Category Archives: Nội Khoa – nội tiết

Một số điểm về HbA1c

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

Ở người lớn, HbA chiếm khoảng 97 – 98%, HbA2 chiếm khoảng 2,5% và HbF khoảng 0,5%. HbA gắn với glucose tại đoạn cuối với amino acid valin của chuỗi beta. Quá trình gắn này gọi là “glycosylation” và hemoglobin bị glycosylate gọi là HbA1.

Mặc dù HbA1 chiếm chủ yếu trong số hemoglobin gắn với glucose, quá trình “glycosylation” có thể xảy ra tại các vị trí khác trong chuỗi globin và ở các hemoglobin khác nữa ngoài HbA. Quá trình “glycosylation”hemoglobin xảy ra khi hồng cầu tiếp xúc với glucose huyết tương.

Hemoglobin và glucose có thể tạo cầu nối ban đầu lỏng lẻo nhưng sau đó bền vững, rất khó tách được hemoglobin và glucose. Đối với HbA1, phần cầu nối lỏng lẻo thường chiếm 10% tổng số cầu nối HbA1 – glucose.

Sự hình thành HbA1 xảy ra rất chậm trong suốt đời sống hồng cầu (120 ngày), số lượng HbA bị “glycosylation” phụ thuộc vào nồng độ glucose và thời gian tiếp xúc với glucose.

HbA1 gồm 3 loại: A1a, A1b, và A1C, trong đó HbA1C chiếm 60 – 70% lượng HbA1.

Vì HbA1 chiếm đa số hemoglobin bị glycosylate hoá ở điều kiện bình thường, HbA1C do đó đại diện cho hemoglobin bị glycosylate. Loại huyết sắc tố glycosylat A1C (HbA1C) thường chiếm 4 – 6% tổng số huyết sắc tố

Tăng nồng độ hemoglobin gắn glucose có thể gây nên bởi sự mới tăng nồng độ glucose máu trong một thời gian ngắn (trong đó cầu nối lỏng lẻo bị ảnh hưởng đầu tiên), nhưng thường là do tăng nồng độ glucose máu tương đối thường xuyên hay do tăng nồng độ glucose máu ngắt quảng đủ gây nên tăng nồng độ glucose máu trung bình ở mức cao bất thường (ở hai trường hợp này cầu nối bền vững bị ảnh hưởng đầu tiên).

Tăng hemoglobin bị glycosylate có cầu nối bền vững bắt đầu khoảng 2 – 3 tuần (thay đổi trong 1 – 4 tuần) sau khi nồng độ glucose máu trung bình tăng ổn định. Đo hemoglobin bị glycosylate phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong 2 – 3 tháng trước đó (thay đổi 1 – 4 tháng).

Ngược lại, tăng hay giảm glucose ở mức tương đối (100mg/100ml hay 5,55mmol/l) xảy ra trong vòng 3 ngày trước khi đo HbA1 sẽ làm tăng thêm hemoglobin bị glycosylate có cầu nối lỏng lẻo 15% (thay đổi 12 – 19%) so với hemoglobin bị glycosylate.

Sự giảm đột ngột tự phát glucose máu thường ít gặp, vì vậy trong hầu hết các trường hợp, nồng độ hemoglobin bị glycosylate bình thường là bằng chứng rất tốt của glucose máu trung bình tương đối bình thường trong ít nhất 4 tuần.

Như vậy, huyết sắc tố glycosylat phản ánh mức glucose máu trong vòng trên dưới 8 tuần lễ trước khi đo và sẽ cho biết sự kiểm soát glucose máu trong thời gian dài. ở bệnh nhân ĐTĐ nồng độ HbA1C khoảng 5 – 7% cho biết bệnh nhân đã được ổn định glucose máu tốt trong 2 – 3 tháng trước.

Nếu HbA1C> 10% chứng tỏ glucose máu bệnh nhân không được kiểm soát tốt. Ngược lại, trên bệnh nhân glucose máu cao, nếu điều trị tích cực giảm được glucose máu thì huyết sắc tố kết hợp với glucose sẽ chỉ thay đổi sớm nhất sau 4 tuần.

Tóm lại, tăng nồng độ hemoglobin glycosylate hầu hết là do tăng glucose máu trung bình trong một thời gian dài từ 2 – 3 tháng trước. Đo hemoglobin glycosylate đã được áp dụng để giám sát hiệu quả điều trị ĐTĐ lâu dài, giám sát mức độ nhạy cảm của bệnh nhân với điều trị cũng như giúp phân biệt rối loạn dung nạp glucose trong một thời gian ngắn có liên quan đến stress (nhồi máu cơ tim cấp) và ĐTĐ.

Tỷ lệ HbA1C là một thông số tốt để giúp kiểm soát đường huyết nhưng không thể dùng để chẩn đoán bệnh. Ngày nay, HbA1C được coi như một tiêu chí để đánh giá kết quả của sự ổn định về chuyển hoá trên bệnh nhân ĐTĐ. Định lượng HbA1 hoặc HbA1C là thông số quan trọng trong đánh giá kiểm soát glucose máu lâu dài trên lâm sàng và nó đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá hiệu quả điều trị.

Bệnh nhân ĐTĐ nên được đo HbA1C mỗi 3 – 6 tháng một lần
Các yếu tố sau đây có thể ảnh hưởng đến kết quả đo HbA1C:
* Mất máu cấp hoặc mạn làm giảm đời sống hồng cầu và do đó sẽ làm giảm nồng độ huyết sắc tố glycosylat. Nên cẩn thận biện luận kết quả khi có thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm sắc tố sắt, tán huyết…

* Trên bệnh nhân suy thận mạn, huyết sắc tố glycosylat có thể bị carbonyl hóa (sẽ làm tăng kết quả HbA1), mặt khác cũng có thể giảm do tán huyết, xuất huyết tiêu hoá.

* Một số bệnh huyết sắc tố cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả đo HbA1: huyết sắc tố F, bệnh huyết sắc tố C, D, S.

Advertisements

HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

Metabolism syndrom


1. Một vài nét về sự hình thành
Những dấu hiệu quan trọng của hội chứng này được Morgagni mô tả từ lâu khi ông nhận xét rằng “ xơ vữa động mạch và béo tạng thường hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là những người có đặc điểm công việc là” làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thời gian làm việc nhiều hơn là vận dộng, người thường có những bữa ăn thừa năng lượng”, tức là không phải ở những người lao động chân tay, không phải người có hoạt động thể lực nặng

Sau đó, Kylin nă 1923 đã mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứng này
Một sự kiện quan trọng khác cần được ghi nhận đó là, năm 1947 Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béo Gynoid và Andoi. Béo Gynoid được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và mông, trong khi đó béo Androi đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở bụng. béo Andoi có liên quan nhiều đến kháng insulin.

Những tiền đề quan trọng khác để người ta đưa ra khái niệm hội chứng chuyển hoá tiếp theo là việc tìm ra mối liên quan giữa các acid béo tự do(FFA) và nồng độ insulin, là kỹ thuật kẹp insulin glucose máu bình thường. Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hoá, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hoá lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp… tất cả đã giúp cho sự ra đời một “ hội chứng chuỷen hoá”

Năm 1938, Gerald Reaven mô tả “ Hội chứng X” bao gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng TG và hạ HDL-c máu. Reaven cũng đưa ra giả thuyết coi kháng insuln có vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của “ Hội chứng X”. Bởi vậy còn có những tên gọi khác “ HC kháng insulin”, “ HC Reaven”. Hc này cũng còn dược các nhà dịch tễ học Australia bổ sung thành Hc CHAO bao gồm các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, xơ vữa mạch, béo phì và đột quỵ (Coronary artery diease, Hypertension, Atherosclerosis, Obesity and Stroke)

Trong thực tế hội chứng chuỷen hoá bao gồm một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “ có tính chất chuyển hoá”- nhất là nhóm bệnh nội tiết- tim mạch. Cũng trong thời gian này nhiều tác giả với những nghiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi, các tiêu chuẩn chẩn đoán

– Hc chuyển hoá(Metabolism syndrom)
– Hc rối loạn chuyển hoá(Dysmetabolism syndrom)
– Hc kháng insulin( Insulin resistance syndrom)
– Hc X chuyển hoá(X syndrom)

Nhìn chung các tác giả sau này là nhóm các tác giả xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế, ngoài phần đặc điểm của riêng mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chng. Năm 1998 một nhóm nhà nghiên cứu của WHO xác định vị trí của hc này và goi là HC chuyển hoá và khuyến cáo không nên gọi là HC kháng Insulin vì cho rằng việc gọi tên nà là do hiện tượng káng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng.

2. Định nghĩa và tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hoá (HCCH)
2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau tuỳ thuộc vào nhóm các tác giả. Giới thiệu một số tiêu chuẩn chẩn đoán

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO:
Đây là tiêu chuẩn đang được áp dụng phổ biến nhất

* Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin(tiêu chí A): được xem là có kháng insulin khi có motọ trong các biểu hiện:
– Đái tháo đường týp 2
– Rối loạn dung nạp glucose- IGT(sau nghiệm pháp OGT)
– Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói- IFG
– Glucose máu bình thường nhưng có tăng insulin máu

* Các tiêu chí khác(tiêu chí B):
– Tăng HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 140mmHg và/hoặc tâm trương ≥ 90mmHg
– Rối loạn chuyển hoá lipid:
+ Triglycerid(TG) > 1,7mmol/l và/hoặc
+ HDLc 0,9(với nam); > 0,85(với nữ) hoặc BIM > 30(với người châu Âu, châu Mỹ) BMI > 27 với người châu Á
– Microalbumin niệu dương tính:
– Tiêu chuẩn AER ≥ 20mcg/phút hoặc Albumin niệuk/Creatinin niệu> 30m/g
Để chẩn doán xác định có HCCH buộc phải có tiêu chí A(một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B

2.1.2 Tiêu chuẩn của ATPIII thuộc chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ(NCEP- National Cholesterol Education Program):
– Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l
– HA ≥ 130/85mmHg
– TG > 1,7mmol/l(> 50mg/dl)
– HDL-c 102(với nam); > 88cm với nữ
Để xác định có HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên

2.1.3 Tiêu chuẩn của các nhà nội tiết Mỹ(American Association of Clinical Endocrinologists- AACE):
– Thừa cân/béo phì( BMI> 25)
– Tăng TG > 1,7mmol/l
– HDL-c thấp: nam 7,8mmol/l
– Glucose máu lúc đói từ 6.1 đến 7.0mmol/l
– Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tham khảo như tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2; có tăng huyết áp; có mắc bệnh tim; có HC buồng trứng đa nang; hoặc lối sống tĩnh tại, tuổi cao, hoặc ở trong nhóm người có yếu tố nguy cơ cao giống như người mắc bệnh đái tháo đường.

2.1.4 Tiêu chí của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu Âu(EGIR- European Group for the study of insulin resistance):
A- Tiêu chí bắt buộc có tăng insulin máu
B- Các tiêu chí khác:
– Tăng glucose máu: glucose máu lúc đói ≥ 6.1mmol/l
– Tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đã điều trị thuốc hạ áp
– RLCH lipid:
+ Tăng TG > 2mmol/l
+ HDL 90cm với nam > 80cm với nữ
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu(tiêu chí A) với ít nhất 2 điểm của tiêu chí B

2.2 Một số nhận xét về các tiêu chuẩn chẩn đoán
* Vai trò của test dung nạp glucose bằng đường uống (OGT test)
Đánh giá về OGTT(oral glucose tolerance test) có nhiều ý kiến khác nhau, tuỳ theo mục đích của nhóm nghiên cứu. Cả WHO và AACE đều sử dụng test này để làm phương tiện tìm tiêu chí đánh giá tình trạng chuyển hoá đường trong khi ATP III lại ít quan tâm về vấn đề này. Do mụcđích chính là xác định mối liên quan giữa HCCH với bệnh lý mạch vành, ATP III đã xác định có 6 yếu tố liên quan:
– béo bụng
– RL lipid máu tạo vữa xơ động mạch
– Tăng HA
– Kháng insulin ± rối loạn dung nạp glucose
– Tình trạng dễ viêm nhĩêm động mạch
– Tình trạng tăng đông

Các tác giả quan tâm đến vấn đề kháng insulin thì lại dùng OGT test như một phương tiện chẩn đoán. Như tiêu chuẩn của WHO chẳng hạn các tác giả cho rằng, HCCH đã có ngay từ khi có dấu hiệu kháng insulin, tức là có biểu hiện tăng insulin máu mà glucose máu vẫn ở mức bình thường

Có lẽ đây là những quan điểm chung đang gây tranh cãi trong khi bàn về tiêu chí của HCCH. Cho tới nay có nhiều ý kiến cho rằng việc sử dụng OGT test là cần thiết vì khi tiến hành OGT test người ta có thể biết tình trạng chuyển hoá glucose, cùng lúc vừa đánh giá cả tiên lượng diễn biến bệnh. Thông thường IGT tới đái tháo đường là 6%/năm và IFG là 3%/năm. Trong thực tế nếu áp dụng tiêu chuẩn của ATP III mà dùng OGT test thì tỷ lệ mắc HC chuyển hoá ở lứa tuổi trên 50 sẽ tăng 5%

Về tiên lượng diễn biến, người ta cũng còn thấy rằng những người có rối loạn dung nạp glucose đồng thời có suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn hẳn những người chỉ có rối loạn dung nạp glucose nhưng có có suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

* Đánh giá về tiêu chuẩn của WHO và ATP III
Sự khác biệt cơ bản của 2 tiêu chuẩn được áp dụng phổ biến nhất hiện này là ở quan điểm nhìn nhận về vai trò của kháng insulin. Tiêu chuẩn của WHO coi kháng insulin có giá trị như đái tháo đường, như các bất thường khá của chuyển hoá glucose.Ngược lại ATP III chỉ có một tiêu chí là glucose máu lúc đói ≥ 6,1mmol/l. Rõ ràng trong tiêu chuẩn này không coi trọng vai trò của kháng insulin. Do không sử dụng nghiệm pháp tăng đường huyết vào chẩn đoán nên tiêu chuẩn này đã bỏ sót số người mắc bệnh đái thoáo đường dạng tiềm ẩn.

Vấn đề sử dụng tiêu chuẩn béo trung tâm đựoc nhất trí cao. Thực chất người thừa cân, béo phì thường có kháng insulin. Đặc biệt thể béo bụng được chú ý nhiều hơn.

Thật ra cả 2 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO và ATP III đều bỏ sót một số lượng không nhỏ người có kháng insulin, có yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh lý tim mạch

Vần đề gọi tên, tháng 11 năm 2004 tại hội nghị quốc tế lần thứ 2 về HC kháng insulin, nhiều tác giả đề nghị nên lấy lại tên là HC Reaven. Bởi lẽ hc này đã tôn tại qua thời gian dài và có những đóng góp tích cực, nhưng rất khó có được sự thống nhất trong cách nhìn nhận đánh giá bởi có nhiều quan niệm xuất phát từ những mục tiêu nghiên cứu khác nhau

2.3 Tỷ lệ mắc bệnh
Do không có sự thống nhất nên theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh
Theo tuổi
– Nam 55 theo WHO có 23%, EGIR có 33%

3. Sinh lý bệnh học của HCCH
Sinh lý bệnh của HCCH rất phức tạp, nó vừa gồm các yếu tố đan xen có liên quan tới nhau như béo phì và rối loạn hoạt động của mô mỡ, tình trạng kháng insulin lại vừa có những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch. Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhĩêm, sự thay đổi nồng độ hormon… đều có ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh

3.1 Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể
ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hoá, ít nhất là về khía cạnh dịch tễ. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi gió phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-c, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

Trong các loại béo phì thể béo bụng có liên quan với HCCH chặt chẽ hơn cả. Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acid béo không este hoá( NEFA- nonesterified factty acid), các cytokin; PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) và adiponectin. Các yếu tố này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho khả mảng vữa xơ hình thành và phát triển

3.2 Kháng insulin
Tuy còn tranh cãi nhiều về tính thống nhất của những HC này nhưng lại đều thừa nhận vai trò kháng insulin có liên quan chặt chẽ thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng

Vị trí hoạt động của insulin là ở cơ xương, mô mỡ, gan và có thể là hệ thống thần kinh trung ương

Ở cơ xương, insulin tăng vận chuyển glucose, tăng oxy hoá glucose và tăng tổng hợp glucose, ức chế phân huỷ các protein và lipid

Ở mô mỡ, insulin tăng vận động chuỷe hoá glucose và các acid béo thông qua hoạt đọng của enzym lipoprotein lipase, nhưng lại ức chế phân huỷ lipid

Ở gan, insulin ức chế phân hủy glycogen, kích thích tạo mỡ và bài tiế VLDL-c

Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hoá của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyển hoá lipid, tăgn huyết áp. Đây đều là những nguy cơ tiềm tang; đặc biệt với các bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi gây tỷ lệ tử vong cao.

Ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò của kháng insulin trong HCH. Nghiên cứu của Laoksonen(2002) cho thấy có tới 95% nam giới trong quần thể nghiên cứu có kháng insulin
Người ta cũng biết rằng kháng insulin không phải là nguyên nhân gây béo phì; nhưng kháng insulin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh béo phì. Kháng insulin tăng insulin máu còn là nguyên nhân của nhìeu yếu tố nguy cơ khác trong HCCH

Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mỡ của cơ thể. Đa số những người có BMI ≥ 30 đều có tăng insulin máu sau ăn; đều có giảm độ nhạy cảm với insulin ở mô đích. Với một số quốc gia châu Á đã xảy ra ở ngay những người có BMI ≥ 25

Kháng insulin cũng làm tăng nồng độ insulin (và proinsulin) trong máu; gay ra hậu quả là làm tăng lượng PAI-1. Chính việc tăng bất thường nồng độ PAI-1 sẽ làm quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi cho các tổn thương mạch máu dễ dàng hơn

Kháng insulin thúc đẩy nhanh sự tăng tạo ra các LDL-c các TG làm tăng các sản phẩm tạo glucose ở gan; hình thành và thúc đẩy quá trình kháng insulin ở gan. Cuối cùng cũng chính insulin bằng nhiều cơ chế khác nhau đã góp phần làm tăng huyết áp

Nhiều tác giả cho rằng kháng insulin là yếu tố chính, yếu tố cốt lõi của HCCH. Kháng insulin vừa là một yếu tố độc lập, vừa là yếu tố liên kết các yếu tố khác để tạo ra hội chứng này; vì người bệnh có kháng insulin lâu ngày sẽ gây ra hậu quả làm rối loạn dung nạp glucose, tức là đã đẩy mức yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch vành từ nhẹ lên rất nặng, theo phân loại của ATP III lúc này chính bản thân việc tăng glucose máu lại đã là yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành

3.3 Các yếu tố độc lập khác nhau trong HCCH
– Các yếu tố về gen và môi trường
– Yếu tố về tuổi
– Các yếu tố về sự thay đổi nội tiết
– Tình trạng dễ viêm nhiễm

3.4 Cơ chế
3.4.1 Hình thành các mảng xơ vữa
Là cả một quá trình từ rối loạn các tế bào nội mạc thành mạch tạo ra các tế bào viêm, phối hợp với các yếu tố khác để tạo mảng xơ vữa

Quá trình này từ khi bắt đầu( tích tụ các lipoprotein trên bề mựt tế bào nội mô) cho đến khi kết thúc(tạo ra mảng xơ vữa) đều có sự tham dự của kháng insulin và/hoặc các yếu tố khác tạo nên HCCH

3.4.2 Huỷ hoại tế bào nội mạc mạch máu
Tế bào nội mạc có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc duy trì chức năng mạch máu, chúng vừa bài tiết các chất làm co mạch như Endothelin -1. angiotensin II lại vừa bài tiết các chất gây giãn mạch như prostacyclin, NO để điều hoà trương lực thành mạch và dòng chảy của máu.

Ngoài ra nó còn điều hoà phân huỷ fibrin thông qua quá trình hoạt hoá và ức chế hoạt hoá các plasminogen mô được tiết ra từ các tế bào nội mô (tPA- endothelium derived tissue plasminogen activator; PAI-1). Người ta cho rằng ở những người có tình trạng kháng insulin, sẽ có tăng tiết các PAI-1 sẽ làm khởi phát quá trình tạo các mảng xơ vữa

Ngoài ra các tế bào nội mô còn tăng tiết các hormon tăng trưởng có tác dụng kích thích sự tăng trưởng và phát triển của các tế bào cơ trơn thành mạch, tạo điều kiện cho sự kết bám và kết dính, từ đây sẽ phát triển quá trình viêm nhiễm để tạo mảng xơ vữa

Kháng insulin và HC suy giảm chuyển hoá thường kết hợp với sự suy giảm chức năng tế bào nội mô dẫn đến hiện tượng tăng co mạch và tăng đông.

Một thực tế lâm sàng cũng được coi là bằng chứng về vai trò của kháng insulin. Đó là trong điều trị nếu dùng metfomin hoặc glitazon có thể tăng tình trạng nhạy cảm của insulin song song với cải thiện tốt chức năng của tế bào nội mô mao mạch. Tương tự như vậy việc giảm TG dùng thuốc chống quá trình oxy hoá cũng đã chứng minh có cải thiện tốt chức năng tế bào nội mô

3.4.3 Béo phì, tăng TG và sự thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch
Quá trình chuyển hoá của các lipoprotein xảy ra tại gan chủ yếu được kiểm soát bởi insulin. Người có HC kháng insulin thường kết hợp chặt chẽ với rối loạn chuyển hoá lipid( tăng TG, hạ HDL-c)

Sự phát triển của béo phì, đặc biệt béo bụng, thường thấy có kháng insulin kèm theo với rối loạn chuyển hoá lipid. Béo tạng có liên quan đến tăng T đặc biệt gắn bó chặt chẽ đến bệnh lý mạch vành

Ở người béo phì insulin còn giảm tác động lên quá rình phân huỷ lipid, làm tăng lượng acid béo tự do(FFA) trong tuần hoàn.

Các receptor của LDL-c thường gắn trên bề mặt các tiểu cầu khi hoạt động chúng sẽ làm tăng nồng độ calci nội bào. Trong trường hợp này sẽ làm tăng tốc độ lắng và gắn của tiểu cầu vào tế bào nội mô. Quá trình này làm tăng khả năng hình thành cục máu đông.

Ngoài ra các chất tách ra từ mô mỡ như adiponectin, leptn, TNF-alpha và resitin đều có ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của insulin

Như vậy kháng insulin có vai trò quan trọng trong nhiều vấn đều của HCCH và bệnh lý tim mạch. Quá trình suy giảm chức năng của tế bào nội mô, tăng các stress, rối loạn chuyển hoá lipid luôn gắn với những rối loạn khác về tình trạng mạch máu và huyết động.

Những rối loạn này trở lại làm tăng yếu tố nguy cơ cho bệnh lý tim mạch, tăng nguy cơ xảy ra biến chứng cho những người trưởng tưởng chung như khoẻ mạch(thực ra họ bị mắc bệnh – hội chứng rối loạn chuyển hoá) và đặc biệt nặng nề với những người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin.

Theo Dany4.info

Bệnh Lupus hệ thống

Lupus là một bệnh thường gặp hơn người ta đã từng nghĩ. Tiến triển của bệnh khó có thể dự báo được, và hay thất thường, do chưa có hiểu biết đầy đủ về căn bệnh này. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, cơ chế chính của lupus bắt đầu hé mở nhờ vào sự phát triển của ngành miễn dịch học.. Từ nhiều nghiên cứu kiên trì cần phải xác định nguyên nhân gây bệnh lupus, và từ đó có thể điều trị dứt căn bệnh này bằng cách thiết lập biện pháp phòng ngừa thông minh.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh cực kỳ đa dạng, do đó gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Tuy nhiên, việc điều trị bệnh lại tỏ ra rất có hiệu quả, nhưng vì tác dụng phụ của thuốc sử dụng đòi hỏi phải theo dõi điều trị một cách chặt chẽ. Người bệnh lupus gặp khó khăn trong cuộc sống gia đình, xã hội, nghề nghiệp, họ rất lo sợ. Có một kiến thức tốt về các dạng lupus và sự đương đầu của kinh nghiệm sống, cho phép người bệnh lấy lại cân bằng và có cuộc sống hài hòa và sống với bệnh trong điều kiện tối ưu.

Theo tinh thần này, một nhóm bệnh nhân đã được thành lập từ 10 năm nay, gọi là ”Hiệp Hội Lupus đỏ”, đây là một ý tưởng độc đáo

CHƯƠNG 1 : 10 CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

Mở đầu

Bệnh lupus hồng ban rải rác, đối với nhiều người bệnh cũng như đối với một số bác sĩ, nói chung tương lai mù mịt, số phận tối tâm. Đối với một số bệnh nhân, khi họ đến khám bác sĩ lúc nào họ cũng nghĩ rằng bệnh sẽ diễn biến đến suy thận mãn, và tin rằng mình sẽ không bao giờ còn khả năng sinh làm mẹ được nữa..Thực tế lupus hiếm gặp và thường là nặng , hiện nay có không ít biện pháp hịêu quả giúp cải thiện tiên lượng một cách rõ rệt cho phép phát hiện sớm những biểu hiện nặng nhất của bệnh và điều trị một cách hiệu quả. Mặt khác, có kiến thức tốt về bệnh cho phép phân biệt những dạng nặng làm tổn thương các cơ quan sinh tồn, những dạng lành tính hơn nhiều, chủ yếu là dạng lupus da và khớp, là dạng không cần phải điều trị tích cực.

Lupus là gì ?

Lupus là một bệnh tự miễn dịch, gây ra nhiều triệu chứng khác nhau như : nổi ban da, rụng tóc, đau khớp, sốt, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim. Đôi khi, bệnh còn gây ra tổn thương những cơ quan quan trọng như thận, và hệ thần kinh trung ương. Truớc đây, tổn thương thận chỉ được chẩn đoán vào giai đoạn trể của bệnh, trong khi đó người bệnh phải chịu suy thận, cho nên tiên lượng của bệnh trở nên xấu hơn.

Những ai có thể mắc bệnh lupus ?

Mọi người đều có thể mắc bệnh lupus. Tuy nhiên, nữ thuờng dễ mắc bệnh hơn nam giới với tỉ lệ là 9 :1 . Bệnh này thường gặp ở nữ trẻ tuổi. Bệnh lupus hiếm khi phát bệnh sau tuổi mãn kinh. Những phần sau sẽ nói rỏ hơn về bệnh lupus xảy ra ở trẻ em, nam giới và người lớn tuổi.

Nguyên nhân nào gây ra bệnh lupus ?

Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa rõ. Đây là bệnh có xu hướng di truyền yếu. Chẳng hạn, trong một số gia đình, mẹ bị lupus thì con gái sinh ra cũng bị luôn. Đã có nhiều công trình nghiên cứu nhưng người ta cũng chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh là do vi trùng hay virút . Yếu tố môi trường cũng không chắc chắn. Dù bệnh khởi phát ra sao đi chăng nữa, vấn đề cơ bản là sự suy giảm chức năng của hệ miễn dịch. Bình thường, hệ thống miễn dịch sản xuất ra kháng thể chống lại các kháng nguyên bên ngoài xâm nhập như : vi trùng,. Ở những bệnh nhân bị lupus, hệ thống miễn dịch phản ứng một cách không thoả đáng bằng cách tự sản xuất ra kháng thể để chống lại các thành phần của chín mình ( tự kháng thể) . Những kháng thể này, đặc biệt là kháng thể kháng nhân ( kháng thể kháng ADN) là tác nhân gây ra đa số biểu hiện của bệnh.

Bệnh lupus có chữa khỏi được không ?

Không có biện pháp điều trị nào là điều trị hết vĩnh viễn bệnh lupus được: ngược lại, bệnh lupus ban đỏ là một bệnh mãn tính, nó có thể có giai đoạn lui bệnh dù được điều trị hay không điều trị. Bệnh lupus có thể có những đợt bùng phát cấp tính và giai đoạn hồi cũng tương đối lâu.

Làm thế nào để chẩn đoán và theo dõi bệnh lupus ?

Sau khi nghĩ đến chẩn đoán bệnh lupus, cần làm xét nghiệm máu giúp chẩn đoán xác định, xét nghiệm máu giúp chẩn đoán xác định cũng như giúp theo dõi tiến triển của bệnh. Xét nghiệm chuẩn để phát hiện bệnh lupus là FAN ( yếu tố kháng nhân), lấy một ít máu, xét nghiệm này không đắt và có thể làm được ở một số bệnh viện. Nếu xét nghiệm cho kết quả dương tính, cần phải làm thêm các xét nghiệm máu khác đặc hiệu hơn để xác định chính xác mức độ lan rộng của bệnh và kiểu bệnh.

Điều trị bệnh lupus như thế nào ?

Điều trị phải phù hợp với mức độ nặng và độ lan rộng của bệnh. Những dạng bệnh nhẹ thừơng dùng liều thấp corticoid để điều trị. (gọi là liều « sinh lý »), thuốc kháng viêm không steroid và thuốc kháng sốt rét coi như là thuốc điều trị cơ bản. ( thật ra điều khá lý thú là thuốc chống sốt rét có đặc tính điều hoà miễn dịch hiệu quả trong những dạng lupus da và khớp). Trong trường hợp lupus có tổn thương nặng hơn, cần phải cho bệnh nhân dùng liều cao corticoid trong một thời gian ngắn, và kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide (Endoxan®) hoặc azathioprine (Imuran®).

Chế độ ăn uống có ảnh hưởng đến bệnh lupus không ?

Không, không có chế độ ăn uống nào gọi là có lợi hay hại đến tiến triển của bệnh lupus ban đỏ rải rác.

Người bị bệnh lupus có thể có con được không ?

Đối với đa số người bệnh, câu trả lời là có. Vì vậy, quan điểm hiện nay là khác với những quan điểm lỗi thời là cấm nguời bị bệnh lupus không được có con . Tuy nhiên, cũng phải thận trọng ở một số ít người. Rõ ràng là đối với những người đang bị bệnh lupus tiến triển (đặc biệt là có tổn thương thận) thì tạm thời không nên mang thai.Ở một số phụ nữ bị bệnh lupus trong người có mang kháng thể đặc biệt gọi là kháng thể kháng phospholipides, dễ có nguy cơ xảy thai hơn và các vấn đề thai nhi nên cần phải theo dõi đặc biệt. Nhờ vào sự hợp tác chặc chẽ giữa bệnh nhân, bác sĩ chuyên về khớp, thận và sản khoa mà nhiếu người bị bệnh lupus ban đỏ rải rác mang thai một cách bình thường.

Con của người bị lupus có bị lupus không ?

Đa số trường hợp là KHÔNG. Bệnh lupus có tính di truyền yếu hơn nhiều so với những bệnh di truyền khác. Tuy nhiên, có một số gia đình, có nhiều thành viên bị bệnh lupus.

Là thế nào mà tôi có thể tự xoay sở ?

Một trong những tiến bộ lớn về bệnh lupus trong vòng 20 năm trở lại đây là việc thành lập những nhóm trợ giúp xuyên quốc gia. Hiện nay, mỗi nước có những hịêp hội của mình đưa ra chuơng trình trợ giúp dưới nhiều dạng khác nhau . Nhiều nước cung cấp mạng lứới hỗ trợ có thể mang lại tiếp xúc trực tiếp này, nó có tầm quan trọng đối với người bệnh hơn là đối với bác sĩ y tá hay những nghề y tế khác.

CHƯƠNG 2 : TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH LUPUS

Tiền căn

Đầu tiên, điều quan trọng là bệnh lupus có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, đa số bệnh nhân có một số triệu chứng trong số các triệu chứng liệt kê bên dưới.

Lupus là một bệnh khởi phát khá đột ngột. Tuy nhiên, có một số triệu chứng có thể có trước khi bệnh khởi phát như hiện tượng Raynaud (« ngón tay có màu trắng khi ngâm nước lạnh ») hoặc dị ứng với ánh sáng mặt trời. Những triệu chứng này cũng có thể gặp ở những người không bao giờ bị bệnh và cũng không phải hoàn toàn là triệu chứng báo trước. Ở một số bệnh nhân nữ, có tiền căn sảy thai liên tiếp mà không giải thích được.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở phụ nữ trẻ 20-30 tuổi, có thời gian ra nắng trong những ngày đi nghĩ, về nhà than đau khớp, mệt mỏi, có những vết đỏ trên da, sốt nhẹ. Khám lâm sàng thấy sưng khớp hay nghe được tiếng cọ màng phổi.

Mệt mỏi: giống như những bệnh mãn tính khác, mệt mỏi là một phần của những triệu chứng liên quan đến bệnh lupus. Cũng có những nguyên nhân rõ ràng như thiếu máu, viêm, hiện tượng viêm khớp. Một số bệnh nhân tiếp tục than mệt mỏi sau những bệnh trầm cảm, hoặc gặp rắc rối trong cuộc sống. Một điểm quan trọng : mệt mỏi là triệu chứng rất đặc hiệu mà nhiều người bệnh hiện nay thường than phiền. Thường, bệnh nhân đến gặp chúng tôi than mệt mỏi và khi xét nghiệm máu của họ cho thấy có yếu tố kháng thể kháng nhân dương tính tiềm ẩn. Rõ ràng là những bệnh nhân này không phải bệnh lupus, và điều quan trọng là phải trấn an và định hướng cho họ một cách đúng đắn.

Nổi hồng ban da : đây là trịêu chứng chính của lupus, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có. Những nơi thường gặp nhất là mu bàn tay, khuỷu tay và mặt.

Rụng tóc : trong bệnh lupus làm người bệnh bị rụng tóc rất nhiều, có thể làm hói cả đầu. Điểm quan trọng là đa số bệnh nhân rụng tóc không phải lúc nào cũng có.

• Đau khớp : có thể gây viêm khớp nặng. Viêm khớp do lupus không gây ra những tổn thương có thể thấy được như trong viêm đa khớp dạng thấp, là một dạng viêm khớp gây tổn thương thường xuyên mặt khớp.

Ngực và tim : lupus thường ảnh hưởng đến màng phổi và màng tim gây ra viêm và tràn dịch. Mặc dù tràn dịch này không nguy hiểm, nhưng gây đau đớn cho người bệnh. Tràn dịch màng phổi làm cho người bệnh đau rất dữ khi thở, thường gặp trong bệnh lupus.

Rối loạn hệ thần kinh trung ương : những biểu hiện cũng cực kỳ đa dạng như : tai biến mạch máu não, động kinh, viêm màng não vô trùng, Biểu hiện thần kinh chỉ gặp trong những dạng nặng nhất của bệnh, vì vậy nó chỉ gặp ở một số rất ít bệnh nhân. Chẩn đoán cũng gặp khó khăn. Khi có tổn thương thần kinh, cần phải điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch mạnh. Tổn thương thần kinh có thể biểu hiện rõ hơn bằng những triệu chứng : rối loạn ý thức, mất trí nhớ, rối loạn tính khí, trầm cảm.… Những triệu chứng này cũng gặp ở nhiều bệnh nhân không bị lupus. Hơn nữa, bệnh nhân bị lupus ban đỏ rãi rác cũng bị mất trí nhớ, trầm cảm như bao người khác

Tổn thương thận : đây là biểu hiện nặng nhất của bệnh. Nếu không được điều trị, bệnh có thể diễn biến đến suy thận, tiến trình viêm và tạo sẹo làm ngăn chặng chức năng bình thường của thận. Tổn thương thận ít gây ra triệu chứng, đặc biệt ở dạng khởi phát. Chính vì vậy, bệnh nhân bị lupus đỏ cần phải làm xét nghiệm máu và nước tiểu thường xuyên để phát hiện sớm bệnh tật. Trong một số dạng bệnh, viêm thận gây mất nhiều protein qua nước tiểu : trường hợp này gọi là hội chứng thận hư. Biểu hiện là phù nhiều mắt cá chân.

CHUƠNG 3 : XÉT NGHIỆM SINH HỌC SỬ DỤNG TRONG LUPUS

Xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán bệnh lupus là định lượng yếu tố kháng nhân(FAN), sẽ được trình bày sau đây. Những xét nghiệm tổng quát ở bệnh nhân bị lupus.

Tốc độ máu lắng . xét nghiệm này không đặc hiệu ở bệnh nhân lupus. VS tăng còn có thể gặp trong bất kỳ bệnh viêm nhiễm nào từ cúm đến sốt rét, viêm đa khớp dạng thấp. Vì vậy VS là một xét nghiệm dùng để phân biệt viêm hay không viêm. Xét nghiệm này rất đơn giản, chỉ cần để máu trong ống và chờ lắng. Nếu có viêm, hồng cầu lắng nhanh hơn. Ở người khoẻ mạnh, tốc độ lắng máu

Protéine C-réactive (CRP). Là một xét nghiệm khác của viêm do tăng cao một số protein trong máu. Những protein này là của gan, chúng tôi vẫn chưa biết tại sao mà protein này được gan sản xuất ra nhiều khi bị viêm cấp. Một trong những protein này có tên là protéine C-réactive (CRP) và CRP còn tồn tiếp tục trong nhiều năm. Trong đa số trường hợp viêm cấp, lượng CRP gia tăng. Có một điều lạ là, trong lupus lượng CRP thường không tăng, trừ trường hợp có nhiễm trùng gian phát. Xét nghiệm này rất có ích trong chẩn đoán. Một trong những bệnh nhân của chúng tôi vào khám cấp cứu, có VS tăng cao, cho thấy rằng ở họ « có vấn đề gì đó ». Nếu CRP thấp, thì coi như cơn kịch phát lupus là chẩn đoán chính . Ngược lại, nếu CRP cao, điều đó chứng tỏ có rất nhiều khả năng bệnh nhân bị nhiễm.

Hồng cầu và hemoglobine. Lượng hemoglobine có thể thấp trong bệnh lupus, điều đó do nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, trong tất cả các bệnh và đặc biệt trong bệnh lý mãn tính, lượng hemoglobine có xu hướng thấp. Khả năng thứ hai trầm trọng hơn nhiều, lượng hemoglobine thấp là do xuất huyết. Khổ nổi, ngày nay, nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết lại là thuốc, đặc biệt là thuốc kháng viêm không steroid như aspirine có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa. Khả năng thứ ba gây thiếu máu là do tán huyết(hiếm gặp), trong trường hợp này kháng thể tấn công chính hồng cầu. Đây là dạng thiếu máu rất cấp tính cần phải điều trị tích cực nhằm làm giảm và ức chế kháng thể gây ra. Cuối cùng, rõ ràng tất cả những dạng thiếu máu đều không phải là do xuất huyết hoặc do thiếu sắt và cần phải làm xét nghiệm máu để phân biệt nguyên nhân.

Bạch cầu : số lượng bạch cầu bình thường trong khoảng 4.000 -10.000/mm3, ở những bệnh nhân đang giai đọan lupus họat động thường số lượng bạch cầu thấp. Thật ra, khi khám chúng tôi thấy bệnh nhân có lượng bạch cầu thường trong khoảng 2.000/mm3-3.000/mm3. Nhiệm vụ của bạch cầu là bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, các tác nhân xâm lấn khác từ bên ngoài. Chính vì vậy, bạch cầu thường tăng trong những trường hợp nhiễm trùng. Số lượng bạch cầu giảm thấp có thể xãy ra trong trường hợp nhiễm trùng. Khi số lượng bạch cầu giảm thấp, sẽ gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nên biết rằng một số thuốc khi sử dụng để điều trị lupus như azathioprine, cyclophosphamide cũng có thể gây ra giảm số lượng bạch cầu. Ngược lại, dùng liều cao corticostéroïdes có thể làm tăng số lượng bạch cầu.

Tiểu cầu : tiểu cầu là những thành phần nhỏ lưu hành trong máu, giúp tạo thành cục máu đông. Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu là 250.000/mm3. một số bệnh nhân, số lượng tiểu cầu có thể giảm nhẹ còn khoảng 90.000/mm3 -100.000/mm3. Tuy nhiên, trong một số trường hợp số lượng tiểu cầu có thể giảm thật nhiều đến mức nguy hiểm, còn 10.000/mm3 hoặc thấp hơn : trường hợp này gây xuất huyết giảm tiểu cầu. Trên lâm sàng biểu hiện những chấm xuất huyết da niêm. Nặng hơn có thể gây xuất huyết não. Ở một số bệnh nhân, xuất huyết da niêm cũng có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh lupus, những bệnh nhân này cần phải điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu trong nhiều năm vì xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn trước khi xuất hiện các triệu chứng khác của bệnh và chẩn đoán bệnh lupus. Giảm tiểu cầu trong bệnh lupus thường được điều trị hàng đầu bằng corticoid, cho kết quả rất tốt.

• Xét nghiệm nước tiểu : Những dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận thường biểu hiện bởi mất protein qua nước tiểu. Chính vì vậy, xét nghịêm nước tiểu thường qui rất quan trọng nhằm phát hiện sớm tổn thương thận trong bệnh lupus. Khi trong nước tiểu có nhiều protein, cần phải làm thêm xét nghiệm đạm niệu/ 24 giờ. Viêm thận cấp là xuất hiện hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu; khi có nhiều hồng cầu bạch cầu đúc khuôn trong ống thận tạo khối hình trụ gọi là trụ hồng cầu, trụ bạch cầu. Xuất hiện trụ trong nước tiểu là dấu hiệu rất có giá trị chứng tỏ có viêm thận. Trong trường hợp bệnh lupus, khi có sự xuất hiện thường xuyên của trụ, cần phải sinh thiết thận nhằm xác định mức độ lan rộng và tiến triển của tổn thương viêm và đưa ra phương pháp điều trị.

· Bổ thể. Bổ thể được hình thành từ một loạt protein giữ vai trò trong tự vệ miễn dịch. Trong lupus hoạt động, một số loại bổ thể bị giảm, đặc biệt là C3 và C4. Khi lượng bổ thể C3 và C4 giảm chứng tỏ bệnh đang giai đoạn bùng phát.

Xét nghiệm máu thường qui gồm nhiều tham số như : urée, créatinine là những chỉ điểm của chức năng thận, men gan, acid uric, ion đồ(Natri, Kali, Calcium, phosphore, …), cholestérol,v.v. Có thể có nhiều bất thường với nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẳng hạn, lượng acid uric trong máu rất cao nếu có suy thận, calcium có thể giảm thấp nếu như albumine máu giảm. Hay nói cách khác, mỗi một xét nghiệm máu, nếu kết quả bất thường cần phải giải thích.

CHƯƠNG 4 : DẤU HIỆU KHÁNG THỂ KHÁNG NHÂN

Xét nghiệm chính giúp chẩn đoán bệnh lupus là đo là đo lượng kháng thể kháng nhân : yếu tố kháng nhân(FAN). Người ta vẫn chưa biết tại sao bệnh nhân bị lupus sản xuất ra kháng thể kháng nhân tế bào. Trong số những kháng thể này, kháng thể kháng DNA rất đặc hiệu cho bệnh lupus, và hầu như không gặp trong các bệnh khác. Điều khá lý thú là không có thành phần nghi ngờ là các kháng thể này làm tổn hại hoặc suy thoái chức năng ADN của tế bào. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, kháng thể kháng nhân, đặc biệt là kháng thể kháng ADN là cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh lupus.

Về mặt lịch sử, xét nghiệm máu đầu tiên để chẩn đoán lupus, là xét nghiệm phát hiện tế bào LE, đây là xét nghiệm được các bác sĩ của Mayo Clinic (Mỹ) phát hiện ra năm 1948. Đó là xét nghiệm vi thể phát hiện thấy bạch cầu có hình dạng đặc biệt. Xét nghiệm này khó thực hiện và giá đắt. và mất nhiều thời gian, đòi hỏi phải có kỹ năng và không hoàn toàn đặc hiệu, chủ yếu là do tác động của kháng thể kháng nhân lên tế bào bạch cầu lưu thông trong máu.

Từ nhiều năm nay, xét nghiệm này đã lỗi thời, thay bằng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng nhân bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, có độ nhạy cảm hơn. Phát hiện kháng thể kháng nhân là xét nghiệm « phát hiện » lupus. Nếu kết quả dương tính, bác sĩ sẽ làm xét nghiệm đặc hiệu hơn để khu trú bệnh một cách chính xác hơn.

Yếu tố kháng nhân (FAN)

Để đơn giản nhất, xét nghiệm này là kéo trên lam được lót một mô chứa nhân lớn của máu bệnh nhân làm xét nghiệm. Sau khi để huyết tương của bệnh nhân tác dụng với nhân của tế bào trên lam, người ta thêm vào một chất hoá học đánh dấu, chất này nếu có kháng thể gắn vào nhân. Khi đó kỹ thuật viên dùng kính hiển vi để đọc kết quả. Đó là một xét nghiệm rất nhạy cảm, chỉ có một số rất ít bệnh nhân bị lupus là không phát hiện được bằng xét nghiệm này.

Tiếc thay, yếu tố kháng nhân không đặc hiệu trong bệnh lupus . Những trường hợp viêm mô liên kết khác như hội chứng Sjögren cũng thường cho kết quả dương tính. Người ta cũng có thể tìm thấy yếu tố kháng nhân trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp và thậm chí ngay cả ở những người khoẻ mạnh. Vì vậy, yếu tố kháng nhân dương tính không hoàn toàn đủ để chẩn đoán bệnh lupus. Chính vì thế mà việc phát hiện ra yếu tố kháng nhân sẽ giúp bác sĩ đề nghị định lượng kháng thể đặc hiệu hơn, như kháng thể kháng ADN hay kháng thể kháng ENA.

Kháng thể kháng ADN

ADN (chuỗi xoắn kép) là thành phần quan trọng nhất của nhân tế bào, trên đó có chứa mã di truyền, truyền thông tin di truyền từ cha mẹ sang con. Vào cuối những năm 60, một số nhà nghiên cứu đã phát hiện trong huyết thanh những bệnh nhân bị lupus có khả năng phản ứng với sợi ADN.

Những kháng thể này không phải tìm thấy ở tất cả những bệnh nhân bị bệnh lupus. Tuy nhiên, nó rất đặc hiệu trong bệnh lupus, và không tìm thấy trong những bệnh thấp khớp khác như viêm đa khớp dạng thấp, hay các bệnh khác. Năm 1969, xét nghiệm về liên kết ADN ( xét nghiệm FARR) đã được thực hiện.

Xét nghiệm này là thêm vào trong huyết thanh ADN có hoạt tính phóng xạ và sau đó đo hoạt tính phóng xạ nhờ vào máy đếm, số lượng kháng thể gắn với phân tử ADN. Trên thực tế thường ngày, xét nghiệm này cung cấp cho chúng ta một giá trị (liên kết với ADN) có ý niệm gần đúng về hoạt tính của bệnh lupus. Chỉ số kháng thể kháng ADN càng cao, thì bệnh càng ở giai đoạn hoạt động. Thực tế không hề đơn giản, nhưng thường những giá trị này rất quí giá trong việc theo dõi mỗi bệnh nhân. Lượng kháng thể kháng ADN giảm chứng tỏ bệnh trong giai đoạn hồi phục.

Kháng nguyên nhân hoà tan (extractable nuclear antigen-ENA)

Huyết thanh ở một số bệnh nhân có chứa những kháng thể chống lại những thành phần khác của nhân AND. Những kháng thể này chống lại các protein hay các nucléoprotéines kết hợp với ADN. Có rất nhiều loại kháng thể được mô tả trong bệnh. Những kháng thể thường được sử dụng nhất trên lâm sàng được mô tả ngay sau đây.

Anti-Ro (anti-SSA)

Ro (hay SSA) là tên gọi của một protein kết hợp với ARN, được tìm thấy chủ yếu trong bào tương của tế bào. Kháng thể kháng Ro gặp ở 25% bệnh nhân bị lupus. Tuy nhiên, trong trường hợp không có kháng thể kháng ADN, thì có nhiều khả năng mắc hội chứng Sjögren nguyên phát (triệu chứng của hội chứng này gồm : kho mắt, khô miệng, sưng tuyến mang tai), hoặc nổi hồng ban da, nhạy cảm đặc biệt với ánh sáng, gọi là lupus da bán cấp. Khi những kháng thể này kết hợp với bệnh lupus, thường là dấu hiệu của bệnh ít trầm trọng hơn. ( hồng ban da, viêm khớp, hiếm gặp tổn thương thận và máu). Tuy nhiên, một vấn đề hiếm vẫn có thể gặp trong thời kỳ mang thai của người mẹ có kháng thể kháng Ro và kết quả là trẻ có thể bị bệnh tim bẩm sinh. Mặc dù hiện tượng này chỉ gặp rất ít ở người mẹ có mang kháng thể R0, vì vậy cần lưu ý đặc biệt ở những phụ nữ mang thai có kháng thể Ro dương tính, chỉ có khoảng 1% trẻ sinh ra bị.

Anti-Sm

Người ta gọi là kháng thể kháng Sm vì nó được đặt theo tên của người bệnh Smith. Kháng thể kháng Sm thường gặp nhất ở những bệnh nhân da đen và người Trung Quốc bị lupus. Đó là xét nghiệm đặc hiệu đối với bệnh lupus, nhưng ít sử dụng để chẩn đoán bệnh lupus hơn xét nghiệm kháng ADN

CHƯƠNG 5 : ĐIỀU TRỊ-CÁC LOẠI THUỐC THƯỜNG DÙNG NHẤT

Các loại thuốc thường dùng trong điều trị bệnh lupus là : corticoïde, kháng viêm không stoïd, thuốc chống sốt rét và thuốc ức chế miễn dịch. Chỉ định dùng các loại thuốc này phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Những dạng nặng thường được điều trị bằng liều cao glucocorticoïde và thuốc ức chế miễn dịch, trong khi đó những dạng bệnh nhẹ hơn được điều trị bằng thuốc kháng viêm không steroid hoặc dùng corticoid ở liều sinh lý. Và điều trị nền bằng thuốc kháng sốt rét.

Corticostéroïde

Các stéroïdes (như prednisolone) có nhiều tiến bộ trong điều tri lupus. Dùng thuốc đã giảm tổn thương nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh như tổn thương thận, máu, hệ thần kinh trung ương. Chắc chắn ai cũng biết tác dụng phụ của corticoid . Nhưng hình ảnh mà người ta quan ngại là dùng corticoid liều cao kéo dài có thể gây ra ứ nước, mặt tròn như mặt trăng, tiểu đường, loãng xương, lóet dạ dày, đục thủy tinh thể…Hiện nay, trong điều trị lupus người ta dùng liều thấp. Corticoid vẫn là loại thuốc sẵn có, với tác dụng kháng viêm mạnh. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học và cộng với kinh nghiệm đã cho phép chúng ta chuẩn hóa cách dùng thuốc và hạn chế tối đa liều dùng cần thiết để giảm bớt tác dụng phụ.

Các loại Stéroïdes thường dùng

Stéroïdes thường dùng nhất là prednisolone (Deltacortril) và méthylprednisolone (Médrol). Đó là những dạng có tác dụng mạnh tương tự nhau: 5mg prednisolone tương đương với 4mg méthylprednisolone.

Liều dùng

Liều dùng tùy theo từng bệnh nhân. Đối với bệnh cấp tính ảnh hưởng đến các cơ quan sinh tồn cần liều đến 0,5 mg/kg prednisolone (30mg/ngày, ngọai lệ có trường hợp cần đến 1mg/kg/ngày). Sau đó giảm liều dần, đến liều duy trì 5-7,5mg prednisolone/ngày. Đôi lúc, ở giai đọan khởi đầu của bệnh, có thể dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch méthylprednisolone để đạt kết quả kháng viêm nhanh.

Dùng 1mg/kg méthylprednisolone đôi khi cần phải lập lại : Thật ra dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch không gây ra nhiều tác dụng phụ như người ta thường nghĩ. Trong những trường hợp bệnh nhẹ, đặc biệt có viêm khớp, liều gọi là « sinh lý » là prednisolone (5 -7,5mg/ngày) được chỉ định cho bệnh nhân. Liều này gọi là « sinh lý » vì nó tương ứng với lượng cortisone được cơ thể sản xuất ra mỗi ngày. Với liều này, có thể sử dụng lâu dài mà không gây ra tác dụng phụ nào đáng kể.

Tác dụng phụ của glucocorticoïdes

Thật ra, với liều thấp 5-7,5mg/ngày ít khi gây ra tác dụng phụ .Với liều cao hơn có thể chỉ dùng trong thời gian càng ngắn càng tốt, cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc điều trị. Tuy nhiên, hiên nay, các phương tiện phòng ngừa hiệu quả tùy theo bác sĩ và người bệnh, nhằm hạn chế tác dụng có hại của corticoides trên cơ thể. Ở liều cao, glucocorticoïdes có thể gây ra tăng huyết áp, rối lọan chuyển hóa glucide( tiểu đường) và loãng xương. Nên đo loãng xương thường qui ở những bệnh nhân điều trị cortisone và cần phòng ngừa loãng xương.

Thuốc ức chế miễn dịch

Thuốc ức chế miễn dịch tuyệt vời là cortisone, những lọai thuốc khác được sử dụng hỗ trợ để giảm nhanh hơn liều steroide cần thiết kiểm soát bệnh. Ở bệnh nhân bị bệnh lupus nặng, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine (Imuran) . Hơn nữa, rõ ràng là dùng hỗ trợ cyclophosphamide (Endoxan) hay Imuran với stéroïde liều cao, cải thiện rõ rệt tiên lượng tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ. Có một sự thay đổi lớn về thuốc và một thử nghiệm đáng kể tích lũy từ nhiều năm nay liên quan đến việc sử dụng, đặc biệt bởi vì những lọai thuốc này được sử dụng ở liều cao hơn nhiều ở bệnh nhân bị ung thư. Trong bệnh lupus, thuốc được sử dụng ở liều thấp hơn nhiều..

Azathioprine (Imuran)

Azathioprine là một loại thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lupus. Mặc dù cũng như những loại thuốc khác thuộc lọai này, thuốc có thể làm giảm lượng bạch cầu trong máu, thuốc có ranh giới an tòan rất rộng và được chỉ định điều trị trong nhiều bệnh lupus kể cả trẻ em và phụ nữ mang thai. Liều thường dùng là 2,5mg/kg hay 2-3 viên 50 mg/ngày.

Tác dụng phụ

Azathioprine không phải là một stéroïde vì vậy nó không có tác dụng phụ nào, như tăng cân chẳng hạn. Tác dụng phụ nặng nhất là giảm họat tính của tủy xương, kết quả là giảm bạch cầu, hiếm hơn là giảm tiểu cầu, hồng cầu. Vì vậy cần phải làm xét nghiệm máu. Tác dụng phụ thường gặp là nôn ói, ăn khó tiêu. Đôi lúc buồn nôn cần phải ngưng điều trị. Những bất thường về gan cũng có thể có. Hiếm hơn là biểu hiện mẫn cảm với thuốc biểu hiện bởi sốt cao, lúc này cần phải ngưng điều trị.

Cyclophosphamide (Endoxan)

Là một lọai thuốc có tác dụng mạnh và độc tính cũng mạnh hơn azathioprine. Thuốc được chỉ định điều trị khởi đầu cho những dạng nặng nhằm cải thiện nhanh chóng tình trạng lui bệnh. Vì thuốc có độc tính ở dạng uống cho nên hiện nay thuốc được dùng bằng đường tĩnh mạch với liều tấn công trong thời gian khá lâu với liều tương đối cao tùy theo phác đồ điều trị, sau đó ngưng thuốc và thay vào đó là azathioprine.

Tác dụng phụ

Cyclophosphamide có khả năng làm giảm lượng bạch cầu trong máu nhiều hơn azathioprine. Việc dùng thuốc này cần phải theo dõi sát. Số lượng bạch cầu giảm quá thấp làm cho người bệnh dễ nhiễm trùng như virus (zona) hoặc vi trùng. Khi dùng thuốc bằng đường uống, cyclophosphamide có thể tác dụng giao thoa với hoạt động của tế bào trứng và làm cho người bệnh bị gián đọan kinh nguyệt. Thuốc dùng liều tấn công bằng đường tĩnh mạch có thể giảm bệnh, nhưng nó có thể gây viêm bàng quang xuất huyết do độc tính của thuốc trên bàng quang. Thuốc có thể gây ra buồn nôn, nôn và được kiểm sóat bằng thuốc chống ói mạnh. Một số bệnh nhân có thể bị rụng tóc thoáng qua.

Cyclophosphamide dùng liều tấn công

Phác đồ điều trị tấn công bằng cyclophosphamide đường tĩnh mạch là điều trị trong 2 năm(mỗi tháng chích 6 lần, sau đó 3 tháng chích 6 lần), liều tùy thuộc vào cân nặng của người bệnh và tác dụng của thuốc trên bạch cầu. Ngày nay, xu hướng tấn công liều thấp hơn và thời gian điều trị cũng ngắn hơn.

Thuốc kháng viêm không steroid

Đây là một nhóm thuốc thường dùng điều trị bệnh khớp (đau khớp, viêm khớp). Thuốc thường được dùng phối hợp với liều thấp prednisolone. Bất lợi chính của thuốc là rối lọan tiêu hóa : lóet dạ dày tá tràng, đôi khi xuất huyết tiêu hóa.

Dược động học

Thuốc kháng viêm không stéroid ức chế men cyclo-oxygénase (Cox), là một lọai men cần thiết cho sự hình thành hóa chất trung gian gây viêm.: cyclooxygénase 1 (Cox-1) là một enzyme có mặt thường xuyên ở nhiều loại mô của cơ thể , cyclooxygénase 1 là tác nhân hình thành prostaglandines, là thành phần của niêm dịch, bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng khỏi tác dụng phá hủy của acid dạ dày. Cyclooxygénase 2 là một loại cyclooxygénase « xấu » có trong các khớp viêm, là tác nhân sản xuất ra hóa chất trung gian gây viêm. Thuốc kháng viêm không steroid là ức chế men cyclo-oxygénase 1 cũng như cyclooxygénase 2, từ đó thuốc có những tác dụng phụ của nó.Tuy nhiên, một sự phân loại mới về thuốc xuất hiện trên thị trường là ức chế COX-2 đặc hiệu, tức là ức chế COX xấu hơn là COX tốt, từ đó hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày-tá tràng.

Thuốc kháng sốt rét

Thuốc nhóm này là một phần trong điều trị lupus. Thuốc được sử dụng đầu tiên trong bệnh lupus hàng trăm năm nay tại bệnh viện St Thomas, do bác sĩ Paine thực hiện, đã mang lại những kết quả lâm sàng được đăng chi tiết về hiệu quả của việc dùng thuốc chống sốt rét trong bệnh lupus dạng đĩa, cho thấy thuốc có tác dụng không chỉ trên da mà còn còn có tác dụng đối với những triệu chứng toàn thân như sốt, đau khớp. Cơ chế tác dụng của thuốc trong bệnh lupus vẫn chưa rõ, nhưng thuốc vẫn ít được chỉ định một cách thường xuyên, đặc biệt đối với triệu chứng ở da hoặc bệnh khớp. Thuốc kháng sốt rét thường dùng là hydroxychloroquine (Plaquénil).Đôi khi người ta thích dùng chloroquine (Nivaquine) hơn, nhưng thuốc cũng có tác dụng phụ nặng hơn.

Hydroxychloroquine

Thuốc này được dùng liều 2 viên/ngày (400mg) hoặc 1 viên (200mg). Thuốc giúp ích cho những bệnh nhân bị lupus da nặng hoặc bệnh nhân có những vấn đề về khớp. Chỉ sau 6 tuần điều trị và tác dụng của thuốc có thể thay đổi nhưng đôi khi cho kết quả ngọan mục, làm biến mất hoàn toàn hồng ban ở da. Thuốc kháng sốt rét có thể dùng trong suốt nhiều tháng và thậm chí trong nhiều năm liên tiếp với rất ít tác dụng phụ.

Tác dụng phụ của thuốc kháng sốt rét

Mối quan tâm chính là tổn thương võng mạc. Trước đây, người ta cho rằng thuốc có thể gây bệnh về mắt và thậm chí mù nhưng ít có giá trị pháp lý. Ngày nay, rõ ràng là hydroxychloroquine thuốc rất ít gây ra độc tính so với chloroquine và dường như dùng liều thấp là tuyệt đối an toàn. Tuy nhiên, người bệnh dùng hydroxychloroquine nên được khám thị giác hàng năm.

Tác dụng phụ khác là rối loạn tiêu hóa(buồn nôn), ù tai đôi khi nhức đầu. Đặc biệt khi điều trị khởi đầu bằng liều cao có thể thấy tác dụng trên cơ mắt, gây khó vận nhãn, nhìn đôi. Điều này làm người bệnh lo sợ, nhưng đây là tác dụng phụ hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Nên cẩn thận, không nên dùng thuốc chống sốt rét trong trường hợp có thai. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân mang thai và sanh đủ tháng thành công khi dùng thuốc kháng sốt rét. Vì vậy, không nên quá lo lắng khi mang thai mà dùng thuốc này.

Những bệnh nhân bị lupus dùng hydroxychloroquine, khi đi du lịch sang những nước khác-thuốc hydroxychloroquine đơn thuần không có tác dụng bảo vệ chống sốt rét.

CHƯƠNG 6 : CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LUPUS

Đa số những trường hợp bùng phát bệnh không phải là do yếu tố ngoại sinh. Tuy nhiên, một số yếu tố có thể ảnh hưởng ở một vài bệnh nhân. Những yếu tố này bao gồm stress, một số loại thuốc, thay đổi nội tiết, ánh sáng, đặc biệt là tia cực tím mặt trời.

Stress

Có nhiều bệnh nhân họ quen và có kinh nghiệm bệnh sắp xảy ra có liên quan đến những loại stress hoặc giai đoạn khó khăn trong đời sống trong gia đình cũng như trong đời sống nghề nghiệp. Điều tế nhị là sự phối hợp này có tính khoa học. Thật ra, stresss là một phần trong cuộc sống của mỗi chúng ta và ngày nay hiếm có ai mà hoàn toàn hạnh phúc trong một thế giới hiện đại đầy nghịch lý. Mặt khác, bản thân bệnh cũng ảnh hưởng lên hoàn cảnh sống hàng ngày và góp phần vào khó khăn trong công việc hay trong đời sống xã hội. Đối với bệnh nhân bị lupus, vấn đề thường khó giải quyết. Thay đổi công việc bởi vì điều này thật khó khăn và stress có thể cải thiện điều kiện bệnh nhưng điều này không thể có được trước tiên.. Chọn lựa không thích hợp có thể làm nặng thêm tình trạng stresss.

Thuốc

Có một số thuốc được biết có thể làm khởi phát bệnh lupus. Những thuốc này là : sulfamide một số thuốc kháng sinh như pénicilline. Khó có thể phát hiện rõ sự kết hợp giữa hóa chất hay thức ăn và tỉ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên cần phải nghiên cứu những chất này ở người bệnh.

Hormone

S thay đổi hormone ảnh hưởng đến lupus. Người ta nhận thấy lupus ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ tuổi còn trẻ đang tuổi sinh sản. Lupus hiếm khi xảy ra ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh. Rõ ràng là sự thay đổi hormone khi mang thai và khi sanh có liên quan đến đợt bùng phát của bệnh. Chính vì thế, từ lâu, nhiều bác sĩ cho người bệnh lupus dùng thuốc ngừa thai hay những chất hỗ trợ sau mãn kinh.Tuy nhiên, những nghiên cứu được thực hiện cho thấy rằng thuốc viên ngừa thai cũng như những biện pháp điều trị hỗ trợ không gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ở một nhóm nhỏ bệnh nhân mang kháng thể kháng phospholipides cần thận trọng vì trong chừng mực nào đó œstrogènes có thể làm tăng nguy cơ tạo huyết khối.

Ánh sáng cực tím

Ánh sáng cực tím đã được biết từ nhiều năm nay có thể gây ra bùng phát bệnh lupus. Cơ chế của bệnh vẫ n chưa được biết rõ. Thật ra, không phải tất cả bệnh nhân nào cũng đều nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.Gần 50% bệnh nhân có tiền căn rõ rệt nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.

Thứ hai là, ở cùng một bệnh nhân mức độ nhạy cảm với ánh sáng mặt trời tùy thuộc vào giai đọan bệnh. Nhiều người trong giai đọan bệnh họat động rất nhạy cảm với ánh sáng mặt trời. Đặc biệt không thể nói trước được bệnh nhân nào có nguy cơ khi ra nắng, vì vậy phải cẩn thận. Việc sử dụng kem chống nắng được khuyến cáo. Điều quan trọng là nên tránh tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím, đặc biệt là ban ngày.

Thức ăn

Hiện nay chưa có tài liệu nào nói rằng ăn thức ăn này hay thức ăn khác làm xuất hiện bệnh lupus hay làm cho bệnh lupus nhẹ hơn.

Chủng ngừa

Từ lâu, người ta tin rằng bệnh lupus bùng phát khi chủng ngừa. Thật ra hiếm có ca nào như vậy được báo cáo trong y văn. Từ những nghiên cứu rộng lớn, nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng chủng ngừa ở bệnh nhân bị lupus không có gì nguy hiểm, vả lại có hiệu quả. Trong chừng mực nào đó một vài điều trị ức chế miễn dịch có thể làm cho người bệnh nhạy cảm với nhiễm trùng. Ngày nay, người ta khuyên chủng ngừa một cách thường qui cho bệnh nhân bị lupus, kể cả những dạng nặng : chủng ngừa cúm, phế cầu,v.v.

CHƯƠNG 7 : MANG THAI VÀ LUPUS

Nếu là phụ nữ trẻ bị bệnh lupus có tiền căn bị bệnh thận, khuyên họ tránh không nên có thai. Lupus là một bệnh có khá năng gây chết người. Cơ hội chuyển dạ thành công rất ít. Hiện nay, xu hướng đã bị đảo ngược, nhiều bệnh nhân bị lupus ban đỏ mà vẫn mang thai sanh đủ tháng bình thường.

Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân, nguy cơ bùng phát bệnh và suy chức nặng thận vẫn hiện hữu. Không có chống chỉ định tuyệt đối khi mang thai : tuy vậy, khi bệnh đang giai đọan họat động hoặc có suy chức năng thận từ từ cần phải xem xét trước khi mang thai. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, ngay cả những bệnh nhân được điều trị tích cực do suy thận, vẫn có thể sinh con bình thường.

Mang thai có làm cho bệnh bùng phát không ?

Bệnh thường bùng phát nhất trong suốt tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 và trong những tháng đầu sau khi sinh. Thông thường, bùng phát này không nặng và dễ dàng điều trị. Trong suốt giai đoạn bệnh bùng phát, bệnh nhân cần phải được theo dõi sát và thường xuyên.

Điều trị bệnh nhân mang thai vừa mắc bệnh lupus

Một số bệnh nhân bị bệnh lupus bùng phát trong suốt thời kỳ mang thai, đôi khi cần phải nhập viện điều trị. Một trong những vấn đề thường gặp nhất là tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh thận. Xưa kia, người mắc bệnh thận được xem như không nên có thai. Ngày nay không như vậy nữa. Mặc dù huyết áp có thể khó kiểm soát, nhưng với những loại thuốc sẵn có hiện nay vẫn có thể kiểm soát huyết áp một cách có hiệu quả. Trong mọi trường hợp đều cần phải theo dõi sát.

Dùng thuốc trong suốt thời kỳ mang thai

Có nhiều lọai thuốc có thể được chỉ định dùng trong suốt thời gian mang thai mà không nguy hiểm gì cho bé. Đó là corticoid, loại thuốc thường được sử dụng, không qua hàng rào nhau thai. Ở một số phụ nữ mang thai mắc bệnh lupus giai đoạn hoạt động, liều prednisone có thể cho đến 40 mg/ ngày trong suốt thời gian mang thai.

Đương nhiên đối với người mẹ, điều trị liều cao lâu dài là có vấn đề( tiểu đường, tăng cân, tăng huyết áp), và cũng may là có rất ít bệnh nhân cần phải dùng đến liều như vậy. Đối với những bệnh nhân nặng hơn, đặc biệt là bệnh thận, những loại thuốc như azathioprine có thể cần thiết. Những dữ kiện cho thấy rằng, azathioprine không đặt ra vấn đề đối với mẹ cũng như đối với bé.

Còn đối với thuốc kháng sốt rét như hydroxychloroquine, chúng tôi không dùng trong thời gian mang thai. Tuy nhiên, dường như thuốc này có thể chỉ định cho mẹ mang thai mà không nguy hiểm đối với bé.

Còn đối với những thuốc khác, mỗi loại cần được bác sĩ xem xét cụ thể. Thuốc mà người ta cần tránh dùng trong suốt thời gian mang thai là warfarine (Sintrom), đây là một lọai thuốc kháng đông dùng cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu. Trong thời kỳ đầu khi mang thai, warfarine có thể làm tổn hại đến thai nhi. Vì vậy thuốc này cấm dùng cho phụ nữ có thai và được thay thế bằng héparine.

Sảy thai liên tiếp

Sự hiện diện của kháng thể đặc biệt, gọi là kháng thể kháng phospholipides, có thể gây ra huyết khối tái phát ở một nhóm bệnh nhân nào đó. Khi huyết khối này xuất hiện trong tuần hoàn nhau thai, làm cho dòng máu đến thai nhi không đủ kết quả là gây sảy thai. Vì vậy những trường hợp sảy thai tự phát có thể là một biểu hiện của hội chứng kháng phospholipide hay còn gọi là hội chứng Hughes. Ngày nay, những bệnh nhân bị hội chứng này có thể được điều trị thành công bằng thuốc kháng đông..

Em bé có bị ảnh hưởng bởi bệnh lupus của mẹ không ?

Không có nguy cơ gia tăng nào ở trẻ có mẹ hay cha mắc bệnh lupus. Nhưng chắc chắn một điều có một yếu tố di truyền tiềm tàng của bệnh, có thể là nhiều người trong gia đình mắc bệnh. Tuy nhiên, điều này cũng hiếm xảy ra, và không phải là lý do khuyên người phụ nữ không được lập gia đình. Có một dạng lupus sơ sinh, rất may là hiếm gặp, xảy ra ở trẻ có mẹ mang kháng thể kháng Ro.

Trong suốt thời gian mang thai, kháng thể từ mẹ đi qua tuần hoàn thai nhi, và cũng ít gặp, và kháng thể này có thể gây ra triệu chứng ở thai nhi : nổi hồng ban da, xuất huyết giảm tiểu cầu và tổn thương tim. Tất cả những triệu chứng này hồi phục và biến mất khi kháng thể của mẹ được thay thế bằng kháng thể riêng của bé.

Tổn thương tim thường là bloc dẫn truyền, gây ra nhịp tim chậm. Trường hợp này đôi lúc cần phải đặt máy tạo nhịp. Mới đây, đó chỉ là một biến chứng rất nặng chỉ xuất hiện ở một số rất ít người mẹ có mang kháng thể kháng Ro.

Cho con bú

Cho con bú không có vấn đề gì lớn ở người mẹ bị bệnh lupus. Đương nhiên, một số thuốc sử dụng có thể đi qua sữa mẹ và có thể gây độc cho em bé. Điều này cần phải được đánh giá từng trường hợp. Các thuốc corticoid không có vấn đề gì đối với em bé bú mẹ.

CHƯƠNG 8 : BỆNH LUPUS CÓ DI TRUYỀN SANG CON KHÔNG ?

Lupus không phải là một bệnh lý di truyền, do đó những đứa trẻ có cha hoặc mẹ bị bệnh lupus thì khả năng chúng mắc là cực kỳ thấp. Tuy nhiên, có một số trường hợp ngoại lệ của bệnh lupus, nhưng thật ra đó chỉ là sự kết hợp những bất thường về gen do khiếm khuyết proteine của bổ thể.

Thật ra, có những trường hợp bệnh lupus mang tính gia đình. Không hiếm trường hợp tìm thấy anh chị em của người bị bệnh lupus có những bất thường về sinh học( không có triệu chứng) như sự hiện diện của kháng thể kháng nhân.

Hiện nay, có những nghiên cứu về chất liệu di truyền đang được thực hiện trên những trường hợp lupus có tính gia đình đã cho phép khu trú những vùng khác nhau của nhiễm sắc thể có kết hợp ít nhiều đến biểu hiện bệnh.

Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ gien nào là tác nhân gây ra bệnh lupus, nhưng việc đánh giá về gien ở người bị bệnh lupus đã cho thấy có bước tiến bộ rõ rệt trong sự hiểu biết về bệnh.

CHƯƠNG 9 : BỆNH LUPUS Ở TRẺ EM

Rõ ràng là việc chẩn đóan bệnh lupus ở trẻ em sẽ gây ra quan ngại cho cha mẹ chúng. Việc chẩn đoán bệnh lupus ở trẻ em là vấn đề nhạy cảm và khác với chẩn đoán lupus ở người lớn. Việc chẩn đoán rất khó khăn ở những bệnh nhân trẻ vì đây là bệnh hiếm gặp ở trẻ, đặc biệt xuất hiện trước tuổi dậy thì. Dạng thường gặp nhất của bệnh lupus mà người ta gọi là « lupus sơ sinh» đây là bệnh được quan sát tình cờ ở trẻ sinh ra từ người mẹ có kháng thể kháng Ro/SSA. Về mặt nguyên tắc, bệnh lupus không có tiên lượng khác nhau giữa trẻ em và người lớn.

Trẻ em không có nguy cơ gia tăng về bệnh thận và tự kháng thể như người lớn. Ngọai lệ, một số trẻ em mang mầm bệnh lupus đỏ có giảm yếu tố bổ thể trong máu. Những đứa trẻ này có thể bị bệnh lupus rất sớm trong thời niên thiếu.Thường nhất, bệnh lupus ở trẻ xuất hiện vào lứa tuổi biết đi ở bé gái.

Hiếm gặp dạng lupus điển hình, thường là trẻ mệt mỏi không giải thích được kèm sốt, đau và viêm khớp. Những dấu hiệu này thu hút sự chú ý của người thầy thuốc và cần làm những xét nghiệm để xác định. Lupus ở trẻ em không phải trường hợp nào cũng là di truyền như trong các bệnh ưa chảy máu, bệnh cô đặc chất tiết.

Chắc chắn những đứa trẻ sinh ra từ cha mẹ mắc bệnh tự miễn, đặc biệt là bệnh lupus thường có nguy cơ cao mắc bệnh này. Tuy nhiên, tính di truyền mang tính đa gien (tức nhiều gien), và nguy cơ cũng cao hơn so với dân số chung vẫn cực kỳ thấp.

Vì vậy không thể làm xét nghiệm một cách đại trà những đứa trẻ không có triệu chứng để tìm kháng thế kháng nhân. Chỉ làm xét nghiệm nếu như trên lâm sàng trẻ có những than phiền. Điều trị bệnh lupus ở trẻ em không khác gì so với điều trị ở người lớn. Dùng corticoïdes là không có lợi vì có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ. Thường điều trị cách ngày để giảm bớt ảnh hưởng lên sự phát triển.

CHƯƠNG 10 : LUPUS Ở NAM GIỚI

Bệnh lupus rất hiếm gặp ở nam giới, khác với bệnh lupus ở nữ. Nam giới bị luspus không ảnh hưởng gì đến nam tính của họ so với đàn ông bình thường và họ vẫn có đời sống tình dục và có con bình thường. Tiến triển của bệnh ở nam giới cũng giống như ở nữ. Điều trị lupus ở nam cũng giống như nữ.

CHƯƠNG 11 : LUPUS Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI.

Bệnh lupus hiếm khi xuất hiện ở người lớn tuổi. Mặc khác, biến chứng nặng của bệnh như suy thận hiếm khi xảy ra ở lứa tuổi này. Có lẽ sau tuổi mãn kinh, lupus ít hoạt động hơn ở nữ sau 50. Chẩn đoán lupus ở người lớn tuổi đôi khi sai lầm ở những bệnh nhân bị hội chứng khô mắt, miệng, trong huyết tương của họ có chứa kháng thể kháng nhân, và thực tế họ mắc hội chứng Sjögren.

Cuối cùng, đừng bao giờ quên rằng một số loại thuốc dùng cho người lớn tuổi, nhất là thuốc điều trị tăng huyết áp cũng có thể làm xuất hiện kháng thể kháng nhân trong máu mà không có nghĩa là bị lupus. Những bệnh nhân này có thể bị đau khớp, biểu hiện thoái hoá khớp phối hợp với bệnh lupus. Triệu chứng chủ yếu của bệnh lupus ở bệnh nhân lớn tuổi là viêm khớp giống với viêm đa khớp dạng thấp.

Thường, thuốc kháng viêm không steroid và thuốc kháng sốt rét kiểm soát tốt triệu chứng. Liều thấp glucocorticoïdes ( 5mg prednisolone/ ngày) có thể được sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng viêm không stéroid và thuốc kháng sốt rét. Trong chừng mực nào đó nếu có thể, không nên dùng liều cao glucocorticoïdes ở bệnh nhân lupus lớn tuổi, vì dễ làm giảm khối xương gây loãng xương.

CHƯƠNG 12 : VIÊM MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP

Trong những năm 70, có một số tiến bộ trong việc phát hiện kháng thể đã cho phép xác định một phân nhóm bệnh nhân bị hội chứng Sharp, là tên gọi của vị bác sĩ phát hiện ra bệnh này. Bệnh rất giống lupus, nhưng trừ tổn thương điển hình ở thận. Tính chất « hỗn hợp » hay « chằng chịt » được lý giải là do người ta thường thấy ở những bệnh nhân này những dấu hiệu của xơ cứng bì và viêm cơ. Viêm mô liên kết hỗn hợp đặc trưng điển hình bởi 4 triệu chứng:

a) Hiện tượng Raynaud (ngón tay chuyển màu trắng khi ra lạnh).

b) Viêm khớp kèm theo cứng ngón tay.

c) Không có, hoặc hiếm khi có những biến chứng toàn thân của bệnh lupus, nhất là thận.

d) Kháng thể kháng RNP tăng cao trong máu mà không kèm theo kháng thể kháng ADN.

Hiện tượng Raynaud là do co thắt mạch máu ( co tiểu động mạch) ở đầu chi. Các ngón tay đột nhiên chuyển thành màu trắng khi tiếp xúc với lạnh, khi hết lạnh ngón tay trở về màu đỏ. Hiện tượng khởi phát là do lạnh, nhưng đôi khi cũng do stress. Điều kỳ lạ là, chỉ có 1 hoặc 2 ngón bị tổn thương riêng lẻ.

Điều trị hiện tượng này gặp nhịều khó khăn vì không có loại thuốc nào là hiệu quả cho triệu chứng này. Trong viêm mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp ngón tay có thể giống như viêm đa khớp dạng thấp.

Tuy nhiên, khám cẩn thận đầu ngón tay cho thấy không chỉ có khớp mà cả mô mềm ngón tay đều bị sưng. Sưng nhiều có thể cần phải dùng đến thuốc kháng viêm không steroid, liều thấp glucocorticoïdes, trong trường hợp nặng cần phải dùng đến methotrexate. Tổn thương cơ không phải là hiếm gặp trong viêm mô liên kết hỗn hợp Sharp. Tổn thương cơ biểu hiện bằng đau và yếu cơ. Ở một số bệnh nhân, đó có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

Điều trị viêm mô liên kết hỗn hợp là điều trị viêm khớp. May mắn là bệnh thường nhẹ, không cần phải điều trị tấn công. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cần phải dùng liều thấp glucocorticoide trong nhiều năm, và việc ngưng corticoid có thể tỏ ra rất khó khăn. Thuốc kháng sốt rét cũng hiệu quả trong chỉ định này.

CHƯƠNG 13 : HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPIDE (HỘI CHỨNG HUGES)

Năm1983, người ta đã phát hiện và mô tả một hội chứng mang tên là hội chứng Hughes, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch tái phát, phối hợp với sảy thai liên tiếp.

Huyết thanh của những bệnh nhân này có chứa kháng thể kháng phospholipide, còn gọi là kháng thể kháng cardiolipine hay kháng thể kháng đông của lupus. Phospholipide là những chất lipide phức tạp có chứa ở màng tế bào, nhất là ở những tế bào lót ở thành mạch và tế bào tiểu cầu, là loại tế bào máu tham gia trong quá trình đông máu. Lúc đầu, hội chứng kháng phospholipide được mô tả ở người bị bệnh lupus hồng ban rãi rác, nhưng nhanh chóng gặp ở bệnh nhân không mắc bệnh lupus, như trong bệnh viêm khớp dạng thấp khác, hoặc trong hội chứng huyết khối tái phát.

Phát hiện này có 2 ý nghĩa quan trọng. Thứ nhất, từ nay về sau không phải tất cả những triệu chứng của bệnh lupus là không nhất thiết có liên quan đến hiện tượng viêm, và trong số đó là thứ phát sau những biểu hiện của huyết khối. Thứ hai, việc phát hiện ra hội chứng này đã làm thay đổi cách điều trị ở một số bệnh, vì vậy trong số đó hưởng lợi thêm từ cách điều trị hiện nay bằng thuốc kháng đông, thuốc glucocorticoïdes hay các thuốc ức chế miễn dịch khác. Nói cách khác, sinh lý bệnh của lupus làm cho người ta nghĩ đến phản ứng viêm, ở một số ít bệnh nhân là nghĩ đến hiện tượng huyết khối.

Hội chứng kháng phospholipide đầu tiên có liên quan đến tĩnh mạch. Vì vậy, ở những bệnh nhân này thường có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Hiếm gặp hơn là huyết khối tĩnh mạch chi trên hay trong những cơ quan nội tạng như gan, ống tiêu hoá hay phổi. Huyết khối động mạch cũng có thể xảy ra ở bất kỳ hệ thống động mạch nào, ngoại biên hay nội tạng. Vì vậy, không phải là ngoại lệ khi phát hiện thấy huyết khối trong não, mắt, tuyến thượng thận và tim.

Các biến chứng về thần kinh của hội chứng kháng phospholipide có nhiều và đa dạng. Có thể đó chỉ là hiện tượng lành tính, biểu hiện bằng triệu chứng đau đầu, thoáng thiếu máu não. Cũng có thể biểu hiện nặng hơn như liệt nửa người, thất điều (múa vờn Saint-Guy). Do khó khăn trong điều trị( dùng thuốc kháng đông mạnh và kéo dài), do đó rất khó khăn trong việc chỉ định điều trị bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipide mà lâm sàng ít biểu hiện. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm cho chúng tôi biết rằng, trong trường hợp này phòng ngừa vẫn tốt hơn là điều trị.

Một biểu hiện nữa của kháng phospholipide là xét nghiệm máu thấy số lượng tiểu cầu giảm thấp, nhưng lại nghịch lý là những bệnh nhân này lại thường có cục máu đông trong động mạch và tĩnh mạch. Thường số lượng tiểu cầu giảm thấp vừa phải ( còn khoảng 30.000 – 80.000/mm3).Giám tiểu cầu này không nguy hiểm, bản thân giảm tiểu cầu này không cần thiết phải điều trị đặc biệt. Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipide có thể tình cờ bị luôn bất thường van tim là do sự phát triển của những nốt viêm( gọi là nốt sùi). Thông thường, những bất thường này không có triệu chứng. Hiếm gặp hơn, bệnh có thể gây ra khó thở hoặc nghe được âm thổi đôi ở tim.

Siêu âm tim có thể phát hiện thấy những nốt và rối loạn chức năng của van tim. Thông thường, bất thường này không làm thay đổi triệu chứng cơ năng, cho nên không cần phải điều trị đặc hiệu. Trừ khi, tổn thương van tim đủ nhiều cần phải thay van tim. Như chúng tôi đã nói ở trên, phụ nữ mang thai có kháng thể kháng phospholipide thường dễ bị sảy thai và thường bị tai biến sản phụ khoa.

Hiện nay, sự hiện diện bất thường của kháng thể trong máu được tìm thấy một cách thường qui ở phụ nữ đi khám sản khoa. Điều trị hội chứng này trong thời gian mang thai là dùng thuốc kháng đông, dùng aspirine liều thấp, thuờng kết hợp vớ thuốc kháng đông(heparine). Việc phát hiện ra hội chứng kháng phospholipide đã đặt ra nhiều vấn đề, đặc biệt trong điều trị bệnh lupus hồng ban cấp tính rải rác và bệnh viêm đa khớp dạng thấp nói chung. Vã lại, phát hiện loại kháng thể này đã mở ra những triển vọng mới trong lĩnh vực điều trị huyết khối, cũng như tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim.

CHƯƠNG 14 : LUPUS DẠNG ĐĨA

Lupus dạng đĩa là một bệnh của da, là hình thức đầu tiên được mô tả của bệnh này. Vì triệu chứng giới hạn ở da, nên tiên lượng của bệnh tốt. Chỉ có bệnh này có thể đặt ra vấn đề quan trọng ở da, mà vấn đề tâm lý là chính vì tổn thương này nằm ngay trên mặt. Lupus dạng đĩa là một hồng ban chủ yếu ở gò má và gốc mũi, nhưng hồng ban cũng có thể gặp ở da đầu cũng như ở phần khác của cơ thể.

Ngược lại với lupus hồng ban cấp tính rải rác cổ điển, lupus dạng đĩa có thể để lại sẹo. Vào giai đoạn bệnh bùng phát, người ta thấy da dày lên và bong vẩy. Sang thương này có màu đỏ do viêm.

Tổn thương ngón tay, ngón chân có thể rất nặng và gây đau khi có nứt. Móng tay thường dễ bị tổn thương và gẫy. Ngoài ra, cũng có thể thấy những sang thương ở ống tai ngoài. Ở một số bệnh nhân, còn gặp loét miệng( đẹn). Khác với hồng ban rải rác cổ điển, lupus dạng đỉa có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, có thể 60 tuổi. Khoảng 5% bệnh nhân bị lupus dạng đĩa chuyển sang giai đoạn bệnh lan toả rộng hơn, lúc này là giai đoạn của lupus hệ thống.

Một tỉ lệ lớn bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng bị khô mắt, khô miệng, gặp trong hội chứng Sjögren, đòi hỏi phải điều trị bằng nước mắt nhân tạo. Bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể kèm viêm khớp. Chúng tôi nhận thấy sự phối hợp này ở bệnh nhân khoảng 50-70, mà người bệnh thường than đau khớp giống như viêm khớp dạng thấp, nhưng tổn thương da vẫn nằm trong lupus dạng đĩa.

Cuối cùng, nên nhớ là một số bệnh nhân bị lupus dạng đĩa cũng có thể mang kháng thể kháng phospholipide, và vì vậy cũng có thể có những biến chứng điển hình kết hợp với hội chứng này. Người bệnh có thể bị trầm cảm , mệt mỏi khó giải thích. Điều trị bệnh lupus dạng đĩa chủ yếu bằng thuốc kháng sốt rét (hydroxychloroquine, chloroquine). Corticoid dùng bằng loại dán trên da.

Trong trường hợp nặng hiếm gặp, chúng tôi dùng thalidomide, vì thuốc này có nhiều tác dụng phụ ( viêm đa dây thần kinh) nên ít khi dùng rộng rãi. Cuối cùng, những vết sẹo ở mặt trong lupus dạng đĩa có thể được điều trị bằng phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình.

CHƯƠNG 15 : HỘI CHỨNG SJÖGREN

Hội chứng Sjögren có thể được coi như một dạng nặng của bệnh lupus. Năm 1930, Hendrik Sjögren, một bác sĩ nhãn khoa Thụy Điển đã quan sát thấy rằng, một số bệnh nhân bị lupus mắc chứng khô mắt kèm khô miệng và viêm khớp dạng thấp.

Từ nhận định này( khô mắt, khô miệng và viêm khớp) được biết dưới tên là hội chứng Sjögren. Ngày nay chúng ta biết rằng đa số viêm kết mạc mắt cũng có thể kết hợp với hội chứng Sjögren, nhất là bệnh lupus rải rác, viêm kết mạc hỗn hợp, lupus dạng đĩa và xơ cứng bì. Mặc khác, hội chứng Sjögren có thể xuất hiện riêng lẽ và độc lập với những bệnh kể trên. Mọi lứa tuổi đều có thể bị, tuổi trung bình của những bệnh nhân này lớn tuổi hơn trong lupus kinh điển. Mối tương quan giữa lupus và hội chứng Sjögren không chỉ cùng tồn tại 2 bệnh này trên cùng một bệnh nhân, mà còn trong hiện tại.

Trong hội chứng Sjögren, lượng kháng thể kháng nhấn tăng cao như trong bệnh lupus. Sau cùng, những bệnh nhân bị lupus ban đỏ rãi rác thường tiến triển sau 50 năm sang thành hội chứng Sjögren thứ phát. Hay nói chính xác hơn, những đặc tính chung của bệnh lupus đã thuyên giảm nhưng triệu chứng khô miệng và khô mắt xuất hiện ngày càng nặng dần.

Trong hội chứng Sjögren, mắt bị cay và kính thích, đặc biệt là buổi sáng. Người bệnh thường có triệu chứng nhạy cảm ánh sáng. Điều ngạc nhiên là, tất cả những bệnh nhân đều không nhận biết là mình bị khô mắt. Trong những trường hợp này cần phải làm một test gọi là test Schirmer. Test này làm như sau : đặt một băng giấy thấm ở ngay khóe mắt.

Đa số bệnh nhân, phương pháp này gây ra kích thích rất dữ dội, làm tiết nhiều nước mắt, làm cho giấy thấm ướt trong vài giây. Ở những người mắc hội chứng Sjögren, giấy thấm vẫn hoàn toàn khô, thậm chí sau thời gian 5 phút cũng không ướt. Những test khác được sử dụng trong khám mắt với « lam có kẻ », được nhỏ trên đó một giọt fluorescéine hoặc hồng Bengale ở khóe mắt.

Người ta cũng có thể thấy được loét giác mạc thứ phát sau khô mắt. Khô miệng, gặp khó khăn khi ăn thức ăn khô như bánh mì, đôi khi ngay cả uống thuốc cũng gặp khó khăn. Vã lại, khô nước bọt cũng là yếu tố thuận lợi cho sâu răng. Niêm mạc những nơi khác cũng có thể bị khô, nhất là niêm mạc dạ dày, niêm mạc âm đạo. một số bệnh nhân nữ, có thể gây đau khi giao hợp, tăng nguy cơ nhiễm trùng âm đạo, nhất là nấm candida. Đau khớp thường gặp trong hội chứng Sjögren. Mức độ đau khớp có thể từ nhẹ đến rất nặng.

Theo quan điểm về miễn dịch học, người ta thường thấy có tăng cao gammaglobuline trong máu (lượng kháng thể trong máu tăng rất cao). Ở một số bệnh nhân, lượng gammaglobulin máu tăng cao đến nổi nó có thể gây tắc các mạch máu nhỏ ở da, làm xuất hiện những đốm màu đỏ ở chân, được biết dưới tên gọi đốm xuất huyết. Nhiều bệnh nhân, đốm xuất huyết da xuất hiện tăng lên khi gắng sức. Điều trị biến chứng này thường đơn giản, vì bệnh tiến triển thuận lợi, giảm khi nghĩ ngơi, và khi dùng vài viên thuốc kháng viêm không steroid.

Mặt khác, có nhiều kháng thể kháng nhân, đặc biệt là kháng thể khángRo/SSA hay La/SSB. Người ta không tìm thấy kháng thể kháng ADN và không có sự tiêu thụ bổ thể. Ngoại lệ, những bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren nguyên phát, có thể chuyển thành bệnh lymphome, đây là một lọai bướu ác tính của hạch, may là bệnh này đáp ứng tốt với điều trị. Biến chứng này của bệnh Sjögren minh họa rất rõ mối liên quan giữa bệnh tự miễn, bệnh lý huyết học và ung thư.

Điều đáng tiếc là hiện nay chưa có biện pháp nào đễ chữa trị tận gốc hội chứng Sjögren. Dùng nước mắt nhân tạo (méthyl-cellulose) cho những bệnh nhân bị hội chứng này. Thuốc kháng viêm không steroid được chỉ định trong trường hợp đau khớp nhiều. Thuốc kháng sốt rét có thể hữu ích đặc biệt trong những dạng viêm khớp có biến chứng hoặc sưng tuyến nước bọt lập đi lập lại. Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác hiếm khi được sử dụng cho bệnh này.

CHƯƠNG 16 : LUPUS DO THUỐC

Một số loại thuốc và chất hoá học có thể gây ra bệnh giống với lupus. Danh sách các loại thuốc này rất dài nhưng loại thuốc gây ra lupus thì không nhiều. Người ta chia ra làm 2 loại phản ứng thuốc.

Thứ nhất, một số loại thuốc có thể làm cho bệnh lupus có sẵn bùng phát trở lại, chẳng hạn như thuốc nhóm sulfamide( một số kháng sinh sử dụng hiện nay như Bactrim). Một số loại thuốc khác có thể gây nổi hồng ban da, đau khớp và những biểu hiện khác như viêm màng phổi tràn dịch, trên thực tế giống với lupus hồng ban rải rác. Những trường hợp này gọi là « lupus do thuốc » .

Lupus này giảm và biến mất khi ngưng thuốc. Hồng ban trong lupus do thuốc rất giống với hồng ban do bệnh lupus thật sự. Đó là hồng ban dạng cánh bướm, có thể có rụng tóc. Mặt khác, lupus do thuốc cũng có thể có triệu chứng như lupus hồng ban rải rác cổ điển với những triệu chứng toàn thân khác như: đau khớp viêm màng phổi tràng dịch, nổi hạch, mệt mỏi, và suy tổng trạng. Mặt dù có những triệu chứng giống nhau như vậy, nhưng lupus do thuốc cũng có những triệu chứng khác với lupus kinh điển. Thứ nhất là, bệnh lupus do thuốc rất hiếm khi gây ra tổn thương thận.

Thứ hai là, kết quả xét nghiệm máu rất khác nhau.

Một cách khái quát, bệnh nhân bị lupus do thuốc chủ yếu tạo ra kháng thể kháng histone, và hầu như hiếm khi có kháng thể kháng AND và kháng thể kháng ENA. Cuối cùng, sự khác biệt quan trọng, là bệnh lupus do thuốc hồi phục hoàn toàn sau khi ngưng thuốc. Ngày nay chúng ta hiểu rất rõ về cơ chế gây ra lupus do thuốc. Điều này được nghiên cứu rất kỹ đối với hydralazine, một loại thuốc trị cao huyết áp.

Có 3 điều kiện cần để tạo ra bệnh lupus ở bệnh nhân dùng thuốc này.

Thứ nhất là những bệnh nhân này phải có chuyển hoá chậm đối với thuốc, nghĩa là cơ thể không thể thải thuốc này ra ngoài một cách nhanh chóng.

Thứ hai, phải là nữ giới thì mới dễ xuất hiện biến chứng này,

Thứ ba là, nguồn gốc yếu tố di truyền, nhất là có kháng nguyên HLA-DR4 , là một yếu tố chính.

Lupus do hydralazine là một ví dụ điển hình cho bệnh gây ra do tác nhân ngoại sinh, phát triển trên cơ địa di truyền có sẵn. Đặc biệt cần phải nhấn mạnh thêm vai trò của kháng sinh minocycline, là loại kháng sinh dùng rộng rãi trong điều trị mụn, hiện nay là nguyên nhân thường gặp nhất gây lupus do thuốc.

CHƯƠNG 17 : LỊCH SỬ BỆNH LUPUS

Bệnh lupus được phát hiện và mô tả từ ít nhất khoảng 700 năm nay.

Danh từ lupus xuất phát từ tên « loup » đọc trại ra thành lupus(lu-pút), theo tiếng Pháp « loup » có nghĩa là chó sói, từ này đã được sử dụng cho nhiều bệnh da khác nhau, nhất là khi so sánh với vết cắn của những con chó sói trên gương mặt của chúng.

Bệnh này cũng đa dạng như những bệnh ung thư hay những bệnh da khác, vào thời kỳ mà bệnh không thể chữa trị được, nó đã làm cho gương mặt bệnh nhân bị xấu đi nên người ta mới có sự so sánh đầy đủ như vậy. Ngày nay, chúng ta biết rằng, bệnh này được mô tả đầu tiên dưới tên chung « lupus », khác với bệnh lupus hệ thống mà chúng tôi đề cập trong bài này.

Những nhà y học nổi tiếng như Rogerius ở thế kỷ thứ 13 và Paracelse đầu thế kỷ thứ 16, đã cung cấp cho chúng ta những mô tả rất rỏ ràng về những tổn thương trên mặt do bệnh lupus.

Vào đầu thế kỷ thứ 19, có một vài mô tả chính xác hơn giúp chúng ta hiểu rằng những bệnh khác cũng có thể gây ra những tổn thương da « giống bệnh lupus», những mô tả rõ nhất về bệnh lupus là mô tả của Cazenave vào năm 1851-1852, ông cho biết có 3 loại luypus khác nhau, kể cả « lupus hồng ban ».

Khoảng cuối thế kỷ 19, Payne, một bác sĩ của bệnh viện St Thomas, Luân Đôn, đã mô tả hiệu quả của thuốc chống sốt rét không chỉ có trong bệnh lupus da, mà còn có hiệu quả trong những biểu hiện lâm sàng khác của bệnh lupus, kể cả bệnh sốt. Trong 3 bài báo xuất bản vào năm 1895 và 1903, William Osler đã chứng minh rằng các cơ quan nội tạng cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lupus chứ không chỉ có ở da, và bệnh lupus có thể xuất hiện ở dạng toàn thân.

Những mô tả này nhấn mạnh ảnh hưởng của lupus trên các cơ quan như tim, thận, và các thanh mạc( màng phổi, màng tim). Ông đã mô tả rất rõ các giai đoạn lui bệnh và giai đoạn bệnh bùng phát. Trong suốt những năm 1930-1940, có nhiều nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh, đa số nghiên cứu này khẳng định rằng lupus dạng đĩa (hình chiếc đĩa) và lupus hệ thống là những dạng riêng biệt.

Vào năm 1948, Hargraves, Richmond và Morton lần đầu tiên mô tả một xét nghiệm sinh học cho bệnh lupus hồng ban rải rác. « Trong 2 năm trở lại đây, chúng ta đã quan sát trong việc chuẩn bị tế bào tuỷ xương, là loại tế bào mà chúng ta gọi là « tế bào LE », nó thường xuất hiện trong trường hợp lupus hồng ban cấp tính rải rác».

Thật ra, tế vào LE là một loại tế bào máu ( bạch cầu trung tính) xuất hiện trong tuỷ xương, và trong máu bệnh nhân bị bệnh lupus, và tế bào này bị kháng thể kháng nhân phá huỷ.

Từ mô tả đầu tiên này, các xét nghiệm khác dần dần thay thế việc tìm tế bào LE. Chính vì vậy, ngày nay người ta dùng kháng thể kháng nhân để phát hiện bệnh này. Các bác sĩ như Kunkel, Tan, Doniach và Holborrow đã có công đóng góp rất lớn trong việc cải thiện các xét nghiệm chẩn đoán.

Năm 1966, nhiều nhóm nghiên cứu khám phá trong máu của người bị bệnh lupus có chứa các kháng thể kháng lại chuỗi ADN. Quan trọng hơn, Pincus, Tan và Christian chứng minh rằng việc định lượng kháng thể kháng ADN trong huyết thanh bệnh nhân bị lupus là một công cụ giúp chẩn đoán bệnh cực kỳ đặc hiệu của bệnh lupus và đặc biệt nhạy cảm với tiến triển của bệnh và với tác dụng của điều trị.

Cuối những năm 60 và đầu những năm 70, có nhiều kháng thể đặc hiệu đã được các bác sĩ Tan, Reichlin và Sharp tìm thấy.Năm 1983, nhóm của tác giả này đã phát hiện có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipides phối hợp với hội chứng lâm sàng rất đặc biệt, rất khác với những biểu hiện viêm kinh điển trong bệnh lupus, đặc trưng bởi huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng như sảy thai liên tiếp.

Năm 1993, tên gọi « hội chứng Hughes » đã được đề nghị để mô tả hội chứng kháng phospholipide. Những tiến bộ khác đã diễn ra trong nửa sau thế kỷ 20, nhất là cẩn thận khi sử dụng glucocorticoïdes, sử dụng các thuốc khác có khả năng gây ra ức chế miễn dịch như azathioprine và cyclophosphamide.

Cuối cùng, những tiến bộ khác của y học gián tiếp góp phần vào điều trị bệnh lupus. Vì vậy, từ những loại thuốc tốt nhất sẵn có để điều trị tăng huyết áp, để điều trị suy thận, điều trị loét dạ dày tá tràng hay để điều trị loãng xương chỉ mới có vài tiến bộ gần đây.

CHƯƠNG 18 : NGHIÊN CỨU TRONG BỆNH LUPUS

Nếu như bạn là người phụ trách chương trình nghiên cứu bệnh lupus, vậy bạn bắt đầu bằng câu hỏi nào ? Có thể là bạn sẽ quan tâm về sự chiếm ưu thế của bệnh ở nữ giới. Bệnh có tính di truyền không ? Tại sao lại có những bất thường trong hệ thống miễn dịch như vậy ? Người ta có thể cải thiện điều trị như thế nào ? Tại sao một số bệnh nhân lại bị thận, trong khi một số khác lại bị ở da và một số khác còn có hiện tượng huyết khối ?

Nghiên cứu đã mang lại nhiều lý do thoả mãn. Mặt dù là bệnh hiếm, nhưng lupus đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu quan tâm, đây cũng là một dạng của bệnh tự miễn. Có nhiều bài báo nói về bệnh lupus, nhất là có tờ báo quốc tế chuyên viết về bệnh Lupus này.

Kết quả nghiên cứu còn nhiều bàn cải trong các hội nghị quốc tế và đã thu hút nhiều nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu.

Những hội nghị này đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa nhà lâm sàng, bác sĩ miễn dịch học, bác sĩ nội khoa, chuyên khoa khớp, chuyên khoa thận, chuyên sản khoa và nhóm hỗ trợ cho bệnh nhân. Các tóm tắt của những hội nghị này được xuất bản thường xuyên(nhất là trong tạp chí « lupus »). Lâm sàng có nhiều nghi ngờ về bệnh lupus là do ảnh hưởng của hormone. Chúng ta biết rằng, estrogen có tác dụng rất mạnh trên đáp ứng miễn dịch, hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa hormone giới tính và các thụ thể của nó.

Có thể những nghiên cứu này mang đến cho chúng ta những thông tin về những bệnh khác mà ở đó hormone giới tính giữ một vai trò quan trọng( chẳng hạn như ung thư vú). Ngày này, hormone không được sử dụng trong đều trị bệnh lupus. Theo thời gian, có những tiến bộ đáng kể về di truyền. Từ 20 năm qua, chúng ta tự giới hạn ở nhóm máu.

Ngày này, bản đồ gien của người đã được mô tả chi tiết, từ đó cho phép chúng ta nghiên cứu tường tận các yếu tố di truyền tham gia vào bệnh, nhất là nhờ vào những thông tin thu thập được trong gia đình, mà ở đó có nhiều thành viên mắc bệnh. Có một kiến thức tốt về hoạt động của hệ thống miễn dịch sẽ cung cấp cho chúng ta những ý kiến mới về cơ chế bệnh sinh của lupus, và các biện pháp điều trị mới. Ngày nay chúng ta biết rằng, các tế bào lympho B của bệnh nhân lupus sản xuất ra quá nhiều kháng thể, nhất là kháng thể kháng ADN, có tác dụng gây hại, đặc biệt là cầu thận.

Chúng ta cũng biết rằng các tế bào lympho B này được trợ giúp bởi tế bào lympho T (chúng thường kiểm soát hoạt động của tế bào lypho B). Rõ ràng là có kiến thức vững về sự tương tác giữa 2 loại tế bào lympho này cho phép chúng ta hy vọng một ngày nào đó can thiệp một cách đặc hiệu vào những tế bào trực tiếp sản xuất ra kháng thể. Sự phát hiện ra một số biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus do huyết khối và do viêm đã mở ra viễn cảnh sinh lý bệnh rất sáng sủa. Có một kiến thức vững chắc về sự tương tác giữa kháng thể kháng phospholipide, tiểu cầu và thành mạch đã tạo ra những tiến bộ đáng kể trong điều trị.

Một nghiên cứu có chất lượng đòi hỏi phải có sự hợp tác quốc tế, và dĩ nhiên cần phải có nguồn tài chính mạnh. Kết lụân, việc nghiên cứu về bệnh lupus đang cực kỳ sôi động. Thật ra không có loại thuốc nào là kỳ diệu, nhiều phương pháp điều trị mới hiện nay cũng đang được xem xét.

CHƯƠNG 19 : LUPUS TRÊN THẾ GIỚI

Bản đồ thế giới về bệnh lupus đã được vẽ lại từ 3 thập niên gần đây. Trong những năm 60 bệnh lupus hiếm gặp, thậm chí gần như không còn nữa tại những quốc gia như Anh, và nhiều nước Châu Âu, Châu Phi, Nam Mỹ và Úc. Tình hình này hiện nay bị đảo lộn hoàn toàn, và có nhiều phòng khám lớn chuyên về chữa trị bệnh lupus ở hầu hết các thành phố lớn trên thế giới.

Người ta cũng không thể biết trước được tỉ lệ bệnh lupus mới mắc thực sự thay đổi là bao nhiêu vì những nghiên cứu này khó thực hiện được. Tần suất bệnh thay đổi tùy quốc gia, tùy lục địa. Vì vậy một số nước vùng Viễn Đông như Malaysia, Singapore và Indonesia bệnh lupus dường như thường gặp hơn bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Ở Việt Nam bệnh lupus khá thường gặp. Vấn đề cũng tương tự như vậy ở những nước vùng Caribé.

Hiện nay bệnh lupus hiện hữu ở nhiều nước. Chúng tôi nhận thấy bệnh này hiện nay thường gặp hơn so với những thập niên trước đây. Nhiều trường hợp đã được chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, không có điều gì đảm bảo rằng tỉ lệ bệnh mới thật sự gia tăng trên thế giới. Có thể bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường.

CHƯƠNG 20 : MÔ TẢ CHI TIẾT NHỮNG TỔN THƯƠNG DO LUPUS

Da

Nếu như tổn thương hình cánh bướm ở mũi là đặc trưng cho hầu hết những bệnh nhân bị bệnh lupus. Thật ra nó chỉ xuất hiện trong một số ít các trường hợp bị bệnh lupus. Hồng ban cánh bướm ở mũi màu đỏ hồng, gồ lên mặt da, nặng lên khi ra ánh sáng mặt trời. Hồng ban không chỉ ảnh hưởng ở mặt mà còn ở những phần da khác của cơ thể, đặc biệt là ngón tay. Một số tổn thương da hình bóng nước xuất hiện rồi biến mất. Da đầu cũng có thể là ví trí tổn thương của lupus( rụng tóc thành vùng). Ngòai những tổn thương này, còn có 3 loại sang thương khác :

• Lupus dạng đĩa

Lupus hồng ban bán cấp: thường ở khớp, cổ và cánh tay. Hồng ban này thường thấy ở những người mang kháng thể kháng Ro/SSA. Những tổn thương này rất nhạy cảm với tia cực tím, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng sốt rét.

Tổn thương hình lưới : đó là tổn thương dạng bông xuất hiện ở mu bàn tay, chi dưới, đặc biệt gặp ở xương bánh chè(đầu gối). Dấu hiện này khá thường gặp ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipide. Da là một trong những cơ quan dễ bị tổn thương nhất. Mặc dù vậy, sinh thiết da hiếm khi dùng để chẩn đoán, vì xét nghiệm máu đặc hiệu hơn nhiều.

Khớp

Đau khớp là một đặc tính rất thường gặp của bệnh lupus. Đa số bệnh nhân, tiến triển của bệnh khớp không giống như viêm đa khớp dạng thấp, nghĩa là nó không làm tổn thương sụn và bào mòn xương. Tuy nhiên, đau khớp ít gặp trong giai đọan cấp, có thể rất nặng làm người bệnh không thể đi đứng được trong nhiều ngày.

Một số bệnh nhân bị lupus bị bệnh khớp đặc biệt, gọi là bệnh khớp Jaccoud, trong bệnh này cả khớp và dây chằng đều bị. Các ngón tay bị gấp nhẹ. Người bệnh rất khó đối các ngón tay, khó gập các ngón vào lòng bàn tay. Ngón cái thường dạng quá mức. Hơn nữa, người bệnh có thể đau cơ nhiều. Cuối cùng, có thể đứt gân Achille, biến chứng này dễ xảy ra khi dùng corticoid kéo dài.

Mạch máu

Viêm các mạch máu nhỏ(động mạch và tĩnh mạch) là một đặc tính chủ yếu của bệnh lupus. Theo ngôn ngữ y khoa, người ta gọi là viêm mạch máu. Thường hiện tượng này xuất hiện ở đầu chi và ở khủyu. Hiếm hơn là các mạch máu bên trong, đường kính lớn hơn cũng bị ảnh hưởng. Đôi khi mạch máu đáy mắt cũng bị, có màu đỏ hình bó đuốc. Cuối cùng một số bệnh nhân bị lupus có tình trạng tăng đông máu do sự có mặt của kháng thể kháng phospholipides

Tim và phổi

Ngoại tâm mạc và màng phổi có thể bị tổn thương viêm trong đợt bùng phát cấp tính của bệnh. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngòai tim, người bệnh có triệu chứng đau ngực, tăng lên khi hít thở sâu. Thường thì biến chứng này đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng glucocorticoïdes.

Mặt khác, bệnh nhân bị lupus ban đỏ cấp tính rải rác dễ bị nhiễm trùng phổi hơn do dùng thuốc ức chế miễn dịch, làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể. Viêm phổi biểu hiện triệu chứng là ho có đàm, sốt, khó thở. Cuối cùng, một biến chứng nặng nhất của bệnh lupus là thuyên tắc phổi, thường gặp ở những bệnh nhân trong máu có kháng thể kháng phospholipides. Lâm sàng của thuyên tắc phổi là đau ngực, khó thở cấp tính, ho khạc ra máu. Điều trị thuyên tắc phổi là nhập viện và dùng thuốc kháng đông.

Thận

Thận là mục tiêu nhắm đến trong bệnh lupus ban đỏ rãi rác, bệnh tiến triển rất lâu trong nhiều năm và không triệu chứng. Chỉ có phân tích kỹ và đặc biệt nước tiểu mới giúp chẩn đoán được. Vì vậy chủ yếu là nên đánh giá thường xuyên chức năng thận cũng như huyết áp.

Dấu hiệu sớm nhất thường gặp của viêm thận là tiểu ra proteine. Thận là một hệ thống lọc phức tạp, bình thường nó giữ protein lại trong máu không cho thóat qua nước tiểu. Nếu như cầu thận bị tổn thương, protein sẽ thóat ra và vào trong nước tiểu, đặc biệt là albumine. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá thường xuyên xem có hay không có albumine trong nước tiểu bằng que nhúng. Nhiều bệnh nhân tự theo dõi ở nhà bằng que nhúng để phát hiện albumine trong nước tiểu.

Dấu hiệu thứ hai của bệnh thận là tiểu máu, nghĩa là có hồng cầu trong nước tiểu. Thường phát hiện bằng xét nghiệm nước tiểu qua kính hiển vi, phải làm thường xuyên, nước tiểu được lấy khi đói giúp cho cô đặc hơn. Thứ ba là, bệnh thận cũng có thể được phát hiện bằng biến chứng của tăng huyết áp. Vì vậy bạn nên kiểm tra và theo dõi huyết áp thường xuyên.

Nếu như xét nghiệm nước tiểu nghi ngờ có tổn thương thận, theo kinh điển thì nên sinh thiết thận bằng kim sau khi gây tê tại chỗ. Mẫu bệnh phẩm được quan sát dưới kính hiển vi để xác định mức độ viêm của thận. Ngày nay, người ta xem bệnh thận là một biến chứng cực kỳ nặng trong bệnh lupus ban đỏ rải rác. Với phát hiện sớm, điều trị sẽ khả quan hơn. Vì vậy, điều trị thích hợp rất có hiệu quả. Chỉ có 5 đến 10 % bệnh nhân bị lupus có tổn thương thận cần lọc thận hay thậm chí ghép thận.

Não

Tổn thương não thường liên quan đến bệnh lupus nhưng khó có thể chẩn đóan và đánh giá được. Mặt khác, những biểu hiện ở não có thể là do viêm(viêm mạch máu) hay do thuyên tắc tĩnh mạch ( trong hội chứng kháng phospholipide) hoặc do biểu hiện của nhiễm trùng( nhất là ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch). Người bệnh thường than phiền là đau đầu, động kinh, hội chứng trầm cảm, bệnh tâm thần, rối lọan nhận thức( như rối lọan trí nhớ chẳng hạn) hay có những cử động bất thường.

Đau đầu thường gặp trong bệnh lupus, nhưng đau đầu cũng có thể có trước đó nhiều năm. Ở một số bệnh nhân, đau đầu theo kiểu đau nửa đầu (migrain) kèm theo buồn nôn và ói mửa. Một số trường hợp đau đầu này có liên quan đến những rối loạn đông máu, nhất là do chức năng tiểu cầu. Tai biến mạch máu não, thường kèm liệt ½ người, cử động bất thường. Thường nhất, tai biến xuất hiện vào giai đọan đầu của bệnh. Tai biến có thể kèm theo động kinh nghĩa là co giật đột ngột, mất ý thức và tiểu ra quần.

Đa số bệnh nhân, những triệu chứng này đáp ứng tốt với điều trị. Nhất là dùng glucocorticoïdes, các thuốc ức chế miễn dịch khác và thuốc chống động kinh. Ở đa số bệnh nhân khi bệnh vẫn được kiểm sóat, thì nguy cơ tái phát vẫn có thể xảy ra. Những biểu hiện về thần kinh tâm thần của bệnh lupus chỉ được nhận biết mới đây. Nhiều bệnh nhân bị lupus mắc chứng trầm cảm nặng cần phải nhập viện điều trị. Một số bệnh nhân sợ khoảng không hoặc sợ phòng kín.

Một số bệnh nhân bị ảo giác như ảo thanh, ảo thị. Một số hiếm trường hợp, bệnh nhân có thể bị tâm thần phân liệt. Người ta chỉ có thể khẳng định rằng những biểu hiện này cũng có thể nặng, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

Mắt

Khô mắt rất thường gặp. Nhiều trường hợp có kèm theo khô miệng, gọi chung là hội chứng Sjögren. Thông thường, người bệnh không hiểu rằng việc bài tiết nước mắt không đủ. Cần phải khám mắt thường xuyên ở người bị bệnh lupus, vì đó là một trong những nơi hiếm của cơ thể mà mạch máu có thể được quan sát một cách trực tiếp. nhờ vào dụng cụ soi mắt. Các loại thuốc corticoid dùng trong bệnh lupus có thể gây đục thủy tinh thể, thuốc chống sốt rét gây lắng đọng ở giác mạc và võng mạc…

Các cơ quan khác

Hạch và lách có thể bị phì đại, đặc biệt là trong giai đoạn cấp của bệnh. Rất thường bị chẩn đóan là « tăng đơn nhân nhiễm khuẩn » ở giai đoạn này trước khi phát hiện kháng thể kháng nhân. Điều lạ là gan hiếm khi bị ảnh hưởng trong bệnh lupus. Vì vậy vàng da trong bệnh lupus không thể coi như hậu quả của bệnh này. Tất cả những yếu tố trong máu ( hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) đều có thể bị ảnh hưởng và giảm.

Bs Phùng Hoàng Đạo

Lupus ban đỏ hệ thống

Lupus là một từ latin có nghĩa là chó sói, xuất phát từ việc người bệnh thường có ban đỏ đặc trưng ở mặt giống như hình vết cắn của chó sói. Bệnh không khỏi hoàn toàn nhưng có thể kiểm soát nếu được điều trị đúng.

Theo nghiên cứu của khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống chiếm khoảng 1/3 số trường hợp điều trị nội trú với 400-500 người mỗi năm. Bệnh được Hebra mô tả lần đầu vào năm 1845. Đây là một bệnh tự miễn mạn tính, không rõ nguyên nhân, gây tổn thương hầu hết các hệ cơ quan trong cơ thể. Trong trường hợp nặng, nó có thể đe dọa tính mạng người bệnh.

Bình thường, hệ miễn dịch giúp cơ thể chống lại sự xâm nhập của các tác nhân lạ (vi khuẩn, virus…) nhưng trong lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh tự miễn khác, hệ miễn dịch mất khả năng phân biệt lạ-quen. Nó quay ra chống lại chính mình bằng cách sinh ra các kháng thể chống lại tế bào của hầu hết các cơ quan. Trong tên của bệnh, lupus có nghĩa là chó sói, vì người bệnh thường có ban đỏ ở mặt giống hình vết cắn của chó sói. Từ “ban đỏ” để chỉ một dấu hiệu phổ biến ở hầu hết các bệnh nhân. Từ “hệ thống” được sử dụng do bệnh gây ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được biết rõ nhưng người ta cho rằng bệnh xuất hiện do sự phối hợp của nhiều yếu tố, gồm di truyền (anh chị em ruột bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 20 lần người thường), môi trường (nhiễm khuẩn, tiếp xúc với hóa chất, ánh nắng mặt trời) và nội tiết (bệnh chủ yếu gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và nặng lên khi mang thai).

Các triệu chứng của lupus ban đỏ hệ thống có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ sau nhiều tháng, nhiều năm. Do bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể nên triệu chứng hết sức đa dạng và thường nặng lên vào các tháng mùa đông. Hơn 90% số bệnh nhân đến khám có các biểu hiệu không đặc hiệu như gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ, rụng tóc, viêm loét miệng, đau các khớp nhỏ, đau mỏi cơ, rối loạn kinh nguyệt. Khoảng 3/4 số bệnh nhân nổi các ban đỏ bất thường trên da, hay gặp nhất là ban cánh bướm ở mặt – dấu hiệu đặc trưng của lupus ban đỏ hệ thống (ban đỏ ở 2 gò má bắc cầu qua sống mũi).

Trong giai đoạn toàn phát của bệnh, có thể xuất hiện các tổn thương nội tạng và thần kinh, mạch máu như tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, viêm cầu thận, co giật, rối loạn tâm thần, thiếu máu, xuất huyết. Các triệu chứng này thường diễn biến thành từng đợt xen kẽ giữa những thời gian lui bệnh. Trong giai đoạn đầu của bệnh, các triệu chứng thường mơ hồ và giống với nhiều bệnh lý khác. Vì vậy, có thể phải mất vài năm kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, bệnh mới được chẩn đoán chính xác.

Lupus ban đỏ hệ thống không thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng có thể kiểm soát được nếu điều trị đúng. Trong giai đoạn nặng của bệnh đang cấp, người bệnh cần được nghỉ ngơi, nhưng vẫn cần một chế độ vận động hợp lý để tránh teo cơ và cứng khớp. Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid như aspirin, ibuprofen, naproxen, nimesulide có hiệu quả tốt với các triệu chứng ở cơ và khớp. Thuốc dễ gây viêm loét dạ dày tá tràng nên phải dùng khi no.

Các loại corticosteroid chống viêm mạnh hơn nhóm thuốc trên nhưng cũng nhiều tác dụng phụ hơn, chỉ dùng trong trường hợp bệnh nặng có tổn thương nội tạng. Các tác dụng phụ thường gặp là viêm loét dạ dày tá tràng, tăng đường máu, loãng xương, rạn da, tăng nguy cơ nhiễm trùng, ức chế tuyến thượng thận. Do vậy, nên uống thuốc một lần sau bữa ăn sáng.

Các thuốc chống sốt rét như hydroxychlloroquine, chloroquine có hiệu quả khá tốt với tổn thương ở da và khớp. Thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin (Imuran), cyclopphosphamide (Endoxan), cycloporin (Sandimum) có rất nhiều tác dụng phụ nguy hiểm nên chỉ dùng trong những trường hợp nặng không đáp ứng với corticosteroid đơn thuần.

Cho đến nay, chưa có một loại thuốc Đông dược nào chứng minh được hiệu quả rõ rệt trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống. Do đó, người bệnh nên hết sức thận trọng khi sử dụng các thuốc này, vì chúng cũng có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, thậm chí có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Người bị mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống LBĐHT cần có một cuộc sống lành mạnh, năng vận động, tránh bị sang chấn tâm lý. Tia tử ngoại trong ánh nắng mặt trời thường khởi phát hoặc làm nặng các đợt cấp của bệnh, cần tránh tối đa. Việc ngừng thuốc đột ngột, đặc biệt là corticosteroid, cũng là một nguyên nhân dẫn đến đợt cấp của bệnh.

Theo Sức Khỏe & Đời Sống

Bệnh tự miễn

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

Ai bị mắc các bệnh tự miễn?

Đa số các bệnh tự miễn khá hiếm gặp. Tuy nhiên bệnh tự miễn là một nhóm bệnh có tác động đến hàng triệu người Mỹ. Hầu hết bệnh tự miễn thường tấn công phụ nữ hơn là nam giới, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi làm việc và nuôi dạy con. Một số bệnh tự miễn thường hiện diện ở một thiểu số dân nhất định.

Chẳng hạn như bệnh lupus thường gặp ở những phụ nữ Mỹ gốc Phi và Tây Ban Nha hơn là phụ nữ da trắng gốc Âu. Tỉ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp và xơ cứng bì ảnh hưởng trên cộng đồng dân Mỹ bản địa cao hơn là dân Mỹ nói chung. Hơn nữa, bệnh tự miễn tác động đến các khía cạnh xã hội, kinh tế, sức khỏe không chỉ trên gia đình mà còn trên những ông chủ, đồng nghiệp, bạn bè.

Nguyên nhân nào gây nên bệnh tự miễn?

Bệnh tự miễn có lây không? Không có bệnh tự miễn nào được chứng minh là có thể lây hoặc bị nhiễm cả. Các bệnh tự miễn không lan từ người này sang người kia như các bệnh nhiễm trùng. Các bệnh này không liên hệ gì đến bệnh AIDS (suy giảm miễn dịch mắc phải), cũng không phải là một dạng bệnh ung thư ác tính.

Bệnh tự miễn có di truyền không? Bộ gen mỗi người được thừa hưởng từ bố mẹ góp phần trong tính mẫn cảm mắc bệnh. Một số bệnh nhất định như bệnh vẩy nến hình thành ở giữa những thành viên trong cùng một gia đình. Điều này gợi ý rằng có một gen hoặc một tập hợp các gen đặc biệt khiến các thành viên trong gia đình cùng mắc bệnh vẩy nến. Hơn nữa, một số thành viên trong gia đình mắc bệnh tự miễn lại thừa hưởng và chia sẻ những gen bất thường đó dù họ có thể mắc các bệnh tự miễn khác. Chẳng hạn như một em họ thứ nhất bị bệnh lupus, một chị bạn dì khác có thể bị bệnh viêm bì cơ, và trong hai người mẹ của họ có một người bị bệnh viêm khớp dạng thấp.

Một số ví dụ về bệnh tự miễn (được liệt kê theo cơ quan đích chính)

Hệ thần kinh

Xơ cứng rải rác

Nhược cơ

Các bệnh lý thần kinh tự miễn như Guillain-Barré

Viêm màng bồ đào tự miễn

Hệ tiêu hóa

Bệnh Crohn

Viêm loét đại tràng

Xơ gan ứ mật nguyên phát

Huyết học

Thiếu máu tán huyết tự miễn

Thiếu máu ác tính

Mạch máu

Viêm động mạch thoáng qua

Hội chứng kháng phospholipid

Các bệnh lý viêm mạch máu như u hạt Wegener

Nội tiết

Đái tháo đường type 1 hay đái tháo đường qua trung gian tự miễn

Bệnh Grave

Viêm giáp Hashimoto

Viêm tinh hoàn và viêm buồng trứng tự miễn

Bệnh lý tự miễn của tuyến thượng thận

Nhiều cơ quan, trong đó có cơ xương khớp*

Viêm khớp dạng thấp

Lupus ban đỏ hệ thống

Xơ cứng bì

Viêm đa cơ, viêm bì cơ

Các bệnh khớp của cột sống như viêm cứng khớp cột sống

Hội chứng Sjogren

Da

Vẩy nến

Viêm da dạng herpes

Pemphigus thông thường

Bạch biến

*Các bệnh này còn được gọi là bệnh lý mô liên kết (cơ, xương, cân, dây chằng…)

Sự hình thành bệnh tự miễn chịu tác động bởi các gen được thừa hưởng và cách đáp ứng của hệ tự miễn người ấy đối với các ảnh hưởng của môi trường và một số yếu tố gây khởi phát nhất định.

Còn yếu tố nào ảnh hưởng đến việc hình thành bệnh tự miễn?

Một số bệnh tự miễn được biết sẽ khởi phát hoặc nặng hơn nhờ một số yếu tố khơi mào nhất định như bị nhiễm virus chẳng hạn. Đối với bệnh lupus, ánh nắng không chỉ là yếu tố khởi phát mà còn làm nặng hơn diễn tiến bệnh. Điều quan trọng là cần tỉnh táo nhận biết các tác nhân để ngừa hoặc hạn chế mức độ tổn thương của bệnh. Một số yếu tố tác động đến hệ tự miễn ít được biết đến như tuổi tác, stress mạn tính, nội tiết tố, thai kỳ.

Hệ tự miễn hoạt động như thế nào?

Hệ tự miễn bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân tấn công vào cơ thể mà cơ thể xem là vật lạ. Đó là hệ thống vô cùng phức tạp. Hệ thống này điều hành cơ thể tùy thuộc vào mạng truyền thông linh hoạt và kỹ lưỡng giữa nhiều loại tế bào khác nhau của hệ miễn dịch. Trọng tâm của hệ thống là khả năng nhận diện và đáp ứng với các chất được gọi là kháng nguyên – là các tác nhân gây nhiễm khuẩn hay một phần của cơ thể (tự kháng nguyên).

Các tế bào và phân tử của hệ tự miễn bảo vệ chiếc mũi khòi sự tấn công của virus.

Tế bào T và B

Đa số các tế bào của hệ tự miễn là các bạch cầu gồm nhiều dạng khác nhau. Lymphocyte là một dạng bạch cầu gồm hai nhóm là tế bào T tế bào B. Tế bào T là các tế bào chính của hệ tự miễn giúp tiêu diệt các tế bào xâm nhiễm và phối hợp toàn bộ tự miễn cùng phản ứng.Tế bào T có một phân tử trên bề mặt được gọi là thụ thể tế bào T. Thụ thể này tương tác với các phân tử khác gọi là MCH (phức hợp phù hợp mô chính). Các phân tử MCH nằm trên bề mặt của hầu hết các tế bào cơ thể và giúp tế bào T nhận diện các mảnh kháng nguyên. Tế bào B có chức năng tạo lập kháng thể. Kháng thể sẽ gắn vào kháng nguyên và đánh dấu kháng nguyên này để các tế bào của hệ miễn dịch tiêu diệt. Các loại bạch cầu khác là đại thực bàobạch cầu đa nhân trung tính.

Đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính

Đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính lưu thông trong giòng máu và phát hiện ra các chất, vật lạ đối với cơ thể. Khi gặp dị nguyên như vi khuẩn, chúng bao lấy và tiêu diệt. Đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính tiêu diệt kháng nguyên lạ nhờ tạo ra các phân tử độc như phân tử oxygen trung gian phản ứng. Nếu sản phẩm của các phân tử gây độc không được kiểm soát thì không chỉ các dị nguyên bị tiêu diệt mà các mô chung quanh đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính cũng bị tiêu hủy.

Ví dụ như những người bị bệnh tự miễn có tên là u hạt Wegener, các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính tác động quá mức gây tổn thương các mạch máu tạo ra các phân tử gây độc và góp phần làm tổn hại mạch máu. Còn trong bệnh viêm khớp dạng thấp, các phân tử oxygen trung gian hoạt động và các phân tử gây độc khác được các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào hoạt động quá mức làm tổn tương khớp. Các phân tử gây độc góp phần tạo viêm biểu hiện bằng sưng, nóng và góp phần làm tổn thương khớp.

Đại thực bào

Kháng thể

Túi phân tử độc

Vi khuẩn

Vị khuẩn đang bị tiêu diệt

Đại thực bào đến bao lấy vi khuẩn và giải phóng các phân tử gây độc (oxygen trung gian hoạt động) phá vỡ và tiêu diệt vi khuẩn.

Virus



MCH

Tế bào thần kinh



Virus đang tái sản xuất



Kháng nguyên virus

Tế bào thần kinh bị nhiễm virus

Tuy nhiên, để tế bào T đáp ứng với dị nguyên trên hệ MCH phải cần đến một phân tử khác nằm trên tế bào đại diện kháng nguyên gởi tín hiệu thứ phát đến tế bào T. Phân tử tương ứng trên bề mặt tế bào T nhận diện tín hiệu thứ phát này. Hai loại phân tử thứ hai của tế bào đại diện kháng nguyên và tế bào T này được gọi là các phân tử đồng kích thích. Có một số tập hợp phân tử đồng kích thích tham gia trong việc tương tác với tế bào đại diện kháng nguyên cùng với tế bào T. Khi các MCH, thụ thể của tế bào T, các phân tử đồng kích thích được tương tác với nhau thì tế bào T sẽ được kích hoạt để hoạt động theo một số cách.

Các cách hoạt động đó gồm có hoạt hóa, dung nạp hay chết tế bào T. Các bước nhỏ hơn sẽ tùy thuộc vào sự tác động và cách tương tác của các thành phần trong phân tử đồng kích thích. Do các tương tác là đáp ứng chính yếu của hệ miễn dịch nên các nhà nghiên cứu đặt nặng nghiên cứu để tìm ra các phương cách điều trị mới nhằm kiểm soát hoặc ngưng sự tấn công của hệ tự miễn trên chính các mô và cơ quan của cơ thể.

Kháng nguyên lạ trên hệ MCH

Cytokines và Chymokines

Sau khi có sự kết hợp (tương tác) giữa MHC và thụ thể tế bào T, hoặc có sự tương tác giữa các phân tử đồng kích thích, tế bào T đáp ứng bằng cách chế tiết ra các cytokines và chemokines. Cytokines là các protein bao quanh các tế bào hệ miễn dịch để được kích hoạt, trưởng thành hay sẽ chết đi. Chúng cũng ảnh hưởng đến các mô của hệ thống phi miễn dịch. Ví dụ như một số cytokines có thể cấu tạo nên thành lớp dày sừng của da và biểu hiện ở người xơ cứng bì.

Cytokines

Các tế bào T khác

Tế bào T hoạt hóa

Các tính hiệu cytokines

Chemokines là các phân tử cytokines nhỏ có thể thu hút các tế bào hệ miễn dịch. Quá sản cytokines gây ra viêm và xâm lấn cơ quan đích và biểu hiện ở các bệnh tự miễn. Ví dụ như quá sản cytokine ở khớp của người bị viêm khớp dạng thấp gây ra hậu quả là xâm chiếm không gian khớp bằng cách phá hủy các tế bào của hệ miễn dịch như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào T.

This T cell (blue), one of the immune system’s principal means of defense, identifies the molecular signature of a dendritic cell (green) at a contact point called the immunological synapse. If the immunological synapse signals the presence of a foe, the T cell will attack.

Kháng nguyên

Tế bào B là loại tế bào chính yếu của tế bào hệ miễn dịch. Các tế bào B tham gia loại trừ các kháng nguyên lạ khỏi cơ thể. Đó là nhờ bề mặt phân tử gắn với kháng nguyên hoặc nhờ tạo ra các kháng thể đặc hỉệu để truy tìm và tiêu diệt các kháng nguyên lạ đặc hiệu. Tuy nhiên tế bào B chỉ có thể tạo ra kháng thể khi được nhận tín hiệu ra lệnh thích hợp từ tế bào T. Tế bào T đưa ra tín hiệu cho tế bào B bằng một loại cytokine, cytokine này đóng vai trò của phân tử thông tin. Khi nhận được tín hiệu, tế bào B sản xuất ra loại kháng thể đặc hiệu có thể tấn công đến loại kháng nguyên đặc biệt.

Tế bào T

Các phân tử thông tin

Tế bào B

Kháng thể

Tự kháng thể

Trong một số bệnh tự miễn, tế bào B tạo ra các kháng thể sai lầm thay vì tấn công các kháng thể lạ thì các kháng thể này chống lại các mô trong cơ thể (tự kháng thể) . Thông thường các tự kháng thể gây rối loạn chức năng bình thường của mô hoặc bắt đầu hủy mô. Những người bệnh nhược cơ bị yếu các cơ vì các tự kháng thể tấn công vào phần dây thần kinh có nhiệm vụ kích hoạt các cơ vận động. Bệnh da liễu pemphigus vugaris thì có các tự kháng thể tấn công sai vào các tế bào da. Các tế bào kháng thể tích tụ lại ở da sẽ kích hoạt các phân tử và tế bào khác để phá hủy da, hậu quả tạo nên các bóng nước trên da.

Các phức hợp miễn dịch và hệ bổ thể.

Khi trong dòng máu có nhiều kháng thể bao lấy kháng nguyên, các phức hợp này tạo thành hệ thống rào cản rộng lớn gọi là phức hợp miễn dịch. Các phức hợp miễn dịch trở nên gây hại khi chúng tụ lại và khởi phát viêm trong các mạch máu nhỏ nuôi mô. Các phức hợp miễn dịch, tế bào tự miễn và phân tử viêm làm tắc nghẽn dòng máu và huỷ các mô vĩnh viển như mô thận. Hiện tượng này xảy ra ở những người bị lupus ban đỏ hệ thống.

Kháng thể

Kháng nguyên

Một phức hợp miễn dịch lớn.


Nếu các phức hợp miễn dịch tích tụ ở thận, chúng thúc đẩy các tế bào và phân tử gây viêm khác di chuyển đến thận

Phức hợp miễn dịch

Đơn vị lọc cầu thận

Một nhóm các phân tử được biệt hóa tạo thành hệ thống bổ thể giúp loại trừ các phức hợp miễn dịch. Các dạng phân tử khác nhau của hệ bổ thể trong dòng máu và trên bề mặt tế bào giúp các phức hợp miễn dịch dễ hòa tan. Các phân tử bổ thể làm giảm kích thức của các phức hợp miễn dịch hay thậm chí còn ngăn cản sự tạo thành phức hợp này, nhờ đó các phức hợp miễn dịch không tích tụ tại các vị trí sai trật (mô, tế bào của cơ thể). Hiếm gặp hơn là một số người nhận bộ gen bị khiếm khuyết từ bố mẹ nên tạo ra các bổ thể bất toàn. Do những người này không thể sản xuất được đúng số lượng hoặc chất lượng bổ thể nên hệ miễn dịch không thể ngăn các phức hợp miễn dịch lắng tụ ở các vị trí trong mô và cơ quan. Những người này bị các bệnh lý không phải do tự kháng thể trừ bệnh giống lupus ban đỏ.

Các yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền chi phối hệ miễn dịch và cách đáp ứng của hệ này với các dị nguyên. Các gen quyết định sự đa dạng của các phân tử MCH trên các tế bào của người ấy. Các gen cũng ảnh hưởng đến sự sắp xếp tiềm ẩn của các thụ thể tế bào T đại diện trên tế bào T. Thực tế là một số gene MCH có liên quan đến các bệnh tự miễn. Tuy nhiên, các gen không phải là yếu tố duy nhất đóng vai trò quyết định sự nhạy cảm của một người đối với bệnh tự miễn. Ví dụ như một số người mang tế bào có phân tử MHC liên quan đến bệnh lại không mắc bệnh tự miễn.

Chẩn đoán bệnh tự miễn bằng cách nào?

Chẩn đoán bệnh tự miễn dựa trên các triệu chứng cơ năng, các phát hiện qua thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm. Rất khó chẩn đoán bệnh tự miễn, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh. Các triệu chứng cơ năng của nhiều bệnh tự miễn thường không điển hình, như mệt chẳng hạn. Các kết quả xét nghiệm có thể giúp ích chẩn đoán tuy nhiên chúng thường không đủ để chẩn đoán xác định. Nếu một người có các triệu chứng về xương như đau khớp và một cận lâm sàng dương tính nhưng không đặc hiệu sẽ được chẩn đoán bằng một bệnh mơ hồ trong giai đoạn sớm hay ‘chẩn đoán không phân biệt’ là bệnh tạo keo. Trong trường hợp đó, bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân tái khám thường xuyên để theo dõi. Giai đoạn sớm của bệnh là thời gian đáng nản lòng cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân. Một mặt khác thì các triệu chứng lại xảy ra rất ngắn, các xét nghiệm lập lờ lại không giúp kết luận được, trong khi thực tế lại đang bị mắc một bệnh lý nặng.

Trong một số trường hợp có thể chẩn đoán ra bệnh đặc hiệu. Một chẩn đoán sớm sau thời gian ngắn khởi phát triệu chứng sẽ cho phép điều trị tấn công sớm, và một số bệnh nhân sẽ đáp ứng điều trị hoàn toàn nếu các triệu chứng ấy được phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.

Dù tự miễn gồm các bệnh mạn tính nhưng không thể tiên đoán được diễn tiến bệnh. Bác sĩ không thể tiên lượng những điều sẽ xảy đến cho bệnh nhân dựa vào cách phát bệnh. Bệnh nhân cần được bác sĩ theo dõi sát để các yếu tố môi trường hay các yếu tố khởi phát không làm bệnh nặng hơn, cũng cần thảo luận và tránh các yếu tố ấy, áp dụng các điều trị mới càng sớm càng tốt. Đến khám bệnh thường xuyên là điều quan trọng để giúp bác sĩ quản lý các biện pháp điều trị và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc

Điều trị bệnh tự miễn như thế nào?

Thường các bệnh tự miễn là bệnh mạn tính cần theo dõi và chăm sóc cả đời, ngay cả khi bệnh nhân có vẻ còn khỏe. Hiện nay đã điều trị được một số bệnh tự miễn hoặc bệnh ‘biến mất’ nhờ điều trị. Tuy vậy nhiều người mắc bệnh có thể sống cuộc sống bình thường khi được chăm sóc sức khỏe phù hp.

Trong phần lớn các trường hợp bác sĩ sẽ giúp bệnh nhân quản lý các hậu quả do hiện tụợng viêm mà bệnh tự miễn mang lại. Ví dụ, người mắc bệnh đái tháo đường type 1 sẽ được bác sĩ kê toa insulin nhằm kiểm soát nồng độ đường huyết để mức độ tăng đường huyết không gây tổn thương thận, mắt, mạch máu và thần kinh. Tuy nhiên mục tiêu các nghiên cứu khoa học hướng đến là phòng ngừa hiện tượng viêm không phá hủy các tế bào chế tiết ra insulin của tụy, là chất thiết yếu để kiểm soát đường huyết.

Mặt khác thuốc uống cũng làm chậm hay ngăn chặn sự phá huỷ thận, khớp của hệ miễn dịch trong một số bệnh lý như lupus hay viêm khớp dạng thấp. Thuốc hay các liệu pháp điều trị làm chậm lại hoặc ức chế đáp ứng viêm trong cố gắng chặn đứng hiện tượng viêm do các tấn công tự miễn được gọi là thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc này gồm có corticosteroids (prednisone), methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, và cyclosporin. Đáng buồn là các thuốc này cũng ức chế luôn khả năng chống nhiễm khuẩn của hệ miễn dịch và có khả năng gây ra các phản ứng phụ nghiêm trọng khác.

Ở một số người, chỉ cần một lượng thuốc ức chế miễn dịch giới hạn là có thể giúp lui bệnh. Lui bệnh là thuận ngữ chỉ giai đoạn ‘bệnh biến mất’ trong một thời gian đáng kể. Ngay cả khi đã bước vào giai đoạn lui bệnh thì bệnh nhân cũng cần phải uống thuốc liên tục. Khả năng tái phát bệnh khi ngưng thuốc cũng tương đương với các phản ứng phụ do sử dụng thuốc ức chế miễm dịch dài ngày mang lại.

Mục tiêu chăm sóc bệnh tự miễn hiện tại là tìm ra các biện pháp điều trị giúp lui bệnh mà ít tác dụng phụ hơn. Hầu như nghiên cứu tập trung khám phá các biện pháp điều trị nhắm đến các bước trong đáp ứng miễn dịch. Các hướng tiếp cận mới như điều trị kháng thể chống lại phân tử tế bào T đặc hiệu có thể sẽ ít gây ra phản ứng phụ dài hạn hơn là các biện pháp điều trị thường qui đang được sử dụng.

Nói cho cùng, các nhà khoa học đang cố gắng để thiết kế các biện pháp điều trị giúp phòng ngừa bệnh tự miễn. Cho đến thời điểu này các nhà khoa học đã bỏ ra một lượng lớn thời gian và nguồn lực để nghiên cứu về hệ miễn dịch và con đường của hiện tượng viêm.

Một số bệnh tự miễn điển hình

Viêm khớp dạng thấp

Ở người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp hệ tự miễn có ưu thế tấn công lớp màng lót (bao hoạt dịch) của các khớp trong cơ thể. Bao hoạt dịch thường bị viêm theo hệ thống (thường đối xứng hai bên cơ thể) gây đau, sưng, cứng khớp. Các đặc điểm này giúp phân biệt bệnh viêm khớp dạng thấp với bệnh viêm xương khớp, là bệnh thường gặp hơn và gây viêm khớp thoái hóa (mặc và xé ra).

Một khớp viêm – bao hoạt dịch – bị các tế bào và phân tử hệ miễn dịch tấn công

Xương

Bao khớp

Bao hoạt dịch bình thường

Các tế bào miển dịch gây viêm

Sụn khớp bình thường

Bao hoạt dịch bị phân hủy và tăng sinh

Sụn bị ăn mòn

Các biện pháp điều trị hiện tại hướng đến giảm viêm khớp bằng thuốc kháng viêm và ức chế miễn dịch. Đôi khi hệ miễn dịch cũng tấn công phổi, mạch máu, mắt nên thình thoảng bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng của các bệnh tự miễn khác như hiện tượng viêm, ngứa, hóa vẩy Sjogren. Trong các trường hợp nặng cần phải sử dụng thuốc uống. Bệnh vẩy nến thường gặp trên 2 người trong số 100 người Mỹ. Bệnh vẩy nến thường có khuynh hướng gia đình.

Xơ cứng rải rác

Xơ cứng rải rác là bệnh lý trong đó hệ tự miễn tấn công các mô thần kinh của hệ thần kinh trung ương. Trong đa số trường hợp bệnh biểu hiện từng giai đoạn cho phép người bệnh có thể sinh hoạt gần như bình thường. Một thái cực khác của bệnh là các triệu chứng gặp thường xuyên gây nên bệnh lý tiến triển có khả năng gây mù, liệt và tử vong tiền trưởng thành. Một số thuốc hữu ích cho người bệnh xơ cứng rải rác thể gián đoạn như beta interferon.

Ở người trẻ, xơ cứng bì là bệnh lý thường gây tàn tật nhất của hệ thần kinh trung ương. Bệnh xơ cứng bì có tác động đến 1/700 người tại Hoa Kỳ. Các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục tìm kiếm các yếu tố gây khởi phát bệnh.

Bệnh đái tháo đường type 1 hay đái tháo đường liên quan miễn dịch.

Tụy

Tế bào tiểu đảo


Đái tháo đường type làm phá hủy các tế bào sản xuất insulin của tụy. Insulin là chất thiết yếu giúp cơ thể giữ mức đường huyết trong giới hạn kiểm soát được. Đường huyết cao là triệu chứng và cũng là biến chứng của bệnh này. Tuy nhiên, hầu hết các tế bào sản xuất insulin bị phá hủy trước khi cáctriệu chứng của bệnh xuất hiện. Các triệu chứng của bệnh thường gặp là mệt, tiểu nhiều lần, khát nước nhiều, ngất đột ngột.

Đái tháo đường type 1 thường được chẩn đoán trước 30 tuổi, và có thể được chẩn đoán sớm trong tháng đầu sau sanh. Cùng với bệnh đái tháp đường type 2 (không được xem là bệnh tự miễn), đái tháo đường type 1 là nguyên nhân hàng đầu làm tổn thương thận, giảm thị trường, đoạn chi. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm giảm tần số các biến cố trên. Đái tháo đường type 1 có khuynh hướng di truyền, chiêm tỉ lệ 1/800 người tại Hoa Kỳ. Trong số những người có liên hệ gần với bệnh đái tháo đường type 1 cần xác định những người có nguy cơ mắc bệnh cao. Hiện nay các nỗ lực đang ở mức đánh giá các chiến lược phòng ngừa mắc bệnh cho các thành viên trong gia đình có nguy cơ.

Các bệnh viêm ruột

Thuật ngữ này được sử dụng chung cho cả bệnh Cohn và bệnh viêm loét đại tràng là hai bệnh lý miễn dịch tấn công ruột. Bệnh nhân có thể bị tiêu chảy, buồn nôn, nôn, co thắt vùng bụng, đau khó kiểm soát. Cả chứng viêm ruột lẫn các tác dụng phụ của thuốc được dùng điều trị bệnh này đều khiến bệnh nhân mệt thêm. Ví dụ như điều trị bằng corticosteroid (prednisone) liều cao mỗi ngày để kiểm soát các triệu chứng của bệnh Cohn có thể khiến bệnh nhân bị nhiễm trùng, mỏng xương (hủy xương), gãy xương. Đối với bệnh nhân viêm loét đại tràng, phẫu thuật cắt đi đọan đại tràng bên dưới giúp chữa bệnh và giảm nguy cơ ung thư đại tràng. Hơn 1/500 người Mỹ mắc các dạng của bệnh lý viêm ruột.

Lupus ban đỏ hệ thống

Ánh nắng là một trong những yếu tố khởi phát và làm nặng thêm diễn tiến bệnh lupus

Figure 1: Symptoms of systemic lupus erythematosus

Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thường bị mệt, hồng ban, đau khớp. Trong các trường hợp nặng, hệ miễn dịch có thể tấn công và gây phá hủy một số cơ quan như thận, não, phổi. Ở một số người có thể kiểm soát các triệu chứng và các tổn thương bệnh nhờ các thuốc kháng viêm. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không được theo dõi sát thì các biến chứng do thuốc mang đến lại khá nghiêm trọng. Lupus ảnh hưởng 1/2000 người Mỹ và số đông trong đó 1/250 là phụ nữ Phi – Mỹ còn trẻ.

lupus.jpg
Vẻ mặt hình cánh bướm

Bệnh vẩy nến

Bệnh vẩy nến là một bệnh tử miễn ảnh hưởng đến da, thình thoảng gặp ở mắt, móng tay, chân và khớp. Bệnh vẩy nến tác động đến một phần da nhỏ hay chiến toàn boệ cơ thể bằng các vẩy đó chồng lên nhau được gọi là mảng. Các mảng có kích thước, hình dạng, độ nhả cảm khác nhau.Các mảng này có thể bị đau cũng như khó nhìn.

A young man affected by psoriasis
A young man affected by psoriasis

Nhiễm khuẩn, áp lực hay chấn thương vùng da có thể làm bệnh vẩy nến nặng thêm. Hầu hết các biện pháp điều trị hiện tại nhắm đến chăm sóc da tại chỗ để giảm viêm, ngứa và hóa vẩy. Trong các trường hợp nặng có thể cần phải dùng thuốc đường uống. Bệnh vẩy nến thường gặp, tại Hoa Kỳ cứ trên 100 người có hơn 2 người mắc phải. Bệnh vẩy nến thường có tính gia đình.

Xơ cứng bì

Loại bệnh tự miễn này là sừng hóa da và các mạch máu. Hầu hết bệnh nhân xơ cứng bì mắc chứng Raynaud là chứng co thắt mạch máy ngón tay, ngón chân. Các triệu chứng của hội chứng Raynaud gồm có tăng nhạy cảm của ngón tay và ngón chân với lạnh, thay đổi màu sắc da, đau và thường có loét đầu ngón tay, ngón chân.

Raynaud's phenomenon

Người bị bệnh xơ cứng bì có da và mạch máu dày hóa gây mất vận động, hơi thở ngắn, trong một số trường hợp hiến gặp có thể bị suy thận, tim, phổi. Ước lượng số người mắc bệnh xơ cứng bì thay đổi ở nhiều nhiều nghiên cứu khác nhau, nhưng dao động trong khoảng 1-4 người mắc trong mỗi 10.000 người Hoa Kỳ (hay tỉ số có thể lên đến 1/2500)

Bệnh tuyến giáp tự miễn

Viêm giáp Hashimoto và bệnh Grave là hậu quả của sự phá hủy hệ miễn dịch hay kích thích mô tuyến giáp. Các triệu chứng thiểu năng (hypo) hay cường năng (hyper) tuyến giáp thường không đặc trưng, tiến triển chậm chạp hay đột ngột gồm có mệt, lo lắng, chịu được lạnh hoặc nóng, yếu người, thay đổi số lượng hay độ mượt của tóc, tăng cân hoặc sụt cân. Chẩn đoán bệnh tuyến giáp thường dễ dàng nhờ các xét nghiệm phù hợp.

Mắt

Não

Tóc

xương

Tuyến giáp

Tim

Theo BSGĐ

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐTĐ

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Th.Bs.Đặng Thị Bảo Toàn
Bộ Môn Nội Tiết – Trường Đại học Y Dược TP.HCM

Chế độ ăn uống hợp lý là một trong những biện pháp điều trị quan trọng cho người bệnh đái tháo đường, góp phần làm ổn định đường huyết. Thực phẩm cung cấp : chất đạm, chất béo, chất đường, sinh tố, muối khoáng, chất xơ

Người ta chia chất đường làm 2 loại : đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh

Cung cấp

Từ thực phẩm

Chất đạm

– Thịt nạc : heo, bò, gà, (không có da), vịt, ngỗng, chó, lươn
– Cá : các loại
– Nghêu, sò, hến, ốc, tôm, cua, mực…
– Sữa, sữa đậu nành
– Trứng các loại

Chất béo

– Mỡ : các loại
– Dầu : các loại
– Bơ, phô mai

Chất đường

Các thức ăn từ :

Đường hấp thu chậm

– Gạo, nếp, bột gạo (cơm, bún, phở, bánh canh, hủ tiếu, bánh ướt,
bánh giò, bánh đa…)
– Bột mì (mì, nui…)
– Hạt : hạt bắp, hạt sen, đậu xanh, đen, đỏ, trắng, hà lan
– Củ : khoai lang, khoai tây, khoai mỡ, khoai môn, khoai sọ, củ ấu,
củ cải, miến

Đường hấp thu nhanh

– Đường mía, mật ong, mạch nha
– Chè, kẹo, mứt, chocolat, bánh ngọt các loại, kem
– Nước ngọt giải khát các loại (trừ một số loại đặc biệt có vị ngọt không
có đường mía)
– Sữa đặc có đường

Chất xơ

– Rau các loại
– Bắp cải, đồ légume, nấm
– Trái cây (nhất là vỏ)
– Hạt nhất là vỏ (đậu xanh nguyên vỏ, gạo đỏ, bánh mì lạt, bánh qui lạt)


Tùy theo cách chế biến sự hấp thu đường sẽ khác nhau

Ví dụ :
Khoai tây luộc cả vỏ sẽ hầp thu chậm hơn khoai tây nghiền, bột khoai tây ăn liền
Mì, nui sẽ hấp thu chậm hơn bánh mì


Các chất tạo vị ngọt có thể dùng thay đường mía

Đường saccarin, aspartam, acesulfame : có thể dùng tự do
Đường Fructose, Sorbitol : chỉ nên dùng vừa phải

HÀM LƯỢNG CHOLESTEROL TRONG MỘT SỐ THỰC PHẨM
Chỉ có từ động vật (mg trong 100 gram thực phẩm)

Không ăn :

Thức ăn có nhiều glucid bệnh nhân cần tránh

Lòng đỏ trứng

1480

Não heo

800

Gan heo

180

Thịt tôm hùm

130

120

Thịt cua

100

Phômai

90

Thịt gà

85

Kem

65

Thịt nạc heo

50

Thịt cừu

55

Thịt bò

45

Váng sữa

22

Sữa

14

Lòng trắng trứng

0

Chế độ ăn, nên :
  1. Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do :
    – Chất đạm : 12-15% 1 gram chất đạm cung cấp 4 Kcalo
    – Chất đường : 55% 1 gram chất đường cung cấp 4 Kcalo
    – Chất béo : <= 30% 1 gram chất béo cung cấp 9 Kcalo Ngoài ra cần có sinh tố (vitamine) và chất xơ
  2. Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên thì tốt nhất, không nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều cho cơ thể thường có trong thực vật (các loại dầu ăn, trừ dầu dừa). Ăn ít các loại chất béo dễ gây xơ mỡ động mạch (bơ, phomai, các loại mỡ, trừ mỡ cá)
  3. Cần hạn chế cholesterol ở mức thấp, dưới 300mg mỗi ngày, để tránh xơ vữa động mạch
  4. Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm (từ bột, gạo, ngũ cốc) để không làm tăng quá cao đường huyết sau bữa ăn. Nên tránh dùng những thức ăn có chứa đường mía.
  5. Nên dùng những thức ăn chứa nhiều chất xơ sẽ làm chậm đi sự hấp thu các chất đường, cholesterol sau bữa ăn và sẽ giúp tránh táo bón
  6. Không nên ăn mặn, ở người cao huyết áp nên ăn lạt
  7. Đủ sinh tố, đặc biệt là vitamine nhóm B
  8. Nên phân thành nhiều bữa để tránh tăng đường huyết sau ăn:
    – Ở người gầy : 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ
    – Ở người trung bình, mập : 3 bữa, có thể có 1 bữa phụ
    Nên ăn đều đặn và đúng giờ, không nên bỏ bữa ăn và bù vào bữa khác
  9. Với bệnh nhân dùng insulin, bữa ăn nên phù hợp với thời gian tác dụng tối đa của insulin để đề phòng hạ đường huyết

Ăn uống trong những ngày ngã bệnh

ĂN UỐNG TRONG NHỮNG NGÀY NGÃ BỆNH (Đái tháo đường tuýt 2)


Gs.Bs.Mai Thế Trạch


Khi đột ngột ngã bệnh (cảm, cúm, sốt), khi bị thương tích, hoặc có bệnh cần phẫu thuật (mổ) lượng đường trong máu thường có xu hướng tăng lên nên nhu cầu về insulin để chuyển hóa đường cũng tăng theo. Trong trường hợp bị tiểu đường nặng, lúc này cũng dễ bị một biến chứng rất nặng là nhiễm axit-xêtôn trong máu. Lúc này bạn cần theo dõi đường huyết thường xuyên hơn, và đôi khi phải xét nghiệm chất xêton trong nước tiểu nữa

Nếu bạn đang điều trị bằng insulin thì cần tiếp tục chích insulin suốt trong thời gian ngã bệnh, mặc dù bạn có thể không thấy đói. Đôi khi liều insulin còn phải cho cao hơn lúc không bệnh để kiểm soát tăng đường huyết đột xuất và tránh bị nhiễm axit-xêtôn. Việc tự theo dõi đường huyết lúc này rất có giá trị

Nếu bạn đang dùng thuốc hạ đường huyết thì cứ tiếp tục uống thuốc trừ khi bị nôn ói không uống thuốc được. Nếu vì yếu quá không ăn được các chất đặc / cứng hoặc do buồn nôn, thì phải điều chỉnh loại thức ăn sao cho có đủ chất bổ dưỡng, đủ năng lượng và lượng nước cần thiết.


Thí dụ kết hợp loại thức ăn mềm (dễ nuốt) dễ tiêu có nước, hoặc chỉ dùng thức ăn lỏng. Tuy nhiên không bắt buộc phải ăn đủ số lượng thức ăn có chất glucid (cơm, cháo, bánh mì) cho một bữa, có thể chia làm nhiều phần : chỉ ăn khoảng 1/4 một lần, phần còn lại có thể ăn dần trong ngày, hoặc thay thế bằng nhiều lần uống nước trái cây

Điều quan trọng là phải ăn đủ lượng glucid (dưới mọi hình thức) và không được bỏ insulin hoặc thuốc hạ đường huyết uống


Cho khoảng 10 đến 20g glucid cách 1-2 giờ một lần là thích hợp trong các trường hợp này (xem bảng dưới). Lượng protein (có thể thế bằng trứng, phômai), chất béo có thể tạm thời không cần thiết tùy theo khẩu vị bệnh nhân

Bảng thức ăn thay thế trong những ngày ngã bệnh

có chứa 10g chất glucid

Loại thức ăn

Có chứa 10g glucid

Sữa (tươi, sữa tiệt trùng bằng nhiệt độ cao UHT)

240ml (cc)

Sữa bột

120ml (cc)

Sữa đậu nành không đường

120ml (cc)

Milo , Ovatine, Ensure

4 muỗng cà phê nhỏ

Đường glucoz, đường trắng, mật ong

2 muỗng cà phê nhỏ

Đường miếng, kẹo

2 miếng

Nước cam vắt

120ml (cc)

Nước mía

100 ml (cc)

  • Nếu lúc cho ăn mà mắc ói, nôn hay tiêu chảy. Thì có thể cho lại thức uống có đường 20-30 phút một lần sau đó để thay thế

  • Nôn, tiêu chảy có thể làm mất nước, muối và chất kali vì vậy nên cho uống nước trái cây, bánh quy mặn

  • Trường hợp nôn, tiêu chảy kéo dài, hoặc có xêtôn trong nước tiểu cần hỏi ý kiến thầy thuốc

Ăn uống tùy theo khẩu vị và sự ngon miệng của bệnh nhân. Khi bệnh nhân ăn lại được thì quay trở lại chế độ ăn kiêng do thầy thuốc qui định

Trái cây trong chế độ ăn uống Đái tháo đường

TRÁI CÂY TRONG CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Gs.Bs.Mai Thế Trạch

Lợi ích của trái cây

– Tất cả mọi người, kể cả người bệnh đái tháo đường đều
nên ăn trái cây
– Trái cây là nguồn cung cấp vitamine, muối khoáng và
chất xơ
– Trong thức ăn hàng ngày của chúng ta, khoảng 90%
vitamine C và 2/3 vitamine A (hoặc provitamine A là caroten)
là do trái cây và rau đem đến
– Trái cây và rau là những thức ăn có chức năng bảo vệ
cơ thể, giúp chúng ta không bị táo bón nhờ có chứa các
chất xơ và tránh được các bệnh do thiếu vitamine


Được phép ăn bao nhiêu ?
Ít nhất mỗi ngày nên dùng một suất trái cây. Một suất trái cây tương đương với 10-12,5g chất đường bất kể loại trái cây nào được xếp trong nhóm (xem chi tiết trong bảng)

TÊN
Tương đương với suất có 10g glucid

Có thể ăn
trong một lần

Xoài, lê, lựu

1 trái nhỏ

Táo, chuối già (8 – 10cm), na, ổi,
cam, đào, hồng đỏ, sapôchê, khế ngọt

1trái vừa

Mơ, măng cụt, hạnh (mận tây),
mận miền nam

2 trái vừa

Nho, nhãn

8 – 10 trái

Vải quả, chôm chôm

4 – 5 trái

Đu đủ, dứa (thơm), dưa đỏ,
mãng cầu xiêm

1 lát (cm)

Sầu riêng, mít

1 múi lớn / 2 múi nhỏ

Có thể cho phép dùng 2 suất tùy theo ý thích (tối đa là 3 suất). Tuy nhiên nên nhớ 3 điều quan trọng :

  • Lượng đường của mỗi suất (trái cây) phải tính vào quỹ đường cho phép

  • Không thể chỉ ăn trái cây mà không ăn thức ăn khác nếu là bữa ăn chính

  • Phải theo dõi lượng đường huyết khi ăn trái cây vì trên đây là quy định chung, tuy nhiên có khi sau khi ăn một loại trái cây có người đường huyết bình thường, nhưng có người lại tăng đường huyết. Nếu trường hợp đó tái diễn nhiều lần thì nên tránh ăn loại trái cây đó

Nên dùng trái cây tươi như món tráng miệng cho một bữa ăn đầy đủ và tự nhiên
Chỉ nên bỏ ít phần vỏ để giữ được các sợi xơ. Các sợi xơ này giúp làm chậm sự hấp thu đường ở ruột nên làm đường huyết không tăng nhanh sau khi ăn

Các loại trái cây đóng hộp, mứt, mứt nghiền đóng hộp không thêm đường thường có giá thành cao hơn và khi đã khui hộp không thể để lâu. Các loại này nếu dùng phải tính vào lượng đường và calo cho phép trong ngày


Trái cây và nước trái cây
Tránh dùng nước trái cây vì chúng có rất ít sợi xơ và làm đường huyết tăng nhanh . Chỉ dùng trong trường hợp bị hạ đường huyết hoặc trong những ngày đau bệnh.

  • Nước mía : 60ml (1 ly nhỏ)
  • Nước cam vắt, nước dứa ép : 120ml (1/2 ly lớn)
  • Nước nho tươi : 120ml (1/2 ly lớn)
  • Nước dừa : 240ml (1 ly lớn)
  • Nước cà chua ép : 240ml (1 ly lớn)

Nước quả cũng có thể được phép dùng nếu cùng lúc với các loại thức ăn có nhiều sợi xơ


Không thể chỉ ăn glucid (chất đường) dưới dạng trái cây
Một chế độ ăn 1500Kcalo có khoảng 220g glucid (60% tổng số calo) ta không thể thay bằng 22 suất trái cây = 10 x 22 = 220g

Chế độ ăn mất cân đối, thiếu các thành phần quan trọng : protid, lipid, muối khoáng… Chưa kể các phiền phức khác : đắt tiền, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy…

Mặt khác, đường fructoz có trong trái cây từ 10-15% và có chỉ số tăng đường huyết 30-40%, nếu ăn với số lượng lớn : có thể làm tăng đường huyết, tăng lượng cholesterol toàn phần cũng như tăng LDL

Sau cùng còn phải chú ý đến thụ cảm cá nhân không giống nhau mặc dù trái cây không hề độc.

Chẳng hạn có người chỉ ăn một trái cam nhỏ cũng làm đường huyết tăng cao, trái lại có người có thể ăn 2-3 trái chuối mà không hề hấn gì. Mặc dù người ta biết là chuối có chỉ số tăng đường huyết là 60% trong khi chỉ số tăng đường huyết của cam chỉ là 30%

Ăn trái cây với số lượng vừa phải là rất có lợi cho tất cả mọi người kể cả người có đái tháo đường. Tuy nhiên, chỉ có qua kinh nghiệm bản thân, người có đái tháo đường mới có thể rút ra những kinh nghiệm thích hợp với trường hợp của bản thân mình.


Viêm cầu thận cấp

Bệnh nhiễm khuẩn dị ứng do liên cầu beta tan máu nhóm A. Trước khi xuất hiện các triệu chứng ở thận thường bệnh nhân mắc viêm họng đỏ hoặc loét ở da. Lứa tuổi hay mắc là từ 3- 10 tuổi

I) Nhắc lại về chẩn đoán:
1)_Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh bắt đầu có triệu chứng: đau lưng, nôn, mệt mỏi
-Phù lúc đầu ở mí mắt sau ở chân. Mức độ phù có thể nhẹ hay nặng.
-Nước tiểu: số lượng ít, mầu thẫm, đục
-Huyết áp cao: thường gặp, cả về số tối thiểu và số tối đa nếu huyết áp tăng cao nhiều có thể khó thở nghe tim có tiếng ngựa phi, gan to, co giật. Một số trường hợp gây phù phổi cấp.

2) Xét nghiệm:
-Nước tiểu: có protein(thường ở mức vừa phải từ 1-1.5g/24 giờ có hồng bạch cầu và trụ hạt
-Máu: urê cao vừa từ 50-100%, creatin cao hơn bình thường.

II) Xử trí:
1) Nằm nghỉ ngơi trong vài tuần lễ:
Lúc đầu cho ăn lỏng(cháo , sữa, nước hoa quả về sau ăn cơm nhạt. Nếu huyết áp cao ăn nhạt hoàn toàn uống ít nước
Nếu bệnh nhi còn trong thời kì bú mẹ hay ăn sam vẫn cho bú ,không cho ăn bột với muối hay nước

2) Chống nhiễm liên cầu khuẩn:
–Penexilin: 1.000.000 đơn vị, uống hay tiêm trong 10 ngày.
-Cho xúc miệng bằng nước oxy già hay nước muối, bôi xanh methylen vào họng, amiđan.

3) Trường hợp có huyết áp cao:
-Hydranazin: 0.15mg/kg/liều ,tiêm bắp cứ 6 giờ tiêm một lần, không nên quá 2 lần.
-Lasix: 40 mg, 2 lần trong một ngày, nếu có biến chứng phù phổi cấp thì tiên lượng rất nặng

4) Kết quả điều trị viêm cầu thận cấp:
-Thường trong 2 đến 3 tuần lễ phù giảm số lượng nước tiểu tăng, huyết áp trở lạo bình thường
Sau 1 tháng :hết protein trong nước tiểu
-Trường hợp kết quả điều trị kém:
Huyết áo vẫn cao sau 1 tháng điều trị, protein niệu 1g/24 giờ sau 6 tháng điều trị, nước tiểu có hồng cầu trên 10.000/ phút, nên gửi đến các trung tâm có điều kiện làm sinh thiết thận
Sinh thiết thận thường cho thấy tổn thương tăng sinh nếu là tổn thương tăng sinh trong mao mạch thì tiên lượng tốt hơn tổn thương khác.

5) Điều trị theo y học dân tộc:
Bài thuốc:
-Kim ngân hoa 16 g
-Bồ công anh:16 gam
-Xuyên khung: 8 gam
-Mộc thông: 12 gam
-Mã đề: 16 gam
-Ngải cứu : 16 gam
-Cam thảo đất; 16 gam
-Sắc uống ngày một thang

Nguyễn Ngọc Sơn (tổng hợp)

Các bệnh tuyến giáp trạng

Thyroid diseases

Tuyến giáp trạng? Là cái gì nhỉ, nó ở đâu?

Tuyến giáp trạng quan trọng, điều khiển mọi hoạt động của cơ thể, nhưng lạ, không mấy người Việt ta biết đến nó. Lỗi tại các bác sĩ ít chịu nhắc tới tên nó. Nó có gây rắc rối gì, bác sĩ cứ gọi bừa các bệnh của nó là “bệnh bướu cổ”, chúng ta bùi tai gọi theo. Tên bệnh này thực không chính xác.

“Bướu” là tiếng dùng chỉ bất cứ cái chi to lên bất thường, nhưng trong một số bệnh của tuyến giáp trạng, nó chẳng to lên tí nào. Ta nên dùng những tên bệnh đúng để bác sĩ nào cũng hiểu ta muốn nói gì: bệnh cường tuyến giáp trạng (tuyến giáp trạng làm việc mạnh quá), bệnh suy tuyến giáp trạng (tuyến giáp trạng làm việc yếu quá), bướu lành tuyến giáp trạng, ung thư tuyến giáp trạng.

Giáp trạng (thyroid) là một tuyến bé hình móng ngựa, nằm ở trước cổ, ngay phía dưới cục xương lộ ra. Tuyến đóng vai trò trong mọi công việc biến dưỡng của cơ thể.

Tuyến giáp trạng tiết ra kích thích tố thyroxine, một chất đa năng, thường được gọi tắt T4. Nó điều khiển sự biến dưỡng của các cơ quan, thúc đẩy sự làm việc của mọi tế bào, kiểm soát sự sử dụng năng lượng, cung cấp các chất cần cho sự hoạt động của tế bào. Nó còn ảnh hưởng đến sự trưởng thành của tất cả các tế bào.

Trên óc ta, có một tuyến nhỏ khác quan trọng không kém, gọi là tuyến não thùy (pituitary gland). Tuyến não thùy tiết ra những chất đặc biệt, có tác dụng kích thích các tuyến dưới quyền: giáp trạng, thượng thận (adrenal glands), buồng trứng (ovaries), dịch hoàn (testicles), …

Trong những chất đặc biệt này, có chất TSH (thyroid stimulating hormone), thúc đẩy tuyến giáp trạng làm việc để tiết đủ T4 cho cơ thể. Khi nào chàng giáp trạng lười, không tiết đủ T4, ông não thùy lại tiết thêm TSH, sai TSH đến nhắc nhở chàng: ”Tại Sao Hư, không làm việc?”. Khi chàng chăm chỉ tạo đủ lượng T4 cần thiết, ông não thùy hài lòng, tiết ít TSH đi.

Nhờ sự tận tụy của tuyến não thùy, dòm chừng và thúc đẩy tuyến giáp trạng, cơ thể ta luôn có đủ T4 để hoạt động, và khi thử máu, ta thấy cả T4 lẫn TSH đều bình thường, không tăng cao hay xuống thấp. Tuyến não thùy cũng điều động các tuyến quan trọng khác của cơ thể ta với cơ chế tương tự.

Càng có tuổi ta càng dễ bị bệnh tuyến giáp trạng. Các bệnh của tuyến giáp trạng rắc rối lắm, chỉ xin kể ở đây 4 loại bệnh tuyến giáp trạng chính.

Cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism)

Cường tuyến giáp trạng hay xảy ra. Tự nhiên tuyến tiết ra quá nhiều chất T4, làm bộ máy cơ thể ta chạy nhanh bất thường. Máy chạy nhanh, tỏa nhiều nhiệt, nên người lúc nào cũng nóng nảy, chịu nóng kém (heat intolerance), toát mồ hôi, tinh thần căng thẳng, mất ngủ, tính tình thất thường, lúc nóng lúc nguội, tay chân run rẩy. Ta ăn nhiều mà vẫn xuống cân, yếu mệt, tim đập nhanh nên hồi hộp, khó thở, và bị tiêu chảy, kinh ra ít. Có khi, mắt thành to, lộ.

Ở người lớn tuổi, triệu chứng thường mơ hồ: xuống cân, yếu mệt, buồn sầu, … Có khi những triệu chứng về tim lại nhiều hơn: tim đập thất nhịp, suy tim, đau ngực, … Bệnh tuyến giáp trạng xảy ra khá thường ở các vị lớn tuổi, triệu chứng hay mơ hồ, nên khi các cụ có bất cứ triệu chứng nào khác lạ, nếu cần thử máu để tìm hiểu vấn đề, thường bác sĩ cũng cho thử cả T4 và TSH.

Sự định bệnh dựa vào triệu chứng của người bệnh, sự thăm khám (khám thấy tuyến giáp trạng có thể phình to, có thể không), thử nghiệm đo các chất T4, TSH trong máu, và nếu cần, làm thyroid scan (phim chụp đặc biệt, cho thấy tuyến giáp trạng hấp thụ chất Iodine phóng xạ nhiều hơn bình thường).

Chữa trị bệnh cường tuyến giáp trạng có nhiều cách:

– Dùng thuốc uống: thuốc có tác dụng ngăn cản sự tiết chất T4 trong tuyến giáp trạng. Thời gian dùng thuốc kéo dài 1-2 năm. Sau thời gian chữa trị, 1/3 đến một nửa số người dùng thuốc sẽ khỏi bệnh, số còn lại tái phát, thường trong vòng 6 tháng sau khi ngưng thuốc.

– Uống chất phóng xạ Iodine: cách chữa này thường dùng cho các vị lớn tuổi, hoặc người trẻ đã chữa bằng thuốc uống nhưng nay tái phát. Chất phóng xạ Iodine ngăn sự tổng hợp chất T4 trong tuyến giáp trạng, đồng thời làm các tế bào của tuyến không thể sản sinh như bình thường. Cách chữa này giản dị, hiệu quả, song không dùng được cho người đang mang thai.

Thường sau khi trị với chất phóng xạ Iodine, tuyến giáp trạng sẽ trở thành suy, lúc đó lại cần chữa với chất T4 đến suốt đời.

– Giải phẫu cắt một phần tuyến giáp trạng (subtotal thyroidectomy): cách chữa này có thể gây những biến chứng do giải phẫu, nên chỉ dùng cho những người uống thuốc không hiệu quả, nhưng ngại ngùng, không muốn chữa bằng chất phóng xạ Iodine.

Chữa cách nào đi nữa, lành bệnh, người bệnh cũng vẫn cần được theo dõi đều đặn, đến suốt đời, vì bệnh có thể trở lại, hoặc sau một thời gian, tuyến giáp trạng lại thành suy.

Suy tuyến giáp trạng (hypothyroidism)

Tuyến giáp trạng suy, không tiết đủ T4. Mặc cho tuyến não thùy có tiết ra thật nhiều TSH, ngày đêm đến thét vào tai nó: “Tại Sao Hư, không làm việc?”, nó vẫn ỳ ra. Khi thử máu, ta sẽ thấy T4 thấp, và TSH tăng cao.

Thường suy giáp trạng là bệnh tự nhiên xảy ra. Cũng có khi, nó yếu đi là vì trước kia nó hoạt động mạnh quá, bác sĩ đốt nó bằng chất phóng xạ Iodine hay mổ cắt một phần thân thể nó. Nó không tiết đủ T4, khiến bộ máy cơ thể như chiếc xe lửa chạy than, mà than sắp cạn, xe ì ạch chạy chậm lại.

Triệu chứng bệnh suy giáp trạng thường mơ hồ, khởi đầu từ từ. Người bệnh mệt mỏi, kém chịu lạnh, hay buồn ngủ, hay quên, táo bón, chảy máu tử cung bất thường, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng. Da người bệnh khô, mặt và mắt trông hơi phù, bủng. Vài tháng sau, mọi hoạt động thể xác và tinh thần chậm hẳn lại, người bệnh ăn kém ngon, song lên cân. Tóc khô, rụng. Có trường hợp suy tuyến giáp trạng gây hôn mê thình lình.

Sự định bệnh dựa vào các triệu chứng của người bệnh, thăm khám (khi thăm khám, thấy tuyến giáp trạng có thể to lên, có thể không), và thử máu đo các chất T4, TSH.

Chữa trị suy giáp trạng không khó, bằng chất thyroxine nhân tạo, ngày một viên. Triệu chứng bệnh sẽ thuyên giảm trong vòng vài tuần, người bệnh dần dần trở lại bình thường như xưa. Sự chữa trị kéo dài suốt đời.

Bướu lành tuyến giáp trạng (thyroid goiter)

Đây là loại bệnh tuyến giáp trạng xảy ra nhiều nhất. Tuyến giáp trạng to lên hoặc nổi cục, song không cường mà cũng chẳng suy, vẫn làm việc bình thường. Thử máu, thấy lượng T4 và TSH bình thường, không cao, chẳng thấp.

Thỉnh thoảng, có tuyến giáp trạng cứ tiếp tục lớn thêm hoài, cho tới lúc nó lớn đủ để đè ép các cơ quan chung quanh khiến người bệnh cảm thấy khó chịu ở cổ, khó thở, khó nuốt, hay ho.

Tuyến giáp trạng có thể to lên theo 3 kiểu:

– Cả tuyến giáp trạng cùng lớn (diffuse goiter):

Tuyến to đều, không đau, sờ không thấy từng cục lổn nhổn. Nếu tuyến chỉ hơi to, và không gây triệu chứng bất thường, ta không cần chữa trị, nhưng theo dõi, xem tuyến có tiếp tục lớn thêm, hoặc bạn có thêm triệu chứng gì khác lạ.

Đối với những tuyến lớn nhiều mất đẹp, hoặc gây triệu chứng đè ép khiến bạn khó chịu, khó thở, ho, bác sĩ sẽ thử cho bạn uống thuốc thyroxine nhân tạo để làm tuyến nhỏ lại. Thường tuyến sẽ nhỏ lại trong vòng 3 đến 6 tháng nếu bạn dùng thuốc đều. Có khi ta phải dùng thuốc trong một thời gian dài hoặc suốt đời để tuyến không lớn lên lại.

Nếu dùng thuốc không đưa đến kết quả tốt, không làm cho tuyến nhỏ đi được, vẫn đè ép các cơ quan lân cận, ta cũng chẳng nên tiếc, giao tuyến cho bàn tay khéo léo của bác sĩ giải phẫu. Bác sĩ giải phẫu sẽ cắt bỏ phần lớn tuyến (subtotal thyroidectomy), chỉ chừa lại một phần nhỏ để bạn vẫn còn chất thyroxine do phần tuyến còn lại này tiết ra.

– Tuyến to kiểu lổn nhổn (multinodular goiter):

Khi thăm khám, thấy tuyến có nhiều khối lổn nhổn, to nhỏ khác nhau. Đa số người bệnh không có triệu chứng, và không cần chữa trị. Có người, về lâu về dài, bị cường tuyến giáp trạng, vì tuyến tự nhiên dở chứng, tiết ra nhiều T4. Thỉnh thoảng, vì to lớn kềnh càng, tuyến chèn ép các cơ quanh chung quanh gây khó thở hay khó nuốt.

Khác với trường hợp tuyến to đều kể trên (diffuse goiter), thường nhỏ lại trong vòng 3-6 tháng với sự chữa trị bằng thuốc thyroxine, các tuyến to kiểu lổn nhổn cứng đầu hơn. Thuốc thyroxine chỉ làm được 1/3 bọn chúng nhỏ lại. Số còn lại tuy không nhỏ bớt, nhưng ít nhất với sự dùng thuốc, chúng không lớn hơn nữa.

– Tuyến to chỉ một chỗ (thyroid nodule):

Cả tuyến giáp trạng bình thường, chỉ có một chỗ to tròn lên. A, đây mới là chỗ chúng ta lo ngại. Vì đa số các anh chàng “to lên chỉ một cục” kiểu này hiền lành (benign), nhưng thỉnh thoảng cũng có anh chàng thuộc loại độc (malignant), ung thư. Lại càng nên nghi ngờ, nếu người bệnh có người trong gia đình bị ung thư tuyến giáp trạng, hay ngày trước, khi còn bé, người bệnh có bệnh nào đó, được chữa trị bằng cách chiếu điện (radiation) vào vùng đầu, cổ. Hoặc khi thăm khám, thấy ở cổ quanh tuyến, có những hạch khả nghi [đặc tính của ung thư là bò đi chỗ khác, nên có thể bò đến một hạch bạch huyết (lymph node) gần đó]. Đây là những yếu tố khiến chúng ta tăng cảnh giác.

Chọc một kim nhỏ vào trong cục u, lấy ra một ít thịt đem thử, có thể phân biệt được cục u lành hay độc. Độc thì đem cắt bỏ, lành để đấy, lâu lâu xem xét lại, xem nó có tiếp tục lớn lên, hay có bắt đầu dở chứng, gây triệu chứng gì bất thường.

Dù là nó lành, nhưng bạn vẫn nóng lòng, muốn cục u giáp trạng phải nhỏ đi, biến mất? Bác sĩ có thể chiều bạn, thử dùng thuốc thyroxine nhân tạo một thời gian, xem nó có chịu nhỏ đi không. May thì nó nhỏ lại, thường thì nó cứng đầu và không chịu nghe lời bác sĩ. Trường hợp này, ta cứ để nó đấy theo dõi, nếu nó tiếp tục lớn lên, hoặc có hành vi gì bất thường, ta sẽ đâm kim thử thịt lại, và có khi mổ, cắt bỏ đi cho chắc ăn.

Ung thư tuyến giáp trạng (thyroid cancer)

Ung thư tuyến giáp trạng thường xuất hiện dưới hình thức một cục tự nhiên nổi u lên trong tuyến giáp trạng. Bạn biết rồi, cục u này có khi khó phân biệt với một cục u lành. Anh chàng này khả nghi nếu dở chứng lớn vọt lên thời gian gần đây. Nhất là lại có những hạch nổi lên bất thường quanh đấy.

Ung thư tuyến giáp trạng có nhiều loại khác nhau, cần những cách chữa trị khác biệt. Bạn cũng biết rồi, cách tốt nhất là… đâm kim xin chàng tí thịt đem thử. Nếu chàng đích thị là ung thư, ta sẽ tùy chàng là loại ung thư nào mà xử trí: mổ cắt, chạy điện, hay chữa bằng thuốc chống ung thư.

Kể bệnh

Bệnh như người, mỗi đứa chúng đều có tên riêng đàng hoàng, chúng ta nói đúng tên nó, ai cũng hiểu.

Khi bạn đi khám bác sĩ (nhất là bác sĩ Mỹ dốt tiếng Việt), thay vì nói có bệnh “bướu cổ”, bạn nên nói bạn bị (hay nghĩ là có thể bị) bệnh tuyến giáp trạng (thyroid disease), bác sĩ sẽ hiểu hơn. Càng quí, nếu bạn có thể khai được chính xác: “Tôi bị bệnh cường tuyến giáp trạng (hyperthyroidism), suy tuyến giáp trạng (hypothyroidism), bướu lành tuyến giáp trạng (thyroid goiter), hay… ung thư tuyến giáp trạng (thyroid cancer)”. Rồi khi kể bệnh, bạn trình bày mạch lạc, theo thứ tự thời gian, và chú trọng kể các triệu chứng sau:

· Bạn có thấy tuyến giáp trạng của bạn lớn hơn bình thường? Nếu có, từ bao lâu?

· Bạn có những triệu chứng bất thường hay không: kém chịu nóng, hay toát mồ hôi, tinh thần căng thẳng, mất ngủ, tính tình thất thường, tay chân run rẩy, ăn nhiều mà vẫn xuống cân, mau bị mệt, hồi hộp, khó thở, hay tiêu chảy, kinh ra ít? Hoặc ngược lại: kém chịu lạnh, hay buồn ngủ, hay quên, mệt mỏi, bón, chảy máu tử cung bất thường, nhức mỏi bắp thịt, khan tiếng, ăn kém ngon nhưng vẫn lên cân?

· Trong gia đình (bố, mẹ, anh, chị, em ruột), có ai bị bệnh tuyến giáp trạng? (bệnh tuyến giáp trạng hay di truyền).

Nếu bệnh đang uống thuốc chứa chất thyroxine (như Synthroid), bạn cho bác sĩ biết, bác sĩ trước cho bạn dùng thuốc này vì tuyến giáp trạng bạn suy, hoặc không, nó vẫn siêng năng làm việc, nhưng chỉ vì nó to lên bất thường, bác sĩ trước muốn dùng thuốc để cố làm nó bớt to thôi. (Các bác sĩ cũng vậy, khi cho người bệnh loại thuốc này, nên giải thích kỹ lưỡng, kẻo khổ cho các bác sĩ khác sau phải chữa và theo dõi người bệnh lắm lắm.)

Bệnh tuyến giáp trạng rất rắc rối. Càng rắc rối nếu chúng ta không gọi đúng tên bệnh. Trong phong trào gọi cho đúng tên bệnh, các bác sĩ nên làm gương trước.

Bác sĩ Nguyễn Văn Đức