Viêm phổi do virus

MỤC TIÊU

1. Trình bày 3 bệnh cảnh lâm sàng.
2. Chẩn đoán 5 loại virus gây viêm phổi.

NỘI DUNG

I. DỊCH TỄ HỌC:
Viêm phổi do virus xảy ra ở cả trẻ em và người lớn, ở người suy giảm miễn dịch (SGMD) hay ở người có miễn dịch bình thường. Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây viêm phổi nhưng virus RSV (Respiratory syncytial virus:Virus hợp bào hô hấp) và virus cúm là thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác như virus sởi, á cúm, virus Herpes More…

Viêm phổi do virus thường xảy ra vào mùa đông, nơi dân cư đông đúc và trên những bệnh nhân có sẵn bệnh tim hay bệnh phổi mãn tính. Viêm phổi ở những bệnh nhân SGMD thường gặp nhất là CMV(Cytomegalovirus), HSV (Herpes Simplex virus) và virus sởi còn ở những bệnh nhân ghép tạng thì thường do virus Á cúm, RSV hay CMV.

Ở trẻ em, virus RSV, virus cúm A, B, Á cúm là nguyên nhân chính gây viêm phổi. Ở trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi khoảng 50% viêm phổi do RSV và tuổi thường gặp viêm phổi do RSV là 2-6 tháng tuổi.

Ở người lớn, virus cúm A,B ; Adenovirus ; Á cúm và RSV là nguyên nhân chính gây viêm phổi. Thống kê viêm phổi mắc phải trong cộng đồng có khoảng 8% nguyên nhân là do virus và hơn 50% các trường hợp viêm phổi do virus trong cộng đồng là do virus cúm. Đối với RSV thì thường gây viêm phổi ở người già và người được ghép tạng.

Viêm phổi do CMV thường xảy ra ở những bệnh nhân SGMD, ghép tạng và thường có bội nhiễm vi trùng, nấm hay ký sinh trùng, tỉ lệ có bội nhiễm chiếm khoảng 50% các trường hợp viêm phổi do CMV.

Viêm phổi do HSV được báo cáo nổi bật ở nhóm bệnh SGMD. Những yếu tố gây bệnh lan tỏa trong viêm phổi do HSV và virus thủy đậu bao gồm ghép tủy xương, bệnh lý ác tính, suy dinh dưỡng và bỏng nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân ghép tạng hay ung thư tỉ lệ tử vong do HSV là từ 10-25%. Khả năng phối hợp nhiễm trùng và hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS) trong viêm phổi do HSV còn đang bàn cãi.

Nguyên nhân hiếm gặp hơn trong viêm phổi do virus là Adenovirus, virus sởi và Hội chứng phổi do Hanta virus được mô tả trong thời gian gần đây. Viêm phổi do Adenovirus gây bệnh cảnh cấp tính rất ít khi gặp. Ở người lớn viêm phổi do virus sởi thì hiếm xảy ra nhưng nếu có thì rất nghiêm trọng và thường gây tử vong cao, đặc biệt ở những phụ nữ đang mang thai. Tỉ lệ trẻ em chết do bệnh sởi thì 60% là do biến chứng viêm phổi. Ngoài ra sởi còn gây biến chứng viêm não.

Ở Mỹ, mùa hè 1993 có một dịch viêm phổi có tỉ lệ tử vong rất cao 76%. Bệnh cảnh giống viêm phổi do virus cúm theo sau là tình trạng suy hô hấp không giải thích được nguyên nhân. Giải phẫu bệnh thấy phù nề phế nang và nhiều Neutrophil. Và một Hantavirus chưa được biết trước đây virus Muerto Canyon đã được phân lập từ những bệnh nhân này.

II. SINH BỆNH HỌC:

Các virus gây viêm phổi lan tỏa từ đường hô hấp trên xuống đường hô hấp dưới gây viêm tróc và hoại tử lớp biểu mô bình thường của đường hô hấp, làm tăng tiết chất nhày đưa đến sự tắc nghẽn phế quản, một tuần sau đó thường có tình trạng bội nhiễm vi trùng, phế nang chứa đầy dịch tiết và bạch cầu. Trong viêm phổi do virus sởi hay á cúm thì thấy xuất hiện tế bào khỗng lồ đa nhân.

Nồng độ Interferon cao nhất ở giai đoạn virus tăng trưởng cao nhất. Kháng thể chống virus có thể tìm thấy trong chất tiết đường hô hấp dưới ở ngày thứ 3 của nhiễm trùng và lúc này cũng thấy xuất hiện tế bào Lympho T. Như vậy, miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào đều tham gia trong viêm phổi do virus.

Tình trạng bội nhiễm vi trùng trong viêm phổi do virus thường xảy ra do có sự tắc nghẽn phế quản cũng như khi nhiễm virus các tế bào biểu mô ký chủ có sự thay đổi bề mặt đưa tới trình diện những receptor trên bề mặt và sự thay đổi môi trường ngoại bào cho phép sự gia tăng tấn công của vi trùng.

III. LÂM SÀNG:

1. Viêm phổi do virus cúm:
Đây là biến chứng thường gặp của virus cúm . Viêm phổi có thể là nguyên phát do virus cúm hay có thể thứ phát do vi trùng hay là phối hợp vi trùng và virus. Viêm phổi nguyên phát do virus cúm thường ít xảy ra hơn nhưng bệnh cảnh rất nặng nề, nghiêm trọng.

Trên lâm sàng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khó thở và có khi tím tái. Ho có ít đàm nhưng đàm có khi vướng máu.

Trên X-quang có tình trạng thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa, phân tích khí máu động mạch cho thấy có tình trạng giảm oxy máu đáng kể. Cấy virus trong chất tiết đường hô hấp và nhu mô phổi tỉ lệ dương tính cao.

Trong những trường hợp tử vong viêm phổi do virus cúm nguyên phát, về mô học thấy có phản ứng viêm đáng kể ở vách phế nang, phù nề và xâm nhập bạch cầu, đại thực bào, tương bào ngoài ra có tình trạng tắc nghẽn mạch máu phế nang, hoại tử và xuất huyết.

Viêm phổi nguyên phát do vi rút cúm thường gây bệnh cảnh nặng nề ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó, đặc biệt ở bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Phụ nữ mang thai cũng có nguy cơ cao hơn khi bị viêm phổi nguyên phát do virus cúm.

Viêm phổi thứ phát do vi trùng: Tình trạng bệnh nhân được cải thiện 2-3 ngày sau đó. Nhưng sốt trở lại với dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do vi trùng như ho đàm mủ, bạch cầu tăng cao, X-quang có tình trạng đông đặc phổi… Những vi trùng thường gây bội nhiễm là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza.

Bệnh cảnh thường gặp nhất là phối hợp giữa virus và vi trùng.Cấy đàm vi trùng dương tính, phân lập vi rút dương tính.Trên X -quang có hình ảnh thâm nhiễm từng đốm hay đông đặc từng vùng. Trong thể phối hợp tổn thương phổi thường lan rộng hơn và làm nặng hơn tình trạng bệnh lý phổi sẵn có.

Hội chứng Reye gặp ở bệnh cảnh do virus cúm có sử dụng Aspirin bao gồm viêm cơ và tiểu ra myoglobin. Một số biến chứng ngoài phổi khác do virus cúm bao gồm viêm não, viêm tủy cắt ngang và Hội chứng Guillain-Barré.

2. Viêm phổi do Virus hợp bào hô hấp (RSV):
Ở trẻ em, RSV thường gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm viêm khí -phế quản, viêm phế quản và viêm phổi. Bệnh cảnh lâm sàng thường bắt đầu với triệu chứng chảy nước mủi, sốt kèm với ho và khò khè. Hầu hết bệnh nhân khỏi sau 1-2 tuần.

Trong những trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân thở nhanh hay khó thở, giảm oxy máu, xanh tím, khám lâm sàng có ran phổi. Trên X-quang thấy thâm nhiễm dạng mô kẽ lan rộng hoặc là đông đặc thùy hay phân thùy.

Bệnh đặc biệt nặng ở trẻ sinh thiếu tháng và bệnh tim bẩm sinh, hay tình trạng miễn dịch bị ức chế.

Ở người lớn bệnh cảnh thường kèm triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, nhức đầu và sốt. Viêm phổi do RSV thường gặp ở những bệnh nhân ghép tủy xương.

3. Viêm phổi do virus sởi:

Viêm phổi do virus sởi là lý do khiến bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở người lớn. Viêm phổi nguyên phát do sởi là phỗ biến nhưng cũng có thể bội nhiễm các vi trùng như Streptococci, Pneumococci, hay Staphylococci.

Viêm phổi đặc trưng bởi tình trạng viêm phổi mô kẽ và tế bào khỗng lồ đa nhân (viêm phổi Hecht), thường gặp ở người suy giảm miễn dịch hay suy dinh dưỡng.

4. Viêm phổi do CMV:

CMV gây ra viêm phổi nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh hay người lớn mắc những bệnh ác tính như ung thư máu, sử dụng các thuốc đọc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch.

Viêm phổi ở trẻ sơ sinh do mẹ truyền qua nhau, bệnh thường rất nặng và tử vong nhanh chóng với các triệu chứng của viêm phổi kèm vàng da, gan lách lớn, mãng xuất huyết, giảm tiểu cầu và thiếu máu tán huyết.

Não cũng có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng chậm phát triển tâm thần. Một vài trẻ có thể bình thường lúc mới sinh nhưng sau đó thì nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại nhiều lần, có dấu hiệu thần kinh và chậm phát triển tâm thần. Một số trẻ thì không có triệu chứng nhưng lại bài tiết ra virus.

Viêm phổi ở người lớn biểu hiện bởi sốt kéo dài 2-5 tuần, tình trạng viêm phổi kèm viêm thanh quản, hạch to, gan lách lớn và có thể có vàng da ngoài ra có thể có biến chứng viêm màng ngoài tim hay viêm tủy xám. Cả trẻ em và người lớn đều có thể nhiễm trùng thứ phát bởi Pneumocystic carinii.

CMV được ghi nhận là bệnh lý quan trọng ở bệnh nhân AIDS, bệnh xuất hiện khi tế bào CD4 máu ngoại biên xuống thấp Biểu hiện lâm sàng: sốt, khó thở, giảm oxy máu, mệt lả, đau khớp, đau cơ; thay đổi chức năng gan, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu .

Trên X-quang tổn thương thâm nhiễm mô kẽ 2 bên bắt đầu từ vùng đáy phổi lan lên vùng giữa phổi và phần trên.

5. Một số virus ít gặp khác: Một số nguyên nhân khác gây viêm phổi nhưng hiếm gặp đó là: Adenovirus, Rhinovirus, HSV, virus á cúm, thủy đậu….. Biểu hiện bởi sốt, ho, mệt mỏi, đau nhức cơ thể. Khám phổi phát hiện ran. Bệnh nhân có thể viêm phổi phối hợp với bội nhiễm vi trùng.

IV. CHẨN ĐOÁN:
1.Virus cúm:
a. Phân lập virus: Bệnh phẩm lấy bằng cách ngoái họng bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của bệnh, nếu bệnh nhân tử vong bệnh phẩm là một mãnh phổi cho vào dung dịch đệm chứa 50% glycerin.

* Cấy bệnh phẩm: Cấy vào trứng gà ấp 8-10 ngày.
* Xác định kháng nguyên: Cấy bệnh phẩm vào tế bào thận khỉ tiên phát. Thông thường virus ít gây hủy hoại tế bào nên phải dùng kỹ thuật hấp phụ hồng cầu để phát hiện.

Định type virus phân lập được dùng phản ứng kết hợp bổ thể và phản ứng ngăn ngưng tụ hồng cầu. Phản ứng kết hợp bổ thể cho phép phân biệt các type A,B,C.

b. Huyết thanh học: Làm huyết thanh kép bằng phản ứng kết hợp bổ thể, ngưng tụ hồng cầu. Kết quả dương tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 lớn hơn hoặc bằng 4 lần lần thứ 1.

2. Virus á cúm: Ở người có 4 type kháng nguyên: Type 1: HA 2 ; Type 2: CA ; Type 3: HA 1 ; Type 4: M25 nhưng các type 1,2,3 gặp phỗ biến hơn.

a. Phân lập virus:
– Lấy bệnh phẩm ở cổ họng cấy vào các tế bào nuôi cấy
– Tìm hấp phụ hồng cầu.

b. Huyết thanh học:
– Phản ứng kết hợp bổ thể
– Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu.

3. RSV:
a. Phân lập virus: Virus rất mỏng manh nên phải cấy càng nhanh càng tốt. Cấy vào tế bào phôi người hay tế bào thận khỉ.
Hình ảnh hủy hoại tế bào là những hợp bào do tế bào bị hủy hoại liên kết các không bào lại.

b. Huyết thanh học:
– Phản ứng kết hợp bổ thể
– Phản ứng trung hoà
– Phản ứng miễn dịch huỳnh quang

4. Virus sởi:
a. Phân lập Virus: nuôi cấy virus trên tế bào thai người, tế bào thận chó, tế bào Hela, Hep-2, tế bào thai gà.

b. Huyết thanh học:
– Kỹ thuật ELISA phát hiện IgG trong huyết thanh bệnh nhân.
– Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch trên giá rắn để phát hiện nhanh IgG đặc hiệu trong bệnh sởi cấp.

5. Virus Herpes:
a.HSV (Herpes Simplex Virus):
Nếu có tổn thương da kèm theo thì chẩn đoán nhanh bằng Tzanch smear, tế bào ở đáy thương tổn nhuộm bằng Giemsa. Sự hiện diện tế bào khỗng lồ có nhiều nhân giúp gợi ý đến HSV.
Chẩn đoán huyết thanh học bằng thử nghiệm trung hoà được chẩn đoán khi nhiễm tiên phát.

b. Virus thủy đậu: Chẩn đoán xác định bằng phân lập virus và chẩn đoán bằng huyết thanh học.

c. CMV (Cytomegalo virus):
– Phân lập virus
– Phản ứng miễn dịch huỳnh quang.

V. ĐIỀU TRỊ:
1 Một số thuốc chống virus: Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu các loại virus. Nhưng một số thuốc được khuyến cáo sử dụng tùy theo từng loại virus gây ra.

2. Kháng sinh phòng ngừa: Liệu pháp kháng sinh phòng ngừa trong viêm phổi do virus không chứng minh được hiệu quả ngăn ngừa viêm phổi do vi trùng. Tuy nhiên bệnh cảnh viêm phổi do virus cúm gây ra thì được khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa.

VI. VACCINE:
+ Sởi:

  • Vắc xin giảm đọc lực
  • Vắc xin mất hoạt lực

+ RSV:

  • Vắc xin
  • Interferon

+ Cúm:

  • Vắc xin chết: Dùng virus đọc lực nuôi cấy trong bào thai gà và giết chết bằng formol
  • Vắc xin sống: giảm đọc lực -Interferon.

+ CMV: Không có vắc xin phòng ngừa. Khi ghép tạng nên thử kháng thể kháng CMV âm tính

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Phạm Long Trung: Nhiễm trùng phổi ở người suy nhược miễn dịch, Bài giảng Bệnh học lao phổi, 1991, Tr: 103-112.
2) Bộ môn Vi sinh Trường Đại Học Y Dược TP. HCM. Virus học, 1997, Trang: 31- 65.
3) Harrison’s principles of internal medicine 14 th Edition, Viral diseases, 1998, P: 1065-1088, 1092-1095,1102-1105,1112-1116.
4) Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Viral infections of the lung and resperatory tract, 1998, P: 2334-2346.
5) Respiratory diseases, third edition, Pneumonia, 1984, P: 165-198.

Trích từ http://bacsihoasung.wordpress.com/2007/07/26/viem-phoi-do-virus/

Advertisements

Posted on September 16, 2008, in Nội Khoa - hô hấp. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: