một cá thể nào có vàng da hay xuất hiện triệu chứng, …..Busch và cộng sự đã mô tả rằng việc nhiễm HCV ở giai đoạn sớm cho thấy mức HCV RNA dao động, mức HCV RNA rất thấp hay không phát hiện được từng đợt. Vì vậy, chất lượng của xét nghiệm HCV RNA và việc kiểm tra nhắc lại HCV RNA là quan trọng trong việc chẩn đoán viêm gan virus C cấp.

Theo một cách kinh điển, việc quan sát 6 tháng …. Tuy nhiên thời điểm chính xác của sự nhiễm là khó để xác định cho hầu hết các bệnh nhân và nhiều bệnh nhân không triệu chứng, và có những trường hợp hiếm của việc sạch hết virus muộn, hẹn bệnh nhân trong ít nhất một năm là thích hợp để xác định việc hết virus hay sự diễn tiến đến nhiễm mạn.

Thời điểm của việc xuất hiện anti-HCV hay việc đảo ngược huyết thanh thì thay đổi lớn, từ 8 đến hơn 20 tuần. Ở một vài bệnh nhân vẫn âm tính anti- HCV trong suốt giai đoạn cấp tính và có thể hồi phục mà không xuất hiện chất đánh dấu huyết thanh nào bất kỳ của việc đã bị nhiễm.

Những mức kháng thể tiếp tục giảm sau khi virus đã sạch, và 7- 40% những bệnh nhân cho thấy không phát hiện được kháng thể sau khi đã sạch HCV một cách tự nhiên. Vì vậy, không có bằng chứng về huyết thanh của việc nhiễm sau khi đã hồi phục từ viêm gan virus C cấp.

Trong những thử nghiệm trên con tinh tinh được thực hiên liên tục việc gia tăng liều HCV, những liều nhiễm HCV thấp như 1- 10 RNA virion gây nên những đáp ứng miễn dịch tế bào có khả năng phát hiện được mà không phù hợp với virus trong máu được phát hiện hay sự đảo ngược huyết thanh tồn tại.

Thêm vào đó, những nghiên cứu về con người cũng đã chứng minh rằng mức thấp biểu hiện của HCV có thể gây nên những đáp ứng của tế bào T đặc hiệu với HCV trong khi vắng mặt của sản phẩm kháng thể hay những mức phát hiện HCV RNA.

3. Diễn tiến tự nhiên.

Viêm gan có triệu chứng điển hình biểu hiện với sự gia tăng đột ngột mức ALT huyết thanh tại tuần 10- 14 sau khi bị nhiễm. Việc hồi phục hoàn toàn khỏi nhiễm HCV ban đầu thì được ước tính không vượt quá 20%.

Tuy nhiên, quần thể kháng globulin miễn dịch D German cho thấy khoảng 45% hồi phục, và một nghiên cứu cộng đồng ở Mỹ cho thấy 40% hồi phục. Những bệnh nhân có triệu chứng có một tỉ lệ cao hơn về việc sạch virus tự nhiên hơn những bệnh nhân không triệu chứng. Sự trầm trọng của việc nhiễm cấp, đặc biệt là biểu hiện vàng da, hay sự gia tăng hơn của hoạt tính aminotransferase dường như ảnh hưởng đến sự sạch virus tự nhiên bởi vì những đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn

4. Điều trị.

Điều trị trong giai đoạn cấp tính đem lại kết quả đáp ứng loại bỏ virus bền vững cao hơn trong giai đoạn mãn tính. Những hiệu quả chống virus trực tiếp và những hiệu quả của thuốc miễn dịch gián tiếp của việc điều trị dựa vào interferon có thể liên quan đến tỉ lệ đáp ứng được tốt này.

Sự giảm nhanh nồng độ virus có thể thúc đẩy sự điều biến miễn dịch của tế bào T- giúp đỡ typ 2 (Th 2) đối với những đáp ứng của Th 1 và ngăn ngừa mạnh bằng cách giảm số lượng của những chủng siêu vi C. Việc các chủng siêu vi C giảm có thể ngăn ngừa sự biểu hiện của những đột biến HCV.

Hiện nay, phương pháp điều trị viêm gan C cấp là interferon- based. Jaeckel và cộng sự đã báo cáo việc đáp ứng điều trị của 22 bệnh nhân người Đức bị viêm gan C cấp được điều trị bằng interferon alpha 2b với liều 5MU mỗi ngày trong 4 tuần sau đó bằng 5MU 3 lần mỗi tuần trong 20 tuần. Mặc dù 61% bệnh nhân bị nhiễm với genotype 1, tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững là 98%.

Kết quả này chứng minh rằng việc sạch virus mạnh mẽ hơn trong giai đoạn cấp tính hơn hẳn bất kỳ chế độ nào trong suốt giai đoạn mạn tính của nhiễm HCV. Thậm chí trong những bệnh nhân với những khiếm khuyết kháng thể từ đầu thì tỉ lệ đáp ứng virus bền vững cũng khoảng 50%, trong khi những bệnh nhân không nhận được điều trị thì sự diễn tiến của bệnh gan là nhanh, đưa đến tình trạng bệnh gan giai đoạn cuối ở 24% bệnh nhân trong 5 năm.

Gerlach và cộng sự cho thấy rằng 31 (52%) của 60 bệnh nhân bị viêm gan virus C cấp đã tự sạch HCV RNA trong 12 tuần sau khi được chẩn đoán. Trong số đó, 60% bị nhiễm genotype 1, 85% có triệu chứng và 58% là phụ nữ.

Chỉ có 26 bệnh nhân không sạch được HCV một cách tự nhiên đã được điều trị bằng interferon-based, và một nửa số đó nhận được sự điều trị phối hợp với ribavirin. Tỉ lệ SVR là 81% ở những bệnh nhân đã được điều trị. Đối với tất cả thì 91% bệnh nhân được thử nghiệm đã sạch tự nhiên virus hay sạch virus nhờ điều trị.

Trong một nghiên cứu tách biệt Kamal và cộng sự đã theo những bệnh nhân trong 8 tuần sau khi được chẩn đoán là viêm gan C cấp, và sau đó họ lựa chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân để nhận pegylated interferon alpha 2b, được bắt đầu ở thời điểm 8, 12 hay 20 tuần và được điều trị trong 12 tuần. Đáp ứng virus bền vững thì cao hơn ở những cá thể với thời gian chờ đợi ngắn hơn.

Mặc dù khó để xác định thời điểm tối ưu cho việc bắt đầu điều trị, việc đề nghị thận trọng chờ đợi hợp lý hơn là điều trị lập tức. Để tối ưu quá trình điều trị, Kamal và cộng sự đã nghiên cứu 102 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận pegylated interferon alpha 2b trong 8, 12 hay 24 tuần và tỉ lệ đáp ứng virus bền vững cao nhất được quan sát ở nhóm điều trị trong 24 tuần (91,2%).

Kế hoạch ưu tiên cho việc dùng pegylated interferon thì được đề nghị bởi vì hiệu quả tốt hơn và sự chấp thuận hơn đã được so sánh với những interferfon qui ước. Những nghiên cứu của người châu Âu đề nghị rằng ribavirin là không cần thiết.

Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng của việc điều trị interferon đơn độc thì không có báo cáo ở Mỹ như những nghiên cứu ở Châu Âu, và một liều 800 mg hay liều phụ thuộc theo cân nặng từng cá nhân của ribavirin dùng mỗi ngày phối hợp với pegylated interferon có thể là một quan điểm tốt.

Quá trình điều trị 24 tuần thì được đề nghị phổ biến nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1. Mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều trị trong giai đoạn viêm gan cấp là cao, nhưng cũng nên chú ý rằng việc điều trị là đắt và nó những tác dụng phụ có thể xảy ra.

Thêm vào đó, quá trình lâm sàng của viêm gan virus mạn thì thường xảy ra nhiều năm .Vì vậy, việc điều trị sớm với khả năng hiệu quả thành công điều trị cao thì nên được cân đối giữa cơ hội sạch virus một cách tự nhiên và những tác dụng phụ có hại hay không mong muốn của việc điều trị sớm.

Thuốc điều trị sán

Trong những năm gần đây, dường như mọi người dân mới chỉ dành nhiều sự quan tâm đến bệnh lý do giun gây ra mà quên đi bệnh lý sán gây lên. Do đó trong phạm vi bài viết này đề cập đến một vài nét cơ bản về bệnh do sán gây ra và phương thức điều trị.

1. Biểu hiện của bệnh do sán gây ra như thế nào?

Hiện có hai nhóm sán gây bệnh ở người là sán lá và sán dây, trong đó sán lá là các loài sán có thân dẹt, ký sinh và gây bệnh ở người và một số động vật, tùy theo bị trí ký sinh mà có các tên gọi khác nhau như sán là gan nhỏ, sán lá gan lớn, sán lá phổi, sán lá ruột;

còn sán dây là những loài sán có thân dẹt gồm nhiều đốt sán nối liền với nhau có thể dài tới hàng mét, có hai loài gây bệnh ở người là sán dây lợn (vật chủ phụ là lợn) và sán dây bò ( vật chủ phụ là bò), con sán trưởng thành ký sinh ở người nên người đóng vai trò là vật chủ chính; riêng với sán dây lợn nếu người ăn phải trứng sán thì có thể mắc bệnh sán ấu trùng hay còn gọi là người gạo.

Cũng giống như các bệnh lý do giun, bệnh do sán gây ra có liên quan mật thiết với đặc điểm sinh thái và tập quán sinh họat ăn uống của người dân. Vùng ngập nước và thường ăn gỏi cá sẽ dễ mắc sán lá gan; vùng nuôi lợn hay chăn thả, kết hợp ăn rau sống hoặc thịt lợn sống thì dễ bị bệnh sán lợn; hay ăn lẩu nhúng, bò tái thì dễ bị sán dây bò… triệu chứng của bệnh phụ thuộc vào loài sán gây bệnh.

Nếu do sán lá gan thì thường có các biểu hiện như vàng da, viêm túi mật, viêm gan thậm chí có thể dẫn đến xơ gan.

Bệnh sán lá phổi gây ra ho nhiều, đôi khi khạc đờm lẫn máu rất dễ nhầm với lao phổi.

Sán lá ruột gây ra tình trạng rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng, phù nề

Nguy hiểm nhất là bệnh do ấu trùng sán lợn, tùy thuộc vào vị trí các nang sán ấu trùng ký sinh ở vị trí nào mà gây nên các biểu hiện tương ứng. Ví dụ nang sán ký sinh ở mắt thì có thể làm giảm thị lực hoặc mù, nang sán có nhiều trong não thì có thể gây động kinh…

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố đặc điểm dịch tễ và các xét nghiệm chuyên biệt.

2. Điều trị như thế nào?

Điều trị bệnh sán hiện nay không mấy khó khăn nếu được phát hiện sớm, hiện có nhiều dược chất có tác dụng tốt và độc tính thấp hơn các thuốc trước đây. Các thuốc điều trị sán có nhiều như Flubendazol, Niclosamid, Cloroquin, Praziquantel…ở đây chỉ đề cập đến hai thuốc đặc hiệu trong điều trị sán

Praziquantel: hiện nay được coi là một thuốc điều trị sán phổ rộng, có tác dụng với nhiều loại sán, tuy nhiên cơ chế tác dụng của thuốc thì chưa rõ.tuy chưa có tài liệu nào để cập đến hiện tượng gây quái thai và gây độc bào thai ở động vật cũng như ở người, nhưng tốt nhất cũng không nên dùng thuốc cho đến khi sinh xong; tương tự thuốc bài tiết qua sữa nên cũng không sử dụng với người cho con bú, nếu nhất định phải sử dụng thì ngừng cho con bú trong thời gian uống thuốc và 72h tiếp theo sau khi ngừng uống thuốc.

Các biểu hiện không mong muốn thường gặp khi dùng thuốc là chóng mặt, đau đầu, đau chân tay, đau bụng.. tuy nhiên chỉ ở mức độ trung bình hoặc thoảng qua. Điều cần lưu ý, các thuốc như phenytoin, carbamazepin, dexamethason khi sử dụng cùng praziquantel có thể làm giảm nồng độ của praziquantel trong huyết tương từ 10 – 50%.

Niclosamid: thuốc được đưa vào điều trị giun sán từ những năm 1960, nó đặc biệt có hiệu quả với các loại sán dây. Hiện tại cơ chế tác dụng của thuốc vẫn chưa biết rõ, tuy nhiên các tài liệu đều khẳng định đây là thuốc an toàn và hiệu quả.

Thuốc được chỉ định điều trị các loại bệnh do sán dây như sán bò, sán lợn cũng như một số loại sán dây khác; tuy nhiên để điều trị ấu trùng sán lợn thì praziquantel hiệu quả hơn.

Thuốc có thể được chỉ định điều trị cho cả phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú mà vẫn bảo đảm an toàn nhất là trong các trường hợp mắc bệnh sán lợn do bệnh nhân có nguy cơ cao chuyển thành bệnh sán ấu trùng. Niclosamid hầu như không gây tác dụng phụ đặc biệt nào, có thể gặp một số biểu hiện rối loạn tiêu hóa nhẹ như buồn nôn và nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Cần chú ý, không được dùng thuốc cùng với các thuốc gây nôn vì có thể gây tình tràng trào ngược các đốt sán lên đường tiêu hóa gây tai biến mắc bệnh ấu trùng, cũng vì vậy để đề phòng tình huống này khi tẩy bằng Niclosamid nên cho bệnh nhân uống thuốc chống nôn trước đó, và sau 3 – 4h thì cho bệnh nhân uống thuốc tẩy.

(Nguồn skds.vn)


Áp xe gan amíp – không thể xem thường

Bác sỹ Nguyễn Bạch Đằng

Bệnh lý do amíp nói chung và áp xe gan do amíp nói riêng là bệnh lý thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn, tập quán sinh hoạt lạc hậu. Tỷ lệ này gặp khá cao ở các nước Tây Phi, Nam Phi, Đông Nam Á… trong đó có Việt Nam.

Bệnh có thể xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam, trong độ tuổi 20 – 40. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, hiệu quả điều trị tốt nếu được phát hiện sớm, tuy nhiên nếu không điều trị kịp thời tiến triển tương đối nặng nề, thậm chí có các biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng.

1. Đôi điều về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh.

Đây là bệnh do nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica. Sau khi cơ thể nhiễm amíp, bệnh gây ra các tổn thương đặc trưng là loét ở niêm mạc đại tràng , bệnh có xu hướng kéo dài và mạn tính nếu không được điều trị tích cực. Thương tổn mạch máu ở đại tràng giúp amíp theo tĩnh mạch vào tuần hoàn cửa hoặc hệ bạch mạch đến gan, ở đây chúng thường bị chặn lại bởi các xoang tĩnh mạch gây ra hoại tử ướt để thành lập các ổ áp xe gan.

Biểu hiện lâm sàng như thế nào.

Biểu hiện lâm sàng đa dạng, tùy thuộc vào từng thể, từng giai đoạn, khi bệnh nhân đến viện.

Với thể điển hình: là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu

Sốt : có thể 39 – 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 – 380C. Thường sốt 3 – 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó.

Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau ở các mức độ khác nhau từ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đến đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh.

Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau.

Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng khác như : rối loạn tiêu hoá, mệt mỏi, gầy sút nhanh ; Có thể có phù nhẹ ở mu chân; Cổ trướng; Tràn dịch màng phổi.

Với một số thể không điển hình

Thể sốt kéo dài : hàng tháng trở lên liên tục hoặc ngắt quãng, gan không to thậm chí cũng không đau gặp khoảng 5% bệnh nhân.

Thể vàng da : chiếm 3% do khối áp xe đè vào đường mật chính. Thể này bao giờ cũng nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật.

Thể không đau : gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở sâu hoặc ổ áp xe nhỏ, thể này chiếm khoảng l,9%.

Thể suy gan : do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan, ngoài phù cổ trướng thăm dò chức năng gan bị rối loạn, người bệnh có thể chết vì hôn mê gan.

Thể áp xe gan trái : rất ít gặp, chiếm khoảng 3 -5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim.

Thể có tràn dịch màng ngoài tim : ngay từ đầu khi thành lập ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về bệnh tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp di. Thể này thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim.

Thể giả ung thư gan : gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gầy nhanh. Thể này gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp.

2. Cần làm gì để chẩn đoán.

Xét nghiệm máu thường quy: bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng.

Siêu âm gan: là xét nghiệm không xâm nhập, dễ thực hiện, rất tốt để phát hiện, theo dõi tiến triển, và còn để hướng dẫn điều trị. Hình ảnh trên siêu âm giai đoạn đầu thường là hình ảnh hỗn hợp âm, giai đoạn sau là ổ trống âm kèm theo có vỏ dày.

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ thường nhạy và chính xác hơn siêu âm.

Phát hiện amíp bằng phản ứng men ELISA.

Chọc hút khối áp xe có mủ màu socola.

3. Biến chứng nào có thể xảy ra?

Vỡ vào phổi : bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ, mủ có màu socola, không thối.

Vỡ vào màng phổi : gây tràn dịch màng phổi phải. Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, đây là một cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch nếu không bệnh nhân bị chết vì choáng hoặc bị ngạt thở.

Vỡ vào màng ngoài tim : hay xảy ra với áp xe gan nằm ở phân thuỳ 7 – 8 hoặc ổ áp xe ở gan trái. Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim. Phải chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu nếu không bệnh nhân sẽ chết vì hội chứng ép tim cấp.

Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể : đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút ra mủ. Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng nếu không bệnh nhân chết vì sốc nhiễm khuẩn.

4. Điều trị như thế nào.

Điều trị áp xe gan amíp là một điều trị nội ngoại khoa hoặc kết hợp kỹ thuật chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scanner. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng chung của bệnh nhân, giai đoạn phát triển của bệnh, tình trạng tổn thương gan, số lượng, vị trí, kích thước của ổ áp xe.

Với điều trị nội khoa thường sử dụng các thuốc thuộc nhóm imidazole, trong đó đáng chú ý là metronidazole hoặc tinidazole.

Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, rửa sạch mủ sau đó có thể bơm trực tiếp thuốc diệt amíp vào ổ áp xe.

Phẫu thuật, hiện nay rất hạn chế dùng, chỉ tiến hành ở các ổ áp xe quá lớn không chọc hút được hoặc điều trị nội khoa thất bại.

theo http://www.benhhoctieuhoa.com

Điều trị lỵ amíp

Amip là những nguyên sinh động vật, chỉ là một tế bào nhưng có khả năng di chuyển định hướng nhờ chân giả. Đa số các amip sống tự do ở môi trường bên ngoài, một số ít sống ký sinh. Trong ruột già của người có khoảng 6-7 loài amip sống ký sinh, trong đó Entamoeba histolytica là tác nhân gây bệnh quan trọng.

Khi vào cơ thể sẽ gây ra các tổn thương (lỵ amip) hoặc các tổn thương ngoài ruột như gan, não, da… Người ta thấy rằng hầu hết các trường hợp nhiễm amip đều không có triệu chứng, vì vậy người bệnh thường ít khi tự phát hiện mình bị bệnh, nên bệnh có xu hướng chuyển thành mạn tính và kéo dài, khiến việc điều trị gặp không ít khó khăn. Do đó việc dùng thuốc điều trị bệnh do amip như thế nào cho hiệu quả?

1. Vài nét về bệnh lỵ do amíp.

Viêm đại tràng do amip có triệu chứng từ 2-6 tuần sau khi ăn phải kén lây nhiễm. Đau bụng dưới và tiêu chảy là triệu chứng có sớm, sau đó thì mệt mỏi và chán ăn, đau quặn bụng từng cơn ở vùng hố chậu phải (vùng hồi manh tràng), nếu bệnh kéo dài có thể đau cả hố chậu phải do tổn thương đại trực tràng; mót rặn và đi ngoài giả (mót đi ngoài nhưng không đi ngoài được) đau lan tỏa bụng dưới hoặc ra sau lưng. Trong thời kỳ toàn phát, người bệnh có thể đi đại tiện từ 10-15 lần/ngày, có cảm giác mót rặn muốn đi đại tiện mãi. Phân chủ yếu là máu và nhầy nhớt. Bệnh nhân bị lỵ amip thường không sốt, đây là điểm để phân biệt với lỵ trực khuẩn (shigella) thường sốt nhiều, sốt cao.


(Ảnh: People.tribe.net)

Diễn tiến của đợt cấp tính kéo dài từ vài ngày đến vài tuần tùy theo việc điều trị được tiến hành sớm hay muộn. Bệnh lỵ amip dễ bị tái nhiễm và tiến triển thành mạn tính.

Viêm đại tràng mạn tính do amip thường dai dẳng với những biểu hiện đau bụng, phân sệt, bóng, cứ vài tuần hoặc vài tháng lại xảy ra một đợt cấp tính. Trong các trường hợp đau bụng, đi ngoài phân có nhầy nhớt và có máu, nhất thiết người bệnh phải vào nằm viện để được theo dõi và điều trị kịp thời. Người bệnh sẽ được soi phân tươi (soi phân vừa mới đi ngoài xong) để tìm amip dạng hoạt động trong phân, đây là cách để chẩn đoán xác định. Ngoài ra còn có thể nội soi đại tràng hoặc Xquang đại tràng, hay xét nghiệm máu để tìm nguyên nhân gây bệnh.



Entamoeba histolytica
, the genome sequence of which is published today (24th Feb 2005), crawling (top to bottom) on the surface of a culture tube and eating bacteria. [Credit: John Williams, LSHTM]

2. Những thuốc thường được sử dụng trong điều trị.

– Emetin: đây là alkaloid chiết xuất từ cây Ipeca. Thuốc có nhiều độc tính và tích tụ trong cơ thể gây độc tính ở tim, thận, hệ thần kinh nên hiện nay ít dùng và được thay thế bằng dẫn chất tổng hợp là dehydroemetin ít độc hơn. Thuốc có tác dụng cản trở không hồi phục quá trình tổng hợp protein của amíp. Không dùng thuốc cho phụ nữ có thai.

– Nhóm Imidazole ( Metronidazole, Tinidazole, Ornidazole): Thuốc khuếch tán, thâm nhập sâu vào bên trong và phá huỷ hay ức chế sự tổng hợp AND cảu ký sinh trùng. Loại thuốc này có ưu điểm diệt được cả thể kén và thể đơn bào amip, nhưng khi dùng thuốc kéo dài cần lưu ý vì có thể gặp tác dụng phụ như chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị, nổi mày đay… các dấu hiệu này thường nhẹ và hết sau khi cơ thể đào thải hết. Đặc biệt đối với bệnh nhân có tiền sử rối loạn huyết động học khi sử dụng dài ngày loại thuốc này nhất thiết phải được theo dõi công thức bạch cầu. Thuốc này không được dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc trong thời kỳ cho con bú.

– Nhóm di-iodohydroxyquinolin: là những thuốc trị amíp bằng cách tiếp xúc. Không nên dùng phối hợp các thuốc nhóm này với nhau hay dùng liều cao liên tục vì thuốc gây viêm tuỷ bán cấp, viêm dây thần kinh ngoại biên và tổn thương thị giác . Thuốc này không dùng cho phụ nữ có thai, trẻ còn bú, bệnh nhân cường giáp. Tác dụng phụ có thể gặp là buồn nôn, đau dạ dày, dị ứng da, có thể gây rối loạn chức năng tuyến giáp.

Life cycle of Entamoeba histolytica

Ngoài ra trong dân gian còn dùng một số thuốc đông y như hạt và vỏ của cây mộc hoa trắng, thừng mực lá to, sừng trâu, vỏ cây hậu phác, chiêu liêu, hoàng cầm…trong điều trị bệnh lỵ do amíp.

Để điều trị bệnh do amip đạt hiệu quả cao, việc chọn lựa loại thuốc gì, hàm lượng cụ thể như thế nào nhất thiết phải do thầy thuốc chỉ định cụ thể, người bệnh không được tự ý dùng thuốc để tránh những tác dụng không mong muốn của các loại thuốc diệt amip. Phòng bệnh chủ yếu là ăn chín uống sôi, Rửa rau nhiều nước và kỹ dưới vòi nước chảy, Rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, nên cắt móng tay ngắn, và không dùng phân tươi bón cho các loại rau.

( Nguồn skds.vn)


Thương hàn – Bệnh lây qua ăn uống

Trong điều kiện thời tiết mưa lũ, các bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa rất dễ bùng phát. Một trong những bệnh lý nguy hiểm đó là bệnh thương hàn. Việc phát hiện bệnh sớm sẽ làm giảm các biến chứng, tỉ lệ tử vong mà còn góp phần hữu hiệu nhằm ngăn chặn việc phát sinh và lan tràn của các dòng vi khuẩn kháng kháng sinh.

Vài nét về mầm bệnh

Thủ phạm gây ra bệnh thương hàn chính là vi khuẩn salmonella typhi. Salmonelleae thuộc họ Enterobacteriaceae với chỉ một dòng duy nhất là Salmonella và được lấy từ tên nhà khoa học người Mỹ, D.E. Salmon. Đây là trực khuẩn gram âm (-), hiếu khí tùy nghi di động. Salmonella có ba loại kháng nguyên bề mặt (kháng nguyên thân O, kháng nguyên lông H và kháng nguyên độc).

Salmonella xâm nhập vào cơ thể qua đường miệng và hầu hết là do ăn phải thức ăn bị nhiễm như thực phẩm, sữa, nước uống… Sau khi xuyên qua hàng rào acid dạ dày, vi khuẩn di động về phía ruột non và sinh sản ở đó, tiếp tục chui qua màng nhày vào thành ruột và đi vào máu. Vi khuẩn sẽ được chuyên chở bởi những tế bào bạch cầu ở gan, lách và tủy xương. Khi đó vi khuẩn sẽ sinh sôi nảy nở trong tế bào của những cơ quan này và quay lại dòng máu. Vi khuẩn xâm nhập vào túi mật, hệ thống ống mật và mô limpho trong ruột. Tại đây, chúng sinh sôi nảy nở với số lượng lớn. Khi vi khuẩn vào trong ruột, nó có thể được chẩn đoán bằng cách lấy phân đem đến phòng xét nghiệm để cấy. Một xét nghiệm khác là xét nghiệm Widal giúp phát hiện và lượng giá kháng thể của vi khuẩn thương hàn trong máu và trong nước tiểu.

Bệnh thương hàn là do lây truyền qua đường ăn uống bởi nước hay thức ăn bị nhiễm. Bệnh nhân bị bệnh cấp tính có thể lây ra môi trường nước xung quanh qua phân, ở giai đoạn cấp các chất thải (phân) có chứa nồng độ vi khuẩn rất cao.

Chỉ có 3-5% trở thành người mang trùng sau giai đoạn bệnh cấp. Một số bệnh nhân bị bệnh nhẹ, có thể họ không nhận biết được. Những người này về lâu dài có thể trở thành người lành mang trùng. Vi khuẩn thương hàn sinh sôi trong túi mật, ống mật hay trong gan và đi vào trong ruột, chúng có thể sống sót vài tuần trong nước hay chất thải khô.

Những người mang trùng mạn tính này thường không có triệu chứng và là nguồn lây bệnh sốt thương hàn trong nhiều năm.

2. Biểu hiện của bệnh thương hàn

Khi vi khuẩn Salmonellae typhi xâm nhập vào cơ thể sẽ gây ra triệu chứng sốt cao, đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, nhịp tim chậm (dấu hiệu mạch nhiệt phân ly), khoảng 25% có nốt hồng ban trên cơ thể. Người bệnh đau bụng, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy, phân đen hoặc có máu. Bụng trướng, gan to, lách hơi to, có dấu hiệu óc ách hố chậu phải. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm như chảy máu ruột, thủng ruột do các vết viêm loét ở hạch Payer hoặc bị rối loạn chức năng não và dễ gây ra tử vong.

Bệnh phó thương hàn (paratyphoid fever) cũng có hình ảnh lâm sàng tương tự như bệnh thương hàn nhưng nhẹ hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều. Trường hợp bị nhiễm khuẩn thương hàn không có biểu hiện toàn thân mà chỉ có biểu hiện viêm dạ dày – ruột do vi khuẩn Salmonella typhimurium hoặc Salmonella enteritidis từ động vật nhiễm vào thực phẩm thì gọi là bệnh nhiễm khuẩn thức ăn do vi khuẩn Salmonella hoặc bệnh Salmonella.

Tất cả mọi người đều có thể bị cảm nhiễm bởi vi khuẩn gây bệnh thương hàn. Thời kỳ ủ bệnh phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn xây nhập, có thể từ vài ngày tới vài tháng, nhưng thông thường từ 1-3 tuần. Đối với vi khuẩn phó thương hàn gây bệnh viêm dạ dày- ruột thì thời gian ủ bệnh từ 1-10 ngày.

3. Điều trị và phòng bệnh như thế nào?

Bệnh thương hàn được điều trị bằng kháng sinh nhằm tiêu diệt vi khuẩn Salmonella. Trước khi sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tử vong của bệnh là 10%. Tử vong xảy ra là do vi khuẩn thương hàn gây viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa (chảy máu đường ruột) hay thủng ruột. Lựa chọn kháng sinh điều trị thương hàn phải là những thuốc kháng sinh đặc hiệu với Salmonella như ceftriaxon, ciprofroxaxin, pefloxaxin… các thuốc này có tính chất khuếch tán đến nhiều cơ quan trong cơ thể. Bên cạnh điều trị kháng sinh phải chú ý đến cân bằng điện giải, chế độ dinh dưỡng hợp lý (những trường hợp nhịn ăn khi có xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc nghi ngờ thủng ruột), điều trị triệu chứng và các biến chứng kèm theo.

Để phòng bệnh hữu hiệu cần kiểm tra nghiêm ngặt các quy định về vệ sinh an toàn thực phẩm, nguồn nước sinh hoạt, chất thải của người và gia súc. Cách ly bệnh nhân mắc bệnh thương hàn khi hết triệu chứng lâm sàng và kết quả phân lập vi khuẩn 3 lần cách nhau 24-48 giờ âm tính.

Trong vùng có nhiều người mắc bệnh hoặc vùng bị lũ lụt, ô nhiễm môi trường nặng cần được sát khuẩn bằng dung dịch Cloramin B, vôi bột. Ở những nơi bệnh thương hàn thường xuyên xảy ra nên tiêm phòng bằng vaccin, tùy từng hiệu lực của từng loại vaccin có thể tiêm nhắc lại sau 2-5 năm.

(Theo: suckhoedoisong.vn)

Khả năng điều trị virus viêm gan siêu vi C

Hàng năm trên thế giới có 500.000 người bị ảnh hưởng của bệnh ung thư gan. Một nửa trong số những người ở trên là ở Trung Quốc, ngoài ra vùng hạ Sahara ở Châu Phi cũng có tỉ lệ ung thư cao. Ngày nay, nguyên nhân gây ra tỉ lệ lớn người bị mắc bệnh ung thư gan đã được xác định rõ ràng.

1. Ung thư gan
Khoảng 50% các ca bệnh ung thư gan là liên quan đến sự nhiễm của Hepatitis B virus (HBV) và 25% là liên quan đến sự nhiễm của Hepatitis C virus (HCV). Tuy nhiên, theo một số các nghiên cứu thì sự gây nhiễm của HBV thường có biểu hiện rất rõ ở năm năm đầu kể từ khi nhiễm, trong khi HCV thì thường ảnh hưởng ở giai đoạn sau. Chính vì vậy mà khoảng 75% số người mắc bệnh ung thư gan ở độ tuổi dưới 50 là do HBV. Măc dù chỉ chiếm khoảng 25% các ca mắc bệnh ung thư gan, nhưng HCV được xem là virus nguy hiểm hơn HBV. Cho tới thời điểm hiện nay, chúng ta đã có vac xin để phòng HBV nhưng đối với HCV thì vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Hơn thế nữa, việc điều trị virus viêm gan C lại vô cùng tốn kém và phức tạp hơn so với điều trị những bệnh nhân nhiễm HBV.

2. Đặc điểm của virus gây bệnh viêm gan siêu vi C
HCV có bản chất là một loại RNA virus. Bộ gene của virus có kích thước khoảng 9600 nucleotide. Điểm đặc biệt ở virus này là chưa có một nghiên cứu nào có thể xác định cấu trúc chính xác của virus. Cho đến nay, các nhà khoa học chỉ thiết lập nên một mô hình mang tính chất mô phỏng cấu trúc của virus này. Nguyên nhân của việc này là do HCV không thể gây nhiễm nhân tạo trên các dòng tế bào hiện có trên các phòng thí nghiệm trên thế giới. Đây chính là một trong những trở ngại lớn trong việc tìm hiểu cặn kẽ về virus này. Một điểm quan trọng nữa là virus này có khả năng biến thể nhanh và tạo thành rất nhiều type và sub-type kháng thuốc. Chính vì khả năng biến thể quá nhanh này mà cho đến nay vẫn chưa có một loại vac xin nào có hiệu quả đối với HCV.
Hình: Cấu trúc HCV

3. Các giai đoạn nhiễm của HCV
Giai đoạn cấp tính:
Bệnh nhân nhiễm HCV ở giai đoạn cấp tính thường không có biểu hiện bệnh lý hoặc chỉ có những biểu hiện bệnh nhẹ (rất khó quan sát bằng mắt thường). Khoảng 60 – 70 % các bệnh nhân nhiễm không thể hiện triệu chứng, 20 -30 % có thể có biểu hiện vàng da, 10% các bệnh nhân thể hiện một số triệu chứng không đặc hiệu như: biếng ăn, mệt mỏi, đau bụng, …. Triệu chứng biểu hiện lâm sàn của bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính HCV tương tự như các bệnh nhân nhiễm các virus gan gây bệnh ở gan khác. Do vậy, việc xét nghiệm các bệnh nhân này bằng các thử nghiệm miễn dịch là điều cần thiết để xác định bệnh nhân nhiễm loại virus Hepatitis nào. Tuy nhiên, các thử nghiệm miễn dịch này chỉ có kết quả tốt (80%) sau 15 tuần kể từ khi có những biểu hiện bệnh lý. Tỉ lệ trên tăng dần theo thời gian và tối đa là sau 9 tháng hầu như 100% các bệnh nhân nhiễm HCV đều có thể phát hiện virus bằng kĩ thuật miễn dịch.
Do nhược điểm về thời gian mà các kĩ thuật miễn dịch tỏ ra không có hiệu quả trong việc phát hiện sớm virus. Tuy nhiên, do các kỹ thuật phát hiện HCV bằng Sinh học phân tử còn quá mắc tiền do vậy kĩ thuật miễn dịch vẫn được sử dụng phổ biến hiện nay tại các quốc gia đang phát triển.

Giai đoạn mãn tính
Sau giai đoạn nhiễm cấp tính, khoảng 15 – 25% bệnh nhân sẽ tự loại bỏ tất cả virus HCV và cơ thể trở lại trạng thái bình thường như khi chưa nhiễm virus. Tuy nhiên, khoảng hơn 75% các bệnh nhân nhiễm HCV sẽ chuyển sang giai đoạn mãn tính.
Hình: Sơ đồ tiến triển bệnh nhân nhiễm HCV
Trong giai đoạn nhiễm mãn tính, bệnh nhân thường không có bất kỳ một biểu hiện bệnh lý nào. Giai đoạn này có thể kéo dài từ 20 – 30 năm hoặc có thể kéo dài hơn trước khi bệnh nhân chuyển thành ung thư gan.

4. Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV
Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu vi C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54—63%. Người ta cũng thấy rằng genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3.
Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và ribavirin 1000 – 1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và ribavirin 800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng virus thấp, nhỏ hơn 2 triệu copy/ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus nhiều.

Đáp ứng virus sớm:
Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công, sự thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm dứt điều trị.
Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm tính hay lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc nghiên cứu mới đây, điều trị Peginterferon, nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng virus sớm thì 97—100% sẽ thành công sau quá trình điều trị.
Hiện tượng đáp ứng virus sớm, một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi C. Thật vậy, người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp ứng virus sớm, vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2, 3 có thể không cần thiết. Tuy nhiên, ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu sau 12 tuần điều trị , có hiện tượng đáp ứng virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng đáp ứng virus sớm , phải xem xét , nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị , nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1 năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp ứng.

Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:
Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn thận.Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất siêu vi nhưng tế bào gan cũng được cải thiện, ngăn chận tiến trình xơ gan, giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan.
Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm sàng, có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân. Thông tin đáp ứng virus sớm ứng dụng nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi, bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12. Trong thực tế sự thay đổi của virus có thể không rõ ràng do sự thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm virus chỉ có thể từ 10 lần – 50 lần, không đạt đến 100 lần ở tuần 12, phải đánh giá ở tuần 24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị.

5. Những khuynh hướng mới trong điều trị HCV
Chú ý những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa:
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao. Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ, tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm. Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu, giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm. Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin, tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon, 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin. Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị, hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon. Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng, chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác, không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát.
Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.

Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối thiểu giảm liều do Ribavirin.
Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin. Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl, bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì vậy, khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn, chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp, trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.

Thông tin về những nhóm bệnh nhân đặc biệt:
Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau, đặc điểm bệnh khác nhau, yếu tố di truyền …….. thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Ph, bệnh nhân lọc thận………cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân này.

Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân men gan bình thường
Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C, men gan bình thường. Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần + Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần. Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm dùng 24 tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần. Như vậy thuật ngữ “men gan luôn bình thường’”thật là sai lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thoáng qua trong quá trình điều trị.

Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân genotype 1 và lượng virus cao
Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C, đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân này thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao hơn khi dùng Peg-interferon + Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi dùng Interferon + Ribavirin lên 41—46% khi dùng Peg-interferon + Ribavirin. Mặc dù vậy, vẫn thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này cần có cách điều trị mới hơn: thuốc mới, kéo dài thời gian điều trị, tăng liều ribavirin.

Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV+HIV
Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt. Những bệnh nhân này có nguy cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan …….. Những bệnh nhân này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng điều trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm liều Ribavirin hay do tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.

Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi
Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người Mỹ gốc Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa –2a 180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều trị trong 48 tuần , tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au 39% . Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ. Phối hợp nhiều nghiên cứu mới đây, người ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng, virus học, miễn dịch, do di truyền……..nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.

6. Thuốc mới điều trị HCV
Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin, nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.

BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt đã được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn tiến xơ gan. Chỉ sau 48 giờ điều trị, lượng siêu vi C giảm từ 100 – 1000 lần so với trước điều trị ở hầu hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của siêu vi . Việc nghiên cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV.

NM283: Là chất ức chế men polymerase NS5b. Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy sau 2 tuần điều trị lượng virus giảm từ 50 – 100 lần tùy theo liều điều trị.
Nguồn: Trung tâm chẩn đoán Y khoa medic, Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ, tạp chí dịch tễ học của Hoa kỳ
  • T. N. Minh tổng hợp


Viêm gan siêu vi C và việc dùng thuốc

Do chưa được cảnh báo đầy đủ nên người dân chưa hiểu rõ, ít chú ý đến viêm gan do siêu vi C (HCV) bằng viêm gan do siêu vi B (HBV). Nhưng thật ra, HCV nguy hiểm không kém gì HBV và cần dùng thuốc điều trị đúng, sớm và kiên trì.

Có khoảng 60% nhiễm HCV không có triệu chứng, 39% cảm thấy mệt (giống như cảm cúm, chán ăn, buồn nôn, có thể đau khớp, đau bụng nhẹ), ít khi có biểu hiện vàng da, sậm màu nước tiểu, chỉ 1% có các biểu hiện nặng.

Trong tổng số nhiễm HCV có khoảng 15% tự hồi phục, 85% chuyển qua thể mạn. Thể mạn thường âm thầm kéo dài hàng chục năm và chỉ phát hiện được khi đã có diễn biến nghiêm trọng (xơ gan, báng bụng, giãn mạch máu đường tiêu hóa, vỡ mạch gây chảy máu ồ ạt, tử vong). Trong số 85% chuyển qua mạn thì có 20% bị xơ gan và có khoảng 3% trong số xơ gan bị ung thư gan.

HCV có thể thuộc typ gen-1 ít đáp ứng với thuốc, hiệu quả điều trị thấp (chỉ 20%) týp gen- 2-3 đáp ứng với thuốc tốt hơn, hiệu quả điều trị có khi tới 97%-100%. Do nhiễm HCV ở các typ gen khác nhau, khả năng đáp ứng thuốc của các quần thể dân cư khác nhau nên hiệu quả điều trị khá dao động. Ví dụ, nhiễm HCV typ gen-1 dùng công thức điều trị chuẩn interferon pegylat + ribavirin ở người Mỹ gốc Phi hiệu quả điều trị đạt 26%, trong khi người Mỹ gốc châu Âu là 39%.

Một khó khăn trong điều trị bệnh là người bệnh khó nhận biết mình bị mắc bệnh, thường đến bệnh viện muộn có khi đã xơ gan (khó điều trị); khi điều trị thì có thể đáp ứng sớm, muộn hay không đáp ứng, thời gian điều trị kéo dài (thường là 12 tháng), kết quả dao động, chi phí điều trị cao nên có người bỏ dở, thậm chí không muốn điều trị.

Thuốc cơ bản điều trị HCV

Công thức chuẩn (hiện thường dùng) gồm interferon pegylat + ribaririn

Interferon: tác động vào hệ miễn dịch (làm tăng kích thước tế bào miễn dịch và đại thực bào), kháng lại sự nhân đôi (sinh sản) của virut. Chỉ dùng đường tiêm (vì bị thủy phân khi uống), có loại chỉ tiêm tĩnh mạch mà không tiêm bắp (vì bị hủy trong bắp thịt). Phải tiêm 3 lần trong mỗi tuần, kéo dài 12 tháng. Lúc mới dùng thuốc người bệnh có thể bị sốt sau khi tiêm (do khởi động miễn dịch của cơ thể, nên uống paracetamol trước khi tiêm 1 giờ, tiêm vào buổi tối). Interferon pegylat cho hiệu quả cao hơn interferon.

Ribavirin là kháng sinh dạng uống ức chế tổng hợp acid nucleic của virut nói chung nhưng với HCV tỏ ra nhạy cảm hơn các kháng sinh khác thuộc dòng này. Trong công thức chuẩn, vai trò ribavirin là kháng trực tiếp HCVvà chống lại sự kháng thuốc.

Nhiều nghiên cứu cho biết dùng interferon pegylat+ ribavirin cho kết quả cao (sạch virut) ngay cả với những người trước đây đã thất bại với đơn trị liệu inteferon hay ribavirin hoặc đã thất bại với trị liệu interferon+ ribavirin.

Các nghiên cứu cho biết dùng liều interferon 1,5mcg/kg/tuần và ribavirin 10,6mg/kg/ngày (và có điều chỉnh theo trạng thái đáp ứng) cho hiệu quả tốt hơn dùng theo liều cố định.

Tuy nhiên khi dùng thuốc, có thể có tác dụng phụ về tâm thần thần kinh (nếu nặng phải ngừng thuốc), có thể giảm bạch cầu, gây tán huyết (tác dụng phụ này do interferon, hạn chế bằng cách giảm liều hoặc cho truyền chất kích thích tạo máu epoetin mà không cần giảm liều hoặc dùng tiền chất viramidin thì không bị tán huyết như ribavirin song đều chưa ứng dụng lâm sàng).

Hiệu quả điều trị lệ thuộc vào typ gen HCV và đáp ứng của người bệnh:

– Nếu sau 12 tuần, số lượng virut giảm 100 lần so với trước điều trị là “đáp ứng sớm”, và sau 12 hay 24 tuần HCVRNA âm tính thì tiếp tục điều trị cho đủ 12 tháng, kết quả đến 97%-100%. Người nhiễm HCV typ gen-2-3 thường đáp ứng sớm, typ gen -1 thường ít khi đáp ứng sớm. Người bệnh đáp ứng sớm thường và cho kết quả khả quan, virut bị loại, không tái phát (sau 5 năm theo dõi), thuật ngữ chuyên môn gọi là “chữa khỏi bệnh”.

– Nếu sau 12 tuần mà lượng virut chỉ giảm 10 lần so với trước điều trị thì gọi là “không đáp ứng sớm” và sau 24 tuần điều trị nếu lượng virut vẫn tiếp tục giảm, HCVRNA âm tính thì tiếp tục điều trị. Người bệnh nhiễm HCV typ gen-1 thường ít đáp ứng sớm và đa phần thuộc diện này. Tuy hiệu quả không khỏi như trường hợp trên, nhưng cần tiếp tục trị liệu vì sẽ làm chậm sự tiến triển, ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan

– Nếu sau 12 tuần hay chắc chắn nhất là sau 24 tuần mà lượng virus không tiếp tục giảm so với trước và HCVRNA dương tính thì không tiếp tục điều trị theo công thức chuẩn này mà chuyển sang cách điều trị khác.

Như vậy, sau 12 tuần hoặc chắc chắn là sau 24 tuần thầy thuốc có thể cho biết triển vọng điều trị và điều cần tiếp tục. Người bệnh cần biết rõ, thực hiện đầy đủ liệu trình.

Các thuốc mới đưa vào điều trị

Telaprevid: Một nghiên cứu cho thấy dùng interferon pegylat+ ribavirin + telaprevid đạt hiệu quả cao so với nhóm chỉ dùng interferon pegylat+ ribavirin hoặc interferon pegylat + telaprevid (69-80% so với 13%). Một nghiên cứu khác cho thấy nếu sau 12 tuần dùng 3 thuốc (như trên) lại tiếp tục kéo dài thêm 12 tuần nữa (tổng cộng 24 tuần) thì kết quả cao hơn là không tiếp tục dùng thêm 2 thuốc interferon pegylat+ ribavirin. Như vậy, telaprevid tuy tốt, song phải kết hợp với interferon pegylat và ribavirin

Boceprevid: Một nghiên cứu cho biết dùng interferon pegylat + ribavirin +boceprevid cho hiệu quả cao hơn nhóm interferon pegylat + ribavirin +giả dược. Như vậy, tuy boceprevid tốt song phải kết hợp với interferon pegylat và ribavirin. Và hiện vẫn chưa có thuốc mới nào thay thế được hoàn toàn công thức chuẩn.

HBV genotyping and drug-resistant

Các thuốc dạng nghiên cứu

Chất BILN-2061 ức chế enzym protease NS-3, sau khi dùng 48 giờ, làm giảm HCV từ 100-1000 lần bao gồm cả người nhiễm HCV typ gen-1, đã có tiến triển đến xơ gan, đã thất bại khi dùng với interferon. Chất NM-283 ức chế enzym polymease NS-5b sau khi dùng thuốc 2 tuần thì lượng HCV giảm 50-100 lần. Cả hai chất, khi ngừng dùng thì HCV tăng trở lại, dùng tiếp thì bị độc. Hiện chất này vẫn đang được nghiên cứu chưa đưa vào sử dụng.

Theo một số nghiên cứu ở nước ta có khoảng 2% dân số nhiễm HCV (năm 2000) nhưng ở một số bệnh viện nhiễm HCV chiếm tới 39% trong tổng số người bị viêm gan siêu vi, ước tới 9-14% dân số (2005). Có thể sau này người dân quan tâm đến sức khỏe, đến các bệnh viện để xét nghiệm nên con số phát hiện nhiễm HCV cao hơn. Dẫu chỉ tham khảo nhưng con số trên cho biết nhiễm HCV đang trở nên phổ biến cần phát hiện điều trị đúng, sớm và kiên trì.


( theo suckhoedoisong.vn )