Bệnh dịch tả

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

I. Đại cương
Bệnh tả là một bệnh nhiễm trùng nhiễm độc cấp tính của đường tiêu hóa, có thể lan tràn thành dịch lớn gây ra do Vibrio – Cholera chủ yếu nhóm O1 và O139

Lâm sàng đặc trưng là tiêu chảy dữ dội kèm nôn mửa dẫn đến hậu quả mất nước điện giải, nếu không điều trị kịp thời sẽ tử vong do kiệt nước và rối loạn điện giải .

II. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh do Vibrio Cholera .Vi khuẩn này là loại trực khuẩn gram(-) hình hơi cong như dấu phẩy, di động được nhờ có một lông ở đầu .

Vibrio cholera có kháng nguyên thân O và kháng nguyên lông H . Căn cứ vào tính đặc hiệu của kháng nguyên thân O người ta chia vi khuẩn tả ra làm 6 nhóm ký hiệu O1-O6 . Vi khuẩn gây bệnh nằm ở nhóm O1 . Nó gồm có hai type sinh vật ( Biotype) là Vibrio Cholera và Vibrio Eltor và hai nhóm huyết thanh (serotype) Inaba và Ogawa. Ngoài ra còn 1 nhóm huyết thanh mới serotype O139 có thể gây bệnh ở Ấn độ và Banglades .

Vi khuẩn tả có sức đề kháng yếu 55 độ C/1h và 80 độ C/5 ph .Ở ngoại cảnh sống được khá lâu như sông ngòi, ao hồ nhất là khi nước nhiễm mặn có thể 3- 50 ngày .Không sống được trong sữa chua, rựơu vang, môi trường khô ráo ….

Nuôi cấy được khi có106 VK/g phân . Môi trường nuôi cấy thường là canh thang, pepton kiềm pH 8,6 hoặc thạch kiềm muối hoặc thạch TCBS ( Thiosulfat Citrate Bile Salt).

Độc tố vi khuẩn tả: Vibrio Cholera sản xuất độc tố ruột gọi là Choleragen ( giống như Cholera enterotoxin) gồm 2 thành phần

A: Phần hoạt độc (active)
B: Phần gắn dính ( Binding)

Phần B của độc tố gắn với thụ thể GM1 ( ganglioside) ở bề mặt tế bào biểu mô niêm mạc ruột, sau đó phần A sẽ xâm nhập vào tế bào biểu mô ruột . Sự có mặt của phần A trong tế bào sẽ gây một chuỗi rối loạn trong đó đáng kể là sự hoạt hóa men adenylcyclase khiến ATP biến thành AMP vòng . Khi AMP vòng gia tăng thì tế bào biểu mô ruột sẽ tăng thải điện giải qua màng tế bào lòng ruột kéo theo một lượng lớn nước.

III. Dịch tễ
Bệnh tả có từ lâu trên thế giới, bắt nguồn từ châu thổ sông Hằng (Ấn độ) và đã có nhiều đại dịch xảy ra . Ngày nay nhờ có vaccin và biện pháp kiểm dịch chặt chẽ do đó bệnh xảy ra chủ yếu ở các nước kém phát triển .

Trong 3 thập niên cuối, đại dịch lần thứ 7 trên toàn cầu đã xảy ra, do V. Cholera 01, biotype Eltor đã lan tràn từ Ân độ và Đông nam Á sang châu Phi, Trung, Đông, Nam châu Âu và các đảo Tây Thái Bình Dương.

Năm 1991 dịch tả nhóm V. Cholera 01, serotype Inaba biotype Eltor đã lan đến Peru và hầu hết các nước Bắc và Nam Phi. Ở Mỹ, có rải rác vài trường hợp do người du lịch từ châu Mỹ la tinh hoặc Châu Á mang sang được ghi nhận.

Năm 1992 có 358.581 trường hợp mắc bệnh và tử vong 3871 trường hợp trong 14 nước ở Bắc và Nam Phi CDC published data 1992) .

Năm 1993 dịch xảy ra do V. Cholera 01, biotype Eltor. Tổng số có 376.845 người mắc và 6781cas tử vong /78 nước . Tỉ lệ tử vong là 1,8% . Dây là con số các nước có tả cao nhất chưa bao giờ có .

Trong số đó:
– Các nước châu Mỹ latin 209192 cas mắc và 2438 tử vong
– Châu Phi 76 713 cas mắc và 2532 tử vong
– Châu Á 90 862 cas mắc và 1809 tử vong
– Châu Âu 73 cas mắc và 2 tử vong (phần lớn do ngoại lai)

Đặc biệt trong vụ dịch 1993 xuất hiện serotype non O1 đó là do V. Cholera 0139 (ở Bengal), được phân lập từ năm 1992 trong vụ dịch lớn ở Ân độ, lại xuất hiện tại 7 nước ở châu Á trong năm 1993, chủ yếu ở người lớn, trong các nước đang có do V. Cholera 01 đang lưu hành ( Bangladesh, Trung quốc, Ấ độ, Mã lai, Nepal, Pakistan và Sirilanca ) .

Từ 20 /7 đến 12/8 năm 1994 một vụ dịch lớn đã xảy ra tại các trại tị nan ở Goma, đa số là người Rwandan ước tính có đến 70000 người mắc . Tỉ lệ tử vong trong những ngày đầu cao khoảng 24%, sau đó giảm còn 3 -5% nhờ WHO đã can thiệp kịp thời và cung cấp nước sạch.

Ở Việt nam bệnh tả được ghi nhận đầu tiên nâm 1862 ổ quân đội viễn chinh Pháp xâm lược nước ta, làm tử vong gân 1/3 quân số

Riêng thành phố Huế, dịch tả đã xãy ra vào các năm 1980, 1983, 1986, 1990, 1992, 1993, làm hàng ngàn người mắc, tuy nhiên tử vong không đáng kể

1.Nguồn bệnh: Đa số người đang mắc bệnh thải một lượng lớn vi khuẩn ra môi trường xung quanh. Đây là nguồn lây chính. Người lành mang vi khuẩn là nguồn gieo rắc vi khuẩn tên phạm vi rộng lớn

2. Cách lây truyền: Bệnh có thể lây truyền theo hai cách:
– Gián tiếp: Là chủ yếu, thường do:
+ Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn: nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn đóng một vai trò chủ yếu trong các vụ dịch . Khi dịch đã xãy ra, thì chính nhờ vào nguồn nườcma dịch lan ra nhanh chónh và phát triển thành đỉnh cao ngay vào tuần lễ thứ 2 .Nểu xử lý tốt nguồn nước, thì dịch chỉ kéo dài khoảng 10 _ 20 ngày.
+ Thức ăn: cũng đóng một vai trò đáng kể như rau sống bón phân tươi trong vụ dịch không xử lý kỹ, tôm, sò, hến mắm ruốc …

– Trực tiếp: ít gặp, chỉ xãy ra ở nhân viên y tế, người nuôi bệnh hoặc nhân viên khâm liệm tử thi

3. Các yếu tố nguy cơ:
– Bệnh thường xuất hiện ở vùng dân cư đông đúc, đièu kiện vệ sinh kém, nưóc khan hiếm .
– Người có ít dịch vi như cắt dạ dày, teo niêm mạc dạ dày, hoặc pH dịch vị cao
– Tại vùng dịch lưu hành, trẻ em dễ mắc bệnh hơn ngưòi lớn, vì người lớn được miễn dịch mắc phải trước đó .Còn trong vùng chưa có dịch, khả năng nhiễm bệnh của mọi người và mọi giới như nhau
– Người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao hơn

4. Mùa: Ở nước ta dịch xảy ra vào mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8 khi nước ao hồ cạn kiệt, nước sông bị nhiễm mặn, nhưng cũng có khi tản phát vào mùa đông .Dịch có xu hướng xãy ra 4 năm một lần. Tỉ lệ tử vong cao ở người già và trẻ con nhất là trẻ bị giun sán và suy dinh dưỡng.

IV. Sinh lý bệnh
Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả có thể chia làm 3 giai đoạn:

1. Vượt qua hàng rào dịch vị: Vi khuẩn có thể qua đường tiêu hóa . Một phần lớn bị tiêu diệt ở dạ dày bởi pH acide ở đây . Do vậy mà thức ăn đóng vai trò quan trọng để vi khuẩn vượt qua, vì thức ăn có thể trung hòa tạm thời acide dịch vị .

2. Vi khuẩn sinh sản và phát triển ở tá tràng và ruột non: Tá tràng là một môi trường thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn . Chỉ sau 7 giờ vi khuẩn sẽ bao phủ toàn bộ bề mặt của tá tràng và sau đó lan nhanh xuống ruột non . Khi vào đến ruột non vi khuẩn phát triển mạnh hơn, bám chặt vào thành ruột đến đến tận đáy các nhung mao, nhưng không xâm nhập gây tổn thương tế bào biểu bì niêm mạc ruột .

3. Sản xuất độc tố: Độc tố tả vào trong tế bào niêm mạc ruột khoảng 10 phút sau thì kích hoạt, gây các biến đổi lớn ở:
– Tế bào Crypt: tăng thải điện giải và nước dữ dội.
– Tế bào Goblet: tăng tiết các chất nhầy, lâm sàng thấy các hạt lợn cợn trắng.
– Tế bào Villus: không bị ảnh hưởng, do đó khả năng hấp thu nước và điện giải vẫn nguyên vẹn, nhưng khi khối lượng nước và điện giải tiết ra nhiều vượt quá khả năng tái hấp thu của tế bào Villus thì sẽ xuất hiện tiêu chảy trên lâm sàng .

Dịch tiết ra trong lòng ruột non là một thứ dịch được xem như gần đẳng trương so với huyết tương gồm có Na(+), K(+), Cl(-), không có hồng cầu, bạch cầu, protein < 200 mg % và nước . Tiêu chảy nhiều đưa đến hậu quả giảm thể tích tuần hoàn, choáng và tử vong.

Thành phần điện giải trong phân có khác nhau tùy lứa tuổi, nhìn chung trẻ em mất nhiều K(+) còn người lớn thì mất nhiều HCO3(-)

Miễn dịch trong tả là một loại miễn dịch không bền. Sự hình thành kháng thể được xuất hiện bởi bản thân vi khuẩn và độc tố tả, do đó có kháng thể kháng khuẩn và kháng thể kháng độc tố . Dựa trên tính chất này người ta sản xuất được 2 loại vaccin
– Vaccine vi khuẩn
– Vaccin độc tố ( sử dụng phần B của độc tố )

V. Giải phẫu bệnh
– Ruột: các quai ruột mầu đỏ tím, trên vi thể lớp biểu bì vẫn nguyên vẹn.
– Thận: Tổn thương là hậu quả của sự mất nước không bù được
– Gan: có thể to ra, túi mật có thể chứa một chất dịch mầu đen rất quánh, có khi tìm thấy vi khuẩn tả trong mật
– Các cơ quan khác: Chỉ tìm thấy một tình trạng kiệt nước trầm trọng

VI. Lâm sàng
Có nhiều hình ảnh lâm sàng khác nhau từ nhẹ đến nặng
1.Thể điển hình:
a. Thời kỳ ủ bệnh: Vài giờ đến vài ngày, trung bình 4 giờ đến 1 ngày không có triệu chứng đặc biệt.
b. Thời kỳ khởi phát: đột ngột, bệnh nhân có thể thấy khó chịu, sôi bụng, buồn nôn và nôn, kèm tiêu chảy lúc đầu nôn và tiêu chảy còn có thức ăn và phân, về sau toàn nước .

Toàn thân không sốt, không đau bụng trừ người già có khi cảm thấy gai rét và đau bụng lâm râm.

3. Thời kỳ toàn phát:
với nôn mửa tiêu chảy ồ ạt kiệt nước
– Tiêu chảy xối xả: Phân toàn nước đục lờ hoặc trong có vài hạt trắng lổn nhổn như hạt gạo . Vi khuẩn rất nhiều trong phân, thường > 10 / g phân . Số lần có thể 5-7 lần /ngày hoặc 20- 30 l / ngày . Mỗi lần có thể lên đến 1 lít nước . Phân tanh, không nhầy máu, pH kiềm (8- 8,5). Lượng nước mất tối đa trong 24 giờ đầu sau đó giảm đi .

– Nôn: nhiều tương đương với tiêu chảy . Nôn xuất hiện sớm là do độc tố tả tác dụng lên bộ phận cảm thụ ở dạ dày ruột, về sau nôn do toan huyết . Trong chất nôn cũng chứa nhiều vi khuẩn .

– Kiệt nước và rối loạn điên giải: là hậu quả của nôn và tiêu chảy . Lâm sàng rất rõ với:
Da khô, casper (+), mắt trũng .
Mắt khô, không có nước mắt
Họng khô, nói thều thào, thở nhanh nông
Chuột rút các cơ ( cơ bụng thì phải chẩn đoán phân biệt với đau bụng)
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt kẹp, trụy mạch hoàn toàn, đái ít hoặc vô niệu
Bệnh nhân vẫn tỉnh táo hoàn toàn cho đến khi chết

Căn cứ vào sự mất nước, có thể chia làm 3 độ để xử trí
Độ 1: Dấu mất nước nhẹ, casper (+) khát nước . Mạch nhanh nhưng huyết áp ổn định . Mất < 5% trọng lượng . Mất 50 ml / kg.
Độ 2: Nôn mửa, tiêu chảy nhiều, casper (++), mạch 100 lần /phút, huyết áp tối đa 70- 80 mmHg. Mất 6-9 % trọng lượng, 70- 80 ml/kg
Độ 3: Trụy mạch hoàn toàn . Mất > 10 % trọng lượng 100- 120 ml /kg vô niệu, rối loạn nhịp thở, tim nhanh nhỏ, ý thức lơ mơ, u ám thiếu oxy tế bào.
Tiến triển: ở độ 1 và 2 được điều trị hồi phục nhanh sau 3- 4 giờ . Ở thể nặng nếu bù dịch nhanh chóng và kịp thời hồi phục tốt sau 2 ngày . Da hồng, chi ấm, casper (-), mach, huyết áp ổn định, tiểu được. Không điều trị tử vong cao > 50 % trong bệnh cảnh cô máu, trụy mạch .

VII. Cận lâm sàng
1. Xét ngiệm đặc hiệu: phân lập vi khuẩn từ phân và chất nôn
– Soi tươi phân:
+ Kính hiển vi thường không thấy vi khuẩn tả, chỉ thấy phân không có HC, BC .
+ Kính hiển vi nền đen: Chẩn đoán nhanh thấy vi khuẩn di động dạng ruồi bay . Chẩn đoán type nhờ kháng huyết thanh chuyên biệt cho từng type (kết quả sau vài phút ).
– Cấy: Chẩn đoán (+) sau 24 giờ

2. Các xét nghiệm khác
– CTM: HC tăng, BC tăng
– Hct: tăng
– Tỷ trọng huyết tương tăng
– Rối loạn về điện giải đồ: Na (+) bình thường hoặc giảm . K(+) lúc đầu tăng sau giảm, dự trữ kiềm giảm .
– pH phân kiềm
Chẩn đoán sớm dựa vào: Bệnh xãy ra trong vụ dịch, nôn mữa dữ dội,tiêu chảy ồ ạt, phân toàn nước có lổn nhổn các hạt trắng mùi tanh, không sốt, không đau bụng.

Các dấu hiệu này phải được tuyên truyền rộng rãi trong cộng đồng bằng các phương tiện thông tin đại chúng, nhằm phát hiện sớm trường hợp tả đầu tiên để kịp thời có biện pháp ngăn ngừa không cho dịch xãy ra

VIII. Chẩn đoán gián biệt
1. Các bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn:
– Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do tụ cầu vàng: Lâm sàng gần giống nhưng phân thối, tác dụng của độc tố nhanh hơn, tiêu chảy ngắn hơn nhưng nôn nhiều hơn và có thể trụy mạch.
– Nhiễm Salmomella hoặc Shigella: Phân lỏng, thối, có đau bụng và có vẻ mặt nhiễm trùng, có sốt, kèm nhức đầu
– Ỉa chảy do Vibrio parahemolyticus, Vibrio minicus … Lâm sàng gần giống tả nhưng tác dụng của độc tố nhanh hơn và thời gian tiêu chảy ngắn hơn, có sốt có đau bụng .

2. Các bệnh tiêu chảy không nhiễm khuẩn
– Sốt rét ác tính thể tiêu hóa
– Ngộ độc: Arsenic, nấm, sắn, thủy ngân.
– Tăng urê máu…

IX. Điều trị:
Cần phải nhanh chóng, khẩn trương, đúng quy cách.

Nguyên tắc điều trị
– Cấp cứu trụy tim mạch: bù nước và điện giải. Có thể bù bằng đường uống hoặc tuyền tĩnh mạch. Với đường uống có thể sử dụng các loại nước sẵn có như nước gạo rang, nước hoa quả,nước cháo, dung dịch ORS,

– Kháng sinh đặc hiệu. Tetracycline là thuốc ưu tiên được chọ lựa để điều trị tả .Đây là lọai kháng sinh thông thường, rẻ tiền, có thể sử dụng rộng rãitại cộng đồng khi có dịch xãy ra, ngoại trừ trẻ nhỏ và phụ nữ có thai thi thay bằng ampicilline hoặc bactrim

1.Bù nước và điện giải: xem thêm!

2.Kháng sinh:
Kháng sinh đặc hiệu của vi khuẩn tả là:
– Chọn lựa đầu tiên:
+ Tetracyline 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3ngày (TE), 500mg x4 lần/ngày x 3ngày (ng.lớn)
+ Doxycycline: TE: Liều dùng duy nhất 6mg/kg; Ng.lớn:300 mg liều duy nhất
– Khi có vấn đề kháng với Tetrcyline:
+ Erythromycine : TE: 100mg/kg x 3 lần/ngày x 3ngày;ng.lớn: 250mg x4 lần/ngày x3ngày
+ IMP-SMXTE: TE: 5mg+25mg/kg x2 lần/ngày x3ngày; ng.lớn 160+800)ng x2 lần/ngày x3ngày
+ Furazolidone: TE: 1,25mg/kg x4 lần/ngày x3ngày; ng.lớn: 100mg x4 lần/ngày x3ngày
Hầu hết kiểm tra phân (-) sau 48 giờ
Có thể dùng Chlorocide, Bactrim, Ampicilline…

3. Điều trị triệu chứng:
Không nên cầm tiêu chảy bằng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, Atropine… hoặc các thuốc loại hấp phụ như pectin, kaoline, than hoạt… vì lượng nước mất vẫn tiếp tục tiết ra trong ruột mà không tống ra ngoài, nên không tính được lượng nước mất thực sự.

Có thể dùng Aspirin, Indomethacine, Chlopromazin… để giảm sự bài xuất nước, điện giải qua cơ chế giảm AMP vòng.
– Các tai biến cần chú ý trong khi điều trị tả:
+ Co giật do truyền nhiều nước quá
+ Suy tim trái, OAP do thừa nước hoặc vận tốc truyền quá nhanh
+ Choáng dịch truyền
+ Giảm K + gây liệt ruột và ngừng tim

4. Vấn đề nuôi dưỡng
– Vẫn tiếp tục cho trẻ bú mẹ hoặc bú bình.
– Khi ngừng nôn mửa, chế độ tiết thực bình thường không thay đổi

IX.Phòng bệnh.
1. Giáo dục sức khỏe:
Giáo dục sức khỏe cho dân chúng là điều thiết yếu trong phòng chống bệnh tả . Các thông tin quan trọng phải đến tận nhóm dân hay vùng cần quan tâm bằng các phương tiện truyền thông đại chúng hoặc phổ biến tại trường học, các buổi họp ở thôn xã .

2. Giám sát tả:
Theo quy định của tổ chức y tế thế giới (WHO 1969) thì cơ quan phụ trách y tế quốc gia phải báo cáo các trường hợp nghi ngờ tả tại nơi của mình cho tổ chức y tế thế giới càng nhanh càng tốt và báo cáo số trường hợp mắc bệnh cũng như tử vong trong bệnh tả .

Để giúp việc giám sát tại địa phương được thực hiện dễ dàng, báo cáo phải đầy đủ chi tiết sau:
– Tuổi
– Vị trí địa lý/ địa chỉ
– Nhập viện hay không nhập viện
– Kết quả điều trị
Các thẩm tra về dịch tễ học của vụ dịch cần phải cho những thông tin chi tiết về nguồn và đường lây truyền bệnh.

3. Đề phòng sự lan truyền rộng rãi của bệnh tả
– Cách ly dịch, kiểm tra dịch và kiểm soát biên giới khi đang có dịch xẩy ra ở một vùng nào đó

– Hạn chế tập trng đông người như trong các tang lễ, hội hè, họp chợ trong vùng dịch tả đang đe dọa, vì dịch có thể lan rất nhanh qua thức ăn, nước uống . Nếu cần thiết phải tổ chức các cuộc hội họp thì phải thiết lập các biện pháp bảo đảm cung cấp nước sạch, nấu ăn an toàn và xử lý phân hợp vệ sinh

– Cung cấp nước và vệ sinh: Bảo đảm cho mọi người có đầy đủ hệ thống xử lý phân và nước uống an toàn, đi tiêu đúng nơi quy định, uống nước đã đun sôi để nguội, sát trùng hệ thống phân phối nước và hệ thống nước tại nông thôn bằng clo và iôd .

– Vệ sinh thực phẩm:
+ Tránh không để thức ăn, nước uống bị nhiễm bởi phân, không ăn trái cây, rau sống ở gần đất được tưới bằng nước bị nhiễm phân hay bón phân tươi . Nên ăn thức ăn đã nấu chín .
+ Không nên ăn thức ăn biển hay thu hoạch tại vùng nước bị ô nhiễm như sò, hến, tôm làm gỏi ( không nấu ) hoặc nấu chưa chín .
+ Các thức ăn ướp lạnh hay đông lạnh chỉ hạn chế sinh sản của vi khuẩn tả nhưng lại kéo dài sự sống của nó .
+ Các thức ăn có thể xem là an toàn, ít có nguy cơ chứa Vibrio Cholera như:
Thức ăn chua pH < 4,5
Thức ăn đã đun nóng, tiệt trùng, đóng hộp.
Hoặc các thức ăn chứa ít nước như: Rau khô, sữa bột, thức ăn bảo quản bằng muối như cá muối, thức ăn bảo quản bằng đường như mứt.

4. Chủng ngừa:
Có hai loại vaccin tả: vaccin tiêm và vaccin uống . Nhưng các thử nghiệm tại hiện trường và các công trình nghiên cứu cho thấy rằng vaccin không có hiệu lực cần thiết .

Ngay khi có hiệu lực thì chỉ có thể bảo vệ bệnh khoảng 50 %, thời gian bảo vệ chỉ có 3- 6 tháng . Vaccine kém hiệu quả tại trẻ em .

Tỏ chức y tế thế giới ( WHO ) khuyến cáo không sử dụng loại vaccin tả nào trong phòng chống tả .

5. Hóa dự phòng:

Trước đây người ta có áp dụng biện pháp hóa dự phòng rộng rãi bằng kháng sinh cho cộng đồng đang có dịch nhưng không mang lại kết quả mong muốn hạn chế việc lan truyền bệnh tả vì bệnh thường lan truyền rất mạnh trước khi hóa dự phòng được tổ chức và hiệu quả của thuốc chỉ có 1- 2 ngày sau đó nguồn uống dễ dàng bị nhiễm bệnh .

Để có hiệu quả tối đa, hóa dự phòng chọn lọc phải thực hiện nhanh trong khi trường hợp đầu tiên xẩy ra trong gia đình, tất cả những người ăn chung, uống chung sinh hoạt chung với bệnh nhân đều phải được uống thuốc . Loại kháng sinh và liều lượng dùng trong hóa dự phòng cũng giống như trong điều trị trong dịch tả

Thuốc ưu tiên được chọn là Doxycycline uống 1 liều duy nhất 300 mg cho người lớn và 6 mg /kg cho trẻ em

Posted on November 3, 2008, in Nội Khoa - tiêu hóa. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: