Category Archives: Lao Phổi

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. Định nghĩa:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( BPTNMT : Chronic obstructive pulmonary disease-COPD ) là một bệnh có đặc điểm tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra thường xuyên bị hạn chế không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, tiến triển, thường có tăng phản ứng đường thở, do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra

Có thể coi BPTNMT là một loại bệnh do biến chứng của viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng và hen phế quản ở mức độ không hồi phục. Cần được coi là loại bệnh mạn tính nặng, để có biện pháp phòng và điều trị sớm. Chẩn đoán BPTNMT khi có tắc nghẽn đường thở cố định do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra, hen phế quản có tắc nghẽn đường thở cố định không hồi phục cũng gọi là BPTNMT .

2. Dịch tễ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Mỹ ( 1995 ) có khoảng 14 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tỷ lệ dao động từ 4-6% ở nam và 1-3% ở nữ giới da trắng tuổi trưởng thành. Ở Châu Âu, chỉ số lưu hành của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 23-41% ở những người nghiện thuốc lá , tỷ lệ nam/ nữ là 10/1.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây tử vong đứng hàng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong trên thế giới. Tại Pháp tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 20.000 người / năm.

The illustration shows the respiratory system and images of healthy alveoli and alveoli damaged by COPD.

3. Lâm sàng:
Chủ yếu gặp 2 thể của BPTNMT:
*Thể thổi hồng (Typ PP Pink Puffer ) : khí phế thũng chiếm ưu thế, có đặc điểm: người gầy, khó thở là chủ yếu, ít ho khạc đờm, ít bị nhiễm khuẩn phế quản, tâm phế mạn xuất hiện muộn ( thường bị ở giai đoạn cuối )
phù không rõ, ngực hình thùng, rút lõm cơ ức đòn chũm, gõ vang, phổi rì rào phế nang giảm.
Đo thông khí phổi, khí cặn tăng rõ, RV/ TLC tăng.
Khí máu bình thường, chỉ giảm PaO2 nhẹ.
Xquang: căng giãn phổi, tim hình giọt nước.

The Pink Puffer

*Thể xanh phị( Typ BB Blue bloatter ) : viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế thường ở người béo bệu, tím tái, ho khạc đờm nhiều năm rồi mới khó thở, hay có nhiễm khuẩn phế quản, hay gặp những đợt suy hô hấp, tâm phế mạn xuất hiện sớm: phù mắt cá chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, hay kèm theo hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
Xquang: hình ảnh phổi bẩn, bóng tâm thất phải rộng.
Đo khí máu: giảm PaO2, thường kèm theo tăng PaCO2, tăng hồng cầu và Hematocrit.

* Cần chú ý rằng:
– Khó thở trước rồi sau mới ho, khạc đờm ít là khí phế thũng chiếm ưu thế .
– Ho khạc đờm trước rồi sau mới khó thở, hay có đợt bội nhiễm phế quản, suy hô hấp, tâm phế mạn là viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn chiếm ưu thế

4. Chẩn đoán:
4.1 . Chẩn đoán xác định:
– Bệnh nhân trên 40 tuổi, thường là nam giới, tiền sử hút thuốc lâu năm.
+ Ho và khạc đờm, khó thở trên 2 năm.
+ Tiền sử hay có đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
+ Xquang phổi: có thể có hội chứng phế quản, khí phế thũng.
+ Đo thông khí phổi: tắc nghẽn lưu lượng thở không hồi phục ( FEV1 dưới 80% số lý thuyết, test hồi phục phế quản âm tính ).

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

4.2. Chẩn đoán phân biệt :
– Hen phế quản: khó thở từng cơn tái diễn, cơn khó thở tự khỏi hoặc hết sau khi dùng thuốc giãn phế quản, đo thông khí phổi có rối loạn tắc nghẽn hồi phục test hồi phục phế quản ( + ).

– Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt BPTNMT với: tắc nghẽn đường thở trên, thoái hoá nhầy nhớt và viêm tiểu phế quản tận cùng.

5. Dự phòng và điều trị :
5.1. Phòng bệnh:
– Cần bỏ thuốc lá, có thể dùng các biện pháp hỗ trợ bỏ thuốc.
– Tăng cường chế độ dinh dưỡng: dùng các Vitamin A,C, E,(chống oxy hoá )
– Cố gắng giảm ô nhiễm không khí ở nơi làm việc và nơi sống.

5.2. Điều trị:
* Trong đợt bùng phát:
– Chống nhiễm khuẩn phế quản khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn, có thể dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin kết hợp với Gentamyxin từ 10-14 ngày.
– Thuốc giãn nở phế quản: dùng thuốc kháng Cholinergic ( Atrovent ): cứ 4-6 giờ khí dung hoặc xịt hít 1 lần. Nếu nặng có thể tiêm Diaphylin tĩnh mạch + Cocticoid đường tiêm, uống, khí dung ( Pulmicort )
– Long đờm, vỗ rung.
-Thở oxy: lưu lượng 2lít / phút, để duy trì SaO2 ³90%, PaO2 ³ 60mmHg. Nếu có suy hô hấp nặng, bệnh nhân rối loạn ý thức, tím tái, toan hô hấp mất bù cần phải thở máy.
– Nếu có tâm phế mạn: điều trị suy tim. kết hợp.

* Các biện pháp khác:
– Liệu pháp a1 antitrypsin: khi bệnh nhân thiếu a1 antitrypsin, thuốc kháng Protease tổng hợp ( Prolastin ) tác dụng ức chế Elastase bạch cầu.
– Điều trị phẫu thuật: ghép phổi, phẫu thuật cắt bỏ bóng khí thũng, phẫu thuật giảm thể tích phổi. Là những biện pháp được một số nơi áp dụng.

Advertisements

Chẩn đoán lao phổi

1. Đại cương:
– Việc chẩn đoán quyết định bệnh lao, hiện nay vẫn phải dựa vào những bằng chứng xác định sự có mặt của trực khuẩn lao ( BK ) ở nơi tổn thương, bằng cắc kỹ thuật nuôi cấy hoặc mô bệnh.

– Không có triệu chứng lâm sàng và Xquang đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh khác cũng có những triệu chứng như vậy.

– Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng chưa thể khẳng định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt ( Sacôiđôzơ, gôm giang mai, nấm , bụi phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình… )

– Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu. Năm 1979 Arif L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA – DR2 , HLA-BW 15(+) tính thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người (-) tính.

– Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, Xquang , vi sinh học, phản ứng mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm máu và dịch màng phổi, điều trị thử để chẩn đoán. Tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp các biện pháp chẩn đoán lao phổi

2. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
2.1. Chẩn đoán lâm sàng: tuy chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là phương pháp rất cần thiết, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở

Tuberculosis of the lungs

2.1.1. Tiền sử:
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với bệnh lao, bị mắc các bệnh : đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid kéo dài, chấn thương ngực, sức ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dầy, viêm đại tràng mạn…

2.1.2. Bệnh sử:
– Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều , mồ hôi trộm. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .

– Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh không kết quả. Ho máu tuỳ mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng thường có đuôi khái huyết. Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu. Đau ngực vùng đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng. Nhưng có thể không có triệu chứng gì, do bệnh nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của các bộ phận khác cũng bị tổn thương.

– Triệu chứng thực thể: trong lao phổi 92% tổn thương khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi. Cần lưu ý một số hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hôị chứng hang khu trú ở vùng đỉnh phổi. Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên Xquang. Có thể khám phổi không có triệu chứng thực thể gì, điều này chiếm 12 -30% các lao phổi.

2.2. Chẩn đoán Xquang:
– Xquang là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Tuy nó không phải là biện pháp chính xác nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi.

– Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi:
. Tốn thương nốt: hạt kê ( đường kính dưới 2mm ), nốt nhỏ ( 2-5 mm ), nốt lớn ( 5- dưới 10 mm ).
. Tốn thương thâm nhiễm: các nôt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể chiếm cả thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi.
. Tổn thương hang: hang nhỏ ( đường kính dưới 2 cm ) , hang lớn ( ³ 4 cm ) , hang khổng lồ ( ³ 6 cm ) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang.
. Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu kéo rốn phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn hoặc dầy dính màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.
. Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định.

IBricault_81_RX_TDM_thorax_tuberculose.jpg


FB_radio_Tuberculose_pachypleurite.png


FB_TDM_Tuberculose-pachypleurite.png


TUBERCULOSE PULMONAIRE :
1) Deux clichés du haut :
– À gauche : RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE + dans le coins en bas à droite TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE (reconstruction frontale)
Infiltration du lobe supérieur droit avec hyperclarté circonscrite à paroi épaisse : caverne
– À droite : RADIOGRAPHIE THORACIQUE : TUBERCULOSE avec pachypleurite (épaississement de la plèvre)
2) Cliché du bas :
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE avec pachypleurite

FB_TDM_MIP_Emphyseme.png
EMPHYSÈME PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE (reconstruction MIP)

FB_TDM_Asbestose_plaque_ple.png
ASBESTOSE Plaque pleurale
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE

FB_TDM_embolie_pulmonaire_1.png FB_TDM_embolie_pulmonaire_2.png
EMBOLIE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE

FB_radiothorax-fibrose.png
FIBROSE PULMONAIRE
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE

IBricault_157_radiographie_tumeur_poumon.jpg
TUMEURS DU POUMON
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE
Opacités arrondies multiples (lâcher de ballons)

IBricault_81_TDM_thorax_pneumocystose.jpg

PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE thoracique (coupe axiale, fenêtre pulmonaire, sans injection)
Infiltration du parenchyme en “verre dépoli”

IBricault_81_TDM_thorax_aspergillose.jpg
ASPERGILLOSE INVASIVE PULMONAIRE
TOMODENSITOMÉTRIE thoracique (coupe axiale, fenêtre pulmonaire, sans injection)
Opacité nodulaire parenchymateuse pulmonaire avec halo de verre dépoli (+ nécrose excavée)


Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặc các phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới ( phân thuỳ VI ), với đặc điểm lan tràn theo 3 đường: đường máu và bạch huyết ( từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia ), đường phế quản ( lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia ), đường tiếp cận ( sang các phân thuỳ khác hoặc màng phổi ).

– Những kỹ thuật Xquang thường áp dụng trong chẩn đoán lao:
+ Chiếu điện ( ngày nay ít sử dụng ): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn thương khi phổi đang hoạt động, nhằm xác định vị trí tổn thương có thể chẩn đoán nhanh và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở. Nhưng chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huỵêt, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp.

+ Chụp Xquang chuẩn ( bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m ) tư thế thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể xác định được vị trí và tính chất tổn thương ( hang, u lao, thâm nhiễm ). Đây là kỹ thuật thường được áp dụng trong chẩn đoán lao phổi.

+ Chụp cắt lớp ( Tomographie ) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà phim chuẩn thẳng nghiêng không thấy rõ. Nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt điều trị lao phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang. Có thể cắt được các lớp từ 0,5-1cm, từ sau ra trước.

+ Chụp cắt lớp vi tính ( CT-Scanner ) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp cắt mỏng ( 2mm ), nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.

+ Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn che lấp. Kỹ thuật di chuyển bóng Roenghen lên hoặc xuống, để bộc lộ rõ tổn thương bị che lấp bởi xương đòn.

2.3. Chẩn đoán vi sinh:
Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Muốn có hiệu quả chẩn đoán cao, việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng.

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và khạc đờm vào cốc đựng bệnh phẩm. Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc cấy BK.

Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm hoặc khí dung nước muối sinh lý và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm. Những trường hợp không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK.

Hiện nay có một số kỹ thuật thường áp dụng để chẩn đoán lao phổi như sau:

2.3.1. Kỹ thuật soi trực tiếp ( Nhuộm Ziehl-Neelsen )
Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và axit ( AFB: Acid Fast Bacilli ). Phải có 5000 vi khuẩn / 1 ml đờm thì kết quả mới dương tính.

Chương trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:
– Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: là âm tính.
– Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:
– Nếu có: 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường = (+ )
– Nếu có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường = ( ++ )
– Nếu có ³ 10 vi khuẩn / 1 vi trường = ( +++ ).

Với 6 lần dương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với một lần nuôi cấy.

Bactéries Mycobacterium tuberculosis (crédit : Tuberculosis Research Section)


2.3.2. Phương pháp thuần nhất: Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn để nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương pháp thuần nhất đờm. Kỹ thuật này làm tăng độ nhậy tìm thấy BK. Hơn phương pháp soi trực tiếp.

2.3.3. Nuôi cấy:
– Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin thì BK mới phát triển. Các môi trường : Ogawa, Dubos, Middlebrook… hiện nay ít áp dụng.
– Môi trường Lowenstein Jensen ( L. J ) là môi trường đặc gồm có khoai tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin…BK mọc chậm sau 3-6 tuần.
– Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính.
– Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.

2.3.4. Phương pháp tiêm truyền động vật:
Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu, vì tốn kém và g,phát hiện nhanh sau 9-12 ngày. Dựa vào đo lượng CO2 được đánh dấu đồng vị phóng xạ 14C, do BK hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản. Phương pháp này không phân biệt được là BK hay là Mycobacteria không điển hình.

2.3.5. Kỹ thuật lai tạo gen: PCR ( Polymerase Chain reaction )
Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa. Chỉ cần một vài BK là có thể xác định được trong vài giờ. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán với độ nhậy cao, nhưng độ đặc hiệu không cao .
2.4. Thăm dò miễn dịch:
2.4.1. Phản ứng Tuberculin:
– Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy BK. Nó gồm nhiều thành phần của BK , cho nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã nhiễm lao sau tiêm BCG văcxin. 48-72h:

– Nếu cục sẩn tại chỗ tiêm có đường kính ( d ) ³ 10 mm là dương tính;
d: 5-9 = ( ± ) nghi ngờ;
dưới 5 mm là âm tính.

– Mức độ dương tính qui định như sau:
d = 10-14 mm là dương tính nhẹ
d = 15-20 mm là dương tính vừa.
d = 21-30 mm là dương tính mạnh.
Trên 30 mm là dương tính rất mạnh.
Ở trẻ em đã tiêm BCG văcxin thì phản ứng Mantoux phải dương tính từ 12 mm trở lên thì mới coi là dương tính.

– Ý nghĩa của phản ứng :

– Dương tính: cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG văcxin. Hiện nay cơ thể đang có kháng thể kháng lao, sức đề kháng miễn dịch đang tốt.
. Trẻ em dưới 2 tuổi: nếu phản ứng mới chuyển sang dương tính, có giá trị chẩn đoán lao sơ nhiễm
. Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tản mạn bán cấp và mạn tính
. Người nhiễm Mycobacteria không điển hình phản ứng có thể dương tính yếu
– Âm tính: khi không nhiễm lao, hoặc bệnh lao quá nặng, nhiễm trùng nặng, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài

2.4.2. ELISA (enzzyme liked immuno sorbent assay):
Là kỹ thuật miễn dịch gắn men. Dùng kháng nguyên của BK để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân lao. Kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao. Phương pháp này có phản ứng chéo với Mycobacteria không điển hình

2.5. Chẩn đoán nội soi:
– Trong chẩn đoán lao, đôi khi phương pháp nội soi rất cần thiết, ví dụ: lao thanh quản, chỉ có thể dùng nội soi mới chẩn đoán được. Nội soi giúp ta trực tiếp quan sát tổn thương qua nội soi và sinh thiết hoặc hút đờm, hút dịch để làm chẩn đoán mô bệnh tế bào và xét nghiệm vi sinh.

– Các kỹ thuật nội soi: soi thanh quản, soi phế quản, soi màng phổi , soi trung thất, soi ổ bụng, soi ổ khớp. Qua nội soi, có thể nhìn thấy rõ các tổn thương ( hạt lao hoặc vết loét lao ) trong các cơ quan này

2.6. Chẩn đoán mô bệnh tế bào học:
– Là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán. Sau khi sinh thiết ở một cơ quan nào đó, bệnh phẩm lấy được sẽ gửi làm chẩn đoán mô bệnh. Việc quyết định chẩn đoán lao là khi tìm được nang lao điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu, xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là các Lympho bào.

+ Khi chọc hút được chất dịch ở nơi tổn thương làm xét nghiệm tế bào học. Phương pháp này chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt vì nó chỉ xác định sự có mặt các thành phần của nang lao riêng rẽ, nên có thể dương tính giả hoặc âm tính giả. Đây là kỹ thuật đơn giản ít tai biến.

+ Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào:
– Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng để phân biệt giữa lao tản mạn và ung thư di căn
– Sinh thiết màng phổi (kim abrams, castelain) để chẩn đoán lao màng phổi
– Sinh thiết màng bụng (kim Wihtman), sinh thiết gan ( kim Minghini ) trong chẩn đoán lao kê, lao tản mạn đường máu.

+ Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc chải phế quản để xét nghiệm mô bệnh tế bào và cấy BK, trong chẩn đoán lao đường hô hấp

+ Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh tế bào học trong chẩn đoán lao hạch và phân biệt với hạch ung thư.

+ Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch khớp ( kim Silvermann ) trong chẩn đoán lao khớp gối.

2.7. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi:
– Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao. Nhưng lao phổi là bệnh mạn tính. Cho nên 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi, cũng có giá trị định hướng chẩn đoán lao:

Hồng cầu và huyết sẵc tố thường giảm trong lao, bạch cầu có thể tăng khi tiến triển hoặc giảm khi lui bệnh. Bạch cầu N và M tăng khi tiến triển, Bạch cầu E và L giảm khi tiến triển, tăng khi lui bệnh.

Tốc độ lắng máu thường tăng cao ³ 50 mm / giờ đầu.

– Xét nghiệm dịch màng phổi cũng vậy, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn đoán lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác.
Người ta đưa ra công thức dịch màng phổi gồm: Albumin tăng trên 30g / lít, Glucose giảm £ 0,3g / lít, bạch cầu L ³ 70%, là gợi ý chẩn đoán lao .

First-Line Treatment of Tuberculosis (TB)

2.8. Chẩn đoán lao phổi BK ( – ) tính:
Thường dùng phương pháp điều trị thử để chẩn đoán:
Ngày nay do kỹ thuật chẩn đoán đã hiện đại, nhưng vẫn còn gặp những khó khăn trong xác định lao phổi BK âm tính. Cho nên ngoài việc áp dụng những kỹ thuật chẩn đoán trên, khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không do lao, thì người ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán.

Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau:
+ Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu ( không dùng kháng sinh chống lao ). Thời gian 2-3 tuần, nếu không đỡ thì chuyển điều trị lao và tiếp tục theo dõi để chẩn đoán.

+ Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống lao. Đồng thời theo dõi trên lâm sàng và diễn biến Xquang 3 – 6 tuần, để có thể chẩn đoán hoặc loại trừ lao phổi. Sau thời gian trên nếu không kết quả thì cần tìm nguyên nhân khác.

First-Line Treatment of Tuberculosis (TB) illustration

theo ykhoavn


Viêm phế quản cấp tính

1. Định nghĩa và thuật ngữ:
Là tình trạng viêm cấp tính cuả niêm mạc phế quản ở người trước đó phế quản không có tổn thương.
– Thuật ngữ “ đợt cấp “ của viêm phế quản mạn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay đang được thay thế bằng “ đợt bùng phát “ của các bệnh này.

2. Căn nguyên:
2.1. Vi rút và nhóm vi khuẩn không điển hình: chiếm 50 – 90% các trường hợp. Các vi rút hay gặp: Rhino vi rút; Echo vi rút; Adeno vi rút; Myxo vi rút influenza và Herpes vi rút.
Ở trẻ em hay gặp vi rút hợp bào hô hấp và vi rút á cúm. Các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma Pneumonia, Chlamydia.

Cause of Acute Bronchitis


2.2.Vi khuẩn : thường viêm lan từ đường hô hấp trên xuống, các vi khuẩn gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Những vi khuẩn này thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm vi rút. Ngoài ra viêm phế quản cấp còn có thể gặp trong các bệnh: sởi , thuỷ đậu, ho gà, thương hàn, bạch hầu.

2.3. Các yếu tố hoá, lý: hơi độc ( Clo, Amoniac ) , bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí quá khô, ẩm, lạnh, hoặc quá nóng.

2.4. Dị ứng: ở trẻ em, người lớn bị dị ứng nặng phù Quink, mày đay.

2.5. Yếu tố thuận lợi: thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa yếu, mắc bệnh đường hô hấp trên.

3. Giải phẫu bệnh lý: tổn thương chỉ ở niêm mạc phế quản bao gồm:
– Phù nề, xung huyết, bong biểu mô có chỗ loét, nhiều dịch nhầy hoặc mủ trong lòng phế quản.

4. Lâm sàng và chẩn đoán.
– Viêm phế quản cấp thường xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng.

– Hai giai đoạn của viêm phế quản cấp:

+ Giai đoạn đầu ( 3 – 4 ngày ) ( còn gọi là giai đoạn viêm khô )
. Sốt 38 – 390C, có thể tới 400, mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp. cảm giác nóng rát sau xương ức. Khó thở nhẹ, có thể có tiếng rít, ho khan, có ho thành cơn về đêm. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy.

+ Giai đoạn II: ( 6 – 8 ngày ) còn gọi là giai đoạn xuất tiết.
Các triệu chứng toàn thân và cơ năng giảm, ho khạc đờm nhầy, hoặc đờm mủ
( khi bội nhiễm ). Nghe phổi có ran ẩm.

– Các xét nghiệm cận lâm sàng ( ít có giá trị chẩn đoán ) , bạch cầu có thể bình thường, tăng khi có bội nhiễm, hoặc giảm ( do vi rút ); xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm thường có tạp khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh ³ 107 / ml.
Xquang phổi: có thể bình thường hoặc rốn phổi đậm.

5. Các thể lâm sàng:
5.1. Viêm phế quản xuất huyết : thường ho ra máu số lượng ít lẫn đờm. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi ở người trên 40 tuổi hút thuốc lá.

5.2. Viêm phế quản cấp thể tái diễn: các yếu tố thuận lợi:
+ Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc lá, hít phải khí độc, NO2 , SO2…
+ Các yếu tố bên trong:
. Tắc nghẽn phế quản: dị vật đường thở ở trẻ em, ung thư phế quản ở người lớn, các ổ nhiễm khuẩn ở răng miệng, tai mũi họng, suy tim trái, trào ngược dạ dầy thực quản. Hoặc các bệnh như hen phế quản, xơ phổi kén , suy giảm miễn dịch.

5.3 . Viêm phế quản cấp thể co thắt: ở trẻ em và người trẻ.

5.4. Viêm khí – phế quản cấp có giả mạc : do bạch hầu.

5.5. Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán bằng nội soi phế quản.

6.Chẩn đoán phân biệt.
6.1. Viêm họng cấp: sốt, ho, nhưng nghe phổi bình thường. Xquang phổi bình thường

6.2. Các bệnh phổi và phế quản khác: hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi vi rút…

6.3. Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài mạn tính, có thể có ngón tay dùi trống. Chụp cắt lớp vi tính có ổ giãn phế quản.

6.4. Viêm phế quản mạn: ho khạc đờm kéo dài mạn tính 3 tháng / năm, ít nhất 2 năm liên tiếp, không do các bệnh phổi khác như: lao hoặc giãn phế quản.

6.5. Viêm phổi do vi khuẩn: có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc. Xquang có tổn thương nhu mô phổi.

7. Tiến triển và biến chứng:
7.1. Tiến triển: viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, ở người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau 2 tuần, không để lại di chứng gì, ở người nghiện thuốc lá thường có bội nhiễm và ho khạc đờm kéo dài.

7.2. Biến chứng;
– Viêm phổi, phế quản phế viêm: thường xảy ra ở người già và trẻ em suy dinh dưỡng.
– Tăng tính phản ứng của phế quản với lạnh, khói và bụi , kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp. Biểu hiện bằng ho khan kéo dài hàng tuần lễ.

8. Điều trị.
– Giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi. Thoáng mát về mùa hè.
– Bỏ hút thuốc lá, hoặc bỏ tiếp xúc với các chất lý, hoá gây độc. Nghỉ ngơi.
– Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho như: Tecpin-codein, Paxeladine. Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm : ho cam thảo, Mucomyst, Mucitux.
– Kháng sinh: khi có bội nhiễm hoặc người có nguy cơ biến chứng: Amoxicilin, Erythromyxin, Cephalexin.
– Khi có co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol.
– Thuốc an thần, kháng Histamin.
– Có thể dùng Prednisolon cho những trường hợp ho kéo dài có co thắt phế quản một đợt ngắn 5 – 10 ngày.

Hen phế quản

1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa và phân loại:
1.1.1. Định nghĩa:
Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính ở đường thở, có sự tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào Mast, bạch cầu ái toan ( E ), lymphoT, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính ( N ) và các tế bào biểu mô phế quản. ở những cơ địa nhạy cảm.

Quá trình viêm này gây khó thở rít, ho, tức ngực từng đợt tái diễn, thường bị về đêm và sáng sớm. Những đợt này thường bị tắc nghẽn đường thở có thể tự hồi phục hoặc do điều trị. Quá trình viêm này hay đi kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt cơ trơn phế quản.

1.1.2. Phân loại:
– Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ khi còn trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên.

– Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) là những trường hợp hen không do dị ứng thường hen muộn trên 30 tuổi, không có tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen ( trừ nhiễm trùng và Aspyrin ), IgE máu bình thường.

1. 2. Cơ chế bệnh sinh:
1. 2.1. Tăng tính phản ứng của phế quản:
Ở các bệnh nhân hen đều có tăng phản ứng phế quản gây co hẹp phế quản khi đáp ứng với các tác nhân kích thích, mà viêm đường thở là nguyên nhân chủ yếu của tăng tính phản ứng phế quản. Các tác nhân kích thích phế quản có thể tác động trực tiếp nên cơ trơn phế quản, hoặc gián tiếp do giải phóng các trung gian hoá học.

Các chất trung gian hoá học như: Histamin, Bradykinin, Leucotriene C, D, E và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản, một số protein trong bạch cầu ái toan còn có khả năng gây phá huỷ biểu mô phế quản.

1.2.2. Tế bào viêm và các trung gian hoá học:
Đây là giả thuyết phổ biến nhất hiện nay. các tế bào viêm ( Mast., E, B, LT…) giải phóng các men, yếu tố hoá ứng động, các trung gian hoá học, các Cytokin, tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây phản ứng viêm,. phù nề, co thắt và thành cơn hen.

1.2.3. Cơ chế thần kinh: mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật ( thần kinh tự động )
– Hệ thần kinh tự động ở đường thở, có 3 thành phần là:
+ Hệ phó giao cảm và chất trung gian là Axetylcholin, gây co thắt phế quản.
+ Hệ giao cảm, chất trung gian là: Adrenalin gây giãn phế quản.
+ Hệ không giao cảm và không phó giao cảm ( NANC ).

1.2.4. Các yếu tố kích thích:
– Nhiễm khuẩn, virut ( đặc biệt nhiễm virut đường hô hấp trên )
– Hít phải dị nguyên : bụi nhà ( 44% ), bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa…
– Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết ( như giảm nhiệt độ, độ ẩm và sương mù, đặc biệt khi trời lạnh và khô ) hút thuốc thụ động.
– Một số thuốc: Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide làm bùng nổ cơn hen.
– Gắng sức.
– Một số loại thức ăn: tôm, cua , cá…
– Nghề nghiệp: tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ…
– Tâm lý: vui buồn quá độ có thể kích thích gây cơn hen.
– Nội tiết: một số trường hợp hen liên quan với khi có thai và kinh nguyệt.
– Phản xạ dạ dầy thực quản: trào ngược dịch dạ dầy.

2. Triệu chứng lâm sàng:
2.1.Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình:

– Khó thở cơn chậm, rít thường về đêm. Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực. Chủ yếu khó thở thì thở ra, cơn nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. Gần hết cơn ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, như bột sắn chín. Nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ dần và hết cơn. Ngoài cơn vẫn làm việc bình thường.

– Khám phổi trong cơn: gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) ở khắp 2 phổi.

2. 2. Các loại cơn hen:
– Cơn kịch phát: cơn điển hình khó thở chậm, rít xuất hiện đột ngột trong vài phút đến hàng giờ ( 1-3 giờ )
– Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài 4 – 5 giờ đến một vài ngày.
– Cơn ác tính: cơn liên tục nặng trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp , suy tim phải, tử vong.


3. Cận lâm sàng:

– Công thức máu: E tăng trên 10%. Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng.
– X quang: hình ảnh giãn phổi cấp ( trong cơn hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim ).
– Xét nghiệm đờm có: E , tế bào phế quản , tinh thể Charcot-Leyden .
– Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp .

Nếu hen điển hình thì chẩn đoán hen dựa vào các triệu chứng lâmsàng .Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi:

+ Test hồi phục phế quản: là cách đơn giản nhất để khẳng định chẩn đoán.
Đo FEV1 , sau đó xịt 2 nhát Salbbutamol liều 200mg – 300mg. Sau 30 phút đo lại . Nếu FEV1 tăng trên 15% là test hôì phục phế quản dương tính.

+ Thay đổi theo thời gian trong ngày: theo dõi bằng đo PEF.
PEF thay đổi ³20% trong ngày ( sáng, tối ) có giá trị chẩn đoán hen phế quản.

+ Test gắng sức: khi chức năng phổi bình thường làm test đi bộ 6phút ( chú ý không có tiền sử thiếu máu cơ tim mới làm test này ) thấy 50% bệnh nhân hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ )

+ Test kích thích: hít Histamin hoặc Methacolin sẽ gây thành cơn hen ở nồng độ thấp hơn rất nhiều so với người bình thường(100mg so với »10.000mg ở người bình thường ). Test này nguy hiểm chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và bệnh nhân hen không rõ ràng.

Chú ý: một số bệnh nhân bị hen, nhưng chỉ có triệu chứng ho, đặc biệt ho về đêm, nếu nghi ngờ hen có thể làm test hồi phục và điều trị thử .

– Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.

4. Thể lâm sàng:
4.1. Hen trẻ em: cơn khó thở rít hay gặp ở trẻ em đặc biệt là khi có nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, 1/3 số bệnh nhân sau này có thể bị hen nhưng thường được chẩn đoán viêm phế quản co thắt. Chẩn đoán như thế dẫn đến điều trị không thích hợp ( dùng kháng sinh + giảm ho ) bệnh nhân dễ chuyển thành thể hen nặng, gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển cơ thể.

Có 2 loại cơ điạ kèm theo thở rít ở trẻ em:
+ Không có cơ địa dị ứng chỉ bị thở rít khi có nhiễm vi rút đường hô hấp, khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển, thì tự khỏi.

+ Cơ địa dị ứng: cũng bị khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp nhưng sẽ bị hen ở suốt thời kỳ trẻ con ( nhóm này thường bị kèm theo các bệnh dị ứng như : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng ). Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt.

4.2. Hen gắng sức:
Có cơ chế giống như bệnh nhân phải thở khí lạnh và khô làm tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp; khí lạnh và khô kích thích gây co thắt đường thở tăng các yếu tố hoá ứng động N và Histamin. Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi gắng sức, hoặc dùng thuốc kích thích b2 trước khi gắng sức.


4.3. Hen nghề nghiệp:

Một số trường hợp bị hen khi tiếp xúc với bụi ô nhiễm do nghề nghiệp như: công nhân ở xưởng cao su, tiếp xúc với Epoxy , công nhân ở xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất một số thuốc và sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi…

Chẩn đoán hen nghề nghiệp khi một công nhân có thể tạng Atopy chưa từng bị hen, rất dễ bị hen nghề nghiệp, khi công tác ở một số nghề như đã nói ở trên, thường bị cơn hen ở cuối ngày làm việc hoặc buổi tối sau khi làm việc về, đỡ khó thở sau khi được nghỉ cuối tuần.

5. Biến chứng:
– Cấp tính: hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi.
– Mạn tính: khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn.

6.Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ( lâm sàng là chủ yếu ).

asthma explained

6. 2. Chẩn đoán phân biệt:
6.2.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, hoặc tiếp xúc với bụi khói, không có tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn. Chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. Test hồi phục phế quản âm tính.

6.2.2. Hen tim:
Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái. Do ứ máu ở phổi về ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt cơ phế quản.
Triệu chứng: có cơn khó thở về đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đờm bọt hồng, Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở.

6.2.3. Các bệnh hiếm gặp khác:
. Histeria thể hen: là một bệnh lý tâm thần.
. Viêm phổi kẽ ở người nuôi chim
. Chít hẹp phế quản do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản.

7. Điều trị:
7.1. Chống co thắt phế quản: dùng các loại thuốc sau:
– Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn; Synthophylin ống 0,24g pha Glucose 20% ´ 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch.
– Thuốc kích thích b2 Adrenergic: Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, ( Bricanyl ) …dùng dạng uống, khí dung, tiêm. VD: Ventolin xịt 1-3 nhát / lần khi lên cơn. Hoặc: Salbutamol 0,02g ´ 1-3 viên / lần uống khi nên cơn.
– Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual )
-Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast,Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ).

7.2. Chống viêm:
Prednisolon 5mg uống khởi đầu 6 viên / ngày ,sau đó cứ 4 ngày giảm dần 1 viên. Methyl Prednisolon dạng tiêm truyền ( Hydrococtison Hemisucinat 100 mg ) Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt hút hoặc khí dung.

7. 3. Nhóm chống dị ứng:
– Zaditen: 1 mg ´ 2v / ngày. Hoặc các thuốc kháng Histamin tổng hợp.
– Sodium Cromoglycat ( Intal ): dạng khí dung xịt 4 lần / ngày. Thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen.

7.4. Kháng sinh:
Khi bội nhiễm, nhưng tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng ( Penixilin )

7.5.Khi cấp cứu:
Ngoài các thuốc trên , cần cho thở oxy, long đờm, giảm ho, truyền dịch , trợ tim mạch. Đặc biệt dùng Corticoid liều cao. Nếu cần cho thở máy.

7.6. Các biện pháp điều trị khác:
– Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn…
– Các biện pháp can thiệp: cấy chỉ Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi ( ít làm )…

theo ykhoavn.net

Lâm sàng lao phổi

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

1. Phân loại lao phổi
1.1. Phân loại Lopo de carvalho
Có 4 thể xếp theo số như sau:
1: là lao thâm nhiễm: a = là không có hang
2: là lao nốt b = là có hang
3: là lao kê.
4: là lao xơ
Ví dụ: 1a = lao thâm nhiễm; 1b = lao thâm nhiễm có hang.

1.2. Phân loại của hội lồng ngực Mỹ:
Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao. Chia ra:
+ Lao nhẹ: không có hang. Diện tích tổn thương + Lao vừa: các hang + Lao nặng: các hang hoặc 1 hang > 4 cm, > 1 phân thuỳ.

1.3. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 1998
Phân loại bệnh lao theo điều trị .

Lao mới
Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị kháng sinh chống lao hoặc đã dùng thuốc lao nhưng chưa quá 1 tháng.
Lao tái phát
– Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng được xác nhận đã được điều trị khỏi và
– hiện tạvà
– Điều trị lại sau ≥ 2 tháng bỏ trị.
Lao mạn tính**
AFB vẫn còn (+) sau khi tái điều trị đợt 2 theo chế độ DOT*.
Chuyển đi
Bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển điều trị tới 1 trạm lao khác


Ghi chú:
*DOT= directly observed treatment = Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp (của nhân viên y tế).
** Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học.

LaoPhoi01X.jpg

Khối u trong phổi ở người lao phổi. Lao phổi cũng có thể lây qua người lành từ ho khạc. (Ảnh: http://www.nlm.nih.gov)

1.4. Phân loại lâm sàng của Liên xô cũ
+ Lao cơ quan hô hấp thuộc nhóm II, gồm 12 thể:
1.Phức hệ nguyên thuỷ.
2.Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực.
3.Lao phổi tản mạn.
4.Lao phổi thể huỵêt.
5.Lao phổi thâm nhiễm.
6.U lao.
7.Lao hang.
8.Lao xơ hang.
9.Lao xơ phổi.
10.Lao màng phổi.
11.Lao đường hô hấp trên, khí quản, phế quản.
12.Lao cơ quan hô hấp phối hợp bệnh bụi phổi nghề nghiệp.

2. Lao tiên phát ở phổi ( lao sơ nhiễm )
2.1. Định nghĩa:
Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.

2.2. Lâm sàng:
– Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi, thường ở trẻ dưới 6 tuổi, chưa chủng BCG. Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5 – 38,50C) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng. Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn. Ho kéo dài, có khi ho thành cơn. Trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục. Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 – 400C.

– Triệu chứng thực thể:
+ Da xanh, mạch nhanh.
+ Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 – 20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu. Tồn tại từ 1 – 2 tuần.
+ Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đường kính 1- 3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
+ Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở thuỳ dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm. Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành…).
+ Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não…), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).

X-quang ở bệnh nhân bị lao phổi 2.3. Cận lâm sàng:
– Xquang phổi điển hình gồm:
(1) một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 – 7 cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuỳ dưới, ở trẻ em hay gặp ở thuỳ trên, rất hiếm khi có hang;
(2) hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to;
(3) các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết). Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh “quả tạ”. Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke .

Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản. Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thuỳ, thường là rãnh liên thuỳ nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép, thường xẹp thuỳ giữa phải.

– Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG. Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn khi vượt quá 20%.

2.4. Chẩn đoán:
– Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi AFB(+), sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng…
– Phản ứng Mantoux dương tính..
– Tìm thấy vi trùng lao trong đờm, dịch dạ dày…
– Tổn thương xquang gợi ý.
– Mô bệnh, tế bào dương tính (hình ảnh nang lao).
-Các xét nghiệm khác dương tính (PCR, ELISA…).

2. 5. Tiến triển, biến chứng
. 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin dương tính (tình trạng nhiễm lao).
. Một số có phản ứng quá mẫn như ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước…
. Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim.

3. Lao phổi hậu tiên phát
3.1. Định nghĩa:
Lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu.

3.2. Một số thể lao phổi hậu tiên phát:
3.2.1. Lao thâm nhiễm:
– Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn với tỷ lệ 60 – 80%. Thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng hang. Hình ảnh thâm nhiễm trên phim là đám mờ có kích thước lớn từ 1 cm trở lên.

Thâm nhiễm lao thường ở phân thuỳ 1,2 thuỳ trên hoặc phân thuỳ 6 thuỳ dưới, đậm độ nhạt, bờ không rõ, hay có phá huỷ, tỷ lệ có hang trên 50%. Có thể gặp ở hai phổi. Hay có các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản sang vùng phổi lành. Có thể gặp tổn thương xơ gây co kéo cơ quan lân cận.

– Dựa vào Xquang phân chia một số thể lao thâm nhiễm như sau:
+ Thâm nhiễm tròn Assman.
+ Thâm nhiễm khu trú.
+ Thâm nhiễm mây mù.
+ Thuỳ viêm lao.
+ Phế quản phế viêm lao.
+ Viêm phổi bã đậu.

3.2.2. Lao xơ hang:
– Là thể lao cuối cùng của các thể lao phổi có hang, tiến triển mạn tính, nhiều biến chứng. Thể lao này thường gặp ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng hoặc bỏ trị , bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Lao xơ hang có những đặc điểm:
– Bệnh sử lâu ngày thường từ một năm trở lên, có các đợt tiến triển xen kẽ với những đợt ổn định. Bệnh nhân suy kiệt, có khi suy kiệt nặng “da bọc xương”; hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu… Ho máu “sét đánh” , lao phế quản, tâm phế mạn, khí phế thũng.
– Xquang phổi: có nhiều tổn thương xơ gây co kéo mạnh các cơ quan lân cận và có các hang xơ ( hang có bờ rõ, méo mó). Đồng thời thấy tổn thương mới ở vùng phổi lân cận (thâm nhiễm, hang, các nốt), lan tràn lao theo đường phế quản. Thường có dầy dính màng phổi.
– Tỷ lệ soi, nuôi cấy đờm dương tính cao, tỷ lệ kháng thuốc nhiều.

3.2.3. Lao tản mạn
3.2.3.1. Định nghĩa:
Lao tản mạn là một thể lao hậu tiên phát với sự lan tràn vi trùng lao theo đường máu hoặc đường bạch huyết từ một tổn thương lao có trước. Lan tràn theo đường máu tạo nên tổn thương ở nhiều cơ quan (phổi, màng não, màng phổi, màng bụng, hạch, gan, lách, tuỷ xương…).

3.2.3.2. Lâm sàng:
– Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường rõ rệt trong lao tản mạn.
Triệu chứng hô hấp: Khó thở là biểu hiện thường gặp, có thể khó thở nhẹ xuất hiện khi gắng sức hoặc khó thở nặng tím tái. Ít gặp ho máu.

– Triệu chứng thực thể nghèo nàn, nghe phổi bình thường hoặc rì rào phế nang thô ráp. Có thể nghe được ran nổ đối xứng hai bên phổi vùng đỉnh hoặc gian sống bả, hội chứng tràn dịch màng phổi. Trong lao kê cấp tính, gõ vang do biến chứng khí thũng phổi.

– Triệu chứng ở những cơ quan khác: gan, lách to, tổn thương ở họng, thanh quản, màng não và thần kinh trung ương, màng bụng, phần phụ. Soi đáy mắt có thể thấy củ hắc mạc.

3.2.3.3. Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm máu: Có thể gặp phản ứng tăng bạch cầu ( số lượng bạch cầu có thể tăng tới 40.000, 60.000/mm3 ), có bạch cầu non trong máu ngoại vi, nhưng có thể bạch cầu giảm ( 2000 – 4000/mm3 ). Bạch cầu Lympho và Mono tăng. Tốc độ máu lắng tăng cao, Hematocrite giảm, Kali máu giảm, Phôtphataza kiềm tăng nhẹ.

– Xquang phổi: trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), hai phổi có nhiều nốt mờ đường kính – Trong lao tản mạn đường máu bán cấp hoặc mạn tính, các nốt mờ kích thước không đều, đường kính 3 – 6mm, đối xứng hai bên, mật độ cao hơn ở nửa trên của phổi, có thể phá huỷ tạo nên hang riềm mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh “đóng dấu”). Tổn thương xoá hết sau 3 – 4 tháng điều trị lao ở phần lớn các trường hợp.

– Phản ứng Mantoux lao tản mạn cấp tính ( lao kê ) thường phản ứng Mantuox ( – ) tính. dương tính ở khoảng 50% trường hợp. Lao tản mạn bán cấp và mạn tính phản ứng Mantuox ( + ) tính mạnh.

– Nuôi cấy đờm, dịch rửa dạ dày: tỷ lệ dương tính khoảng 30%.

– Xét nghiệm khác: PCR hoặc ELISA dương tính.

3.2.3.4. Chẩn đoán.
Lao tản mạn cấp tính khi bệnh cảnh lâm sàng và xquang gợi ý, đồng thời có bằng chứng vi trùng hoặc mô bệnh học lao ở ít nhất hai cơ quan trở lên, ví dụ: soi, cấy đờm dương tính và sinh thiết màng bụng dương tính.

Đối với lao tản mạn bán cấp, mạn tính: căn cứ vào đặc điểm gợi ý của lâm sàng, xquang phổi; két quả xét nghiệm vi trùng, mô bệnh dương tính.

PCR, ELISA dương tính là những bằng chứng rất có giá trị chẩn đoán để chẩn đoán lao tản mạn.

3.2.4. Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS:
Khoảng 50% người nhiễm HIV/AIDS tử vong vì bệnh lao. Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây.

Ngược lại bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn. Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:

– Khi tỷ lệ Lympho T CD 4 (+) > 200/mm3 thì lao phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng, xquang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV.

– Khi Lympho T CD 4 (+) 3 thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV: hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn), tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất, tỷ lệ soi đờm dương tính thấp, Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là dương tính). Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ.

Bệnh Lao Phổi

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

Bệnh lao phổi là gì?

Lao phổi là một loại bệnh truyền nhiễm gây ra bởi vi trùng Mycobacterium tuberculosis ( xem hình)
Trong cộng đồng VN khi nói đến bệnh lao người ta chỉ nghĩ đến lao phổi, thực ra ngoài phổi, vi trùng Mycobacterium tuberculosis có thể sinh bệnh tại nhiều cơ quan khác, vì thế ngoài lao phổi còn có lao hạch, lao xương, lao màng óc, lao ruột , lao gan v.v

Bệnh lao phổi được truyền đi như thế nào?
Vi trùng lao phổi thường được chứa trong các hạt nhỏ li ti
. Các hạt này được phóng ra ngoài không khí từ những người bị lao phổi khi họ nói , hắt hơi, ho hay ngay cả khi hát nữa. Người ta nhiễm bệnh lao phổi khi hít phải những hạt chứa vi trùng này. Sự nhiễm bệnh tuỳ thuộc vào các yếu tố sau:

**Số lượng và nồng độ của vi trùng trong không khí.
**Thời gian tiếp xúc với vi trùng
**Và nhất là khả năng đề kháng của cơ thể: những người có sức đề kháng yếu như mắc bệnh HIV, tiểu đường , ung thư, suy dinh dưỡng .. rất dễ mắc bệnh lao phổi

Vi trùng lao phổi sinh bệnh như thế nào?

Vì hạt chứa vi trùng lao phổi rất nhỏ nên khi được hít vào phổi nó có thể được đưa đến vùng sâu nhất của phổi là phế bào (alveoles). Tại đây trong cơ thể của những người nhiễm bệnh lần đầu (primary tuberculosis – lao nguyên phát ) vi trùng lao phổi sẽ bị tấn công bởi các thực bào ( alveolar macrophages) .

Trong cuộc trạm chán này một số vi trùng sẽ bị tiêu diệt , số còn lại sẽ từ từ sinh sôi nảy nở ngay trong các thực bào . Khi số lượng đủ lớn (10,000 tới 100,000) nó sẽ kích thích một số các tế bào trong cơ thể và biến các tế bào này thành một lực lượng hùng hậu có khả năng tiêu diệt các vi trùng lao phổi.

Hiện tượng này gọi là miễn nhiễm do tế bào (cell- mediated immunity) và được phát hiện bằng phản ứng da. Cùng với thực bào (macrophages), các tế bào này quây kín các vi trùng lao phổi trong các hạt (tubercle) để ngăn chận sự phát triển của căn bệnh ..

Trong các hạt này, một số vi trùng sẽ chết , số còn lại có thể sống âm ỉ trong nhiều năm. Khi cơ thề suy yếu các vi trùng này sẽ hoạt động trở lại gây ra bệnh lao thứ phát (secondary tuberculosis, hay reactivation tuberculosis).

Trong bệnh lao thứ phát vi trùng gây bệnh chính là vi trùng đã xâm nhập cơ thể lần đầu tiên và nằm ẩn nhiều năm trong cơ thể . Trường hợp này trái với bệnh lao tái nhiễm (reinfection) trong đó vi trùng sinh bệnh là một vi trùng mới từ ngoài xâm nhập vào.

Sự phân biệt này rất quan trọng về phương diện dịch học vì khi có sự xuất hiện của một loại vi trùng mới người ta phải cố gắng tìm ra nguồn gốc của nó để tiêu diệt trước khi bùng nổ thành một trận dịch (epidemic). May mắn là hiện giờ người ta có thể phân biệt được hai trường hợp này nhờ phương pháp khảo sát yếu tố di truyền của các vi trùng (genotyping of cultured organism)

Làm sao biết bị bệnh lao phổi:

Trong giai đoạn đầu tiên triệu chứng rất lờ mờ như hâm hấp sốt, ho khan, mệt mỏi, ăn mất ngon, sút cân, rã mồ hôi ban đêm.. Ðau bả vai có thể xảy ra nhưng đây không phải là triệu chứng đặc biệt của bệnh lao phổi như nhiều người đã nghĩ. Khi bệnh đã tiến triển bệnh nhân có thể ho ra máu, suy nhược khó thở.

Vì triệu chứng nhiều khi không rõ rệt nhất là khi bệnh nhân còn mang thêm các loại bệnh khác như HIV, suy thận , tiểu đường, ung thư… nên việc định bệnh rất dễ sai sót. Cách tốt nhất là chúng ta phải đề cao cảnh giác khi thấy các triệu chứng trên để từ đó có thể khám phá bệnh lao phổi một cách sớm sủa bằng các phương pháp thích hợp.