Điều trị tai biến mạch máu não

MỤC TIÊU:

1.Kể các nguyên nhân TBMMN.
2.Phân biệt được xuất huyết não và nhồi máu não.
3.Biết cách xử trí ban đầu và điều trị theo nguyên nhân.

I.ĐỊNH NGHĨA:

Theo W.H.O: Phát triển nhanh những biểu hiện lâm sàng rối loạn hoặc mất, khu trú hay lan toả chức năng não, những hội chứng này kéo dài ³ 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân bệnh mạch máu khác.


II.PHÂN LOẠI:

TBMMN gồm hai loại chính:

1.Nhồi máu não hay thiếu máu cục bộ não .(Danh từ cũ nhũn não)

_Huyết khối tắc nghẽn tại chỗ.

_Thuyên tắc:

*Động mạch đến động mạch.

*Từ tim.


2. Xuất huyết nội sọ:

_Xuất huyết não:

_Xuất huyết đưới màng nhện.

_Xuất huyết dưới màng cứng và ngoài màng cứng.( thường do chấn thương ).


III.NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO:

Xảy ra khi một mạch máu bị tắc, nghẽn, khu vực tưới bởi mạch đó bị thiếu máu và hoại tử

Người ta phân ra:

Thiếu máu cục bộ thoáng qua: Nếu tai biến phục hồi trong 24 giờ.

Thiếu máu cuc bộ hồi phục: Nếu hồi phục quá 24 giờ và không di chứng.

Thiếu máu cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài và khỏi với di chứng hoặc tử vong.

Sau đây là một số nguyên nhân ,tuy nhiên nguyên nhân thường gặp là xơ vữa mạch (Chủ yếu các mạch máu lớn vùng cổ và các bệnh tim có loạn nhịp và suy tim.)


1.Huyết khối:

_Xơ vữa động mạch.

_Viêm mạch:

*Bệnh chất keo: Viêm nút quanh động mạch ,viêm động mạch Takayasu.

*Viêm màng não: Lao,nấm, giang mai,Herpes Zoster, vi trùng.

_Bóc tách động mạch:

Cảnh, cột sống, trong não.

_Bênh về máu:

Đa hồng cầu, đa tiểu cầu, đông máu nội mạch lan toả.

_Các nguyên nhân khác: cocaine, amphetamine.


2. Thuyên tắc :

_Do tim:

*Loạn nhịp tim: Rung nhĩ, hội chứng nút xoang.

*Bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim , bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

*Bệnh tim hậu thấp: Hẹp van hai lá có hay không kèm rung nhĩ.

*Nguyên nhân khác: Bệnh cơ tim dãn nở, van nhân tạo,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ, vôi hóa vòng van hai lá.

_Do huyết khối động mạch bị xơ vữa.

_Không rõ nguyên nhân: Có thể tình trạng tăng đông, bệnh hệ thống,ung thư , uống thuốc ngừa thai.


3. Co mạch:

_Co mạch sau xuất huyết dưới màng nhện.

_Co mạch có hồi phục: Migraine, sản giật, chấn thương.


4.Tĩnh mạch :(nội sọ)

Thiếu nước, nhiễm trùng quanh não, hậu sản và sau mổ, ung thư.


IV.NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT NỘI SỌ:

_Xuất huyết não tự nhiên.

*Tăng huyết áp.

*Bệnh mạch máu amyloid.

_Túi phình mạch máu não.

*Dạng túi.

*Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

_Dị dạng động tĩnh mạch não.

_Cocaine, amphetamine.

_Chấn thương.

_Xuất huyết do bướu não.

_Nhồi máu xuất huyết.

_Xuất huyết não do bệnh hệ thống.


V.CHẨN ĐOÁN:

1.Phải chăng tình trạng đó là TBMMN?

_TBMMN: Khởi đầu đột ngột, tiến triển nhanh đến nặng.(Tính theo giây, phút ,giờ).


2. TBMMN là xuất huyết não hay nhồi máu não.

Biểu hiện lâm sàng

Thiếu máu cục bộ (Nhồi máu)

Xuất huyết

Tam chứng xuất huyết:

_Nhức đầu.

_Mất ý thức .

_Nôn.

Không có hoặc rối loạn ý thức nhẹ.

Đầy đủ, phổ biến và kéo dài.( điển hình ở người trẻ xuất huyết não và màng não)

Thời gian tiến đến toàn phát.

Nhanh hoặc từng bước đỡ đi nhanh.

Nhanh (giây, phút năng lên liên tục trong 12 giờ đầu)

Triệu chứng thần kinh khu trú

Rõ khu vực hệ cảnh hoặc sống nền

Không rõ ,thường lan toả,ưu thế một bên.

Dấu hiệu màng não

Không

Hay gặp

Dịch não tủy

Trong (hiếm có máu vi thể)

Máu không đông

Chụp cắt lớp

Vùng giảm tỉ trọng chụp sau 48 giờ đầu

Ổ tăng tỷ trọng thuần nhất,phù nề quanh ổ, dấu hiệu chèn ép, máu trong não thất.

Dấu hiệu toàn thân

Không sốt

Sốt trong giai đoạn toàn phát ,bạch cầu ngoại vi tăng.


3.Vị trí tổn thương của não và của mạch máu:

Dựa vào :

_Lâm sàng.

_Xét nghiệm đặc hiệu: CT Scan, MRI, chọc dò dịch não tủy, chụp động mạch não, Doppler.

a.Lâm sàng nhồi máu não:

_Nghẽn tắc động mạch não trước:

*Một nhánh: Liệt và mất cảm giác chi dưới bên đối diện, rối loạn cơ vòng, có thể rối loạn ngôn ngữ.

*Cả hai nhánh: Liệt và mất cảm giác cả hai chi dưới, rối loạn ngôn ngữ.

_Động mạch não giữa:

*Ở gốc động mạch: Liệt trung ương nửa người bên đối diện,liệt trung ương dây thần kinh VII bên đối diện (cùng bên liệt nửa người),rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng hoặc hôn mê, rối loạn cảm giác,rối loạn thị lực.

*Nhanh nông: Liệt chi trên bên đối diện nặng hơn liệt chân.

_Tắc động mạch não sau:

Liệt trung ương nửa người bên đối diện và sợ ánh sáng.

*Tổn thương bên trái: Mù đọc với chữ viết .

*Tổn thương bên phải: Liệt trung ương dây VII bên đối diện.

_Tắc động mạch thân nền:

Tổn thương chủ yếu ở cầu não.

*Tắc hoàn toàn: Hôn mê, câm ,liệt tứ chi,liệt trung ương dây thần kinh VII và dây thần kinh VI cả hai bên.

*Tắc các nhánh từ chỗ phân chia của động mạch thân nền: Ngù gà, giảm trí nhớ, rối loạn vận động nhãn cầu mắt.

*Tắc động mạch cột sống (đoạn trong hộp sọ).

+Hội chứng tủy bên (HC Wallenberg)

*Tắc động mạch đốt sống (đoạn ngoài hộp sọ) chỗ phân nhánh gốc:

Triệu chứng giống triệu chứng tắc động mạch dưới đòn nhưng không có triệu chứng tay.

*Tắc động mạch cảnh trong:

+Mất thị lực cùng bên với động mạch tắc.

+Bại hoặc liệt ½ người bên đối diện.

+Tắc không hoàn toàn:Các triệu chứng hồi phục dần dần do bù đắp.


b.Lâm sàng xuất huyết trong não : Hay gặp ở 4 vị trí:

*Xuất huyết vùng đồi thị: (1)

Liệt trung ương nửa người đối diện với bên tổn thương, đau đầu nặng, tăng nhiệt độ thân, tăng cảm khi sờ, rối loạn ngôn ngữ, đảo mắt đối diện với bên tổn thương do tồn thương nhân dây thần kinh VI, đồng tử mất phản xạ với ánh sáng, có thể hôn mê.

*.Tổ chức não trắng vùng bên bao trong: (2)

Rối loạn ngôn ngữ (nặng nhất nếu xuất huyết bao trong bên trái) liệt trung ương nữa người bên đối diện, liệt trung ương VII cùng bên với liệt nửa người, rối loạn cơ vòng , có thể hôn mê.

* Xuất huyết tiểu não:(3)

Bệnh diễn biến từ từ trong vài giờ, rối loạn thăng bằng khi ngồi, đứng, mắt chuyển về cùng bên với bên tổn thương, tổn thương dây thần kinh số IX gây rối loạn ngôn ngữ.

*Xuất huyết cầu não : (4)

Sau ít phút đã hôn mê sâu giống trạng thái mất não, đồng tử co nhỏ tăng nhịp thở, thường tử vong sau ít giờ.Nếu ổ nhỏ có rối loạn vận động cơ khớp.


4.Nguyên nhân gì?

Chú ý những nguyên nhân phổ biến:

Tăng huyết áp, dị dạng mạch não, bệnh tim , xơ vữa mạch.


VI.ĐIỀU TRỊ:

A.ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU:

_Thông đường thở ,nếu cần đặt nội khí quản hay mở khí quản, hút đàm dãi.

_Thở oxy qua mũi liên tục hay ngắt quãng.

_Đặt đường truyền: xét nghiệm : CTM, ĐH, TC, PT,TCK, điện giải đồ, ECG cho rung nhĩ, XQ phổi.

_Cân bằng nước và điện giải, kiềm toan, chú ý thừa dịch làm tăng phù não.

_Đặt ống thông dạ dày qua mũi để nuôi dưỡng và cho thuốc qua đường tiêu hóa.(Trừ trường hợp nhẹ, bệnh nhân còn ăn uống được).Chú ý không để sặc do ăn uống.

_Theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở , độ bão hòa oxy.

_Giữ áp huyết ở mức hợp lý, không hạ thấp trừ khi tăng quá cao: Chỉ hạ khi AH>200/120 nên đưa về 160-180 / 90-100.

_CT đầu không cản quang nên thực hiện ngay sau khi đánh gía và ổn định để xác định loại sang thương, giúp quyết định phương thức điếu trị.CT đầu giúp xác định nhồi máu não trừ khi tai biến xảy ra sớm sau vài giờ và vùng tai biến rất nhỏ đặc biệt ở cuống não.Trong trường hợp này MRI nhạy hơn.


B.CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC THEO NGUYÊN NHÂN.

1.Thử nghiệm thêm giúp chẩn đoán:

Doppler động mạch cảnh giúp đánh giá teo hẹp động mạch cảnh.

Chụp động mạch cản quang Iodine giúp chẩn đoán phình mạch não, cần khi xem xét giải phẩu động mạch cảnh.

Siêu âm để đánh giá tim ở bệnh nhân thuyên tắc não trái.

Phân tích nước tủy sống tìm tế bào ác tính cũng như những nguyên nhân nhiễm trùng hiếm như lao, nấm, giang mai.

Vận tốc lắng hống cầu, kháng thể kháng nhân, thông số lipides vv..


2.Điều trị tai biến do huyết khối xơ vữa:

_Thuốc tan cục máu :

rt-PA(Recombinant Tissue Plasminogene Activator) chỉ hiệu quả trong 3 giờ đầu, cần tuân thủ những chống chỉ định.

_Phù não có thể xảy ra từ ngày 2-3 đến ngày thứ 10, cần hạn chế nước và dùng manitol.

_Ngoại khoa : Phẩu thuật cắt bỏ lớp nội mạc động mạch cảnh khi teo hẹp >60%.

_Phòng ngừa:

*Aspirine: 325mg/ngày, nhưng cao hơn hay thấp hơn cũng hiệu quả.

*Aspirine: 25mg hai lần mỗi ngàyphối hợp với dypiridamole 200mg hai lần mỗi ngày hiệu quả hơn.

*Clopidogel 75mg/ngày hay Ticlodipine 250mg hai lần mỗi ngày thay thế ở người không dung nạp hay không đáp ứng với aspirine.


3.Điều trị thuyên tắc não:

Thuốc chống đông máu được chỉ định:

Khởi đầu nên chống đông bằng heparine, calciparin: Giữ TCK ở mức 1.5-2 lần so mẫu chứng.Fraxiparine (heparine phân tử thấp ) không cần theo dõi TCK, chỉ cần theo dõi tiểu cầu.

Kháng vitamine K (warfarine, dicoumarol) dùng cho chống đông mãn tính.

Giữ:

_INR: ở mức 2-3 và INR: ở mức 2.5-3.5 ở bệnh nhân van kim loại.

Cao huyết áp là chống chỉ định tương đối cho điều trị chống đông lâu dài vì nó gia tăng nguy cơ xuất huyết trong sọ.


4.Xuất huyết não:

Giảm áp lực nội sọ:

Phù não xuất hiện trong 7 ngày đầu, manitol và glycerol ở giai đoạn cấp không nên dùng vì làm thu nhỏ mô lành, làm chảy máu lan rộng.

Chỉ cho khi các biện pháp: giữ HA ổn định, đảm bảo thở tốt , nếu có điều kiện tăng thông khí làm giảm PC02 từ 25-35mgHg (bình thường 37-43) nhưng không kiểm soát phù não tăng áp lực nội so mới dùng Manitol,glycerol song song bù nước và điện giải mất đi do tiểu nhiều.Chỉ cho trong thời gian ngắn 3-5 ngày.

Phẩu thuật:

Nên thực hiện ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não: Vì có thể gây chèn ép cuống não và gây não thủy thũng.Lấy cục máu đông và thông não thất có thể cứu sống bệnh nhân.

Bướu máu >3cm: Mổ.

Bướu máu <1cm:không mổ

Bướu máu 1-3cm: Theo dõi sát, rối loạn tri giác :Mổ.

Gần đây một số tác giả chủ trương phẩu thuật ở ở những bệnh nhân xuất huyết não khu trú một bên bán cầu và nông.

Ngừa: Điều trị cao huyết áp , tránh rượu, thuốc cocaine, amphetamine.

5.Điều trị xuất huyết dưới màng nhện:

Thường do phình dạng túi nhỏ (Saccular aneurysms) các động mạch lớn ở nền não vỡ vào khoang dưới nhện ở nền não.

Nguy cơ của xuất huyết dưới màng nhện:

_Tăng áp lực nội so: Nhức đầu ,ói mửa , hôn mê.

_Tái vỡ lần hai: 30% trong tháng đầu,hay gặp nhất ở ngày thứ 7.

_Co mạch:Vào ngày thứ 7 của xuất huyết có thể dẫn đến nhối máu não, tử vong.

_Tràn dịch não (hydrocephalus): Cấp có thể hôn mê, bán cấp có thể ít ngày hoặc it tuần: Thường phải phẫu thuật dẫn lưu não thất.

Điều trị:

_Truyền dung dịch Natriclorua 0.9%: 500-1500 ml duy trì áp lực trung ương 10-12mmHg , để điều trị giảm thể tích (Không dùng dung dịch glucose ưu trương gây giảm Natri tế bào não, tăng tổn thương tế bào não.)

_Chống phù não bằng :

*Manitol 0.5g-1g/kg/ngày:

Có thể cho manitol 20% 250ml ½ chai truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

*Hoặc glycerol 1g/kg/ngày.

Có thể cho glycerol 50% 50ml cho 2lần/ngày.

_Chống co thắt mạch:Nimotop (Nimodipine) 30mg: 2viên /4giờ trong 2-3 tuần đầu.

_Chỉ định phẫu thuật dựa vào kết quả mach não đồ, CT Scan và tri giác bệnh nhân.

C. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG :

1.Tăng áp lực nội sọ.

2.Co giật.

3.Tắc tĩnh mạch sâu.

4.Nghẽn động mạch phổi.

5.Suy giảm trí tuệ.

6.Tăng huyết áp.

7.Nhồi máu cơ tim.

8.Rối loạn nhịp tim.

9.Nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết.

10.Chảy máu đường tiêu hóa.

11.Giảm Natri máu.

12.Nuôi dưỡng.

13.Co cứng.

14.Loét nằm bất động.

15.Tăng tuần hoàn não và tăng chuyển hoá của tế bào não (thuốc dưỡng não)

Đối với các thuốc như: Lucidril, cerebrolysin, Nootropyl,Duxil,Tanakan,Cavinton, stugeron vv..Theo một số tác giả:

a.Đột qụy xuất huyết não:Không dùng thuốc ơ giai đoạn cấp, chỉ dùng ở giai đoạn sau, thời gian kéo dài nếu không có động kinh.

b.Đột qụy thiếu máu não: Có thể dùng sớm (dạng TM,TB hay pha truyền) nếu không có tăng áp lực nội sọ hay động kinh, sau đó chuyển sang uống kéo dài.


Posted on November 24, 2008, in Nội Khoa - điều trị. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: