Viêm phế quản cấp

MỤC TIÊU:

  1. Liệt kê nguyên nhân gây viêm phế quản cấp.
  2. Khái quát quá trình sinh bệnh học của viêm phế quản cấp.
  3. Mô tả 3 giai đoạn lâm sàng và 4 thể lâm sàng của viêm phế quản cấp.
  4. Trình bày 2 chẩn đoán phân biệt thường gặp.
  5. Nêu 3 cách tiến triển, 2 biến chứng và 2 loại di chứng thường được đề cập.
  6. Nêu nguyên tắc điều trị và phòng ngừa viêm phế quản cấp.

NỘI DUNG:

I. ĐẠI CƯƠNG
Là tình trạng viêm cấp tính, lan tỏa niêm mạc phế quản.
Đa số do nguyên nhân nhiễm trùng, thường có tiến triển ngắn hạn và lành tính.
Thường gặp ở trẻ em và người trẻ.
Yếu tố thuận lợi: khí hậu và thời tiết.
Bệnh có khuynh hướng nặng khi:
+ Xảy ra ở người quá già
+ Tổn thương lan đến tiểu phế quản
+ Cơ địa suy hô hấp, suy tim do có thể gây mất bù nước – điện giải.
+ Có biến chứng hay di chứng (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, giãn phế quản)

II. BỆNH SINH
Chủ yếu do nhiễm trùng. Các nguyên nhân khác như vật lý, hít khí đọc rất ít gặp.

1. Do nhiễm trùng:
Chiếm đa số và thường từ vùng hô hấp trên lan xuống. Ngoài ra, một số bệnh lý đặc hiệu có thể cho biểu hiện viêm phế quản cấp.

(1) Siêu vi trùng có ái lực phế quản-phổi:
Là nguyên nhân chủ yếu. Thường gây viêm phế quản ở người khỏe mạnh. Một số có thể gây viêm phổi nhưng có một số chỉ giới hạn trong phế quản.

Có trên 180 loại siêu vi trùng có thể gây viêm phế quản cấp, trong đó, hay gặp: Myxovirus influenza A và B, Myxovirus para-influenza 1, 2, và 3, Coronavirus, Virus hô hấp hợp bào SRV (Syncitial Respiratory Virus), Rhinovirus, Adenovirus, Enterovirus (Coxakie, Echovirus), Herpesvirus (Cytomegalovirus, Herpes varicella).

Trong đó, SRV, Myxovirus para-influenza thường hay gặp ở trẻ em; Myxovirus influenza, Adenovirus, Rhinovirus thường gặp ở người lớn.

VRS là tác nhân gây viêm tiểu phế quản, viêm tiểu phế quản-phế nang.

(2) Tác nhân nội bào
Một vài nghiên cứu riêng lẻ phát hiện Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae với xuất độ lần lượt khoảng 10% và 5%.

(3) Vi trùng
Thường gặp ở những cơ địa có tổn thương thường xuyên của đường hô hấp (như hút thuốc lá, giãn phế quản, viêm phế quản mãn….) hay tạm thời (như bội nhiễm sau viêm phế quản do siêu vi trùng) và thường có ổ nhiễm trùng vùng Tai-Mủi-Họng.

Vi trùng thường gặp: Hemophilus Influenza, Streptococcus Pneumoniae. Vi trùng Gram âm thường gặp nếu đã có sử dụng kháng sinh trước đó.

Một số ít vi trùng có thể gây viêm phế quản nguyên phát: Ho gà, bạch hầu, xoắn khuẩn, thương hàn…….

2. Do các tác nhân vật lý:
Phỏng, xạ trị, chấn thương lồng ngực, không khí quá khô, quá ẩm, quá nóng, quá lạnh…

3. Do hít các chất kích thích:
Do hít phải lượng lớn các chất: Ammoniac, Chlorin, acid nitric, oxalic, arsenic, Ozon, dioxid lưu huỳnh, Beryllium, Cadmium…Các khí càng đọc khi có độ hòa tan càng cao và có thể gây tổn thương phế nang.

III. SINH LÝ BỆNH HỌC
Lớp biểu mô niêm mạc hô hấp rất dễ bị tổn thương bởi các siêu vi trùng và vi trùng có ái lực với phế quản-phổi. Ái lực này do khả năng ức chế hoạt tính của đại thực bào (siêu vi trùng), khả năng tiết các proteases hủy hoại các IgA, IgG trong phế quản hay tiết Adhesin kết dính với biểu mô phế quản (một số vi trùng).

Các tác nhân này hủy hoại tế bào lông chuyển và kích thích tế bào tiết nhày tăng tiết. Trong những thể nặng, hiện tượng viêm có thể lan sâu đến tổ chức dưới các tuyến phế quản. Phản ứng viêm xảy ra đưa đến giãn mạch và tăng tiết nhày.

Siêu vi trùng và vi trùng có thể khiến sự hoạt hóa các tế bào viêm không đồng bộ, đôi khi làm tăng sản xuất các hóa chất trung gian khiến hiện tương viêm càng nặng nề.

Bội nhiễm thường xảy ra khi viêm và tăng tiết kéo dài. Các cơ địa dễ bị bội nhiễm: trẻ nhỏ, già, hút thuốc lá thường xuyên, bệnh phổi sẵn có, nghiện rượu, cắt lách…

Sự hồi phục là do hiện tượng di chuyển các tế bào từ những vùng lành quanh tổn thương. Trên lý thuyết sự hồi phục sẽ hoàn toàn, nhưng nếu kéo dài hoặc tái đi tái lại sẽ đưa đến tình trạng viêm mãn tính với sự thành lập mô hạt và có thể đưa đến giãn phế quản.

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Viêm phế quản do siêu vi trùng:
Xảy ra theo dịch nhỏ có tiến triển lành tính, không chu kỳ. Xảy ra theo mùa: mùa thu đông.
a. Khởi phát
Viêm xuất tiết đường hô hấp trên (mủi, hầu, họng) kèm triệu chứng nhiễm siêu vi toàn thân: sốt nhẹ, nhức đầu, đau mỏi khắp cơ thể.
Hiếm khi khởi đầu chỉ với triệu chứng viêm phế quản.

b. Giai đoạn viêm khô
* Ho khan, có thể ho thành cơn, đôi khi không cầm được gây khó chịu cho bệnh nhân. Ho thường xuấùt hiện khi thay đổi nhiệt độ không khí. Có thể kèm đau hay cảm giác khô ran sau xương ức do viêm khí quản kèm.
* Sốt nhẹ, rất hiếm khi quá 390C. Mức độ sốt tùy nguyên nhân: Rhinovirus, Coronavirus hiếm gây sốt, ngược lại với Myxovirus influenzae, Mycophasma, Adenovirus.
* Không khó thở nếu không có bệnh lý tim mạch hay phổi sẵn có.
* Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ nghe vài râle rít, ngáy rải rác ở phổi.
* Kéo dài 1-3 ngày.

c. Giai đoạn ho khạc đàm
* Ho hết thành cơn, bớt khó chịu, bớt đau sau xương ức, kèm khạc đàm.
* Tùy theo mức độ viêm và hoại tử mà đàm trắng, nhày trong, hay nhày mủ và dễ bị bội nhiễm. Cần lưu ý: Tính chất đàm đục, nhày mủ không hẳn do bội nhiễm mà có thể do bong tróc quá nhiều niêm mạc phế quản do hiện tượng viêm nặng.

d. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không cần thiết:
* X – quang phổi cho hình ảnh bình thường. X – quang có chỉ định trong những trường hợp cần chẩn đoán loại trừ viêm phổi.
* Phân lập tác nhân gây bệnh trong đàm thường cho kết quả vi trùng thường trú đường họng.
* Huyết thanh chẩn đoán siêu vi trùng chỉ có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ học. Các xét nghiệm siêu vi trùng học cho chẩn đoán nhanh nhưng đắt tiền và thực sự không cần thiết.

2. Các thể lâm sàng
(1) Viêm tiểu phế quản cấp tính
* Thường ở trẻ nhỏ, nhất là nhũ nhi.
* Triệu chứng nhiễm trùng trầm trọng: sốt cao 39-400C
* Hô hấp: thở nhanh, nhanh chóng suy hô hấp. Ho thành cơn, liên tục, yếu mệt cơ hô hấp.Khám phổi phát hiện các triệu chứng co thắt phế quản trên cơ địa không ghi nhận tiền căn gia đình dị ứng. X – quang phổi cho hình ảnh phổi ứ khí; hình ảnh phế quản-phổi chứng tỏ có sự lan tỏa đến nhu mô.

(2) Viêm phế quản thể ho ra máu:
Xảy ra chủ yếu ở giai đoạn khô lúc niêm mạc phế quản bị kích thích tối đa. Có thể ở giai đoạn khạc đàm cho triệu chứng ho ra máu vướng đàm. Cần làm đủ các xét nghiệm về ho ra máu trước khi kết luận do viêm phế quản.

(3) Viêm phế quản trong bệnh cảnh của những bệnh lý đặc hiệu
Triệu chứng viêm phế quản xuất hiện không phải do lan từ đường hô hấp trên xuống mà trong bệnh cảnh của một số bệnh lý như: sởi, thủy đậu, sốt phát ban, sốt tinh hồng nhiệt, ho gà, thương hàn, nhiễm xoắn khuẩn… và không thuọc phạm vi của bài này.

(4) Viêm phế quản do chất độc
Khởi đau có cảm giác nghẹt thở và đau sau xương ức.
Ho khan sau đó khạc đàm, thường kèm ho ra máu.

3. Các thể bệnh giống viêm phế quản:
(1) Hen phế quản
Giới hạn giữa hen phế quản và viêm phế quản cấp không rõ ràng trong một số trường hợp. Tình trạng tăng mẫn cảm đường hô hấp và hội chứng tắc nghẽn tạm thời có thể ghi nhận trong viêm phế quản cấp mà không có tiền căn hen phế quản hay dị ứng. Mặt khác, các cơn hen phế quản có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm phế quản tái đi tái lại nhất là ở trẻ em.

(2) Viêm phổi ở người già:
Cần lưu ý biểu hiện viêm phổi ở người già thường không điển hình, có thể chỉ là triệu chứng viêm phế quản nên cần chụp X – quang ở những trường hợp này.

IV.TIẾN TRIỂN
1. Tự lành
(1) Lành hoàn toàn
Ở cơ địa người khỏe mạnh, không tổn thương phế quản sẵn có, bệnh diễn tiến lành tính, ho giảm dần và biến mất trong vài tuần lễ. Chức năng hô hấp nếu có rối loạn sẽ phục hồi trong vòng 20-30 ngày.

(2) Ho sau nhiễm siêu vi:
Ho kéo dài nhiều tháng, thường đã được điều trị nhiều kháng sinh và thuốc ho nhưng không đáp ứng. Tính chất ho biểu hiện tình trạng tăng mẫn cảm đường hô hấp: xuất hiện hay nặng lên khi hít khí lạnh hoặc gắng sức. Nguyên nhân do tổn thương niêm mạc phế quản làm lộ các thụ thể (receptor) nhạy cảm với kích thích (Irritant Receptor) nằm trong lớp dưới niêm mạc.

(3) Viêm phế quản tái đi tái lại hay kéo dài
Thường có yếu tố thúc đẩy:
* Yếu tố ngoại lai: thuốc lá, ô nhiễm môi trường……
* Yếu tố tại chỗ: u nội phế quản, chèn ép từ ngoài phế quản, dị vật, giãn phế quản….
* Yếu tố vùng (loco-regional): ổ nhiễm trùng tai-mủi-họng, dò thực quản-khí quản, suy tim, hồi lưu dạ dày-thực quản………
* Yếu tố toàn thân: hen phế quản, bệnh màng nhày (mucoviscidose), suy giảm miễn dịch….

2. Biến chứng
(1) Viêm phổi:
Thường gặp ở cơ địa già hoặc trong trường hợp có rối loạn chuyển hóa, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng.

(2) Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mất bù
* Hen phế quản
Viêm phế quản là yếu tố thuận lợi cho cơn khó thở xuất hiện ở những cơ địa hen phế quản dù chỉ do siêu vi hay vi trùng nội bào.

Người ta ghi nhận ở trẻ em có tiền căn gia đình dị ứng, phản ứng nộâi bì trở nên dương tính với nhiều loại dị nguyên; ở người lớn, có hiện tượng tăng mẫn cảm đường hô hấp không đặc hiệu.

* Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Trong đợt cấp, có hiện tượng các vi trùng tại chỗ đột ngột gia tăng số lượng liên quan đến các yếu tố: lạnh, ầm, sương mù, ô nhiễm môi trường, nhiễm siêu vi đường hô hấp…….

Các tác nhân này thường là: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Mycoplasma gặp trong 4% trường hợp.

Ở những cơ địa như tiểu đường, nghiện rượu, có kèm giãn phế quản, dùng kháng sinh dài ngày, nằm viện.. có thể gặp Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter…..

Về lâm sàng:

* Các triệu chứng nhiễm siêu vi thường không có.
* Ho nặng lên kèm gia tăng số lượng đàm khạc hay thay đổi tính chất đàm: nhày mủ hay mủ thực sự.
* Suy hô hấp: xuất hiện khó thở hay khó thở sẵn có tăng lên.
* Sốt nhẹ.
* Khám phổi có nhiều râle ngáy, rít.

(3) Suy tim mất bù

3. Di chứng
Viêm phế quản là bệnh lý lành tính hầu như không để lại di chứng.

Viêm phế quản cấp nặng hay kéo dài (như do ho gà)ø có thể để lại di chứng giãn phế quản.

Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan giữa viêm phế quản tái đi tái lại ở trẻ em với sự phát triển của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Một trong những liên quan đó là do VRS tồn tại kéo dài trong biểu mô niêm mạc hô hấp dưới dạng tiềm ẩn hay protein lạ kích thích phản ứng viêm và tác động lên điều hòa miễn dịch.

V. ĐIỀU TRỊ
1. Viêm phế quản thông thường
* Không cần điều trị đặc hiệu, bệnh tự lành trong vài ngày.

* Kháng sinh không cần thiết trong đa số trường hợp. Chỉ dùng khi có bội nhiễm. Chẩn đoán viêm phế quản bội nhiễm khá tế nhị vì dựa trên sự thay đổi tính chất đàm không chính xác.

Một số tác giả dựa vào xét nghiệm đàm: có một chủng vi trùng ưu thế kèm bạch cầu trên 25 tế bào và tế bào biểu mô vảy dưới 10 trên một quang trường.

Một số tác giả khác đề nghị cho kháng sinh trong những trường hợp có nhiều nguy cơ bội nhiễm: viêm phế quản kéo dài, bệnh nhân hút thuốc lá thường xuyên, lớn tuổi, có bệnh lý mãn tính sẵn có. Nên lựa chọn kháng sinh đường uống, không đắt tiền, có hiệu quả trên Streptococcus pneumoniae và Hemophilus influenza như Penicillin A, Macrolides.

* Ngưng thuốc lá.

* Corticoid có thể dùng khi triệu chứng kéo dài nhiều tuần.

2. Viêm tiểu phế quản
* Cần nhập viện khi trẻ có suy hô hấp, hay dưới 4 tuổi.
* Nguyên tắc điều trị bao gồm:
+ Oxy liệu pháp, Thuốc giãn phế quản đường khí dung, Vật lý trị liệu trong giai đoạn cấp.
+ Corticoids đường khí dung trong giai đoạn hồi phục.
+ Ribivirine (thuốc ức chế siêu vi trùng) khí dung chỉ dùng trong những trường hợp nặng.

VI. PHÒNG NGỪA

* Loại bỏ các chất kích thích trong môi trường.
* Giữ ấm trong mùa lạnh.
* Điều trị kịp thời các ổ nhiễm trùng Tai-Mủi-Họng.
* Vaccin chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh lý mãn tính, lớn tuổi do viêm phế quản thường có nguy cơ nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
M. Aubier, M. Fournier, R. Pariente, Pneumologie, Médecine-Sciences, Flammation, 1996, P 341-344
J. Chretien, Impact Internat: Pneumologie, 1987, 97-101
J.F.Cordier, J. Brune, Pneumologie Clinique, 1989, 76-77
B.Dautzenberg, Décision En Pneumologie, Vigot, 1992, 174-177
P. Godard, J. Bousquet, F.B. Michel, Maladies Respiratoires, Masson, 1993, 205-213, 262
B. Lebeau, Pneumologie, 1986, 65-66
P. Leophonte, Y. Mouton, Repères Sur Les Infection Broncho-Pulmonaire 1995, P 31-54

Trích từ http://bacsihoasung.wordpress.com

Advertisements

Posted on September 18, 2008, in Nội Khoa - hô hấp. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: