Giãn phế quản

MỤC TIÊU

1. Nêu định nghĩa giãn phế quản.
2. Trình bày 5 nhóm nguyên nhân và 2 phân loại của giãn phế quản.
3. Trình bày cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản.
4. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của giãn phế quản.
5. Nêu hướng điều trị cụ thể và phòng ngừa giãn phế quản.

NỘI DUNG

I / ĐẠI CƯƠNG:

1. Định nghĩa:
Giãn phế quản là tình trạng biến dạng phế quản thường xuyên không hồi phục xảy ra ở các phế quản có kích thước trung bình (từ phế quản cấp 3 đến cấp 8) kèm theo thành phế quản bị phá hủy.
Như vậy giãn phế quản tạm thời sau viêm phổi kèm xẹp phổi, viêm khí phế quản hay tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục sau vài tuần hay vài tháng không phải là giãn phế quản thực sự.

Giãn phế quản có thể khu trú hay lan tỏa, có thể giãn phế quản lớn còn phế quản nhỏ thì bình thường hay ngược lại.

2. Nguyên nhân giãn phế quản:
Có ba nhóm nguyên nhân chính gây ra giãn phế quản là: viêm nhiễm, tắc nghẽn và co kéo mà cuối cùng đều phá hủy cấu trúc phế quản gây nên giãn. Ngoài ra giãn phế quản còn có thể do bất thường cấu trúc bẩm sinh, do nguyên nhân miễn dịch hay vô căn.

a. Nguyên nhân viêm nhiễm:
Đây là nguyên nhân thường gặp. Viêm phổi do vi rút, do vi trùng; ho gà và quai bị thường gặp trong tiền sử bệnh nhân giãn phế quản dạng nang. Cảm cúm và viêm phổi thủy đậu cũng có thể gây ra giãn phế quản.

Các loại vi khuẩn gây viêm phổi hoại tử như: Klebsiella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas và vi trùng yếm khí đều có thể gây giãn phế quản dạng túi. Ngày nay nhiễm trùng tạo u hạt là nguyên nhân thường gặp hơn gồm: lao, Sarcoidosis, Histoplasmosis và Coccidioidomycosis. Lao liên quan đến giãn phế quản chủ yếu thùy trên. Lao cũng là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng thùy giữa do tắc phế quản thùy giữa và viêm hạch lympho.

b. Nguyên nhân tắc nghẽn:
Thường gây ra giãn phế quản khu trú. Vị trí và thời gian tắc nghẽn rất quan trọng, một yếu tố khác cũng cần lưu ý là có nhiễm trùng đi kèm hay không. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn phế quản như: dị vật phế quản, u phế quản, lao phế quản. Cơ chế là dưới chỗ tắc nghẽn dịch tiết bị ứ đọng, áp lực nội phế quản tăng và sự sinh sản của vi trùng gây nên viêm mãn tại chỗ làm ảnh hưởng đến cấu trúc đường hô hấp gây giãn phế quản.

c. Nguyên nhân co kéo

như lao phổi xơ hang, áp xe phổi mãn tính, bệnh phế nang xơ hóa.
Cơ chế: Lực hít vào và sự co rút đàn hồi của mô phổi xung quanh tạo ra lực kéo. Khi phổi bị xẹp thì có sự gia tăng lực co kéo của vùng phổi xẹp làm giãn phế quản kế cận. Sự co kéo thúc đẩy giãn phế quản bên trong vùng phổi bị xơ ở thời kỳ cuối. Cũng như viêm phổi và xẹp phổi, xơ phổi cũng làm gia tăng lực co đàn hồi của phổi và trong suốt thì thở vào phế quản trong vùng xơ hóa bị một lực kéo mạnh tác dụng lên, vì thế phế quản bị kéo mạnh và giãn ra ngay cả khi không có tổn thương cấu trúc thành phế quản.

d. Các bất thường cấu trúc bẩm sinh gồm:

* Hội chứng Mounier-Kuhn: Khí phế quản phì đại do bất thường cấu trúc mô liên kết.
* Hội chứng William-Campell: thiếu sụn phế quản.
* Hội chứng Kartagener: giãn phế quản, viêm xoang, đảo ngược phủ tạng.
* Hội chứng Young: Vô tinh trùng do tắc nghẽn và viêm xoang, phổi mãn.
* Hội chứng bất động nhung mao: bất thường siêu cấu trúc và chức năng nhung mao.
* Bệnh xơ nang.
* Tất cả các rối loạn trên đều thúc đẩy nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát do giảm độ thanh thải nhầy.

e. Rối loạn miễn dịch:

* Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải như chứng vô g-globuline liên quan nhiễm sắc thể X, AIDS, đa u tủy, leucemie mãn, thuốc đọc tế bào.
* Do đáp ứng miễn dịch quá mức như trong bệnh aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) giãn phế quản xảy ra ở các phế quản gần do phản ứng phức hợp miễn dịch type III.

f. Giãn phế quản vô căn: ít gặp, có thể do rối loạn thanh lọc phế quản phổi.

3. Phân loại:

a. Theo bệnh sinh:

* Giãn phế quản do viêm.
* Giãn phế quản do co kéo.
* Giãn phế quản do xẹp phổi.
* Giãn phế quản bẩm sinh.
* Giãn phế quản vô căn.

b. Theo giải phẫu bệnh: Theo Lynnec Reid 1950.

* Giãn phế quản hình trụ: là giãn phế quản không đồng nhất, phế quản không nhỏ dần như bình thường và kết thúc đột ngột do tắc nghẽn chỗ phế quản hẹp bởi nhầy, phế quản bị giãn hơn 2 mm và đôi khi đến độ đút lọt ngón tay.
* Giãn phế quản dạng chuỗi hạt tràng là giãn phế quản dạng phình không đều(giống như giãn tĩnh mạch varicose). Phế quản không nhỏ dần và tận cùng là những bóng tròn. Số lần phân chia phế quản giảm.
* Giãn phế quản dạng nang, túi: là loại nặng nhất và được đặc trưng bởi sự phân chia phế quản giảm đáng kể và phế quản bị giãn tận cùng bằng những túi chứa đầy mủ. Giãn phế quản dạng túi có thể xảy ra ở phế quản cấp 5 (bình thường có 20 cấp) với nhiều nhánh phế quản ngoại biên bị phá hủy và xơ hóa.

Các dạng này có thể xuất hiện riêng lẻ hay phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân.

4. Sinh lý bệnh:
Giãn phế quản thường xảy ra ở các phế quản trung bình. Các phế quản lớn thường ít bị ảnh hưởng do chúng có nhiều sụn hơn, cứng hơn và vì thế có kháng lực mạnh hơn. Tuy nhiên chúng cũng có thể bị giãn và đặc biệt đặc trưng cho bệnh phế quản phổi dị ứng Asperillus (ABPA) nhưng đôi khi có thể xảy ra ở bệnh nhân hậu nhiễm hay do giãn phế quản tắc nghẽn.

Trong giãn phế quản tiến triển số lượng phế quản nhỏ ở ngoại vi giảm đáng kể và các phế quản còn lại có thể bị tắc nghẽn nhầy. Trong trường hợp này các phế quản trung bình cũng bị giãn có thể lan rộng đến màng phổi với các nhánh bên, rất khó thấy hay không có nhu mô phổi bình thường xung quanh. Giãn phế quản thường không đồng nhất. Về mặt hình thái học có thể phát hiện một số bất thường gồm: xoắn vặn, co rút, phá hủy một phần thành phế quản, giảm sản hay hủy hoại sụn và cơ thành phế quản, tăng bài tiết nhầy và gây tắc nghẽn, viêm và xơ các phế quản ngoại biên.

Nhu mô phổi xung quanh luôn bất thường, có thể mất thể tích, xơ hóa, khí phế thũng hoặc viêm hạch bạch huyết cấp hay mãn. Mất thể tích thường là mất nhu mô phổi thật sự hơn là xẹp phổi. Mất nhu mô có thể trầm trọng sau lao hay sau các bệnh viêm phổi hoại tử khác.

Trong nhiễm trùng mãn hay tái phát thì có tổn thương giường mao mạch, giảm động mạch, tĩnh mạch phổi và phì đại động mạch phế quản. Sự phân bố của giãn phế quản tùy thuọc nhiều vào bệnh cơ bản. Giãn phế quản do nhiễm vi rút hay vi trùng sinh mủ thường khu trú ở đáy phổi. Ngược lại giãn phế quản thứ phát sau lao và các bệnh u hạt khác thường thấy ở thùy trên và các phân thùy trên của thùy dưới.

Giãn phế quản lan tỏa thường gặp ở những bệnh nhân có các rối loạn sau:

* Giảm thanh lọc nhầy phế quản (hội chứng Kartagener, xơ nang).
* Giai đoạn suy giảm miễn dịch.
* Bệnh phế quản phổi dị ứng asperillus.
* Bệnh đường hô hấp lan tỏa viêm phế quản mãn, suyễn, viêm phế quản tắc nghẽn).

Giãn phế quản lan tỏa cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có viêm phổi lan tỏa và thở áp lực dương lâu dài. Một điểm cần lưu ý nửa là các nang phế quản. Trên phim chụp phế quản cản quang các nang này có dạng những bóng tròn. Mặc dù nó có thể nằm dọc theo một hay nhiều phế quản nhưng chúng thường tách biệt với các phế quản. Fleischner đã chứng minh rằng các nang lớn này không phải đơn giản chỉ là hậu quả của giãn phế quản quá mức mà thường là những nang mãn tiền thân của giai đoạn tạo áp xe.

Áp xe có thể ở phế quản trung tâm hoặc ngoại biên và thông với phế quản có kích thước lớn hay trung bình. Áp xe có thể lành hoặc vẫn tồn tại thành nang chứa khí mãn. Thành nang chứa các thành phần còn lại của phế quản. Nang phế quản giãn có thể phì đại nếu có tắc nghẽn dạng van có thể giãn tới đường kính vài cm. Do có hủy nhu mô phổi liên quan nên nang phế quản thường nằm ở dưới màng phổi. Quan sát đại thể khó có thể phát hiện được nang phế quản giãn với áp xe phổi, bóng nước, khoang nhồi máu phổi và khí nang nhu mô mãn.

Để xác định các khoang này là nang phế quản thì cần tìm các thành phần phế quản còn sót lại trong thành nang hoặc sự thông nối của nang với một hay nhiều phế quản xung quanh.

Về vi thể thì lớp màng nhầy của phế quản bị bong tróc và có thể bị thay thế bởi biểu mô trụ thấp không có lông chuyển hay biểu mô vẩy. Các cấu trúc khác như sụn, cơ, mô đàn hồi bị phá hủy và thay thế bởi mô sợi. Các phế quản trở nên khúc khủyu và mềm nhão. Trong giãn phế quản có sự xơ hóa thành phế quản và nhu mô xung quanh. Động mạch phế quản bị phì đại và thông thương với tuần hoàn phổi.

Giãn phế quản 2 bên chiếm 30% trường hợp. Thùy dưới trái gấp 3 lần thùy dưới phải có lẽ do phế quản chính bên trái hơi hẹp hơn bên phải. Thùy dưới trái là vị trí thường gặp nhất kế đến là thùy lưỡi và thùy dưới phải. Vị trí thứ tư là giãn toàn bộ phổi trái. Khoảng 50% bệnh nhân có giãn phế quản thùy dưới trái kèm theo thùy lưỡi.

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ TRONG TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG

ẢnhSỐ.net ~ Bạn hãy click vào đây để thay đổi k�ch cỡ ảnh

II. LÂM SÀNG:

A. Cơ năng:

– Ho khạc đàm dai dẳng là triệu chứng thường gặp nhất (giãn phế quản “ướt”). Luợng đàm có thể từ 300-400ml/ngày. Đàm có 3 lớp:

  • * Lớp trên là bọt.
    * Lớp giữa là mủ.
    * Lớp cuối là nhầy.

– Ho khan tái phát thỉnh thoảng kèm ho ra máu (dạng giãn phế quản “khô”). Ho ra máu là biến chứng cuối cùng của 50% giãn phế quản. Ho ra máu thường xảy ra sau tình trạng nhiễm trùng nặng và có thể kéo dài hàng tháng hay hàng năm.

– Đau ngực kiểu màng phổi có thể là một triệu chứng nổi bật gợi ý nhiễm trùng hô hấp tái phát.

B. Thực thể:

* Dấu hiệu toàn thân

  • o Viêm mạch ban xuất huyết ngoài da.
    o Viêm đa khớp.
    o Viêm đại tràng mãn.
    o Hội chứng móng vàng.
    o Lupus đỏ hệ thống.
    o Vô sinh…….

* Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ứ đọng và có thể nghe tiếng khò khè. Nếu có tắc nghẽn phế quản thì có thể nghe được ran ngáy và tiếng thở rít.
* Ngón tay dùi trống, xanh tím, tâm phế mãn thường gặp trước thời đại kháng sinh còn ngày nay ít gặp.
* 80% có triệu chứng đường hô hấp trên kèm theo như viêm xoang.
* Các triệu chứng hiếm gặp như:
* Khó thở nếu giãn phế quản hai bên.

Theo L.T.Trâm(1997) nghiên cứu ở người Việt Nam ở lứa tuổi từ 20-40 thấy:

  • * Ho ra máu và nhiễm trùng hô hấp tái diễn 4,2%.
    * Đau ngực khu trú 86%.
    * Móng tay khum là triệu chứng có độ đặc hiệu cao 95,5%.
    * Ran nổ, ran ẩm thường ở thùy trái 74%.
    * Hội chứng ba giảm 80% ở giãn phế quản lan tỏa và 74% trong giãn phế quản thùy dưới phải.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1. X – quang:
X – quang ngực bình thường trong 7-20% trường hợp. Điều quan trọng là không phải xác định hình thái giãn phế quản mà cần thiết:

  1. Xác định có giãn phế quản hay không.
  2. Xác định mức độ trầm trọng và độ lan rộng.
  3. Đánh giá tình trạng nhu mô phổi xung quanh.
  4. Loại trừ các bất thường khác mà đặc biệt là ung thư phổi.

Các dấu hiệu trên X-quang gồm: mất thể tích, mật độ nhu mô phổi bất thường và bất thường phế quản.

a. Mất thể tích:
Mất thể tích là do mất nhu mô phổi thật sự. Nếu mất nhu mô mà không kèm xơ phổi đáng kể thì X-quang phổi có thể bình thường. Mất phần nhu mô giữa các phế quản làm cho các phế quản trở nên dày đặc. Các phế quản trung bình có thể giãn rộng đôi khi tiếp xúc với màng phổi do hiện tượng mất nhu mô phổi. Mất nhu mô phổi trầm trọng nhất thường thấy ở bệnh nhân giãn phế quản sau lao.

b. Bất thường nhu mô phổi:
Phổi bị ảnh hưởng có thể có mật độ bình thường, tăng, giảm hay hỗn hợp. Thường thấy một đường dài tăng cản quang, những chấm nhỏ và nốt tương ứng với sẹo, phế quản tắc nghẽn nhầy và viêm nhiễm khu trú

Dạng nốt là biểu hiện của viêm nhiễm bán cấp hay viêm phổi tổ chức, cô đặc nhầy hoặc cả hai. Đôi khi các bất thường nhìn thấy rõ trên X-quang có thể gợi ý đến ung thư phổi nguyên phát hay thứ phát. Khi xuất hiện nốt trên X-quang chúng ta phải khảo sát thêm. Giảm mật độ nhu mô phổi có thể xảy ra ở những vùng khí phế thũng hay giảm thông khí hoặc cả hai.

c.Bất thường phế quản:
Nếu vùng phổi xung quanh đặc lại thì xuất hiện các đường phế quản chứa đầy khí nổi bật lên. Nếu phổi chứa khí thì các phế quản chứa đầy chất nhầy nổi bật lên với hình ống hay hình tròn cản quang. Trên X – quang phổi thông thường, các phế giãn chứa đầy khí có thể không thấy nhưng nếu thành phế quản dày hoặc mờ xung quanh phế quản thì có thể thấy dạng “ngón găng tay” và đặc biệt là những túi có mực nước – hơi hay không.

Trong những trường hợp hủy nhu mô hoặc xơ hóa lan rộng thì phế quản giãn có thể tồn tại như một cấu trúc chứa khí duy nhất vì thế xuất hiện dạng túi hay dạng tổ ong. Đối với những bệnh không nặng lắm thì thường mất hình ảnh nhỏ dần của phế quản và giảm đáng kể số phế quản nhánh ở đoạn xa.

Tuy nhiên các dấu hiệu như đường tăng sáng, xẹp phổi, dày màng phổi thường không đặc hiệu.

2. CT scan:
CT rất hữu ích trong chẩn đoán giãn phế quản. Tuy nhiên CT scan có lát cắt dày (10mm) ít nhạy hơn chụp phế quản cản quang. Hiện nay CT scan xoắn với độ phân giải cao (Hight resolution CT = HRCT), lát cắt mỏng có độ nhạy và độ chuyên biệt >95%. HRCT giúp phát hiện giãn phế quản mức độ nhẹ đến trung bình, giúp phân biệt giãn phế quản lan tỏa hay khu trú và đánh giá được mức độ giãn phế quản. Tuy nhiên không cần thiết sử dụng CT thường quy để chẩn đoán mọi trường hợp mà chỉ cần thiết đối với những trường hợp ho ra máu hoặc ho khạc dai dẳng không rõ nguyên nhân.

CT là phương pháp phỗ biến nhất hiện nay vì so với chụp phế quản cản quang thì nó dễ thực hiện hơn, bệnh nhân dễ chịu hơn và hoàn toàn an toàn. CT phát hiện được những bất thường phế quản và nhu mô xung quanh. Các hình ảnh bất thường của giãn phế quản trên CT gồm: Mất sự thon dần của phế quản, phế quản giãn to, thành phế quản dày, hiện diện các phế quản ở phổi ngoại biên mà bình thường không nhìn thấy.

Trên thiết diện cắt ngang của CT có thể có hình ảnh nhẫn hạt cườm(signet-ring) do đường kính phế quản giãn rộng so với đường kính động mạch đi kèm (bình thường kích thước của phế quản và động mạch đi kèm gần bằng nhau nên có hình ảnh “nòng súng”). Các hình ảnh tổn thương nhu mô khác cũng thấy trên CT như: mất nhu mô, khí phế thũng, sẹo, hạch do viêm phổi cấp hoặc viêm phổi tổ chức. Túi giãn phế quản cũng dễ xác định nhưng khi xuất hiện ở ngoại biên thì cũng khó phân biệt với các tổn thương dạng nang mãn khác.

3/ Chụp phế quản cản quang:
Hiện nay ít được sử dụng vì phương pháp này làm giãn phế quản thêm xấu hơn tuy nó có độ nhạy cao. Phương pháp này chỉ thực hiện khi có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ phế quản giãn.

4/ Xét nghiệm đàm:
Thường gặp Hemophilus influenzae ngoài ra còn có Streptococcus pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobes, mycobacterium atypical. Xét nghiệm làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh thích hợp.

5/ Đánh giá chức năng hô hấp:
Trong giãn phế quản trung bình và nặng có thể có rối loạn thông khí tắc nghẽn và thiếu oxy máu. Theo CTK Khánh (1995) thì rối loạn thông khí hỗn hợp 39.7%, rối loạn thông khí hạn chế 34.7%, rối loạn thông khí tắc nghẽn 13.2% và 12.4%không có rối loạn thông khí.

6/ Soi phế quản:
Không giúp chẩn đoán xác định nhưng giúp xác định nguyên nhân gây chít hẹp phế quản như dị vật, u và giúp lấy đàm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn bội nhiễm và làm kháng sinh đồ.

7/ Ngoài ra tùy theo nguyên nhân hướng đến mà làm các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp.

IV. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

a. Lâm sàng:

* Nhiễm trùng tái đi tái lại trên một vùng phổi nhất định.
* Ho ra máu dai dẳng hoặc không rõ nguyên nhân.
* Ran ứ đọng lâu dài kèm bất thường X quang.

b. Cận lâm sàng: Các hình ảnh bất thường như đã mô tả trên X-quang và CT.

2. Chẩn đoán nguyên nhân:
Khi bệnh lan tỏa không kèm nhiễm trùng da hoặc các cơ quan khác gợi ý đến bệnh xơ nang hoặc chứng rối loạn vận động nhung mao. Bệnh xơ nang được xác định bằng test mồ hôi muối hoặc các test kiểm tra tổng quát còn rối loạn vận động nhung mao được xác định bằng giải phẫu bệnh. Khi có nhiễm trùng lan tỏa phổi, da và xoang thì phải nhanh chóng kiểm tra tình trạng suy giảm miễn dịch bằng điện di miễn dịch và sau đó là định lượng các tiểu đơn vị của globulin miễn dịch.

3. Chẩn đoánphân biệt:

* Viêm phế quản mãn.
* Lao tiến triển.
* Khí phế thũng.
* Nấm phổi.
* Hen phế quản
* Áp xe phổi.
* Bệnh xơ nang
* Di vật phế quản.
* K phế quản.

Lao và sarcoidosis thường gây giãn phế quản khu trú ở phần trên phổi. Giãn phế quản vùng dưới phổi gợi ý dị vật mãn và giãn phế quản ở thùy giữa kèm tắc nghẽn đường thở cần lưu ý đến ABPA. Giãn phế quản lan tỏa thường liên quan đến bệnh hệ thống.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Nội khoa:
Bao gồm ngưng thuốc lá, tập vật lý trị liệu (dẫn lưu tư thế), thuốc giãn phế quản và kháng sinh thích hợp. Đối với bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát hay ho ra máu dai dẳng cần điều trị kháng sinh lâu dài để ngăn chặn nhiễm trùng lan tỏa. Nên dùng kháng sinh phỗ rộng ít nhất 3 tháng đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp.

Những bệnh nhân nhiễm trùng tái phát hoặc ho ra máu sau khi đã dùng một đợt kháng sinh cần tiếp tục điều trị kháng sinh kéo dài và thay đổi kháng sinh phỗ rộng mỗi 3-6 tháng để tránh biến chứng vi trùng kháng thuốc. Những bệnh nhân có bệnh hệ thống cần điều trị kháng sinh suốt đời. Kháng sinh có thể được cho với liều cao hơn bình thường. Kháng sinh dạng khí dung (đặc biệt là amoxicillin) được sử dụng hiệu quả và an toàn trong giãn phế quản.

Các nghiên cứu gần đây nêu lên tính hiệu quả của các phương pháp điều trị khác ở bệnh nhân giãn phế quản bao gồm thuốc long đàm uống, làm ẩm khí hít vào bằng khí dung nước lạnh và desoxyribonuclease phối hợp dạng khí dung (đối với bệnh nhân xơ nang) đều làm gia tăng đào thải đàm, tăng độ thanh thải nhầy và cải thiện chức năng hô hấp (tăng FEV1).

Steroid cũng làm giảm bài tiết nhầy hàng ngày (18%) và giảm ho đáng kể.
Đối với ho ra máu lượng lớn (> 500ml/ngày) cần nội soi phế quản để loại trừ sang thương nội khí quản và xác định vị trí chảy máu để có hướng điều trị, còn ho ra máu lượng ít có thể ngưng nếu do nhiễm trùng đã được điều trị kháng sinh.

2. Ngoại khoa:
Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả thì cần xem xét chỉ định phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật nên chụp phế quản cản quang hay CT scan để xác định chính xác mức độ trầm trọng cũng như sự lan rộng của giãn phế quản.

Trước kia phẫu thuật chỉ đặt ra khi giãn phế quản khu trú rõ, ho khạc đàm mủ kéo dài không kiểm soát được hay có biến chứng ho ra máu trầm trọng, còn các trường hợp giãn phế quản nhiều thùy hoặc giãn phế quản 2 bên rất hiếm khi cho phép phẫu thuật. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân già hay có viêm phế quản mãn. Các tác giả cho rằng sau khi cắt rộng nhu mô phổi trong giãn phế quản 2 bên thì phần phổi còn lại vẫn bị bỏ mặc gây ra triệu chứng tiếp tục tiến triển hay tồn tại dai dẳng. Bệnh nhân có thể chết do giảm chức năng phần phổi còn lại. Phẫu thuật chỉ cắt bỏ phần phổi xấu nhất cũng không được tán thành vì không cải thiện được triệu chứng lâu dài sau phẫu thuật.

Tuy nhiên một loạt các phẫu thuật gần đây đã làm thay đổi quan điểm này. Nhiều nhà phẫu thuật tin rằng với sự thành công của điều trị nội khoa ở những bệnh nhân giãn phế quản mức độ nhẹ hay trung bình đã làm lu mờ khả năng phẫu thuật ở những bệnh nhân giãn phế quản tiến triển gây ra sự trì hoãn phương pháp điều trị thích hợp này.

Phẫu thuật trong bệnh giãn phế quản nhiều thùy hay 2 bên đã thành công với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh thấp ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng:

Nhu mô phổi bị cắt đã bị teo và mất chức năng và phần phổi còn lại đã phì đại hay giãn nở bù trừ trước khi thực hiện phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ cả 2 thùy dưới, thùy giữa và thùy lưỡi đã được thực hiện thành công ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Người ta cũng quan sát thấy nhiều trường hợp cắt vùng phổi trầm trọng ở một bên đã cải thiện được triệu chứng đến nỗi phẫu thuật dự tính cắt bên đối diện không còn cần thiết. Vì vậy ở một vài bệnh nhân chỉ cần cắt bỏ phần chủ chốt gây ra triệu chứng trầm trọng còn các phần nhẹ hơn mà bản thân nó không gây ra triệu chứng thì để lại. Kết quả tốt hơn nếu phần tổn thương còn lại nằm ở phổi đối diện.

Trước khi phẫu thuật cần đánh giá chức năng hô hấp. Chỉ những bệnh nhân được dự đoán là FEV1 sau phẫu thuật > 1.5 lít hay 35% giá trị dự đoán bình thường thì có thể phẫu thuật ngay. Những bệnh nhân có chức năng hô hấp hạn chế với FEV1 sau phẫu thuật được tính toán

Đối với những bệnh nhân trẻ bị giãn phế quản tiến triển trầm trọng không kiểm soát được bằng các phương pháp điều trị bảo tồn và có chức năng phổi quá giảm không thể chịu đựng được phẫu thuật thì ngày nay có thể trở thành đối tượng ghép phổi. Hiện nay ghép phổi lần lượt từng bên là phương pháp được lựa chọn đối với những bệnh nhân giãn phế quản hay bệnh xơ nang mặc dù có bằng chứng cho rằng cắt phổi 2 bên và chỉ ghép phổi 1 bên có thể là phương pháp trong tương lai.

3. Điều trị dự phòng:
Phòng ngừa bằng cách loại bỏ sớm các nguyên nhân gây giãn phế quản thứ phát: Điều trị lao đúng cách, điều trị kháng sinh thích hợp những bệnh nhân nhiễm trùng cấp đường hô hấp, tiêm phòng sởi, ho gà…..

4. Biến chứng:

* Biến chứng của điều trị kháng sinh là vi trùng kháng thuốc cấp.

* Biến chứng của phương pháp gây thuyên tắc động mạch là thuyên tắc cholesterol ở chi dưới, ở các tạng trong bụng và có thể liệt tứ chi nếu thuyên tắc động mạch cột sống.

* Biến chứng của phẫu thuật gồm các biến chứng của gây mê. Biến chứng sau phẫu thuật là suy hô hấp, giảm oxy máu.

VI. TIÊN LƯỢNG:
Nhờ có kháng sinh, tuổi thọ của bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể trong 50 năm qua. Trước kia thời gian sống tiên lượng của bệnh nhân giãn phế quản trầm trọng không dài hơn bệnh ác tính không điều trị. Từ thập niên 1960 đến nay tuổi thọ trung bình của bệnh nhân giãn phế quản là 53 so với tỉ lệ tử vong là 70% trước tuổi 40 vào năm 1940.

Tiên lượng xấu khi đã có biến chứng mãn, thoái hóa amyloid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đình Kim, Viện Lao và Bệnh Phổi, Giãn phế quản, trang 243 – 253.
2. Bùi Xuân Tám, Bệnh học phổi, giãn phế quản, trang 460 – 473
3. A practical approach to pulmonary medicine, coppyrigh 1997, Bronchiectasis – pages 247 – 251.
4. Richard A. Bordow and Kenneth M. Moser, Manual of clinical problems in pulmonary medicine, fourth edition, Bronchiectasis, pages 233 – 238.
5. Nestor L.Muler, The radiologic clinics of north America, Volume 29 september 1991, pages 1031 – 1042.
6. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Third Edition, 1998, chapter 132, Bronchiectasis, pages 2045 – 2070.

Advertisements

Posted on September 14, 2008, in Nội Khoa - hô hấp. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: