Category Archives: Nội Khoa – cơ xương khớp

Bệnh viêm khớp dạng thấp

1. Biểu hiện lâm sàng
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác.

Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất.

Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
– Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*
* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh VKDT – RA (2004)
– Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).
– X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
– Đánh giá chức năng khớp.
– Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.

2. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp của bệnh.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp của ACR 1987 (American College of Rheumatology).

1. Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness).
2. Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên).
3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng (Symmetrical arthritis)
5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh *
7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi hình dải/sói mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp…

Fibromyalgia
The 18 fibromyalgia tender points are located throughout the body. According to the American College of Rheumatology, a diagnosis of fibromyalgia requires widespread body pain plus localized pain in 11 of these 18 specific points.

4. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn.
Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25 – 30 người/100.000 dân/năm.
Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi 30 – 60.
Bệnh thường gặp ở nữ, tỷ lệ nữ/nam: 3/1

5. Tiên lượng
– Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.
– Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15% bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).
– Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.
– Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp gồm:
+ Bệnh lý tim mạch
+ Nhiễm trùng
+ Loãng xương
+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.
– Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.
– Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:
+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%
+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY


1. Các điều trị không dùng thuốc:
– Giáo dục sức khỏe
– Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất
– Duy trì vận động thường xuyên.

2. Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) gồm:
– Thầy thuốc gia đình và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực
– Bác sĩ chuyên khoa khớp
– Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng đồng.
– Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Có vai trò hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.

3. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment).
3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa khớp).
– Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)
– Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần
– Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependent)

International Rheumatology Doctor, Specialist,Rheumatologist advice

3.2. Khám chuyên khoa khớp:
. Khi chưa có chẩn đoán xác định: Bệnh nhân được theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

. Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:
– Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…

– Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng NSAID).

Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (Loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc corticosteroid…)

– Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

. Chọn lựa một thuốc chống thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMRD) phù hợp:
– Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là:
Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Methotrexate.

– Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (Sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp dương tính…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là: Sulfasalazine hoặc Cyclosprine.

– Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated rheumatoid arthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.

– Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy).

. Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMAD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

– Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích)
Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.

– Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

– Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs vì không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.

Phân biệt viêm khớp dạng thấp với các dạng bệnh khớp khác

1. Rheumatoid arthritis

2. Osteoarthritis

3. Gout

3. Reactive Arthritis

4. Juvenile arthritis

5. Psoriatic arthritis

6. Infectious arthritis

7. Pseudogout

. Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups).
– Bệnh nhân có thai
* NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
* Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
* DMARD:
Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxycholoroquine, Cyclosporine.
Chống chỉ định:
Methatrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
Cyclophosphamide (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)

– Bệnh nhân đang cho con bú
* NSAID: có thể dùng Ibuprofen
* Corticosteroid: dùng liều thấp dưới 20 mg hàng ngày
* DMARD: Có thể sử dụng Hydroxychloroquine
Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine
Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.

– Bệnh nhân có tuổi cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…
* NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
* Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamin D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
* DMARD: Sylfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.

https://i2.wp.com/www.beliefnet.com/healthandhealing/images/si55550723_96472_1.jpeg

– Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvennile Rheumatoid Arthritis)
* NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide.
Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
* Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).
Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế.
Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một thuốc DMARD.
Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.
* DMARD: Methotrexate, Sunfasalazine Hydroxychloroquine.
* Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.
* Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.
Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch
Kết hợp Methotrexate đường uống.

. Điều trị phối hợp các DMARD được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:
– Methotrexate + Sunfasalazine
– Methotrexate + Hydroxychloroquine
– Methotrexate + Sunfasalazine + Hydroxychloroquine
– Methotrexate + Cyclosporine
– Methotrexate + Leflunomide
– Methotrexate + Mycophenolate Mofetil
– Methotrexate + anti TNF α hoặc anti IL 1.

Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc Methylprednisolone) với liều dưới 7 mg/hàng ngày (nếu cần).

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN TẠI VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số.

Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu cho việc sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn, nhắm vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.

Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm sự hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở về cơ chế của các tổn thương này cũng như một cách nhìn lạc quan về hiệu quả của các chiến dịch phòng ngừa.

MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH SINH CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:

Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh Viêm khớp dạng thấp.

Một số cặp allenes của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex – MHC) như HLA-DRI và HLA-DR4 là cơ sở ban đầu dẫn đến bệnh VKDT các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng với chúng (tế bào B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hóa) đều biểu hiện các kháng nguyên peptides đối với các tế bào T.

Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1-LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1-ICAM-1).

Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α –TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 & COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT.

Chúng hoạt hóa men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).

HẬU QUẢ CỦA CÁC QUÁ TRÌNH VIÊM:

1.Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hóa các bổ thể.

2.Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu netalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs).

3.Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các hóa chất ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.

4.Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.

CÁC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ (THERAPEUTIC TARGETS)

1. Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:
– Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4, Monoclonal Antibodies-Mabs)
– Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25, Monoclonal Antibodies-Mabs).
– Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
– Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.

2. Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)
– Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1.
+ Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.
+ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – 1L-1 R1).

– Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:
+ Các kháng thể đơn dòng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-Mab).
+ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
+ Hỗn hợp giữa thụ thể TNF R55 với Globulin miễn dịch G1 (TNF R55 – IgG1),
+ Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp.

Các sản phẩm đã có mặt trên thị trường
Etanercept (Enbret-Wyeth) 1998
Infliximab (Remicade) 1999
Abatacept (BMS) 2000.
Adalimummab (Humira – Abbott) 2000.

– Ribozome phản ứng với mRNA của TNFα để phá hủy tế bào TNFα trong tế bào.

– Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines.
+ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến chứng sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL-4 lại làm tăng tác dụng này.
+ Interleukin 4(IL-4) có thể ức chế men COX 2mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1β, IL-6, IL-8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.
+ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.

– Interferon với các tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.

4. Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules)
Dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecele 1 Monoclonal Antibodies-ICAM Mab) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.

5. Cấy ghép các tế bào gốc máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.

6. Các liệu pháp điều trị Gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.

7. Phong bế chức năng tác động

8. Ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinods và các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline)

9. Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào
– Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/CD28 interaction).
– Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).
– Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp-39 với CD40.
– Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong các khớp viêm.

10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:
– Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.
– Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
– Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp pyrimidine.
Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
– Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.
– Thailidomide ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.
– Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
– Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).


KẾT LUẬN

Dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh còn chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh như bệnh VKDT không phải là một việc dễ dàng. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển (đơn độc hoặc phối hợp với nhau) hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, Mycophenolate Mofetil, Leflunomide… đã trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT.

Những năm gần đây, những biện pháp điều trị sinh học kháng lại yếu tố hoại tử u α (TNFα), kháng IL 1… đã được đưa vào điều trị với kết quả đáng khích lệ. Các thuốc này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT, tuy nhiên việc kết hợp này làm tăng chi phí điều trị rất nhiều và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng nên cần rất thận trọng khi chỉ định và người bệnh càng cần được theo dõi sát…

bệnh án ví dụ

theo ykhoavn.net

Advertisements

KHỚP, XƯƠNG, BẮP THỊT

KHỚP, XƯƠNG, BẮP THỊT (MUSCULOSKELETAL SYSTEM)

Bệnh ngón tay bật (Trigger finger) BS Nguyễn Khắc Đoan (Texas, USA)

Chấn thương khớp cổ chân (Ankle injury) BS Nguyễn Khắc Đoan (Texas, USA)

Gãy xương hông ở các vị lớn tuổi (Hip fracture) BS Nguyễn Khắc Đoan (Texas, USA)

Gai cột sống

Gai cột sống là sự phát triển thêm ra của xương trên thân đốt sống, đĩa sụn hay dây chằng quanh khớp. Nguy cơ mắc bệnh này tăng theo độ tuổi và nam bị nhiều hơn nữ.

Thư giãn và vận động nhiều sẽ giúp bệnh mau hồn phục

Nguồn: yogacards.com

Nguyên nhân:
Có 3 nguyên nhân chính dẫn đến gai cột sống:

Viêm khớp cột sống mãn tính: Quá trình viêm ảnh hưởng đến phần sụn đốt sống, lâu ngày phần sụn này bị hao mòn dần, khiến bề mặt trơn láng của nó trở nên thô ráp, xù xì và cuối cùng hai bề mặt xương tiếp xúc, cọ sát lên nhau. Đến lúc này, cơ thể sẽ có một quá trình tự điều chỉnh để khắc phục hiện tượng trên, nhưng kết quả của quá trình chỉnh sửa lại là sự hình thành gai xương. Do đó, có thể nói gai xương là một đáp ứng tự nhiên của cơ thể đối với phản ứng viêm.

Sự lắng đọng calci ở các dây chằng, gân tiếp xúc với đốt sống: Trường hợp này thường gặp trong thoái hóa cột sống ở người lớn tuổi; đó là sự lắng đọng calci dưới dạng calcipyrophosphat. Thoái hóa cột sống là một rối loạn có thể dẫn đến mất cấu trúc và chức năng bình thường của cột sống. Sự thoái hóa có thể xảy ra ở một trong các thành phần cấu tạo của cột sống: xương đốt sống, đĩa sụn, các dây chằng bám quanh khớp. Quá trình thoái hóa làm mất nước (chiếm 80% trong sụn) và biến đổi một số chất, làm sụn khớp dễ bị calci hóa.

Chấn thương: Chấn thương làm hư hại xương hoặc khớp ở cột sống, và phản ứng của cơ thể để sửa chữa nơi bị tổn thương sẽ dẫn đến sự hình thành gai cột sống. Trong trường hợp này, gai cũng có thể hình thành từ sự lắng đọng canxi ở dây chằng đã dày lên do phản ứng viêm.

Triệu chứng bệnh lý

Bệnh nhân thường bị đau thắt lưng, đau vai hoặc cổ, lan xuống cánh tay, tê tay…, đôi khi làm giới hạn vận động ở cổ, vai, thắt lưng. Phần lớn gai cột sống gây đau do tiếp xúc với dây thần kinh hoặc các xương đốt sống khi cử động.

Nhiều người vẫn nghĩ gai có thể mọc rất dài và đâm vào tủy hoặc các thành phần khác… Thật ra, gai thường chỉ có chiều dài vài milimet. Phần lớn gai cột sống xuất hiện ở mặt trước và bên, hiếm khi mọc ở phía sau, do đó ít chèn ép vào tủy và rễ thần kinh.

Phương pháp điều trị

Khi được bác sĩ chẩn đoán gai cột sống, một số bệnh nhân thường nghĩ ngay đến việc mổ để cắt đi “cái gai” đáng ghét này! Nhưng thực tế việc điều trị bệnh gai cột sống thường nghiêng về bảo tồn. Những thuốc thường dùng là nhóm giảm đau kháng viêm không steroid, nhóm giãn cơ. Đôi khi người ta dùng một số dụng cụ nâng đỡ như nẹp cổ… để giảm bớt gánh nặng lên các đốt sống bị bệnh.

Các phương pháp điều trị hỗ trợ gồm châm cứu, vật lý trị liệu (giúp giảm đau và tăng vận động ở một số cơ khớp bị ảnh hưởng), tập thể dục đều đặn. Cần tránh những môn nặng bắt cột sống phải chịu một trọng lượng lớn như đẩy tạ, nhảy cao… Nên tập các môn thể thao dưới nước như bơi lội, aerobic để giúp giảm sức nặng của cơ thể.

Yoga cũng là một phương pháp giúp giảm trọng lượng cơ thể lên phần đốt sống bệnh, đồng thời làm thư giãn vùng cơ bị ảnh hưởng.

Bệnh nhân phải đảm bảo trọng lượng cơ thể vừa phải, tránh tăng trọng quá mức. Về chế độ ăn, một số nghiên cứu cho rằng nên thêm muối để giúp cơ thể tái hấp thu một phần calci vào máu.

Phẫu thuật được đặt ra khi có sự chèn ép vào tủy, làm hẹp ống tủy hoặc các rễ thần kinh ở cột sống. Tuy nhiên, không phải cứ lấy gai đi là bệnh sẽ hết vĩnh viễn vì gai xương có thể mọc lại ở cùng vị trí cũ.

(Theo SK&ĐS)

Viêm khớp dạng thấp

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT)
1. Biểu hiện lâm sàng
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt moỏ, xanh xao, sốt gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác.

Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt.

Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất.

Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
– Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*

* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh VKDT – RA (2004)

– Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).
– X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
– Đánh giá chức năng khớp.
– Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.

2. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người.

Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp của bệnh.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp của ACR 1987 (American College of Rheumatology).

1. Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness).
2. Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên).
3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng (Symmetrical arthritis)
5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh *
7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi hình dải/sói mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp…

4. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn.
Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25 – 30 người/100.000 dân/năm.
Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi 30 – 60.
Bệnh thường gặp ở nữ, tỷ lệ nữ/nam: 3/1

5. Tiên lượng
– Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.
– Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15% bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).
– Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.
– Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp gồm:

  • Bệnh lý tim mạch
  • Nhiễm trùng
  • Loãng xương
  • Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.

– Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.
– Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:

  • Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%
  • Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY
1. Các điều trị không dùng thuốc:
– Giáo dục sức khỏe
– Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất
– Duy trì vận động thường xuyên.

2. Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) gồm:
– Thầy thuốc gia đình và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực
– Bác sĩ chuyên khoa khớp
– Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng đồng.
– Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Có vai trò hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.

3. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment).
3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa khớp).
– Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)
– Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần
– Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependent)

3.2.Khám chuyên khoa khớp:
. Khi chưa có chẩn đoán xác định: Bệnh nhân được theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

. Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:
– Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…

– Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (Loãng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc corticosteroid…)

– Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

. Chọn lựa một thuốc chống thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMRD) phù hợp:
Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là:
Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Methotrexate.

Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (Sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp dương tính…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là: Sulfasalazine hoặc Cyclosprine.

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated rheumatoid arthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.

Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy).

. Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMAD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

– Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).

Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích)
Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.

– Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

– Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs vì không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.

. Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups).
– Bệnh nhân có thai

  • NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
  • Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
  • DMARD: Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxycholoroquine, Cyclosporine.

Chống chỉ định:

  • Methatrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
  • Cyclophosphamide (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)


– Bệnh nhân đang cho con bú

  • NSAID: có thể dùng Ibuprofen
  • Corticosteroid: dùng liều thấp
  • DMARD: Có thể sử dụng Hydroxychloroquine
  • Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine

Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.
– Bệnh nhân có tuổi cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…

  • NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
  • Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamin D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
  • DMARD: Sylfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.

– Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvennile Rheumatoid Arthritis)
* NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide.
Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
* Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).
Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế.
Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một thuốc DMARD.
Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.
* DMARD: Methotrexate, Sunfasalazine Hydroxychloroquine.
* Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.
* Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.
Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch
Kết hợp Methotrexate đường uống.

. Điều trị phối hợp các DMARD được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:
– Methotrexate + Sunfasalazine
– Methotrexate + Hydroxychloroquine
– Methotrexate + Sunfasalazine + Hydroxychloroquine
– Methotrexate + Cyclosporine
– Methotrexate + Leflunomide
– Methotrexate + Mycophenolate Mofetil
– Methotrexate + anti TNF α hoặc anti IL 1.
Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc Methylprednisolone) với liều

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN TẠI VÀ TRONG TƯƠNG LAI
Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT.

Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số.

Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT.

Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã cung cấp khả năng tối ưu cho việc sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn, nhắm vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.

Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm sự hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở về cơ chế của các tổn thương này cũng như một cách nhìn lạc quan về hiệu quả của các chiến dịch phòng ngừa.

MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH SINH CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:
Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh Viêm khớp dạng thấp.

Một số cặp allenes của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex – MHC) như HLA-DRI và HLA-DR4 là cơ sở ban đầu dẫn đến bệnh VKDT các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng với chúng (tế bào B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hóa) đều biểu hiện các kháng nguyên peptides đối với các tế bào T.

Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1-LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1-ICAM-1).

Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α –TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 & COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT.

Chúng hoạt hóa men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).

HẬU QUẢ CỦA CÁC QUÁ TRÌNH VIÊM:
1. Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hóa các bổ thể.

2. Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu netalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs).

3. Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các hóa chất ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.

4. Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.

CÁC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ (THERAPEUTIC TARGETS)
1. Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:
– Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4, Monoclonal Antibodies-Mabs)
– Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25, Monoclonal Antibodies-Mabs).
– Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
– Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.

2.Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)
– Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1.

  • Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.
  • Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – 1L-1 R1).

– Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:

  • Các kháng thể đơn dòng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-Mab).
  • Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
  • Hỗn hợp giữa thụ thể TNF R55 với Globulin miễn dịch G1 (TNF R55 – IgG1),
  • Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp.


Các sản phẩm đã có mặt trên thị trường
Etanercept (Enbret-Wyeth) 1998
Infliximab (Remicade) 1999
Abatacept (BMS) 2000.
Adalimummab (Humira – Abbott) 2000.

– Ribozome phản ứng với mRNA của TNFα để phá hủy tế bào TNFα trong tế bào.
– Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines.

  • Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến chứng sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL-4 lại làm tăng tác dụng này.
  • Interleukin 4(IL-4) có thể ức chế men COX 2mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1β, IL-6, IL-8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.
  • Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.

– Interferon với các tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.

4. Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules)
Dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecele 1 Monoclonal Antibodies-ICAM Mab) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.

5. Cấy ghép các tế bào gốc máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.

6. Các liệu pháp điều trị Gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.

7. Phong bế chức năng tác động

8. Ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinods và các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline)

9. Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào
– Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/CD28 interaction).
– Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).
– Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp-39 với CD40.
– Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong các khớp viêm.

10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:
Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.
Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp pyrimidine.
Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.
Thailidomide ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.
Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).

KẾT LUẬN
Dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh còn chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh như bệnh VKDT không phải là một việc dễ dàng.

Tuy nhiên việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển (đơn độc hoặc phối hợp với nhau) hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, Mycophenolate Mofetil, Leflunomide… đã trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT.

Những năm gần đây, những biện pháp điều trị sinh học kháng lại yếu tố hoại tử u α (TNFα), kháng IL 1… đã được đưa vào điều trị với kết quả đáng khích lệ. Các thuốc này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT, tuy nhiên việc kết hợp này làm tăng chi phí điều trị rất nhiều và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng nên cần rất thận trọng khi chỉ định và người bệnh càng cần được theo dõi sát…

TS.BS. Lê Anh Thư
Trưởng khoa Nội cơ Xương Khớp
BV. Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh
medinet.hochiminhcity.gov.vn
Theo benhhoc.com

Thấp khớp trẻ em

Thấp là một bệnh lý xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A. Bệnh thường xảy ra ở trẻ 5 – 15 tuổi, nam hay nữ đều có khả năng mắc bệnh như nhau, mọi chủng tộc đều có thể bị bệnh, đặc biệt có tần suất cao ở những nước đang phát triển, ở những nơi có điều kiện sống và vệ sin kém, nhất là vào mùa lạnh hay mưa ẩm.

Cơ chế sinh bệnh được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế miễn dịch học. Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan như khớp (viêm khớp), tim (viêm tim), thần kinh (múa vờn), da (hồng ban vòng), mô dưới da (nốt cục dưới da).

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt thấp cấp theo Duckett Jones – có bổ sung 1992

Triệu chứng chính
Triệu chứng phụ
Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó
Viêm tim
Viêm khớp
Múa vờn Sydenham
Hồng ban vòng
Nốt cục dưới da
Lâm sàng
– Sốt
– Đau nhức
Cận lâm sàng
– Lắng máu tăng
– C-reactive protein tăng
– P-R dài
Kháng thể kháng liên cầu trong máu cao*
Cấy phết họng (+)
Rapid Strep test (+)


Bệnh nhân có nhiều khả năng bị một đợt thấp cấp khi có:
– 2 triệu chứng chính + bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A HOẶC
– 1 triệu chứng chính + ≥ 2 triệu chứng phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A.
– Kháng thể kháng liên cầu trong máu ở trẻ em tăng khi:
· ASO ≥ 330 đơn vị Todd.
· Anti-Dnase B ≥ 240 đơn vị Todd.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt thấp tái phát:
Chẩn đoán thấp tái phát trên bệnh nhi có bệnh van tim hậu thấp khi
– Không được phòng thấp đúng (+)
– Có bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (±)
– Có bằng chứng viêm mới trên lâm sàng (±):
· Viêm khớp
· Viêm màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim/siêu âm tim)
· Viêm van tim, biết rõ là mới xuất hiện
– Có bằng chứng viêm trên cận lâm sàng nhưng không tìm thấy một nguyên nhân nào khác để lý giải hiện tượng viêm này (+):
· Lắng máu tăng
· CRP tăng
Lưu ý: (+): bắt buộc phải có, (±): có thể có hoặc không.
– Tiêu chuẩn của Duckett Jones có tính cách hướng dẫn chẩn đoán, nên sẽ có nhiều trường hợp:
· Không đủ tiêu chuẩn nhưng vẫn là một đợt thấp cấp (múa vờn, viêm tim thầm lặng).
· Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không phải là một đợt thấp cấp.
– Phân loại viêm tim:


Viêm tim nhẹ
Viêm tim trung bình
Viêm tim nặng
Tim to

+
±
Suy tim


+
Tổn thương ≥ 2 van

+
+
Âm thổi tâm thu
≤ 3/6
≤ 3/6
> 3/6
Âm thổi tâm trương
≤ 2/6
≤ 2/6
> 3/6


2. Điều trị
2.1. Nghỉ ngơi tại giường:
– Viêm khớp, không viêm tim 2 tuần tuyệt đối + 2 tuần tương đối
– Viêm tim, tim không to 4 tuần tuyệt đối + 4 tuần tương đối
– Viêm tim, tim to 6 tuần tuyệt đối + 6 tuần tương đối
– Viêm tim, suy tim nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường tới khi hết suy tim + 3 tháng điều trị tại nhà

2.2. Kháng sinh diệt liên cầu khuẩn nhóm A:

Tên thuốc
Liều lượng và cách dùng
Thời gian
Benzathin penicillin
≥ 27kg: 1,2 triệu đv IM
1 lần duy nhất
Benzathin penicillin hạn chế sử dụng
≥ 27kg: 1,2 triệu đv/ngày TB
10 ngày
Penicillin V
≥ 27kg: 400.000 đv x 3/ngày uống
10 ngày
Erythromycin dành cho bệnh nhân dị ứng với Penicillin
20 – 40mg/kg/ngày chia 2 – 4 lần uống
10 ngày


2.3. Kháng viêm


Tấn công
Duy trì
Viêm khớp
Viêm tim nhẹ
Aspirin: 100mg/kg/ngày chia 4 lần uống x 2 tuần
Aspirin: 75mg/kg/ngày chia 4 lần uống x 2 – 6 tuần
Viêm tim trung bình, nặng
Prednisone: 2mg/kg/ngày chia 2 lần uống x 2 tuần
Prednisone: giảm liều 5mg mỗi 3 ngày trong 2 tuần
Aspirin: 75mg/kg/ngày chia 4 lần uống cho tới 6 tuần sau khi ngưng Prednisone


2.4. Điều trị suy tim (nếu có)

2.5. Nếu có múa vờn: thêm
– Phenobarbital 5mg/kg/ngày uống.
– Haloperidol (Haldol) 0,01 – 0,03mg/kg/ngày uống.

3. Điều trị phòng ngừa:
3.1. Cải thiện môi trường sống – giáo dục y tế

3.2. Phòng tiên phát:
– Mục đích: phát hiện và điều trị sớm những trường hợp viêm họng do liên cầu khuẩn.
– Nội dung: dùng kháng sinh diệt liên cầu nhóm A như bảng ở trên.

3.3. Phòng thấp thứ phát:
– Mục đích: tránh tái nhiễm liên cầu khuẩn cho những bệnh nhân đã từng bị thấp.
– Thời gian: bắt đầu ngay từ đợt thấp cuối cùng.

Trường hợp
Thời gian phòng
Viêm khớp – Viêm tim nhẹ hoặc trung bình
Viêm tim nặng
5 năm + tới 18 tuổi
suốt đời
Nội dung

Tên thuốc
Cách dùng
Benzathin penicillin
≥ 27kg: 1,2 triệu đv TB mỗi 3 – 4 tuần
Penicillin V
≥ 27kg: 400.000 đv x 2 uống mỗi ngày
Erythromycin
≥ 27kg: 250mg x 2 uống mỗi ngày
Sulfadiazine
≥ 27kg: 1g uống mỗi ngày


Chú ý:
– Tốt nhất là dùng Benzathin penicillin.
– Hạn chế dùng Penicillin V uống vì:
· Bệnh nhân hay quen
· Dễ sinh chủng kháng thuốc cho những trường hợp viêm nội tâm mạc trùng.

BS. Vũ Minh Phúc
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược TP. HCM
medinet.hochiminhcity.gov.vn
Theo benhhoc.com

Loãng xương

Tóm tắt
Loãng xương (LX) là bệnh lý của toàn hệ thống xương làm suy yếu sức mạnh của toàn khung xương, ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của số đông người có tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Mức độnặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh.

LX được xếp tương đương với tay biến mạch vành ( nhồi máu cơ tim ) trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ và tai biến mạch máu não ( đột qụy ) trong bệnh cao huyết áp.

Hiện nay, LX đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm ” (Osteoporosis: The Silent Epidemic Disease ) lan rộng khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng cho y tế cộng đồng.

” Dự báo tới năm 2050, toàn thế giới sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do LX, và 51% số này sẽ ở các nước châu Á” nơi mà khẩu phần ăn hàng ngày còn rất thiếu calci, nơi mà việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bệnh LX còn gặp rất nhiều khó khăn.

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa:

LX là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương cho con người. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng của xương.

Khối lượng xương được thể hiện bằng:

– Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density –BMD)

– Khối lượng xương (Bone Mass Content –BMC)

Chất lượng xương phụ thuộc vào:

– Thể tích xương

– Vi cấu trúc của xương

Thành phần chất nền

– Thành phần chất khoáng của xương

– Chu chuyển xương (Tình hình sửa chửa và tình trạng tổn thương vi cấu trúc của xương)

Cấu trúc xương hình thái:

– Vỏ xương (xương cứng) chiếm 80% toàn khung xương.

– Bè xương (xương xốp) cấu trúc mạng lưới 3 chiều, giúp xương phát huy chức năng cơ học tối đa.

Cấu trúc hóa học:

– Protein chiếm 1/3, trong đó 90% là các collagen, cấu trúc dạng mạng lưới, bắt chéo giúp xương có sức chịu lực.

– Chất khoáng chiếm 2/3, là những tinh thể, cấu trúc dạng đĩagắn vào mạng lưới collagen.Thành phần chính là Calcium, Phsporus,Magnhe…

Chu chuyển xương

– Quá trình xây dựng (Modeling )

· Xảy ra ở trẻ em

· Tạo xương >> Hủy xương

· Ở vị trí gần đầu xương

· Làm xương thay đổi kích thước và tăng trưởng

– Quá trình tái tạo ( Remodeling), tốc độ 2- 10% xương hàng năm

· Xảy ra ở người lớn

· Tạo xương = Hủy xương, tạoxương <

· Ở vị trí xương bị hủy để lấp đầy các hốc xương bị hủy

· Xương được sửa chữa nhưng không thay đổi kích thước và không tăng trưởng

– Chức năng của xương

· Chức năng giá đỡ của cơ thể

· Chức năng bảo vệ các cơ quan nội tạng của cơ thể: Bộ não, Tim, Phổi, Tủy sống , Ngũ quan, các cơ quan trong ổ bụng…

· Chức năng vận động

· Chức năng dự trữ Calcium (ngân hàng)

· Chức năng điều hòa Ca +máu

TÌNH HÌNH LX HIỆN NAY

1. Trên toàn Thế giới (Theo nhận định chung của IOF)

– Trên LX là vấn đề y tế rất thường gặp:

· Ảnh hưởng đến 1/3 phụ nữ và 1/8 đàn ông trên 50.

· Ở phụ nữ: nguy cơ bị gãy xương do LX > nguy cơ bị ung thư vú + ung thư buồng trứng.

· Với tuổi thọ ngày càng tăng hiện nay, ngày càng nhiều người bị bệnh, đặc biệt là phụ nữ.

– Bệnh LX diễn biến từ từ và thầm lặng. Người bị LX thường không biết mình bị bệnh, cho đến khi bị biến chứng gãy xương. Gãy xương do LX thường gặp nhất ở cổ tay, đốt sống và cổ xương đùi. Gãy xương do LX có thể xảy ngay cả trong những hoạt động hàng ngày, làm cho người bệnh đau đớn, mất khả năng vận động, mất khả năng sinh hoạt tối thiểu. Đặc biệt ở người lớn tuổi, gãy đốt sống và gãy cổ xương đùi không chỉ gây tàn phế mà còn tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh

– Bệnh LX: dễ chẩn đoán, khi đã bị LX, điều trị có thể làm giảm 50% nguy cơ gãy xương. Nhưng, điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm và điều trị sớm để ngăn ngừakhông cho gãy xương do LX xảy ra.

– Điều trị LX rất tốn kém (chi phí trực tiếp cà gián tiếp).

– Bệnh LX có thể phòng ngừa.

· Khi Khối lượng xương đỉnh (Peak Bone Mass), khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành tăng 10%, sẽ giảm được 50% nguy cơ gãy xương do LX trong suốt cuộc đòi

· Khối lượng xương đỉnh sẽ phụ thuộc vào :

1. Yếu tố cá thể: vấn đề di truyền, chuyển hóa, nội tiết của từng người.

2. Yếu tố dinh dưỡng: đặc biệt lượng Calcium và Protein trong chế độ ăn hàng ngày để cung cấp nguyên vật liệu cho quá trình tạo xương.

3 .Yếu tố vận động thể lực để làm tăng quá trình tạo xương.

2. Dịch tễ học LX

– Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do LX, thì 31% số này thuộc các nước châu Á. Với tốc độ lan tràn được ví như dịch hiện nay, dự tính năm 2050, toàn thề giới sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do LX, và 51% số này thuộc các nước châu Á.

– Năm 1999 (tại Mỹ): 25 triệu người bị LX, phần lớn là phụ nữ.

1,5 triệu người bị gãy xương : 750.000 gãy lún đốt sống

250.000 gãy cổ xương đùi

250.000 gãy xương xương cẳng tay

250.000 gãy các vị trí khác

– Xuất độ LX:

Trong lứa tuổi 50-70:19,6% phụ nữ và 3,1% nam giới (nữ =3 lần nam).

Trên 70 tuổi: 58,8% phụ nữ và 19,6% nam giới (nữ = 3 lần nam).

PHÂN LOẠI LX

1. LX người già (LX tiên phát):

Đặc điểm: tăng quá trình hủy xương

Giảm quá trình tạo xương

Nguyên nhân:

– Các tế bào sinh xương (Osteoblast) bị lão hoá.

– Sự hấp thụ calci và vitamin D ở ruột bị hạn chế.

– Sự suy giảm tất yếu các hormonsinh dục (Nữ và Nam)

LX tiên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứngnặng nề như gãy xương hay lún xẹp các đốt sống.

2. LX sau mãn kinh

Đặc điểm: Tăng hóa trình hủy xương

Quá trình tạo xương bình thường

3. LX thứ phát khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau đây:

khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau đây:


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LOÃNG XƯƠNG

Bệnh LX sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :

1. Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Calci hoặc tỷ lệ Calci /Phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh LX.

2. Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt được khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vita min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci).

3. Sinh đẻ nhiều lần, nuôi con bằng sữa mẹ mà không ăn uống đủ chất đặc biệt là Protid cà Calci để bù đắp lại.

4. Bị các bệnh mãn tính đường tiêu hoá (dạ dầy, ruột…) làm hạn chế hấp thu calci, vitamin D, protid…

5. Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải calci qua đường thậnvà giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa.

6. Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…).

7. Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất đông), do nghề nghiệp (những người du hành vũ trụ khi tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian) vì khi bất động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.

8. Bị các bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ cường thận, tiểu đường…

9. Bị bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngàygây rối loạn chuyển hóa và mất calci qua đường tiết niệu.

10. Mắc các bệnh xương khớp mãn tính khác đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp và Thoái hoá khớp

11. Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh tiểu đường (Insulin),thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các thuốc kháng viêm nhóm Cortiosteroid (cortiosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calcỉõ thận và làm tăng quá trình huỷ xương).

CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG

1. Lâm sàng:

a. Biểu hiện lâm sàng:

a. Biểu hiện lâm sàng:

– Đau mỏi mơ hồ ở cột sống, đau dọc các xương dài (đặc biệt xương cẳng chân), đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay bị chuột rút (vọp bẻ) các cơ…

– Đau thực sự cột sống, đau lan theo khoanh liên sườn, đau khi ngồi lâu, khi thay đổi tư thế. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau chấn thương (gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi…

– Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở

– Gù lưng, giảm chiều cao

Tuy nhiên, LX là bệnh diễn biến âm thầm, người ta thường ví bệnh giống như một tên ăn cắp thầm lặng, hằng ngày cứ lấy dần calci trong ngân hàng dự trữ xương của cơ thể con người. Khi có dấu hiệu lâm sàng, thường là lúc đã có biến chứng, cơ thể đã bị mất tới 30% khối lượng xương

b. Biến chứng của LX:

– Đau kéo dài do chèn ép thần kinh

– Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…

– Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi

– Giảm khả năng vận động, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống của người có tuổi.

2. Cận lâm sàng

– Chụp X quang xương (Cột sống và các xương)

– Đo khối lượng xương BMD bằng nhiều phương pháp:

Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry- DEXA, DXA)

Đo hấp phụ năng lượng quang phổ đơn (Sing le Energy Photon Absorptiomtry- SPA)

Đo hấp phụ năng lượng quang phổ kép (Dual Energy Photon Absorptiometry- DPA)

Chụp cắt lớp điện toán địng lượng (Quantiative Computed Tomography- QCT)

Siêu âm (Ultrasoun)…

– Xét nghiệm:

Máu: Osteocalcin, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP) để đánh giá quá trình tạo xương

Nước tiểu: Deoxy Lysyl Pyridinoline (DPD), N telopeptides liên kết chéo (NTX)…để đánh giá quá trình huỷ xương

– Sinh thiết xươngđể thấy được những tổn thương vi cấu trúc của xương

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh LX ở phụ nữ

Báo cáo kỹ thuật của WHO 1994

BMD hoặc BMC

(So với giá trị trung bình ở người phụ nữ trẻ, khỏe mạnh)

Bình thường

>1SD

Khối lượng xương thấp ( Osteopenia)

Từ 1đến – 2,5 SD

Loãng xương (Osteoporosis)

Trên -2,5 SD

Loãng xương nặng

Trên -2,5 SD và có > 1lần gẫy xương

CHI PHÍ CHO ĐIỀU TRỊ LX

Hàng năm, chi phí cho điều trị LX ở các nước phát triển không ngừng tăng lên. Riêng ở Mỹ, một đất nước phát triển vào loại hàng đầu của thế giới, chi phí cho bệnh LX luôn à một con số rất đáng được toàn xã hội, quan tâm. Chỉ trong vòng 12 năm, chi phí này đã tăng gấp 3,5 lần (5,1 tỷ USD năm 1986 và 18 tỷ USD năm 1998)

Theo thông báo của Liên đoàn chống bệnh LX Thế giới (IOF), hiện nay, chi phí cho bệnh LX tương đương với chi phí cho bệnh tiểu đường và lớn hơn chi phí cho bệnh Tiểu đường và lớn hơn chi phí cho cả hai bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ cộng lại (ung thư vú và ung thư tử cung). Chi phí lớn nhất cho bệnh LX là để điều trị biến chứng gãy xương, đặc biệt là gãy cổ xương đùi.

BIỂU ĐỒ

Gẫy xương là một biến chứng nặng của LX, được ví như:

– Tai biến mạch vành (Nhồi máu cơ tim) trong bệnh Thiếu máu cơ tim cục bộ

– Đột quỵ (Tai biến mạch máu não) trong bệnh Cao huyết áp

Vì hậu quả của chúng không thua kém gì nhau,mặc dù trên thực tế người ta vẫn nghĩ là Tai biến mạch vành hay mạch não nặng nề hơn nhiều.

Các chi phí y tế để điều trị các biến chứng gẫy xương do LX bao gồm:

1. Chi phí nằm bệnh viện để điều trị gẫy xương : kết hợp xương, thay chỏm xương đùi, nẹp ví cột sống…

2. Chi phí điều trị các biến chứng do nằm lâu ở người có tuổi bị gẫy xương (vì phải bất động chỗ xương gẫy, vì không vận động được) như : viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét tư thế …

3. Chi phí cho các thuốc điều trị tích cực bệnh LX (Bisphosphonates và/ hoặc Calcitonin và/ hoặc hormon hay các thuốc giống hormon) trong suốt quãng đời còn lại của người bệnh để tránh tái gẫy xương.

4. Hậu quả của gẫy xương do LX :

Đối với gẫy cổ xương đùi :

– 10 – 20% người bệnh tử vong trong vòng 1 năm

– 20% người bệnh phải có người trợ giúp suốt cuộc đời còn lại

– 30% người bệnh bị tàn phế, phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác

– Chỉ có khoảng 30% có thể hội nhập trở lại với cuộc sống xã hội nhưng lúc nàocũng còn bị nguy cơ tái gẫy xương rình rập.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. Các thuốc chống huỷ xương:

Là nhóm thuốc quan trọng nhất trong điều trị LX vì làm giảm hoạt tính của tế bào huỷ xương (Osteoclast) và làm giảm chu chuyển xương.

· Nhóm hormon và các thuốc giống hormon

Là nhóm thuốc có tác dụng ức chế hoạt động của các tế bào hủy xương

Nhóm hormon sinh dục nữ (Oestrogen và các giống hormon) dùng để phòng ngừa và điều trị LX cho phụ nữ sau mãn kinh (menopause)

Ø Oestrogen (biệt dược Premarin)

Ø Oertrogen và Progesterone (biệt dược Prempak C, Prempro…)

Ø Thuốc giống hormon: Tibolol (biệt dược Livial)

Ø Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Oestrogen (SERMs): Raloxifene (biệt dược Evista)

· Nhóm hormon sinh dục nam (Androgen) dùng để phòng ngừa và điều trị LX cho nam giới sau tắt dục (andropause) :Testosrerone (Biệt dược Andriol)

· Nhóm Bisphosphonates:

Bisphosphonates là nhóm thuốc mới được sử dụng từ đầu thập niên 90, có tác dụng làm tăng khối lượng và độ cứng của xương, đặc biệt ở cột sống, giảm đáng kể được nguy cơ gãy xương do LX.

Có rất nhiều loại như: Pyrophosphate, Clodronate, Tiludronate, Pamidronate, Etidronate, Alendronate,Risedronate…

Hiện nay, 3 loại Bisphosphonates đang được sử dụng rộng rãi trên giới là Etidronate (Difosfen), Alen dronate (Fosamax) và Risedronate (Actonel).

Thuốc còn có thể sử dụng để phòng ngườa cho những đối tượng có nguy cơ cao bị LX (phụ nữ sau mãn kinh, bệnh nhân phải sử dụng thuốc kháng viêm corticosteroid kéo dài…)

· Calcitonin

Calcitonin là một chuỗi các acid amin từ cá hồi, có tác dụng chống huỷ xương, giảm đau do hủy xương và làm giảm chu chuyển xương.

Cơ chế tác dụng : Gắn kết với các thụ thể đặc hiệu trên hủy cốt bào

Làm giảm số lượng và hoạt động của hủy cốt bào

Hiệu quả của thuốc: giảm tỷ lệ gãy xương và giảm đau do hủy xương.

2. Các thuốc tăng tạo xương

– Parathyroid Hormon: rPTH 2 ug TDD/ ngày là thuốc duy nhất được công nhận là tăng tạo xương thực sự (11/2002)

– Calcium và vitamin D: để cung cấp “nguyên liệu ” cho việc tạo xương mới, kích thích hoạt động của tế bào sinh xương (Osteoblast)

· Vitamin D hoặc chất chuyển hoá của vitamin D (Calcitriol – Rocaltrol) giúp cho việc sử dụng calcium hiệu quả hơn

· Calcium nhằm cung cấp những nguyên vật liệu để bổ xung cho xương khi mà chế độ ăn không đáp ứng đủ hoặc khi cơ thể không hấp thu đầy đủ

– Thuốc tăng đồng hoá (Durabolin, Deca-durabolin) có tác dụng tăng cường hoạt tính của tế bào sinh xương, tăng cường chuyển hoá protein.

Trên thực tế các thuốc chống huỷ xương cũng có tác dụng tăng tạo xương và các thuốc tăng tạo xương cũng có tác dụng chống huỷ xương

CÁC THUỐC ĐIẾU TRỊ LOÃNG XƯƠNG ĐƯỢC FDA CÔNG NHẬN

NĂM

THUỐC

FDA CỘNG NHẬN

1984-1995

Estrogen và Calcitonin

Điều trị LX sau mãn kinh

Năm 1995

Alendronate 10mg, uống, hàng ngày

Calcitonin 200UI xịt mũi, hàng ngày

Điều trị LX sau mãn kinh

12- 1997

Raloxifen 60mg (SERM)

Phòng ngừa LX

Đầu 1998

Alendronate 5mg, uống, hàng ngày

Phòng ngừa LX

Năm 1999

Raloxifen 60mg, uống, hàng ngày

Điều trị LX

Đầu 2000

Risedronate 5mg, uống, hàng ngày

Phòng ngừa & Điều trị LX

Cuối 2000

Alendronate 70mg, uống, hàng tuần

Phòng ngừa & Điều trị LX

Cuối 2001

Risedronate 35mg, uống, hàng tuần

Phòng ngừa & Điều trị LX

11- 2002

rPTH 2 Ug TDD/ ngày

Kích thích sự tạo xương

SỬ DỤNG CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. Kết hợp thuốc chống huỷ xương và thuốc tăng tạo xương:

– Bisphosphonate + Calci và Vitamin D

– Calcitonin + Calci và Vitamin D

– Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

2. Kết họp các thuốc chống huỷ xương và thuốc tăng tạo xương:

– isphosphonate + Hormon thay thế + Calci & Vitamin D

– Calcitonin + Hormon thay thế + Calci & Vitamin D

– Biphosphonate + Calcitonin + Hormon thay thế + Calci & Vitamin D

Riêng rPTH, mới được FDA công nhận là thuốc kích thích sự tạo xương (11/2002) vì vậy kinh nghiệm lâm sàng về loại thuốc này chưa nhiều.

Các bác sĩ chuyên khoa sẽ cho các chỉ định điều trị, tùy thuộc vào từng cá thể, mức độ LX, tình trạng sức khỏe, thói quen sinh hoạt, khả năng kinh tế… của mỗi người bệnh.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ PHÁT HIỆN SỚM BỆNH

1.Phát hiện các yếu tố nguy cơ gây LX thứ phát (đã nêu trên)

2. Đi khám bệnh sớm, ngay khi có các dấu hiệu đau mỏi mơ hồ ở cột sống, ở hệ thống xương khớp, dọc các xương dài (đặc biệt xương cẳng chân), đau mỏi cơ bắp, vọp bẻ…

Các Bác sĩ chuyên khoa sẽ cho kiểm tra:

– Chụp Xquang xương hoặc cột sống

– Đo khối lượng xương (Bone Mass Density – BMD)

– Làm các xét nghiệm kiểm tra

– Khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ

3. Khám bệnh và theo dõi định kỳ (tuỳ mức độ bệnh)

4. Luôn có ý thức phòng bệnh (suốt cuộc đời)

– Chế độ sinh hoạt, tập luyện tăng cường hoạt động ngoài trời, tập vận động thường xuyên và phù hợp với sức khoẻ, duy trì lối sống năng động, tránh các thói quen xấu: uông nhiều bia, rượu, cafe, thuốc lá…

– Chế độ ăn uống luôn luôn bảo đảm một chế độ ăn uống đầy đủ Protein và khoáng chất, đặc biệt là Calci. Vì vậy sữa và các chế phẩm từ sữa (Bơ, Phoma, Yaourt…) là thức ăn lý tưởng cho một khung xương khỏe mạnh.

Chế độ này cần được duy trì suốt cuộc đời mỗi người.

Kiểm soát tốt các bệnh lý ảnh hưởng và các yều tố nguy cơ của bệnh

PHÒNG BỆNH LOÃNG XƯƠNG

Bệnh LX và các biến chứng nặng như gẫy cổ xương đùi, gẫy xương cổ tay, gẫy xẹp đốt sống… là một gánh nặng đối với y tế cộng đồng vì chi phí điều trị cho bệnh LX rất lớn, vượt quá khả năng của phần lớn bệnh nhân (Phần lớn các thuốc chống huỷ xương đều đắt tiền).

Tuy nhiên, phòng bệnh sẽ kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều, đây là giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt các nước nghèo như nước ta.

Hãy phòng ngừa bệnh LX bằng việc “đầu tư cho xương của bạn” và “đầu tư cho xương của con bạn” càng sớm càng tốt. Hãy bổ xung ngay sữa và các sản phẩm từ sữa vào khẩu phần ăn hàng ngày của mọi người trong gia đình bạn nếu có thể.

Nếu khối lượng xương đỉnh lúc trưởng thành tăng 10%, sẽ giảm được 50% nguy cơ gãy xương do LX trong suốt cuộc đời.

Đây cũng là đầu tư cho sức khỏe, việc làm này phải là trở thành ý thức tự giác của các thế hệ, của toàn xã hội, để cải tạo nòi giống, để cải thiện cách ăn uống, sinh hoạt chưa hợp lý của phần lớn các nước đang phát triển ở Châu Á như nước ta.

Theo benhhoc.com

Gout

I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh Gout, còn gọi là thống phong, là bệnh lý ứ đọng tinh thể monosodium urate tại khớp và mô liên kết nơi khác do tăng quá độ acid uric trong máu. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều khớp cấp tính, tái diễn và một số biến chứng ở cơ quan khác.

Khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện là bệnh nhân đã có tăng acid uric trong máu một thời gian dài; tuy nhiên, cũng có một số ngừơi chỉ có hội chứng tăng acid uric/máu mà không hề đưa đến viêm khớp gout. Hội chứng tăng acid uric và bệnh gout có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.

II. NGUỒN GỐC VÀ THẢI TRỪ ACID URIC
1. Nguồn cung cấp và sản xuất

Ngoại sinh: ăn nhiều chất đạm gốc purin
Nội sinh: cơ thể tự tổng hợp từ acid nucléotid có sẵn.

2. Đào thải:
Thận: chủ yếu (70%)
Ruột

III. CHẨN ĐOÁN (NewYork 1966)
Khi có 2/4 tiêu chuẩn sau:
1. Viêm cấp 1 khớp 2 lần
2. Viêm khớp bàn-đốt ngón chân 1
3. Tôphy
4. Đáp ứng với điều trị colchicin

IV. NGUYÊN NHÂN:
A. Gout nguyên phát (95%)
Di truyền (25%)
Hội chứng X (rối loạn chuyển hóa glucid- protid-lipid)
Nam giới- tuổi trung niên- tầng lớp được ưu đãi
B. Gout thứ phát:

BỆNH LÝ

THUỐC

Huyết học (++)
Thận (suy thận)(+++)
Ngộ độc (chì, beryllium)
Vảy nến
Suy giáp, cường cận giáp
Đái tháo đường nhiễm toan, đái tháo nhạt
Hội chứng Down
Ung thư phổi, cao huyết áp
Lợi tiểu (+++)
Thuốc lao (PZA, etham)
Nhóm salicylat
Corticoid + độc tế bào
Acid nicotinic
Levodopa

– Acid uric có thể tăng khi: nhịn đói, hoạt động thể lực nặng, ngộ độc rượu cấp.

V. MỘT SỐ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGOÀI KHỚP
:
– Viêm mạch máu, bệnh lý tắc nghẽn động mạch thường gặp ở chi dưới
– Viêm màng ngoài tim
– Viêm kết mạc, viêm mống mắt
– Viêm tuyến mang tai
– Viêm thanh quản, viêm thực quản
– Viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, tình trạng priaprisme.
– Viêm màng não, hội chứng não cấp, hội chứng thần kinh ngoại biên do tophi chèn ép

VI. MỘT SỐ BỆNH LÝ GOUT THỨ PHÁT:
Gout thứ phát chiếm tỷ lệ thấp (5-10%) so với gout nguyên phát, nhưng thường nặng và khó điều trị hơn. Trong nhóm bệnh gout phụ nữ, gout thứ phát lại chiếm tỉ lệ khá cao. Nghiên cứu của Massé và De Sèze, với gần 500 bệnh nhân, nhận xét:
Nam: gout thứ phát là 6%
– Nữ: gout thứ phát xác định là 17%, nghi ngờ là 33%

Gout Do Suy Thận
Khi urê huyết vượt quá 1g/l thì hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng tăng acid uric máu kèm theo. Tăng acid uric cũng rất thường gặp trong nhiễm độc thai nghén và ngộ độc chì, thông qua tổn thương ở cầu thận. Ngoài ra, người ta còn thấy hội chứng tăng acid uric máu ở bệnh nhân đái tháo nhạt do nguyên nhân thận.

Một số trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh vì viêm khớp gout, đồng thời phát hiện được tình trạng suy thận song song, đã đặt ra cho chúng ta vấn đề về chẩn đoán nguyên nhân, gout là nguyên nhân hay là hậu quả của suy thận. Theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu, tăng acid uric thường là nguyên nhân đối với nhóm nam giới và ngược lại, là hậu quả của suy thận, đối với nhóm nữ.

Gout do bệnh lý huyết học
Bệnh gout thứ phát do nguyên nhân huyết học có thể gặp ở bệnh lý tăng sinh tủy, đặc biệt khi đã có biến chứng suy thận, như:
– Đa u tủy, bệnh lý globulin
– Xơ tủy (myélosclérose)
– Bệnh bạch cầu cấp hay mãn dòng tủy hay dòng lympho.
– Thiếu máu bất sản
– Thiếu máu tán huyết mãn: thalassemie, depranocytoe, bệnh Minkowski Chauffard, thiếu máu Biermer.

Tăng acid uric trong nhóm bệnh huyết học chủ yếu do tăng sản xuất từ quá trình thoái hoá nucleoprotein của tế bào bệnh lý hay khi điều trị bằng các thuốc độc tế bào. Acid uric máu trong nhóm này thường rất cao, vượt quá 10mg%.

Bệnh xuất hiện với tỷ lệ thấp nhưng diễn biến nặng.

Gout do vảy nến
Trong khi điều trị và theo dõi bệnh vảy nến, người ta nhận thấy acid uric máu trung bình của nhóm này cao hơn nhiều so với nhóm chứng.

Hội chứng tăng acid uric máu của nhóm này thường có liên quan đến quá trình thoái hóa nucleiprotein do tổn thương tế bào biểu bì. Vì vậy, khi tổn thương da càng nhiều, càng tiến triển thì acid uric máu càng cao.

Gout do thuốc lợi tiểu
Cơ chế của hội chứng tăng acid uric do thuốc lợi tiểu là giảm thải trừ acid uric qua ống thận một cách gián tiếp thông qua việc làm giảm thể tích máu lưu thông dẫn đến tăng tái hấp thu acid uric. Sử dụng thuốc lợi tiểu làm nặng thêm bệnh gout sẵn có hoặc làm phát sinh bệnh.

Điều trị bệnh, ngoài việc ngưng thuốc, nhóm thuốc tăng thải acid uric là chọn lựa phù hợp với cơ chế bệnh sinh, tuy nhiên allopurinol vẫn cho kết quả tốt.

Gout và bệnh tăng huyết áp
Người ta nhận thấy nồng độ acid uric máu của bệnh nhân tăng huyết áp thường cao hơn nhóm chứng. Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa bệnh tăng huyết áp và tăng acid uric/máu mang tính độc lập cho dù có hay không có suy thận và sử dụng thuốc lợi tiểu. Người ta cho rằng Noradrenalin và Angiotensin II có vai trò trong việc làm tăng acid uric máu thông qua cơ chế làm giảm bài tiết acid uric qua ống thận.

Gout và Suy giáp
Leeper và cộng sự nhận thấy acid uric máu trên bệnh nhân suy giáp thường cao hơn nhóm chứng, ngược lại cũng có một số tác giả nhận thấy nồng độ hormon tuyến giáp thấp ở bệnh nhân gout.

Bệnh Lesch-Nyhan:
Bệnh di truyền có liên quan đến khiếm khuyết gen ở nhiễm sắc thể X. Bất thường gen gây ra rối loạn hoàn toàn hay một phần hoạt động của men hypoxanthine-guanin phosphoribotransferase. Chỉ gặp ở bé trai vài tháng tuổi với chậm phát triển tâm thần-vận động, tăng trương lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn và co quắp làm tổn thương môi, ngón tay v.v..

Bên cạnh đó là tình trạng tăng acid uric máu và gây nên viêm khớp gout khi bé khoảng 10 tuổi. Allopurinol có thể cho kết quả tốt đối với bệnh này.

Một số bệnh gout thứ phát khác
– Cường giáp: hiếm gặp hơn bệnh giả gout (tinh thể calci)
– Đái tháo đường nhiễm toan: Ở bệnh nhân đái tháo đường không nhiễm toan, hầu như nồng độ acid uric không có nhiều khác biệt. Ngưới ta cho rằng cơ chế làm tăng acid uric máu ở bệnh đái tháo đường nhiễm toan là việc giảm thải acid uric do ức chế acid betabutyric.
– Hội chứng Down
– Ung thư di căn
– Suy tuyến cận giáp
– Bệnh sarcoidose
– Ngộ độc beryllium và ngộ độc chì
– Thuốc: thuốc lao (pyrazinamide, ethambutol), Aspirin (liều thấp từ 50-150mg/ngày), thuốc ức chế miễn dịch (cyclophosphamide, aziathioprine)

VII. ĐIỀUTRỊ
A. Nguyên tắc điều trị
Cơn gout cấp, một khi đã được chẩn đoán, cho dù là gout nguyên phát hay thứ phát, cần được điều trị càng sớm càng tốt.
Mục tiêu điều trị:

  1. Chấm dứt quá trình viêm cấp (Kháng viêm không steroid, colchicin, corticoid)
  2. Phòng ngừa cơn cấp tái phát thường xuyên (colchicin)
  3. Phòng ngừa sự lắng đọng thêm cũng như làm giải quyết các tophi sẵn có với các biện pháp làm giảm acid uric trong máu. Ngoài ra, cũng cần điều trị các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì.

B. Điều trị triệu chứng:
– Colchicin: là thuốc kinh điển trong điều trị cơn gout cấp vì có hiệu quả rất ngoạn mục trên quá trình viêm khớp do tinh thể, đặc biệt là bệnh gout. Chính vì thế mà nó được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán kể từ năm 1966. Colchicin tác động vào quá trình thực bào của tế bào đa nhân trung tính. Trong những ngày đầu, liều sử dụng thường không vượt quá 4mg/ngày đầu, giảm xuống dần và bắt đầu duy trì từ ngày thứ tư với liều 0,6-1mg/ngày tùy theo trường phái.

– Các thuốc kháng viêm không steroid: cũng có tác dụng kháng viêm giảm đau rất tốt trong viêm khớp cấp do gout. Người ta thường chọn lựa các loại tác dụng nhanh.

– Corticoid thường cho kết quả rất tuyệt vời trong những cơn gout cấp với liều 20-30mg prednison/ngày, tuy nhiên bệnh sẽ tái phát ngay khi ngưng thuốc, đưa đến những hậu quả xấu của việc lệ thuộc corticoid, vì thế hầu hết các tác giả không khuyên dùng. Corticoid được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh thận, gan hay tiêu hóa, không dung nạp được colchicin hay kháng viêm không steroid. Corticoid có thể dùng đường toàn thân nếu viêm đa khớp, dùng tại chỗ nếu là viêm một khớp và được khuyến cáo chỉ sử dụng trong đợt cấp và không kéo dài.

– Thuốc giảm đau thường được cho kèm theo kháng viêm như acetaminophen đơn thuần hay phối hợp.

– Cho khớp nghỉ ngơi và chọc hút dịch khớp trong trường hợp có tràn dịch khớp nhiều.

C. Điều trị cơ bản:
– Mục tiêu chính của điều trị cơ bản là giảm lượng acid uricmáu xuống ≤ 6mg%.

– Thuốc tăng thải acid uric qua đường niệu (benzbromarone, probenecid, urate oxydase), cần thận trọng vì có thể gây sỏi niệu. Vì thế, không nên dùng khi bệnh nhân có tiền căn sỏi niệu, hay có lượng urat/nước tiểu vượt quá 4,8 mmol/ngày.

– Thuốc ức chế tổng hợp acid uric (allopurinol, tisopurine)

– Một số thuốc mới đang nghiên cứu: Puricase, TMX-67.

– Nước rất quan trọng nhằm mục đích phòng ngừa ứ đọng tinh thể urat tại thận, nên bệnh nhân thường được khuyên uống nhiều nước, hoặc truyền dịch nhằm đảm bảo lượng nước tiểu trong ngày đạt đến 2000ml/24 giờ.

– Chế độ ăn:
· Giảm tối đa thức ăn cung cấp nhiều đạm gốc purin
· Giảm calorie
· Giảm chất béo

– Kiềm hóa nước tiểu: nước pha bicarbonat (ít dùng), acetazolamid, nước suối Vichy, trái cây không chua…

– Phẫu thuật: chỉ định khi các tophi quá lớn ảnh hưởng đến chức năng hay chèn ép gây biến chứng.

VII. KẾT LUẬN:
Bệnh gout có chiều hướng tăng cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, do đó cần được quan tâm để tránh những hậu quả vì biến chứng hầu như không hồi phục.

Bên cạnh thể bệnh nguyên phát, còn có nhóm bệnh thứ phát, tuy không chiếm tỉ lệ đáng kể nhưng lại thường khó điều trị và diễn biến nặng nề. Gout thứ phát có vẻ chiếm tỉ lệ khá cao ở nhóm bệnh nhân nữ.

Trong điều trị cơn cấp, có một số thay đổi trong việc sử dụng, định liều và kết hợp thuốc. Thầy thuốc cần thận trọng nhất là khi chỉ định trên bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm, do vậy cũng uống đồng thời nhiều loại thuốc có thể làm ảnh hưởng diễn biến cũng như đáp ứng của bệnh.

Trong một số trường hợp, để tránh những phản ứng có hại của một số thuốc điều trị gout, corticoid tại chỗ hay toàn thân có thể được chỉ định nhưng cần hết sức thận trọng và không dùng kéo dài để tránh tình trạng lệ thuộc corticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Asch L. Goutte et hyperuricémie au cours du jêune. 1973
  2. Bardin, T: Fenofibrate and losartan. Annals of the Rheumatic Diseases. 2003
  3. Ferris & Gorden. Effect of angiotensin and norepinephrinupon urate in man. 1968
  4. Kumar and Clark, eds. Clinical Medicine, 4th Edition 1998
  5. Harrison’s principles of internal medicine. 2001
  6. H. Ralph Schumacher. Clinical care in the rheumatic diseases. 2001
  7. Loothrenoo W. Management of complicated gout. 2004
  8. Ryckewaert & Kunz. La goutte. 1988
  9. The Merck manual of diagnosis and therapy. 1999
medinet.hochiminhcity.gov.vn

Theo benhhoc.com