Điều trị suy tim – Bài Giảng

Mục tiêu
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán được suy tim.
2. Điều trị được suy tim.

Nội dung

Nội dung học tập

Phương pháp dạy

Phương tiện

Hoạt động của giảng viên

Hoạt động của sinh viên

Lượng giá

Mở đầu

1. Chẩn đoán xác định

– Hỏi bệnh:

+ Tiền sử

+ Thời gian phát hiện

+ Các triệu chứng: khó thở, phù, ho, tiểu tiện ít

– Khám bệnh:

+ Đánh giá toàn trạng: Huyết áp, mạch

+ Khám tuần hoàn: tiếng tim

+ Tiêu hoá: khám gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ

+ Hô hấp

Thảo luận

Bình bệnh án

Bệnh nhân,

Bệnh án

Bệnh nhân, bệnh án

Quan sát

Quan sát, kiểm tra

Hỏi, làm bệnh án

Thảo luận

Thăm khám bệnh nhân, làm bệnh án, Thảo luận nhóm.

Quan sát trực tiếp

Quan sát đánh giá.

Bảng kiểm.

3. Xét nghiệm cần thiết:

– Điện tim đồ

– Xquang tim phổi

– Sinh hoá máu: Urê, creatinin, lipid

Đặt câu hỏi tình huống

Phim X. quang, sinh hoá

Kiểm tra

Thảo luận

Làm bài tập

Quan sát

Bảng kiểm

4. Điều trị.

– Điều trị triệu chứng

– Dinh dưỡng, vận động

Bình bệnh án

Nghiên cứu ca bệnh

Bệnh nhân,

Bệnh án

Thuốc

Hướng dẫn, kiểm tra

Điều trị bệnh nhân,

Làm bài tập tình huống

Quan sát trực tiếp

5. Dự phòng:

Đi buồng,

Bình bệnh án

Đóng vai

Tờ rơi,

Tranh gấp

Quan sát

Đóng vai

Quan sát trực tiếp

tài liệu, Vật liệu, phương tiện dạy/học

1. Tài liệu dạy/học

1. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho sinh viên).

2. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho giảng viên).

2. Tài liệu tham khảo

1. Cấp cứu nội khoa (1997), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

2. Điều trị học nội khoa (1996), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

3. Thực hành bệnh tim mạch (2003), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

4. Bệnh học nội khoa tập 2 (2003), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

3. Vật liệu dạy/học

Phim X quang, bệnh án, bệnh nhân.

Bảng kiểm dạy học:

Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân suy tim

Stt

Nội dung

Mục đích

Yêu cầu phải đạt

1

Chào hỏi

Giao tiếp

Bệnh nhân yên tâm và hợp tác

2

Hỏi triệu chứng:

(Bám sát lý do vào viện)

Chẩn đoán xác định

Xác định được bệnh nhân có các triệu chứng sau:

Khó thở

Xác định được tính chất của khó thở:

– Về đêm

– Khi gắng sức hay thường xuyên

– Nghỉ ngơi có đỡ khó thở không

Phù

Xác định được tính chất của phù:

– Có phù ở chân không

– Phù buổi chiều có tăng hơn buổi sáng không?

– ăn nhạt có đỡ phù không?

Hồi hộp trống ngực

Có hồi hộp trống ngực hay không?

Ho

Tìm các triệu chứng:

– Ho khan

– Ho ra máu tươi

Tiểu tiện ít

Phát hiện được

– Đi tiểu ít

– Lượng nước tiểu có tương xứng với lượng nước đưa vào?

3

Khai thác tiền sử

Để chẩn đoán xác định, định hướng chẩn đoán nguyên nhân

Định hướng định được nguyên nhân dẫn đến suy tim:

Thấp tim

Tìm tiền sử đau khớp:

– Đau khớp lớn, không đối xứng.

– Thời gian xuất hiện

– Đã dùng thuốc phòng thấp tim chưa?

Thiếu máu

Tìm tiền sử thiếu máu: Sốt rét, giun móc…

Bệnh tim bẩm sinh

Phát hiện các bệnh tim bẩm sinh nếu có:

– Còn ống thông động mạch

– Tứ chứng, ngũ chứng Fallot.

– Đã điều trị gì?


Cường giáp

Có bị cường giáp không?

Tăng huyết áp

Xác định xem bệnh nhân có tăng huyết áp không:

– Từ bao giờ?

– Điều trị như thế nào?

Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

Tìm xem các bệnh phổi nếu có:

– Hen phế quản

– Viêm phế quản mạn tính

Bảng kiểm khám và chỉ định xét nghiệm ở bệnh nhân suy tim

Stt

Thao tác

Mục đích

Yêu cầu phải đạt

1

Chào hỏi

Giao tiếp

Bệnh nhân yên tâm và hợp tác

2

Khám

Chẩn đoán



Khám tim mạch


– Nhìn

Vị trí mỏm tim đập

– Sờ

– Rung miu

– Gõ

Diện đục tương đối to

– Nghe

Nhịp tim nhanh thường xuyên.

Loạn nhịp hoàn toàn.

Tiếng T1 đanh, T2 mạnh.

Có tiếng thổi tâm thu, rung tâm trương, tiếng ngựa phi trái.

– Đo huyết áp

Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu bình thường trong suy tim trái.

Huyết áp tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng trong suy tim phải.

Khám hô hấp

– Rale ẩm nhỏ hạt hai đáy phổi, về sau có thể dâng lên như nước thủy triều trong phù phổi cấp.

– Rale ẩm nhỏ hạt, rale rít trong cơn hen tim, về sau có thể nặng lên thành cơn phù phổi cấp

Khám tiêu hóa

Gan to: Giai đoạn đầu gan to 2 thuỳ mềm mặt nhẵn, ấn tức. Gan co nhỏ lại khi nghỉ ngơi hoặc sau điều trị gọi là gan “đàn xếp”. Giai đoạn sau mật độ gan trở nên cứng chắc hơn, không co nhỏ lại nữa gọi là xơ gan tim.

– Tĩnh mạch nổi, đập mạnh, nhất là khi bệnh nhân nằm.

– Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).

Khám phù

– Thường xuất hiện muộn, phù mềm, ấn lõm; xuất hiện đầu tiên ở chân, sau phù toàn thân có thể tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi

Tím

– Thường tím ở ngoại biên do ứ máu. Tím ở niêm mạc môi, lưỡi, ngọn chi, ngoài da

3

Xét nghiệm

Chẩn đoán xác định và tiên lượng


Điện tim đồ

– Tăng gánh thất, nhĩ

– Trục điện tim lệch

Sóng P cao, rộng, P 2 lá. Chỉ số: RV5 + SV1 ³ 35mm, RV1 + SV5 ³ 11mm

– Trục trái trong dày thất trái, trục phải trong dày thất phải

X quang tim phổi

Tim to

– Phổi ứ huyết

+ Hình tim to về bên phải trong suy tim phải, to về bên trái trong suy tim trái

+ Phế trường đậm, đặc biệt là rốn phổi

Siêu âm tim

– Giãn các buồng tim

– Chức năng tâm thu thất giảm

Bảng kiểm chẩn đoán suy tim

Stt

Nội dung

Mục đích

Yêu cầu phải đạt

1

Chẩn đoán xác định suy tim

Xác định chẩn đoán

Xác định được 2 hội chứng ứ trệ tiểu tuần hoàn và ứ trệ đại tuần hoàn. Gồm có 5 triệu chứng chính, 7 triệu chứng phụ:

* 5 triệu chứng chính:

– Khó thở liên tục, kể cả khi nghỉ ngơi

– Phù toàn thân có thể tràn dịch các màng.

– Gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+).

– X.quang thấy tim to toàn bộ.

– ứ trệ tiểu tuần hoàn (khó thở cơn, ho ra máu, phổi có ran ẩm, X.quang rốn phổi đậm do ứ huyết).

* 7 triệu chứng phụ:

– Mạch nhanh.

– Mau mệt.

– Rối loạn tuần hoàn thận

– Rối loạn dinh dưỡng ở gan, thận

– Đo áp lực tĩnh mạch tăng.

– Đo tốc độ tuần hoàn chậm lại.

– Mất khả năng lao động.

2

Xác định mức độ suy tim (theo NYHA)

Chẩn đoán mức độ

Phân được độ suy tim

Độ I

Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường.

Độ II

Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân chỉ bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

Độ III


Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức rất nhẹ, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực của bệnh nhân.

Độ IV

Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi

3

Chẩn đoán bệnh kèm theo

+ Đái tháo đường

+ Rối loạn chuyển hoá lipid

Chẩn đoán bệnh kèm theo và tiên lượng

Xác định được bệnh kèm theo

+ Định lượng đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l (126mg/dl)

+ Định lượng các thành phần lipid máu

Bảng kiểm điều trị bệnh nhân suy tim

Stt

Nội dung

Mục đích

Yêu cầu phải đạt

1

Chào hỏi

Giao tiếp, tư vấn

Bệnh nhân yên tâm, hợp tác và thực hiện y lệnh điều trị

2

Điều trị:

– Trợ tim

+ Digoxin

+ Ouabain

– Lợi tiểu

+ c chế men AC

+ Furosemid

– Giãn mạch

+ Lenitral

+ c chế men chuyển

– Thuốc chống đông

+ Heparin

+ Asperic

– Bồi phụ kaili

– Khó thở

Điều trị

Xác định cách sử dụng thuốc điều trị:

+ Suy tim nhịp nhanh không có ngoại tâm thu tốt nhất Digoxin

+ Suy tim cấp dùng Ouabain

+ Lợi tiểu ức chế men AC cho suy tim trong tâm phế mạn

+ Lợi tiểu thải muối trong suy tim do tăng huyết áp

+ Lenitral làm giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh

+ Thuốc ức chế men chuyển làm giãn cả động, tĩnh mạch

+ Dùng thuốc chống đông khi có loạn nhịp hoàn toàn

+ Kaliclorid (uống)

+ Thở ôxy kính mũi hoặc mặt nạ

3

Chăm sóc

+ Dinh dưỡng

+ Vận động

Điều trị

Biết các phương pháp chăm sóc

+ Tăng cường dinh dưỡng, ăn nhạt khi có phù

+ Nghỉ ngơi tuyệt đối giai đoạn suy tim mất bù

Bài tập dạy/học

Bệnh nhân nữ 55 tuổi, đến trạm xá khám với lý do khó thở, đau ngực. Bệnh nhân khó thở khi gắng sức, nghỉ ngơi thì đỡ. kèm theo bệnh nhân có phù. Khám thấy nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe ở mỏm; gan to dưới bờ sườn 2 cm, mật độ mềm. Tiền sử điều trị bệnh khớp năm 17 tuổi.

Theo anh chị bệnh nhân có suy tim hay không, nếu có thì suy tim giai đoạn mấy?

Xử trí ban đầu như thế nào?

lượng giá

1. Công cụ lượng giá

Thang điểm đánh giá khám bệnh nhân suy tim

Stt

Nội dung

Điểm chuẩn

Điểm đạt

1

Chào hỏi

2


2

Khai thác tiền sử



+ Thấp tim

2


+ Thiếu máu

2


+ Bệnh tim bẩm sinh

2


+ Cường giáp

2


+ Tăng huyết áp

2


+ Bệnh phổi tắc nghẽn

2


3

Khám dấu hiệu cơ năng, toàn thân:



+ Khó thở

2


+ Phù

2


+ Tím

2


+ Trống ngực

2


+ Ho

2


+ Tiểu tiện

2


+ Huyết áp

2


4

Khám tim mạch:



+ Nhịp tim

2


+ Tiếng tim bất thường

2


5

Khám các cơ quan khác:



+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

2


+ Tím

2


+ Phổi

2


+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

2


Đánh giá cho điểm

Không làm, làm không đúng: 0 điểm

Làm chưa đủ, cần hỗ trợ: 1 điểm

Làm đúng: 2 điểm

Tổng điểm tối đa: 40

Đánh giá:

20-28-:đạt 29-35: khá 36-40: giỏi

Thang điểm đánh giá chẩn đoán suy tim

Stt

Nội dung

Điểm chuẩn

Điểm đạt

1

Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán:

– Điện tim đồ

– Xquang tim phổi

– Siêu âm tim

3

3

3



2

Chẩn đoán:

– Chẩn đoán xác định suy tim

– Chẩn đoán giai đoạn

4

4


3

Chẩn đoán được các bệnh kèm theo

– Đái tháo đường

– Rối loạn chuyển hoá lipid

2

2


Đánh giá cho điểm

Không làm, làm không đúng: 0 điểm

Làm chưa đủ, cần hỗ trợ: 1 điểm

Làm đúng: 2 điểm

Tổng điểm: 21

Đánh giá:

12 – 14 đạt 15 – 18 khá 19 – 21 giỏi

Thang điểm đánh giá điều trị bệnh nhân suy tim

Stt

Nội dung

Điểm chuẩn

Điểm đạt

1

Chào hỏi

2


2

Điều trị:

– Trợ tim

– Lợi tiểu

– Giãn mạch

– An thần

2

2

2

2


3

– Thuốc chống đông

– Khó thở

– Dinh dưỡng

– Vận động

2

2

2

2


Đánh giá cho điểm

Không làm, làm không đúng: 0 điểm

Làm chưa đủ, cần hỗ trợ: 1 điểm

Làm đúng: 2 điểm

Tổng điểm: 18

Đánh giá:

09 – 11: đạt 12 – 15: khá 16 – 18 giỏi

2. Phương pháp lượng giá

Cho sinh viên thực hành chẩn đoán, đánh giá độ suy tim, điều trị bệnh nhân suy tim, sử dụng bảng kiểm và thang điểm để đánh giá.

3. Thời gian

Có thể lượng giá sinh viên trong 20 phút cuối buổi học.

Tổ chức dạy/học

1. Sử dụng kế hoạch bài giảng

Giảng viên sử dụng kế hoạch bài giảng để giảng dạy đảm bảo thời gian đã phân bổ, sử dụng các phương pháp, phương tiện, thực hiện các hoạt động đã dự kiến để hoàn thành việc dạy/học cho từng phần của bài học. Trong quá trình dạy/học giảng viên có thể linh hoạt vận dụng các tình huống, câu hỏi, hoạt động dạy/học phù hợp, cập nhập thực tế nhằm đạt được mục tiêu với chất lượng và hiệu quả cao.

Sau bài giảng, giảng viên sẽ hỏi, yêu cầu sinh viên thực hành lại hoạt động lâm sàng, giảng viên căn cứ vào bảng kiểm lượng giá để đánh giá kỹ năng của sinh viên.

Thời gian lượng giá vào cuối mỗi chủ đề. Tùy theo mỗi chủ đề dài hay ngắn mà phần lượng giá tương ứng.

2. Tổ chức thảo luận nhóm, đóng vai…

Tổ chức dạy/học tại phòng, giảng viên giảng trực tiếp trên người bệnh về cách thăm khám, phát hiện triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.

Tại hội trường, giảng đường của khoa, giảng viên cho sinh viên thảo luận nhóm về những vấn đề thực hành trên bệnh nhân.

Hướng dẫn tự học, tự nghiên cứu, vận dụng thực tế

1. Phương pháp học

Giảng viên hướng dẫn sinh viên thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám. Quan sát bác sĩ khám phân độ suy tim. Thái độ của thầy thuốc khi gặp bệnh nhân suy tim.

Kiến tập và thực hành kỹ thuật đặt điện cực, phân tích kết quả điện tim.

Kiến tập siêu âm tim, đọc phim Xquang tim.

2. Vận dụng thực tế

Giảng viên hướng dẫn sinh viên thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám. áp dụng những kiến thức đã học vào thực tế lâm sàng: Tìm 1 hoặc 2 bệnh nhân suy tim trong khoa, khám theo trình tự vừa học.

– Khai thác các yếu tố làm suy tim nặng lên.

– Chẩn đoán và phân giai đoạn suy tim.

– Chỉ định sử dụng thuốc điều trị suy tim phù hợp với bệnh, với điều kiện của bệnh nhân và với điều kiện của bệnh viện.

– Tham khảo hồ sơ bệnh án về chẩn đoán và điều trị.

– Thảo luận với sinh viên khác và sau đó cả nhóm thảo luận với giáo viên để tìm được câu trả lời thoả đáng.

– Sinh viên phải tự đánh giá kiến thức của mình bằng cách đối chiếu chẩn đoán và Y lệnh điều trị của mình với hồ sơ bệnh nhân ở khoa phòng và với ý kiến của giáo viên, bác sỹ điều trị.

Advertisements

Posted on November 9, 2008, in Nội Khoa - tim mạch. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: