Category Archives: Ngoại Khoa – lồng ngực

Các phương pháp điều trị đổ mồ hôi

Đổ mồ hôi là gì ?

Tiết mồ hôi rất cần thiết trong việc điều hòa thân nhiệt trong lúc tập thể thao, lao động hay môi trường chung quanh ấm hay nóng. Tiết mồ hôi được điều tiết bởi hệ thần kinh giao cảm. Trong khoảng 0,6 – 10% dân số, hệ thống thần kinh này hoạt động quá mức gây tiết mồ hôi vào những thời điểm không thích hợp ở một số vùng đặc biệt của cơ thể. Khi tình trạng tăng tiết xảy ra người ta gọi là đổ mồ hôi.

Phân loại
Nguyên nhân gây đổ mồ hôi có thể là tiên phát hay thứ phát
Các vùng đổ mồ hôi trên cơ thể : đầu, mặt, lòng bàn tay, nách, thân và lòng bàn chân.

Đổ mồ hôi tiên phát không rõ nguyên nhân : Thường gặp hơn đổ mồ hôi thứ phát và chủ yếu khu trú ở lòng bàn tay, nách, đầu, mặt và lòng bàn chân. Khởi phát từ lúc nhỏ hay giai đoạn sớm của tuổi thanh xuân, triệu chứng nặng nề hơn trong giai đoạn dậy thì và kéo dài trong suốt cuộc đời. Các rối loạn về tâm và thần kinh hiếm gây đổ mồ hôi tay. Đổ mồ hôi gây khó chịu và ảnh hưởng nặng nề trong giao tiếp xã hội, nghề nghiệp, bạn bè…

Đổ mồ hôi thứ phát : Thường gây đổ mồ hôi toàn cơ thể. Một số nguyên nhân gây đổ mồ hôi thứ phát như : cường giáp, điều trị các bệnh ác tính bằng nội tiết, mãn kinh, béo phì, rối loạn tâm thần, các bệnh ác tính hệ thống.

Các biểu hiện của đổ mồ hôi tiên phát
Đổ mồ hôi tay : Tăng tiết mồ hôi ở lòng bàn tay, gây khó chịu nhất trong các vùng đổ mồ hôi. Bàn tay được sử dụng trong giao tiếp về mặt xã hội và nghề nghiệp nhiều hơn những vùng khác trên cơ thể.

Tăng tiết mồ hôi quá mức ở bàn tay gây hạn chế trong chọn lựa nghề nghiệp. Những bệnh nhân có đổ mồ hôi tay thường ngại tiếp xúc với người khác. Bệnh nhân cảm thấy bàn tay mình ẩm ướt và mát hay lạnh cả ngày. Một số bệnh nhân cũng cảm thấy bàn tay mình thay đổi màu sắc trở thành màu xanh tái hay tím.

Đổ mồ hôi nách gây ướt và làm bẩn áo. Ở những bệnh nhân có nách nặng mùi sẽ gây nên những ức chế về tam lý và tâm thần, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở những sắc dân châu Á nhiều hơn những sắc dân khác.

Đổ mồ hôi ở đầu và mặt : thường đi kèm triệu chứng đỏ rần ở mặt, bệnh nhân cảm giác bối rối và tự ti.

Đổ mồ hôi ở lòng bàn chân : đổ mồ hôi quá nhiều ở lòng bàn chân và có thể kết hợp với tăng tiết mồ hôi ở những vùng khác ở cơ thể.
đổ mồ hôi ở thân và đùi ít gặp có thể kết hợp với tăng tiết mồ hôi ở những vùng khác của cơ thể.

Đặc tính
Bệnh nhân có thể đổ mồ hôi từng đợt hoặc liên tục. Tăng tiết mồ hôi không có triệu chứng báo trước, khi hoạt động thể lực mồ hôi cũng không tiết nhiều hơn.

Stress, nhiệt độ ẩm cao là những yếu tố quan trọng gây tăng tiết mồ hôi. Đổ mồ hôi thường cải thiện trong những tháng trời mát và lạnh, đổ mồ hôi tăng nhiều hơn trong những tháng ấm và nóng. Tiết mồ hôi thường ngưng lại trong khi ngủ. Khoảng 25% bệnh nhân đổ mồ hôi có người thân trong gia đình bị triệu chứng tương tự.

Điều trị
Đổ mồ hôi thứ phát được điều trị bằng cách điều trị các nguyên nhân gây đổ mồ hôi. Nếu bệnh nhân đang được điều trị bằng hoocmôn thì nên điều trị bằng kháng estrogen (ciproterone acetate) có thể làm giảm các cơn đổ mồ hôi.

Những bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tiên phát hay thứ phát từ vừa đến nặng không cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác có thể được điều trị bằng các phương pháp sau : Dùng thuốc chống tiết mồ hôi, phương pháp điện ly, các thuốc kháng cholinergics, phẫu thuật.

Thuốc chống tiết mồ hôi
Là phương pháp được đề nghị đầu tiên. Chloride hexahydrate nhôm (20-25%), cồn 90% sử dụng 2-3 lần một tuần vào buổi tối.

Tuy nhiên không có hiệu quả kéo dài. Tỉ lệ da bị kích thích cao.
Có thể sử dụng formol 10% kết quả lâm sàng tốt trong vòng 72 giờ, màu sắc da có thể biến đổi thành màu nâu.

Chỉ có hiệu quả trên những người đổ mồ hôi từ ít đến vừa và phải lặp đi lặp lại nhiều lần.

Điện phân
Sử dụng nếu điều trị với các thuốc kháng mồ hôi không hiệu quả. Điện phân được sử ddụng để điều trị đổ mồ hôi lòng bàn tay, lòng bàn chân. Dòng điện cường độ thấp (15-18 mA) được áp vào lòng bàn tay và lòng bàn chân nhúng trong dung dịch điện giải.

Được lập đi lập lại nhiều lần khởi đầu là mỗi lần 20 phút nhiều lần trong một tuần, dần dần cách khoảng 1-2 tuần. Kết quả thì không hằng định khoảng 70% bệnh nhân đổ mồ hôi nhẹ đến vừa có kết quả tốt, một số bệnh nhân cho rằng phương pháp tốn thời gian, không hiệu quả và đắc tiền.

Phương pháp này áp dụng rất khó trong trường hợp đổ mồ hôi ở nách, và không thể được sử dụng trong trường hợp đổ mồ hôi lan tỏa ở thân hay ở đùi. Các hiệu ứng phụ bao gồm bỏng, điện giựt, khó chịu, tê rần, kích thích da (nổi mẩn đỏ hay bóng nước). Tăng tiết mồ hôi xuất hiện ngay sau khi ngưng điều trị.

Điều trị nội khoa
Không có phương pháp điều trị nội khoa đặc hiệu cho chứng đổ mồ hôi. Các thuốc thường được sử dụng là thuốc an thần hay các thuốc kháng cholinergic.

Có rất nhiều phản ứng phụ như khô miệng, khả năng điều tiết của mắt giảm, và nhiều phản ứng phụ khác. Điều trị nội khoa thường không được khuyến cáo, để đạt được hiệu quả điều trị cần phải dùng liều cao thì bệnh nhân không dung nạp được.

Sử dụng các thuốc kháng cholinergic liều thấp có thể làm giảm tiết mồ hôi và không gây phản ứng phụ trong một vài bệnh nhân đổ mồ hôi ở thân.

Chích Botox
Đây là độc tố của vi trùng Clostridium botulinium, độc tố ngăn chặn tác dụng của acethylcholine ở các điểm nối của thần kinh, gây ra liệt dần dần tất cả các cơ của cơ thể. Độc tố được sử dụng để điều trị co cứng cơ tại chỗ chẳng hạn như sụp mi hay cứng cổ.

Các phản ứng phụ bao gồm khô miệng, liệt bàng quang, liệt ruột và phản ứng khác. Thường cần phải lặp đi lặp lại điều trị từ 1-6 tháng

Thôi miên
Một số bệnh nhân được sử dụng thôi miên để điều trị chứng đổ mồ hôi ở tay, tuy nhiên kết quả không mấy khả quan

Laser liệu pháp
Một số bệnh nhân tuyệt vọng điều trị thử phương pháp này. Phương pháp chiếu tia laser trực tiếp vào lòng bàn tay gây phỏng độ 3 nhưng không làm cải thiện chứng đổ mồ hôi.

Xạ trị
Xạ trị liều cao dễ điều trị đổ mồ hôi nách. Phương pháp có thể gây viêm da nặng nề và co kéo da vùng nách

Tâm lí liệu pháp
Có hiệu quả giới hạn trong phần lớn bệnh nhân, các vấn đề về tâm lí thường thường được phát sinh như là hậu quả của chứng đổ mồ hôi chứ không phải là nguyên nhân.

Điều trị về tâm thần hay dược lí tâm thần có thể cải thiện được tình trạng đổ mồ hôi tay nhưng chắc chắn là sẽ không điều trị hết bệnh đổ mồ hôi

Các phương pháp điều trị khác
Các loại thuốc, vi lượng đồng cân liệu pháp, xoa bóp, châm cứu, thuốc Đông y không giúp cải thiện bệnh

Cắt bỏ tuyến mồ hôi nách
Cắt bỏ tuyến mồ hôi nách và chỉnh hình da dạng chữ Z. Sẹo phì đại và co rút có thể xảy ra và gây hạn chế cử động của vai

Phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm
Đây là phương pháp lựa chọn cho những trường hợp đổ mồ hôi nặng chỉ được sử dụng trong những trường hợp đổ mồ hôi ở lòng bàn tay, mặt và nách.

Phương pháp sử dụng dòng điện hay dao để cắt các đường dẫn truyền xung động thần kinh đến các tuyến mồ hôi ở những vùng vừa kể trên. Các hạch giao cảm là những chỗ nối thần kinh đến các tuyến mồ hôi ở lòng bàn tay, nách và vùng đầu cổ nằm dọc theo 2 bên cột sống trong lồng ngực.

Trong quá khứ người ta phải cắt bỏ một xương sườn để thực hiện phẫu thuật này.

Ngày nay nhờ có phương tiện phẫu thuật nội soi các phẫu thuật viên chỉ cần 2 đường rạch nhỏ từ 3-5 mm ở 2 bên thành ngực là có thể tiến hành phẫu thuật.

Advertisements

Khám chấn thương , vết thương ngực

Mục tiêu:

1.Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong chấn thương – vết thương ngực.

2.Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương – vết thương ngực

3.Trình bày được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính của chấn thương – vết thương ngực.

II. Nội dung:

1. Đại cương:

Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực:

+ Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài.

+ Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài.

Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp (tuỳ theo cơ sở ngoại khoa), ví dụ chiếm khoảng 10 – 15 % số mổ cấp cứu tại BV Việt Đức (trung tâm ngoại khoa lớn, có chuyên khoa sâu về phẫu thuật lồng ngực – tổng kết dựa trên số mổ cấp cứu 6 tháng cuối năm 2003). Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp tuần hoàn, nên có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, vì vậy đây là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lý.

Nguyên nhân gây chấn thương ngực thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động. Tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 50 tuổi, chủ yếu ở nam giới (trên 90 %). Có thể kèm theo thương tổn của các cơ quan khác, nên khi thăm khám phải luôn tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện tránh bỏ sót thương tổn.

Nguyên nhân gây vết thương ngực thường do dao, vật nhọn đâm hay do hoả khí nên dễ gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu. Tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 40 tuổi, đại đa số là nam giới (trên 90 %).

2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

Một số điểm nhắc lại về giải phẫu và sinh lý dưới đây có vai trò ứng dụng rất quan trọng trong triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương ngực.

2.1. Giải phẫu lồng ngực:

Thành ngực:

+ Khung xương cứng: xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi.

+ Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực – bụng . Bên phải cao hơn trái từ 0,5 – 1, 5 cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa.

Các cơ quan bên trong:

+ Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi nằm sát lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (- 5 đến – 10 cmH2O). Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi.

+ Tim : nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái.

+ Trung thất giữa – trên có các mạch máu lớn, khí phế quản gốc.

+ Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quản.

à chứa đựng các thành phần quan trong nhất của bộ máy hô hấp, tuần hoàn.

2.2. Sinh lý hô hấp:

Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi, và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp. Cụ thể:

+ Thì hít vào à ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống à kéo phổi nở theo à giảm áp suất phế nang à không khí đi vào phổi.

+ Thì thở ra à ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên à làm phổi xẹp theo à tăng áp suất phế nang à không khí đi ra ngoài.

Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lí hô hấp.

Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương vết thương ngực như gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu, dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến rối loạn sinh lý hô hấp và suy hô hấp.

3. Các thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương, vết thương ngực:

3.1. Thương tổn thành ngực: bao gồm một số thương tổn chính sau

3.1.1. Thủng thành ngực:

Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực , dẫn đến hậu quả chung là tràn máu – tràn khí khoang màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân gây chấn thương. Ngoài rách – thủng phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt – gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn thì thường làm đứt bó mạch liên sườn, gay chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi. Thương tổn nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong vết thương ngực đơn thuần, còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu – phế quản lớn… tạo nên các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực.

Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là 2 thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư:

+ Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn thương. Khi hít vào, thay vì phổi nở ra thì không khí sẽ qua vết thương ngực vào khoang màng phổi, làm phổi bên tổn thương co xẹp lại, đẩy một phần không khí cặn sang bên lành. Khi thở ra, không khí trong khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương, gây ra hiện tượng ngược lại, tức làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào tổn thương. Sự đảo ngược chiều hô hấp này sẽ dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng.

+ Trung thất lắc lư: khi 2 khoang màng phổi còn áp lực âm tính thì trung thất đứng ở giữa. Do vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở 1 bên làm trung thất bị hút sang bên lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng phổi bên tổn thương trong khi áp lực âm tính bên lành tăng lên làm tăng mức độ chênh áp lực, nên trung thất càng bị hút về bên lành. Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy về bên tổn thương. Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, máu lên phổi giảm, dẫn đến thiếu ơxy càng nặng lên.

Do thiếu oxy làm bệnh nhân càng thở nhanh hơn, 2 hội chứng trên càng nặng hơn, dẫn đến 1 vòng luẩn quẩn và rất dễ gây tử vong. Chính vì vậy, nguyên tắc cấp cứu ban đầu những trường hợp này là: bịt kín vết thương với vết thương ngực đang hở, hoặc cố định ngay mảng sườn đang di động.

3.1.2. Gãy xương sườn:

Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp (là cơ chế thường gặp) thì đầu gãy thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài.

Gãy (đứt) xương sườn trong vết thương ngực thường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều.

Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi – phổi do nằm sát mặt trong xương.

Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da và vào khoang màng phổi nếu có rách màng phổi.

3.1.3. Mảng sườn di động:

Định nghĩa: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên một cung xương và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau. Thường gặp trong chấn thương rất mạnh. Gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn.

Các loại mảng sườn hay gặp:

+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, do động rõ.

+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động.

+ Mảng sườn trước: ít gặp nhung gây suy hô hấp nặng.

+ Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát

3.1.4. Gãy xương ức: Thường do chấn thương rất mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức. Gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là tim.

3.1.5. Vỡ ( thủng) cơ hoành:

Thủng cơ hoành hay gặp trong vết thương vùng ngực dưới (thường từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống), gây vết thương ngực bụng. Có thể gặp vết thương vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành.

Vỡ cơ hoành hay gặp trong chấn thương do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng và dịch tiêu hoá thường chuy qua chỗ vỡ lên khoang màng phỏi gây thoát vị hoành và nhiễm trùng khoang màng phổi. Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội.

3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi:

Cần lưu ý là tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực và chính biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng, đồng thời quyết định thái độ điều trị.

3.2.1. Tràn khí màng phổi:

Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi , nên nhu mô phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện. Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn:

+ Ngoài vào: qua vết thương ngực.

+ Trong ra: do rách nhu mô phổi ( phế nang, phế quản…)

Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới da.

Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực ( do có van ở thành ngực, ở chỗ vỡ phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều mà không thoát ra được, gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất.

3.2.2. Tràn máu màng phổi:

Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi co lại và đè đầy trung thất. Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn:

+ Thành ngực: từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn…

+ Nội tạng: từ phổi, tim, các mạch máu lớn…

Khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi – tương đương trên X quang thấy lấp kín góc sườn hoành, thì mới biểu hiện triệu chứng lâm sàng:

Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Khi bị chảy máu nhiều và cấp tính (tổn thương mạch máu) thì có cả nước máu lẫn cục máu đông.

3.2.3. Tràn máu + tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Về mặt giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 thương tổn nêu trên.

3.3. Thương tổn ở các tạng:

3.3.1. Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ (nhu mô phổi ngoại vi): Gây tràn máu – tràn khí vào khoang màng phổi.

3.3.2. Rách khí quản, phế quản lớn:

Gây tràn khí màng phổi nhiều, dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực.

Tràn khí dưới da vùng cổ – mặt – ngực nếu thương tổn khí quản.

Có thể gặp tràn khí vào trung thất.

Máu chảy từ thương tổn vào trong lòng khí – phế quản gây ho khạc máu sớm trên lâm sàng.

3.3.3. Tụ máu ( đụng dập ) phổi: Ít gặp, chủ yếu trong chấn thương do ngã cao. Nhu mô phổi bị rách và dập từng mảng + chảy máu trong nhu mô phổi à nguy cơ gây xẹp phổi nặng nề về sau, rất khó điều trị.

3.3.4. Xẹp phổi: cần phân biệt 2 hiện tượng:

Co rúm nhu mô phổi: sau khi chấn thương, do tràn máu – khí gây mất áp lực âm trong khoang màng phổi, làm phổi bị co rúm lại như đã mô tả ở trên.

Xẹp phổi:

+ Là hiện tượng tắc các phế quản làm phổi xẹp, nguyên nhân chủ yếu gây tắc phế quản là sự tăng tiết đờm dãi ( do giảm thông khí phổi, co rúm nhu mô) và đụng dập – chảy máu vào trong lòng các phế quản do chấn thương.

+ Do tắc các phế quản nên nhu mô phổi không nở lại được mặc dù điều trị trả lại áp lực âm khoang màng phổi. Như vậy, đây là hậu quả thứ phát sau các thương tổn khác, đặt ra rất nhiều vấn đề trong săn sóc bệnh nhân sau chấn thương ngực.

+ Khác với biểu hiện ” đè đẩy” trên lâm sàng và X quang của tràn máu – khí màng phổi gây co rúm nhu mô, ảnh hưởng của xẹp phổi lại là biểu hiện “ co kéo” như: ngực xẹp, kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn…

3.3.5. Tim và màng tim

Trong vết thương ngực (vết thương tim):

+ Rách màng tim và tim do vật nhọn đâm.

+ Hay gặp khi vết thương nằm ở vùng tam giác nguy hiểm của tim (đỉnh là núm vú trái, đáy là xương ức)

+ Hậu quả:

· Chảy máu ra ngoài hay vào khoang màng phổi, thường gây tử vong do mất máu, rất ít gặp trên lâm sàng. Thường nguyên nhân là dị vật lớn gây vết thương rộng.

· Chảy máu vào khoang màng tim, máu đông, tăng áp lực khoang màng tim à bịt kín tạm thời vết thương, ít mất máu nhưng gây chèn ép tim cấp tính. Đây là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng.

Trong chấn thương ngực (chấn thương tim):

+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng ngoài tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời cuống tim.

+ Tỉ lệ tử vong rất cao, hầu hết chỉ có loại thương tổn vỡ 1 buồng tim gây chảy máu và chèn ép tim cấp là có thể gặp trên lâm sàng.

+ Thường do chấn thương vào vùng xương ức và sụn sườn.

3.3.6. Quai động mạch chủ:

Hay gặp trong chấn thương kín do tai nạn ô tô, thường gây rách co động mạch chủ. Máu chảy ra ngoài thường gây tụ máu trung thất, ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới.

4. Triệu chứng lâm sàng chung trong chấn thương, vết thương ngực:

Nguyên tắc khám: luôn đối chiếu với bên ngực lành để xác định triệu chứng:

4.1. Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất:

+ Đau ngực: thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian.

+ Khó thở: xuất hiện ngay sau khi bị thương với các thể nặng , hoặc muộn hơn với các thể nhẹ. Cũng có tính chất liên tục và tăng dần.

+ Ho khạc ra máu sớm: đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao. Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương và chỉ gặp trong trường hợp bị thương vào khí quản hoặc phế quản gốc hoặc nhu mô phổi bị đụng dập rất nặng ( hiếm gặp).

Ngoài ra, bằng hỏi bệnh cần xác định thêm về:

+ Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế gây chấn thương, vì qua đó có thể giúp phần nào nhận định mức độ thương tổn.

+ Tiền sử bệnh tim và bệnh phổi: ví dụ như tràn dịch màng phổi, lao phổi, hen phế quản, suy tim… Vì chúng sẽ làm thay đổi triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng trong chấn thương ngực.

4.2. Triệu chứng thực thể:

4.2.1. Triệu chứng toàn thân:

Triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như: mạch, huyết áp, nhiệt độ, màu sắc da và niêm mạc….

Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấn thương, vết thương ngực:

+ Thể thông thường: mạch thường nhanh. Huyết áp còn bình thường. Màu sắc da và niêm mạc hơi nhợt và tím nhẹ.

+ Thể có mất máu nhiều: mạch nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường hay tụt. Màu sắc da và niêm mạc nhợt rõ. Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ở mặt, trán, ngực, khi có sốc mất máu nặng.

+ Thể suy hô hấp nặng: mạch nhanh. Huyết áp có thể tụt ở giai đoạn muộn. Màu sắc da và niêm mạc tím rõ. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều.

+ Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính: mạch nhanh, mất mạch ngoại vỉ khi hít sâu. Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt. Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng căo ( >15cmH2O). Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩm mạch cổ dương tính. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy hô hấp nặng.

Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện đánh giá các thương tổn phối hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương vết thương bụng, chấn thương thận, vỡ xương chậu và các biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống…

4.2.2. Triệu chứng tại bộ máy hô hấp:

Nhìn:

+ Các dấu hiệu chung:

· Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khí màng phổi), xẹp xuống (tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so với bên lành.

· Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ – ngực khi thở, rõ khi có suy hô hấp nặng.

Trong vết thương ngực:

+ Có vết thương trên thành ngực: tuy trên nguyên tắc lỗ vào của vết thương có thể từ nơi khác (bụng, cổ…) nhưng hầu hết (trên 95%) lỗ vào đều nằm trên thành ngực. Qua vết thương có 2 khả năng:

· Thấy phì phò máu – khí qua vết thương: ít gặp do phần lớn nạn nhân được sơ cứu sau khi bị thương. Nhưng nếu có thì đây là dấu hiệu khẳng định chắc chắn ngay trên lâm sàng là vết thương ngực.

· Thường không còn thấy phì phò máu – khí nữa, do vết thương đã được sơ cứu bằng băng ép, khâu kín….

+ Xác định vị trí vết thương: có vai trò rất quan trọng trong định hướng thăm khám và chẩn đoán. Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểm của tim à nguy cơ bị vết thương tim cao, hay vết thương từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống à nguy cơ bị vết thương ngực – bụng…

+ Đánh giá độ dài, tính chất (sắc nhọn hay nham nhở) của vết thương giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn.

Trong chấn thương ngực:

+ Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: thường gặp, gợi ý có chấn thương ngực. Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da này có vai trò định hướng trong thăm khám và chẩn đoán, ví dụ như ở vùng trước xương ức à dễ có chấn thương ngực 2 bên và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái à dễ kèm vỡ lách, hay bên phải à dễ vỡ gan.

+ Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: thường xuất hiện ngay trên vùng xây xát – tụ máu thành ngực. Cụ thể thấy ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào và ngược lại, ở thì thở ra, trong khi lồng ngực xẹp xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên.

Sờ:

+ Thở: thường nhanh nông, tần số > 25 lần / phút khi có suy hô hấp.

+ Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn.

+ Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: rất có ý nghĩa vì giúp khẳng định trên lâm sàng là có chấn thương ngực (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi)

Gõ: so sánh với bên lành sẽ thấy:

+ Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi.

+ Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hay xẹp phổi.

Nghe :

+ Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn.

+ Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim.

Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp X quang ngực hoặc triệu chứng X quang không rõ ràng. Nếu chọc ở tư thế nằm:

+ Khi tìm tràn khí: chọc hút ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, thấy hút khí ra dễ dàng hay khí tự đẩy piston của bơm tiêm ra.

+ Khi tìm tràn máu: chọc hút ở khoang liên sườn 5 hay 6 đường nách giữa thấy ra máu không đông.

Chọc dò màng tim: hiện tại rất ít áp dụng. Thường chọc dò theo đường Marfan, thấy ra máu không đông

5. Triệu chứng cận lâm sàng chung:5.1. X quang lồng ngực thẳng:

Vai trò và chỉ định: đây là thăm dò cận lâm sàng chủ yếu trong chấn thương ngực, giúp khẳng định chẩn đoán lâm sàng và cho biết chính xác mức độ của nhiều thương tổn (gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí…) . Nên chụp X quang ngực cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép.

Các tư thế chụp thông thường:

+ Chụp tư thế đứng: là tư thế chuẩn để chụp X quang ngực thẳng, cho các hình ảnh rõ nét và điển hình.

+ Chụp tư thế nằm ngửa: khi chấn thương , bệnh nhân không thể đứng được. Các hình ảnh thường không rõ và điển hình nên để bỏ xót thương tổn.

Tiêu chuẩn phim X quang: chấn lượng phim tốt sẽ cho các hình ảnh rõ nét đầy đủ, đòi hỏi phải:

+ Đủ kích thước: thấy toàn bộ lồng ngực.

+ Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia đi vuông góc với ngực.

+ Cường độ tia đủ; chỉ thấy rõ 3 – 4 đốt sống ngực đầu tiên, và thấy khí quản nằm giữa cột sống. Nếu tia quá cứng à thấy hết các đốt sống ngực. Nếu tia quá mềm à không thấy khí quản.

Các triệu chứng chính: điển hình khi chụp tư thế đứng.

+ Hình ảnh gãy xương sườn. Số lượng gãy và mức độ di lệch. Lưu ý là chỉ thấy được gãy xương sườn cung sau và bên, do cung trước là sụn nên không cản tia X

+ Hình ảnh tràn khí màng phổi: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống.

+ Hình ảnh tràn máu màng phổi: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo hình đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

+ Hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi: thấy hình ảnh của tràn khí ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới.

+ Ngoài ra còn thấy hình ảnh của dập phổi (đám mờ rải rác), xẹp phổi (phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên, trung thất bị kéo về bên thương tổn) tràn dịch màng tim (bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét), tràn khí trung thất, thoát vị hoành…

+ Khi chụp tư thế nằm: hình ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn. Lưu ý trong tràn máu sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường; hoặc trong tràn máu – tràn khí sẽ thấy hình ảnh thiên về tràn khí nếu khí chiếm ưu thế, thiên về tràn máu nếu máu chiếm ưu thế và không có đường phân cách giữa tràn máu với tràn khí.

5.2. Xét nghiệm máu thông thường: Bạch cầu thường tăng. Hồng cầu – tỷ lệ huyết sắc tố – hematocrit giảm khi có mất máu nhiều.

5.3. Thăm dò cận lâm sàng đặc biệt:

Xét nghiệm khí máu động mạch: nhằm thăm dò hô hấp tế bào và thăng bằng kiềm toan. Nó cho các thông số về: pH, PaO2, dự trữ kiềm… Rất có ích trong các thể suy hô hấp nặng, song đòi hỏi phải có máy móc và phương tiện.

Siêu âm tim: để phát hiện tràn dịch (máu) màng tim, và các thương tổn trong tim khi nghi ngờ có chấn thương – vết thương tim .

Soi khí – phế quản: giúp xác định thương tổn khi nghi ngờ có chấn thương khí – phế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu đờm dãi làm tắc đường hô háp chống xẹp phổi.

6. Một số hội chứng chính thường gặp:

Bằng cách tập hợp các nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên, có thể rút ra một số hội chứng chính trong chấn thương, vết thương ngực như sau:

6.1. Hội chứng suy hô hấp:

Lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở.

+ Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím.

+ Triệu chứng bộ máy hô hấp: thở nhanh nông > 25 l/ phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp.

Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch thấy tình trạng toan.

6.2. Hội chứng tràn máu màng phổi:

Lâm sàng : thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với:

+ Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc nhợt, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi.

+ Triệu chứng bộ máy hô hấp: lồng ngực biến dạng, biên độ di động giảm. Dấu hiệu gãy xương sườn hay mảng sườn di động. Gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất… Chọc dò màng phổi ra máu không đông.

Cận lâm sàng: X quang thấy hình ảnh tràn máu màng phổi, gãy xương sườn…Xét nghiệm thấy thiếu máu.

6.3. Hội chứng tràn khí màng phổi:

Lâm sàng : thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp + triệu chứng bộ máy hô hấp như: lồng ngực phồng, biên độ di động giảm. Có thể thấy gãy xương sườn hoặc mảng sườn di động, tràn khí dưới da. Gõ vang. Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Chọc dò màng phổi ra khí.

Cận lâm sàng: X quang có hình ảnh tràn khí màng phổi, gãy xương sườn…

6.4. Hội chứng tràn máu – tràn khí màng phổi: Đây là hội chứng thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Chính là sự phối hợp các triệu của 2 hội chứng nêu trên. Cụ thể là:

Lâm sàng:

+ Hội chứng suy hô hấp.

+ Hội chứng tràn màu màng phổi

+ Hội chứng tràn khí màng phổi.

Cận lâm sàng: X quang thấy hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi, gãy xương sườn… Xét nghiệm thấy thiếu máu.

6.5. Vết thương ngực :

Hội chứng suy hô hấp.

Vết thương trên thành ngực, có thể thấy phì phò máu – khí.

Hội chứng tràn máu – tràn khí màng phổi.

6.6. Hội chứng chèn ép tim cấp tính:

Hội chứng suy hô hấp: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tương xứng với các triệu chứng ở lồng ngực.

Hội chứng tràn máu màng phổi: ở bên trái hoặc phải. Nếu có thường ở thể tràn máu nặng.

Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính.

Tiếng tim mờ.

X quang: hình ảnh tràn dịch màng tim. Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi.

Siêu âm tim có dịch màng tim.

Chọc dò màng tim ra máu không đông

( Minh Lợi đánh máy )

http://bacsihoasung.wordpress.com

Lồng Ngực Tim Mạch

Tuyển tập các bài giảng về nội soi lồng ngực tim mạch bằng tiếng Anh – Pháp
ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Video-assisted thyroidectomy under local anesthesia

Mauro Boscherini, M.D.a, Rocco Bellantone, M.D.a

Celestino Pio Lombardi, M.D.a, Marco Raffaelli, M.D.a,*, Cristina Modesti, M.D.b,


Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach

Y. Ikeda *, H. Takami, G. Tajima, Y. Sasaki, J. Takayama, H. Kurihara, M. Niimi


Anterior chest wall approach for video-assisted thyroidectomy using a modified neck skin lifting method

Shizuo Nakano *, Yuko Kijima, Tetsuhiro Owaki, Kazusada Shirao, Masamichi Baba, Takashi Aikou


Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospective randomized study

Adel K. Ayed, FRCSC a*


Role of Videothoracoscopy in Chest Trauma

Loïc Lang-Lazdunski, MD, Jerôme Mouroux, MD, Francois Pons, MD, Gilles Grosdidier, MD, Emmanuel Martinod, MD, Dan Elkaïm, MD, Jacques Azorin, MD, René Jancovici, MD


Severity of Compensatory Sweating After Thoracoscopic Sympathectomy

Peter B. Licht, MD, PhD, and Hans K. Pilegaard, MD


Diagnosis and Treatment of Mediastinal Tumors by Thoracoscopy*

Luı´s Marcelo Inaco Cirino, MD; Jose´ Ribas Milanez de Campos, MD;

Angelo Fernandez, MD; Marcos N. Samano, MD; Paulo Pego Fernandez, MD;

Luı´z Tarcı´sio B. Filomeno, MD; and Fa´bio Biscegli Jatene, MD


Thyroïdectomie endoscopique pour nodules thyroïdiens isolés Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules

M. Gagner *, B.William Inabnet III, L. Biertho


Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases

Shigeto Maeda a,*, Kazuo Shimizu b, Shigeki Minami a, Naomi Hayashida a,

Tamotsu Kuroki a, Akira Furuichi a, Nozomu Sugiyama a, Katsu Ishigaki a,

Ryuichiro Suto a, Junichiro Furui a, Takashi Kanematsu a


Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax ?

H J M SMIT, MD, PhD, M A Th P WIENK, MD


Early Evacuation of Traumatic Retained Hemothoraces Using Thoracoscopy: A Prospective, Randomized Trial
Dan M. Meyer, MD, Michael E. Jessen, MD,

Michael A. Wait, MD, Aaron S. Estrera, MD

Spontaneous Pneumothorax Steven A. Sahn, M.D., and John E. Heffner, M.D.

The Role of Thoracoscopy in the Management of Retained Thoracic Collections After Trauma B. Todd Heniford, MD, Eddy H. Carrillo, MD, David A. Spain, MD,
Jorge L. Sosa, MD, Robert L. Fulton, MD, J. David Richardson, MD

Thoracoscopy for Empyema and Hemothorax

Rodney J. Landreneau, MD; Robert J. Keenan, MD; Keith S. Naunheim, MD.


Video-assisted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patients Marc Margolis, MD, Farid Gharagozloo, MD, Barbara Tempesta, MS, CRNP,

Gregory D. Trachiotis, MD, Nevin M. Katz, MD, E. Pendleton Alexander, MD

Mediastinal Cysts

Jane M Eggerstedt, MD, Richard Thurer, MD. F rancisco Talavera, PharmD, PhD.

Daniel S Schwartz, MD Paolo Zamboni, MD Mary C Mancini, MD, PhD


Diagnostic role of videothoracoscopy in mediastinal diseases

Luciano Solaini, Paolo Bagioni, Andrea Campanini, Basilio Domenico Poddie


Video-Assisted Thoracoscopic Closure of the Delayed Bronchial Rupture After Thoracoscopic Resection of Mediastinal Bronchogenic Cyst

Deog-Gon Cho, MD and Moon-Sub Kwack , MD


VATS Major Pulmonary Resection

Anthony P.C. Yim, M.D.


Cardiovascular changes during drainage of pericardial effusion by thoracoscopy

J. A. Fernández, R. Robles, F. Acosta, T. Sansano and P. Parrilla

Phẫu thuật nội soi khớp gối

Tuyển tập các bài giảng về phẫu thuật nội soi khớp và phổi

Arthrose , lésion méniscale et lligamentoplastie

Comparaison entre les deux greffons

Comparaison KJ et DiDt

Comparaison os tendon os didt

Tài liệu PTNS Khớp-Phổi


TRAITEMENT
ARTHROSCOPIQUE D’UNE FRACTURE DU TALUS

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

KHỚP GỐI

Arthrose , lésion méniscale et lligamentoplastie

Comparaison entre les deux greffons

Comparaison KJ et DiDt

Comparaison os tendon os didt

Comparaison PT et DiDt

Comparaison tendon rotulien et ischio jambiers

Comparaison TR et DIDT

Correlation between type of discoid lateral menisci and tear pattern

Cyclope

Evaluation, Classification et traitement de la lesion du ligament croise anterieur

Fixation fémorale

Fixation tibiale et tension du greffon

Fixation tibiale

FORMULAIRES D’EVALUATION DU GENOU DE L’IKDC

Incorporation du greffon

Influence of the Femoral Tunnel Location and angle on the contact pressure in the ACL reconstruction

Kinematics and Laxity of the Knee Joint after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Ligamento utilisant TR controlatéral

Ostéotomie et ligamentoplastie

PLACE DES DIFFERENTS TYPES D’ARTHROPLASTIE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE DU GENOU

ReconstructionPCL

Reparation ligamentaire et reconstruction des croisés dans la luxation du genou

Résultats tendon rotulien

Technique de reconstruction du ligament croisé antérieur

Techniques pour réduire les sympt post ligamentoplastie

The effects of anterior cruciate ligament reconstruction on tibia ratation during pivoting after descending stairs

Traitement chirurgical des lésions récentes et anciennes du LCA

Bài giảng PTNS Lồng Ngực

Tuyển tập các bài giảng phẫu thuật nội soi lồng ngực

1. Tai biến và biến chứng trong PTNS lồng ngực
Giảng viên: GS. TS. BS Văn Tần
Download

2. Những bước phát triển của PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS. BS Nguyễn Hoài Nam
Download

3. Chỉ định và chống chỉ định của PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS.BS Đỗ Kim Quế
Download

4. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng PTNS
lồng ngực

Giảng viên: PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam
Download

5. Chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng PTNS
lồng ngực

Giảng viên: PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam
Download

6. Các thủ thuật và kỹ thuật chính trong PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam
Download

7. Điều trị nhược cơ do u tuyến hung bằng PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS.BS Nguyễn Công Minh
Download

8. Chẩn đoán và điều trị u trung thất bằng PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS.BS Nguyễn Công Minh
Download

9. Điều trị tràn dịch màng ngoài tim bằng PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS.BS Đỗ Kim Quế
Download

10. Gây mê hồi sức trong PTNS lồng ngực
Giảng viên: BS. Phan Tôn Ngọc Vũ
Download

11. Đánh giá chức năng hô hấp trong PTNS lồng ngực
Giảng viên: PGS.TS Lê Tuyết Lan
Download

Tăng tiết mồ hôi khu trú : chẩn đoán và xử trí

Tăng tiết mồ hôi, một bệnh lý có đặc trưng là tình trạng ra mồ hôi quá mức, có thể toàn thân hoặc khu trú.

Tăng tiết mồ hôi toàn thân ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và thường là một phần biểu hiện của một bệnh lý căn nguyên, thường gặp nhất là một tổn thương nhiễm khuẩn, nội tiết hoặc thần kinh.

Tăng tiết mồ hôi khu trú không rõ nguyên nhân, xảy ra ở những người trước nay vốn khỏe mạnh. Bệnh tác động đến một hoặc nhiều vùng cơ thể, thường nhất là lòng bàn tay, nách, lòng bàn chân hoặc mặt. Gần 3% khối dân số chung, phần lớn gồm những người tuổi từ 25 đến 64 bị tăng tiết mồ hôi. Bệnh gây nên một gánh nặng tâm lý và xã hội đáng kể vì nó cản trở sinh hoạt thường ngày.

Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) lại ít khi tìm đến BS khám vì nhiều ngừơi không biết rằng đó là một bệnh lý có thể chữa được. Phát hiện và xử trí sớm tăng tiết mồ hôi có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của BN. Hiện có nhiều phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân, phẫu thuật và không phẫu thuật khác nhau có tỉ lệ hiệu quả trên 90%-95%.

Tăng tiết mồ hôi có thể gây tổn thương sâu sắc lên chất lượng cuộc sống của một BN, đưa đến những suy giảm nghiêm trọng trong sinh hoạt thường ngày, các mối giao tiếp xã hội và những hoạt động nghề nghiệp.

Bệnh có thể xảy ra toàn thân, ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể, hoặc khu trú, ảnh hưởng đến một vùng cơ thể giới hạn, thường nhất là bàn chân, nách, bàn tay hoặc mặt. Bệnh là một tổn thương có mức phổ biến tương đương với bệnh vảy nến. Tuy nhiên, hiếm khi BN đến gặp BS vì nhiều người không biết là bệnh có thể chữa trị được.

Trong bài báo này, các tác giả tổng quan lại các nguyên nhân có thể gặp, sinh lý bệnh, chẩn đoán và các biểu hiện lâm sàng của tăng tiết mồ hôi khu trú cũng như một loạt các phương thức điều trị hiện hành

Dịch tễ học

Một khảo sát dịch tễ rộng lớn mới đây bao gồm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy tăng tiết mồ hôi khu trú gặp ở 2,8% khối dân số chung.

Đàn ông và phụ nữ có tỉ lệ mắc bệnh bằng nhau và những người thuộc nhóm tuổi 25-64 tuổi có tỉ lệ mắc cao nhất:

Tuổi khởi phát trung bình là 25 tuổi nhưng chủ yếu còn tùy thuộc vào vùng cơ thể bị bệnh. Tăng tiết mồ hôi tay và nách có tuổi khởi phát trung bình nhỏ nhất, lần lượt là 13 và 19 tuổi.

Có đến 82% số BN bị tăng tiết mồ hôi bàn tay cho biết bệnh khởi phát từ lúc ấu thơ. Tăng tiết mồ hôi khu trú có vẻ khởi phát từnhỏ nhưng người ta chỉ điều trị khi bắt đầu ở tuổi trưởng thành.

Số BN bị bệnh ở nách là 51%, bàn chân 29%, lòng bàn tay 25% và mặt là 20%. Không có một nghiên cứu nào ghi nhận diễn tiến tự nhiên của bệnh khi tuổi tăng dần, nhưng theo kinh nghiệm, mức độ trầm trọng của việc ra mồ hôi dường như giảm đi khi BN trên 50 tuổi

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của tăng tiết mồ hôi khu trú còn chưa được biết rõ. Mồ hôi được sản sinh từ các tuyến mồ hôi của cơ thể: Có đến 4 triệu tuyến mồ hôi, trong đó khoảng 3 triệu là tuyến mồ hôi ngoại tiết (eccrine sweat glands) và số còn lại là các tuyến đầu tiết (apocrine glands).

Các tuyến mồ hôi được chi phối bởi sợi cholinergic của hệ thần kinh giao cảm. Chức năng cơ bản của chúng là bài tiết mồ hôi – một chất dịch trong, không mùi, có chức năng điều hòa thân nhiệt – mà tốc độ bài tiết chịu ảnh hưởng của các kích thích xúc cảm và vị giác.

Tuyến mồ hôi ngoại tiết, là nguyên nhân biểu hiện của tăng tiết mồ hôi khu trú, được phân bố gần như khắp bề mặt cơ thể, dù vậy mật độ của chúng cao nhất là ở lòng bàn chân và trán, kế đó là lòng bàn tay và gò má.

Tuyến mồ hôi đầu tiết là những tuyến tiết loại mồ hôi có mùi và được giới hạn chủ yếu tại nách và những vùng niệu sinh dục. Chúng không có liên hệ đến tăng tiết mồ hôi khu trú và chức năng của chúng được điều hòa bởi các tiến trình nội tiết.

Cũng có những tuyến mồ hôi hỗn hợp gọi là tuyến đầu-ngoại tiết (apoeccrine glands), chủ yếu được tìm thấy ở nách và vùng quanh hậu môn. Vai trò của chúng trong sinh lý bệnh của tăng tiết mồ hôi khu trú hiện chưa rõ, dù vậy trên một số BN chúng chiếm đến 45% số tuyến mồ hôi được tìm thấy trong vùng nách.

Không quan sát được những thay đổi mô bệnh học nào của tuyến mồ hôi của những BN bị tăng tiết mồ hôi khu trú, cũng như không có sự gia tăng về số lượng tuyến mồ hôi khu trú, cũng như không có sự gia tăng về số lượng tuyến mồ hôi hoặc kích thước tuyến.

Đúng hơn là, tăng tiết mồ hôi khu trú có thể biểu trưng cho một rối loạn chức năng phức tạp của hệ thần kinh tự chủ, bao gồm cả các đường giao cảm lẫn đối giao cảm. Có thể có tố chất di truyền vì 30% – 50% số BN có tiền sử gia đình tăng tiết mồ hôi. Trong một nghiên cứu của Shih và CS (1983), những BN bị tăng tiết mồ hôi khu trú cho thấy ít bị chậm nhịp tim phản xạ trong đáp ứng với việc ngâm ngón tay trong nước lạnh.

Một sự gia tăng hoạt tính giao cảm như thế thông qua các hạch T2 – T3 có thể gây ra tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay. Tuy vậy, việc ra mồ hôi lòng bàn tay và bàn chân quá mức có thể đưa đến một vòng luẩn quẩn, vì tình trạng da bị lạnh do bốc hơi (mồ hôi) sẽ làm tăng xung động giao cảm qua cơ chế phản xạ, rồi đến lượt nó sẽ làm tăng bài tiết mồ hôi.

Rối loạn chức năng đối giao cảm được qui kết trong một nghiên cứu của Birner P và CS (2000) so sánh sự biến thiên nhịp tim giữa những BN bị tăng tiết mồ hôi khu trú với những đối tượng khỏe mạnh đối chứng. Các tác giả thấy rằng, mặc dù hoạt tính giao cảm có vẻ tương tự, những BN bị tăng tiết mồ hôi khu trú có hình thái nhịp tim gợi ý có rối loạn chức năng đối giao cảm.

Bảng 1. Những nguyên nhân của tăng tiết mồ hôi toàn thân và khu trú

Tăng tiết mồ hôi khu trú

Tăng tiết mồ hôi vô căn tiên phát
Ra mồ hôi vị giác (Hội chứng FREY)
Nguyên nhân thần kinh:
Bệnh lý thần kinh
Chấn thương tủy sống

Tăng tiết mồ hôi toàn thân

Nội tiết

Nhiễm khuẩn

Cường giáp

Tim mạch

Cường năng tuyến yên

Sốc

Tiểu đường

Suy tim

Mãn kinh

Suy hô hấp

Mang thai

Dược phẩm

U tế bào ưa Crôm

Fluoxetin

Hội chứng carcinoid

Venlafaxin

Bệnh to cực

Doxepin

Thần kinh

Ngộ độc

Bệnh Parkinson

Nghiện rượu

Chấn thương tủy sống

Lạm dụng thuốc

Tai biến mạch máu não

Bệnh ác tính

Bệnh lý tăng sinh tủy

Bệnh Hodgkin

Chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng

Bước đầu tiên trong đánh giá tăng tiết mồ hôi là phân biệt giữa tăng tiết mồ hôi toàn thân và khu trú. Tăng tiết mồ hôi toàn thân thường là một phần trong biểu hiện của một số bệnh lý căn nguyên khác, như là một bệnh nhiễm khuẩn hoặc ác tính hoặc một rối loạn nội tiết, và tăng tiết mồ hôi khu trú hay tăng tiết mồ hôi vô căn tiên phát lại xảy ra ở những người trước nay vốn khỏe mạnh (Bảng 1).

Bệnh xảy ra nhiều nhất trong thập niên thứ hai và thứ ba của cuộc đời và có biểu hiện là ra mồ hôi quá mức ở cả hai bên khu trú trong phạm vi hố nách, lòng bàn chân, lòng bàn tay, mặt hoặc các vị trí đặc biệt khác.

Ra mồ hôi vị giác (hội chứng Frey) cũng là một hình thức tăng tiết mồ hôi khu trú. Một tiền sử gia đình dương tính rõ rệt gặp trong 30%-50% số BN. Hơn nữa, BN tăng tiết mồ hôi khu trú thường không ra mồ hôi lúc ngủ.

Như vậy, một bệnh sử tập trung vào vị trí ra mồ hôi quá mức, thời gian kéo dài của biểu hiện, tiền sử gia đình, tuổi khởi phát và việc không có bất kỳ một nguyên nhân rõ rệt nào cho phép ta phân biệt dễ dàng tăng tiết mồ hôi khu trú với tăng tiết mồ hôi toàn thân (Bảng 2).

Mặc dù không có định nghĩa chuẩn của tăng tiết mồ hôi khu trú, việc bài tiết mồ hôi bởi các tuyến mồ hôi ngoại tiết đạt dưới 1ml/m2 /phút lúc ngủ và ở nhiệt độ phòng được xem như bình thường. Ngoài ra có thể đo tốc độ tiết mồ hôi ở những vùng giải phẫu học riêng biệt (như lòng bàn tay, nách) cho mục đích nghiên cứu (chẳng hạn như tốc độ tiết mồ hôi bình thường ở nách là dưới 20 mg/phút). Vì mục tiêu thực hành lâm sàng, bất kỳ mức độ ra mồ hôi nào làm cản trở đến sinh hoạt trong cuộc sống hàng ngày nên được xem như bất thường.

Chẩn đoán tăng tiết mồ hôi không cần đến thăm khám labô. Có thể sử dụng nghiệm pháp tinh bột – iod để phác họa vùng ra mồ hôi quá mức (Hình 1).

Dung dịch iod (1%-5%) được thoa lên một bề mặt khô ráo, và sau vài giây tinh bột được rắc đều lên vùng này. Khi có mồ hôi, tinh bột và iod tác động lẫn nhau để lại một cặn lắng màu đỏ tía. Vùng có màu đỏ tía này xác định ống dẫn của tuyến mồ hôi. Mặc dầu để chẩn đoán bệnh không cần làm nghiệm pháp tinh bột iod, nhưng nó cho phép xác định định tính các vùng ra mồ hôi quá mức và qua đó ghi lại hình ảnh của các vùng này trước và sau khi điều trị.

Bảng 2. Tiêu chí chẩn đoán tăng tiết mồ hôi vô căn khu trú tiên phát

Ra mồ hôi khu trú, thấy rõ, quá mức trong thời gian ít nhất 6 tháng không có nguyên nhân rõ ràng kèm theo ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:

Ra mồ hôi hai bên và tương đối đối xứng
Tần suất ít nhất là một cơn một tuần
Ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày
Tuổi khởi phát dưới 25 tuổi
Có tiền sử gia đình
Ngưng ra mồ hôi lúc ngủ

Tổn thương tâm lý xã hội là một khía cạnh đáng quan tâm của tăng tiết mồ hôi khu trú (Bảng 3).

Trong một khảo sát tại Mỹ (Strutton DR và CS 2004) một phần ba số BN tăng tiết mồ hôi nách cho biết việc ra mồ hôi của họ là khó có thể hoặc không thể chịu được và thường là gây trở ngại cho các sinh hoạt thường ngày; 35% số BN cho biết thời gian nghỉ ngơi giải trí bị giảm đi do việc ra mồ hôi quá mức.

Nhiều BN tăng tiết mồ hôi khu trú sẵn sàng làm bất cứ việc gì để che giấu bệnh tình của họ, và các mối giao tiếp xã hội cũng bị tổn hại đáng kể, vì BN cảm thấy xấu hổ và mắc cỡ. Các hình thức hòa nhập xã hội đơn giản như bắt tay hoặc ôm nhau, cũng trở nên một việc gây bối rối.

Tăng tiết mồ hôi khu trú cũng có một dấu ấn sâu đậm lên các sinh hoạt nghề nghiệp. Bất kể điều này, chỉ có 1/3 số người tham gia khảo sát đến tham vấn một BS về vấn đề của họ. Rõ ràng là, những thầy thuốc tuyến cơ sở có thể đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bước đầu và lượng giá tình trạng bệnh lý này.

Phẫu Thuật Lồng Ngực và Tim Mạch

Tuyển tập các bài giảng Phẫu Thuật Lồng Ngực và Tim Mạch
ĐH Y Dược Tp. HCM

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LỒNG NGỰC

Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH QUA ĐIỀU TRỊ GIAO CẢM ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH CHI TRÊN CÓ TRIỆU CHỨNG

Ths Bs Huỳnh Quang Khánh
Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch BV Chợ Rẫy

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGỌAI BIÊN – Một Số Kinh Nghiệm Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Phẫu Thuật Trên 1161 Trường Hợp

Đồng Lưu Ba*, Huỳnh Quang Khánh** và cs.

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HẠCH THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC VỚI GÂY
MÊ NỘI KHÍ QUẢN” THƯỜNG”, NẰM NGỬA VÀ SỬ DỤNG MỘT NGÕ VÀO

Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp, Đồng Lưu Ba

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ MỔ NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đồng Lưu Ba, Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG –ĐỘNG MẠCH CHẬU MẠN TÍNH

Nguyễn Hoàng Bình*

ĐÁNH GIÁ CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH ĐÙI –ĐỘNG MẠCH ĐÙI

Bs: Nguyễn Hoàng Bình

CAN THIỆP NHIỀU VAN TRONG MỔ TIM HỞ

TS.BS.Trần Quyết Tiến•

PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU CẦU NỐI ĐÙI CHÀY – ĐÙI MÁC VÀ ĐÙI BÀN CHÂN TRÊN BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

BS Lê Phi Long
(dịch từ Diabetic foot Care)

BỆNH LÝ TĨNH MẠCH

BS Lê Phi Long

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE

Đỗ Kim Quế *

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Lê Phi Long **

ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

BS Lê Phi Long*

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI

Lê Phi Long*, Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Hoàng Bình**

PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG VỚI SHUNT TẠM THỜI

TS.BS.Trần Quyết Tiến•

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE

Đỗ Kim Quế *

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HOÁ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ

Nguyễn Hoài Nam

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ MỔ NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Đồng Lưu Ba, Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs

CÁC BƯỚC PHÁT TRIỂN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
Một Số Kinh Nghiệm Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Phẫu Thuật Trên 1161 Trường Hợp

Đồng Lưu Ba*, Huỳnh Quang Khánh** và cs.

TRÀN MÁU MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH U NẤM PHỔI DO ASPERGILLUS TẠI KHOA NGOẠI – BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TỪ 01-2003 ĐẾN 09-2004

Trần Văn Sơn1, Đỗ Kim Quế2

MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG BỆNH DÃN TĨNH MẠCH CHÂN

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ VATS

Mark S. Soberman
Thomas W. Rice