Giải Phẫu Học & Sinh Lý Mắt (phần 2) – Bài Giảng

B- BỘ PHẬN PHỤ THUÔC CŨA NHÃN CẦU
1- BỘ PHẬN CHE CHỞ: gồm có xương hốc mắt ơ phía sau và mí mắt ở phía trước
1.1.-XƯƠNG HỐC MẮT
Xương hốc mắt có dạng một hình tháp vuông góc , đáy mở ra phía trước, đỉnh ứng với lỗ thị và khe bướm thông với tầng giữa đáy sọ. Nó được cấu tạo bằng 7 xương liên kết thành bốn thành ( hình 24):

H24: Cấu tạo khung xương hốc mắt nhìn từ phía trước

Thành trên hay trần hốc mắt: được thành lập phần lớn bởi đỉa hốc mắt hình tam giác cúa xương trán ở phía trước và phần nhỏ của cánh bé xương bướm ở phía sau .

Trần tương đối phẳng ở phía sau và hơi lỏm ở phía trước, lỏm sâu nhất khoảng 1,5 mm cách bờ hốc mắt tương ứng với xích đạo nhãn cầu.

Trần rất mỏng ánh sáng xuyên qua được và dể vở , ngoại trừ phầ cáng bé xương bướm dầy tới 3 mm. Ở phía trước , trần có 2 chổ hỏm: hỏm phía ngoài phía sau mấu gò má xương trán dành cho tuyến lệ và hỏm phía trong gần mối nối trán lệ cách bờ hốc mắt 4 mm dành cho ròng rọc cơ chéo lớn.

Trần có tương quan xoang trán , xoang sang ( tùy mức độ xâm lấn của xoang này) và màng não bao thùy trán.

Thành trong: thành duy nhất không có dạng tam giác rỏ ràng, nằm theo mặt phẳng dọc, gồm có 4 xương liên kết với nhau bằng những mối nối dọc : mấu trán của xương hàm , xương lệ, đỉa hốc mắt của xương sàng, và một phần nhỏ thân xương bướm.

Phía trước thành này là hố lệ dành cho túi lệ được giới hạn bởi mào xương lệ trước ( thuộc xương hàm) và mào lệ sau ( thuộc xương lệ) , còn ống thị nằm ở cực sau.

Thành trong từ trước ra sau có tương quan với thành bên của mủi , xoang hàm , hồc khí sàng , và xoang bướm. Thành trong là thành mỏng nhất , dầy 0,2-0,3 mm , đặc biệt đỉa hốc mắt của lá sàng, điều này giải thích tại sao viêm xoang sàng là nguyên nhân thường nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt (hình 25)

H25: Cấu tạo thành trong hốc mắt

Thành dưới hay sàn hốc mắt gồm 3 xương :
đỉa hốc mắt của xương hàm ( phần rộng nhất) ,
mặt hốc mắt của xương gò má ( phần trước ngoài) và
mấu hốc mắt của xương khẩu cái ( chỉ một phần nhỏ sau xương hàm).

Sàn hốc mắt bị xuyên qua bởi rảnh dưới hốc, rảnh này chạy thẳng ra trước bắt đầu từ khe dưới hốc, tới khoảng giữa của sàn thì nó chuyển thành ống dưới hốc ( thuộc xương hàm) bởi lá xương phủ bên trên từ phía ngoài vào lá trong và gặp nhau tại mối nối dưới hốc .

Kênh dưới hốc mở ra trước bằng lổ dưới hốc cách bờ dưới xương hốc mắt khoảng 4 mm . Kênh lệ mủi cấu tạo bởi 3 xương : xương hàm, xương lệ , và xương cuống mủi dưới. Bên cạnh phía ngoài miệng kênh lệ mủi là một hỏm nhỏ dành cho chổ bám của cơ chéo bé . Sàn hốc mắt có tương quan gần như toàn thể xoang hàm, thần kinh và mạch máu dưới hốc ( hình 26)

H26: Cấu tạo thành dưới hay sàn hốc mắt


Thành bên hốc mắt tạo một góc 45 độ so với mặt phẳng dọc chính giữa, tạo bởi 2 xương :

phía sau bởi mặt hốc mắt của cánh lớn xương bướm và phía trước bở mặt hốc mắt của xương gò má . Là phần dể tiếp xúc với chấn thương, thành ngoài là thành hốc mắt dầy nhất. Ở thành ngoài phía sau có gai cơ trực ngoài cho gốc cơ trực ngoài bám.

Gai xương này thuộc cánh lớn xương bướm, nằm ở khoảng giữa phần rộng và phần hẹp của khe hốc mắt trên. Phía trước có rảnh và lổ cho thần kinh và mạch máu cùng tên đi qua .

Ở bờ xương hốc mắt có củ hốc mắt ngoài dành cho chổ bám của dây chằng mí ngoài, dây chằng treo nhãn cầu và màng cơ nâng mí (hình 27) .

H27:Cấu tạo của thành bên hốc mắt

Các khe và kênh nằm giữa các thành hốc mắt:

+ Khe hốc mắt trên hay khe bướm nằm giữa trần và thành bên hốc. Đó là khe hở giữa cánh lớn và cánh bé xương bướm, đóng lại phía ngoài bởi xương trán. Khe trên hốc có 2 phần, phần ngoài hẹp phần trong rộng., nơi nối tiếp giữa hai phần là gai xương cơ trực ngoài.

Vòng gân chung (vòng Zinn) chạy giữa phần rộng và phần hẹp của khe trên hốc bao quanh phần trong của khe này và lổ thị. Xuyên qua khe trên hốc phía trên vòng Zinn là thần kinh IV , thần kinh trán, thần kinh lệ ,tĩnh mạch mắt trên và động mạch màng não ngoặt ngược. Xuyên qua khe trong vòng Zinn từ trên xuống dưới là nhánh trên của thần kinh III , thần kinh mủi mi, một nhánh hệ giao cảm, nhánh dưới thần kinh III, thần kinh VI và đôi khi tĩnh mạch mắt (H28) .

H28: Thần kinh và mạch máu trong vòng Zinn và ngoài vòng Zinn ngang qua khe bướm


+ Khe dưới hốc hay khe bướm hàm nằm giữa thành ngoài và sàn hốc mắt, qua đó hốc mắt thông thương với hố bướm vòm và hố thái dương. Khe dưới hốc đưoợc bao quanh phía trước bởi xương hàm và mấu hốc mắt của xương khẩu cái, phía sau bởi toàn thể bờ dưới của mặt hốc mắt xương bướm, đóng lại phía trước bởi xương gò má( H26) .

Khe dưới hốc cho qua thần kinh dưới hốc, thần kinh gò má, nhánh màng xương đến từ hạch bướm khẩu cái, và sự thông thương của tĩnh mạch dưới hốc với mạng tĩnh mạch giường

+ Ống sàng trước và kênh sàng sau cho thần kinh và động mạch cùng tên đi qua vào hồc mủi.

+ Ống thị dẫn từ hố sọ giữa tới đỉnh hốc mắt, được tạo thành bởi hai chân của cánh bé xương bướm . Nó hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới, lập với mặt phẳng chính giữa một góc 36 độ.

Nếu kéo dài ra trước, trục này sẽ xuyên qua chính giữa góc tư dưới ngoài của đáy hốc mắt, còn kéo dài ra sau nó sẽ gặp trục bên kia tại lưng hố yên. Lổ trước về phía hốc mắt hình bầu dục dọc, lổ sau phía sọ ngược lại bầu dục ngang, trong khi phần chính giữa kinh thị hình tròn trong mặt cắt dọc.

Khoảng cách giữa lổ sau của hai ống thị là 25 mm, còn giữa hai lổ trước là 30 mm. Ống thị có liên quan chặt chẻ với hốc khí bướm , đôi khi với hốc khí sàng sau, không hiếm trường hợp hốc khí sàng sau xâm lấn vào cánh bé xương bướm và như vậy bao quanh hoàn toàn ống thị. Thường chỉ một vách xương rất mỏng ngăn cách giữa chúng, đôi khi ống thị tạo một gờ nhỏ in vào phía trong xoang. Phía trên ống thị là phần sau thùy não thẳng và dải thính giác.

Ống thị cho qua thần kinh thị với cả màng cứng , màng nhện , và màng nuôi của nó; động mạch mắt nằm ngay bên dưới và gắn chặt vào màng cứng. Kích thước ống thị phần giữa là 5 mm đường kính, nói chung kênh càng dài thì càng hẹp và ngược lại.

1.2.- MÍ MẮT

H29: Vị trí mí và nhãn cầu nhìn từ phía trước


Mí mắt là thành phần mềm cử động được , hoạt động như một màng bảo vệ nhãn cầu khỏi chấn thương và ánh sáng quá mức. Nó cũng giúp đồng tử trong việc điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc, chỉ khi nào mắt nhắm thì vỏ não chẩm mới thực sự nghỉ ngơi. Nhưng chính yếu nó có chức năng kép liên quan đến nước mắt :

(1) bằng sự nháy mắt. mí trên quét một lớp mỏng nuớc mắt lên giác mạc và phản xạ nháy này phát ra một cách đếu đặn bởi sự bốc hơi dẫn đến sự khô giác mạc

(2) khi nước mắt dư thừa, sự nháy làm trống nước mắt khỏi túi kết mạc bởi tác động của nó trên vai trò bơm hút của túi lệ.

Khi mắt mở, một khoảng bầu dục chen giữa hai mí gọi là khe mí gặp nhau tai góc ngoài và góc trong . Góc ngoài nhọn, thông thường rộng 30-40 độ, áp trực tiếp lên nhãn cầu. Góc trong tròn hơn có , có lệ quản trên và dưới bao quanh, nằm cách nhãn cầu bởi hồ lệ. Trong hồ lệ có cục lệ, cạnh nó phía ngoài là nếp bán nguyệt. Tại vị trí bờ mí ứng với nếp bán nguyệt có một nhú nhỏ là gai lệ, chính giữa nó cò một lổ nhỏ gọi là điểm lệ.

Điểm lệ chia bờ mí làm 2 phần: phần mí phía ngoài có lông mí và phần lệ phía trong không có lông mi. Bờ mí rộng 2 mm có hai bờ :

(1) bờ trước tròn chứa lông mi gồm 2-3 hàng, rất nhạy cảm, mỗi sợi lông tồn tại 5 tháng
(2) bờ sau sắc cạnh áp vào nhãn cầu, ngay trước bờ này có một hàng lổ nhỏ của tuyến sụn. Giữa hàng lổ nhỏ tuyến sụn và hàng lông mi là một đường xám mỏng, ở đây mí có thể tách đôi dể dàng thành phần trước và phần sau. (H29)

Cấu tạo: mí mắt gồm có một khung sụn xơ hình thành bởi
(1) sụn mí trên và sụn mí dưới căng ra hai bên bới dây chằng mí trong và dây chằng mí ngoài
(2) vách ngăn hốc mắt trải rộng từ các bờ xương hốc mắt tới bờ gan của sụn. Đệm phía trước khung sụn xơ là lớp da và cơ ( lớp cơ vòng và thớ xơ của cơ nâng mi) , phía sau được trải bởi lớp màng mỏng gọi là kết mạc (hình 30)


H30: Cấu tạo khung sụn xơ mí mắt nhìn từ trước (trái) và cắt dọc (phải)


SỤN MÍ : thường được gọi thế nhưng nó chỉ gồm có mô sợi dầy và một ít mô đàn hồi, không có mô sụn, bên trong chứ các tuyến sụn . Nó dài 3 cm , dầy 1 mm, sụn mí trên cao 1cm, sụn mí dưới 0,5 cm, có dạng một chiếc thuyền khum ra trước.

Bờ trống dầy chứa các lổ thoát của tuyến sụn, bờ gắn mỏng hơn, liên tục với vách ngăn hốc mắt. Hai cực của đỉa sụn được nối với bờ hốc mắt bởi những cấu trúc sợi chắc, đó là dây chằng mí trong và mí ngoài, cực trong giới hạn tại điểm lệ , còn cực ngoài tại góc ngoài mí .

DÂY CHẰNG MÍ TRONG : bám vào mấu trán của xương hàm từ mào lệ trước đến đường nối với xương mủi. Taại mào xương lệ trước, nó chia làm 2 phần trước và sau:
(1) phần sau liên tục với màng xơ túi lệ bao vòm túi lệ cho tới bờ trên dây chằng mí trong,
(2) phần trước vắt ngang qua hố lệ đến góc trong mí chia ra hai nhánh hình ống ( bên trong chứa lệ quản) , bao quanh cục lệ và bám vào cực trong của sụn ( hình 21 và 22)

DÂY CHẰNG MÍ NGOÀI : bám vào củ hốc mắt bên ( củ Whitnall) xương gò má, dài khoảng 7 mm, rộng 3-5 mm , gồm mô sợi không dầy lắm. Phía trước nó là mô liên kết với một vài bọc mở nhỏ, đuờng nối ngoài của cơ vòng được bện chắc thêm bởi vách ngăn hốc mắt. Phía sau là dây chằng kiểm soát bên của cơ trực ngoài, xen giữa bởi một thùy của tuyến lệ . Bờ trên liên tục với màng gân cơ nâng mi, bờ dưới với màng gân tỏa rộng của cơ trực dưới.

CƠ VÒNG MI được điều khiển bời thần kinh VII , sắp xếp đồng tâm quanh khe mí, bao phủ mí và phát triền ra ngoài tới vùng trán , thái dương và má. Cơ vòng chia làm 2 phần: phần mí và phần hốc mắt. Phần mí là phần chính của cơ, gốc ở dây chằng mí trong hoặc xương lân cận, đánh vòng ngang mí , gặp nhau ở phía ngoài của góc mí ngoài tại đường nối mí ngoài. Đường nối này gồm những sợi cơ đan kẻ với nhau, được làm chắc thêm bởi màng ngăn hốc mắt. Tùy vị trí , cơ vòng chia làm hai phần: cơ vòng trước sụn và trước vách ngăn.

Gốc cơ vòng trước sụn có 2 rể, rể trước bám vào dây chằng mí trong, rể sau bám vào mào xương lệ sau, trải mặt sau tiểu lệ quản trên và dưới, phần cơ này được biết dưới tên cơ Horner, tham gia trong việc thoát nuớc mắt. Các thớ xơ của cơ nâng mí xuyên qua cơ phần mí để bám vào da tạo nếp mí đôi khi mở mắt.

Cơ phần mí được sử dụng để nhắm mắt không gắng sức, thường là những cử động nháy mắt phòng vệ. Phần hốc mắt gồm những sợi cơ có gốc ở dây chằng mí trong và ở các xương lân cận phía trong lổ trên hốc và lổ dưới hốc, từ gốc chúng đánh vòng ra ngoài theo các bờ xương hốc mắt thành những vòng đồng tâm. Phần hốc mắt dùng để nhắm chặc mắt trong mục đích bảo vệ nhãn cầu đối với sự xâm kích bên ngoài, đối với ánh sáng mạnh . Nó cũng biểu hiện trong lúc khóc của trẻ con, lúc nhảy mủi, cười quá mức .

CƠ NÂNG MI xuất pát từ mặt dưới cánh bé xương bướm phía trên và trước lổ thị bằng một sợi gân ngắn, lẩn lộn với gốc cơ trực trên bên dưới . Cơ ra trước dưới trần hốc mắt phía trên cơ trực trên, tới khoảng 1cm phía sau vách ngăn hốc mắt vị trí suýt soát cùng đồ trên hay vài mm trước xích đạo nhãn cầu, nó toả rộng ra giống như nan quạt chiếm toàn thể bể rộng hốc mắt.

Phần thớ cơ nằm theo mặt phẳng ngang, phần gân gần ngư theo mặt phẳng dọc, ôm theo nhãn cầu và mí trên. Sự đổi hướng xãy ra ở khoảng gân ngoặt ngược của cơ chéo lớn .

Cơ có 4 chỗ bám
(1) bám vào da tại và bên dưới rảng mí trên sau khi xuyên qua các thớ cơ vòng
(2) bám vào phía trước và phần dưới của sụn
(3) bám vào kết mạc cùng đồ trên thực ra là thông qua màng bao cơ
(4) hai cực của màng gân được gọi là cánh :
(a) cánh ngoài đi giưa phần hốc mắt và phần mí của tuyến lệ ( góp phần nâng tuyến lệ vào trần hốc mắt) , rồi bám vào củ hốc mắt ngoài và bờ trên của dây chằng mí ngoài
(b) cánh trong mỏng hơn , bám hơi bên dưới mối nối trán lệ và bờ trên dây chằng mí trong. Cơ nâng mí được điều khiển bởi nhánh trên của dây thần kinh III làm nâng mí , bôc lộ giác mạc và một phần cũng mạc đồng thời tạo nếp mí đôi trên.

Ở mặt sau phần gân cơ nâng mi còn có lớp cơ trơn ( còn gọi cơ Muller) mà gốc xuất phát khoảng vị trí nối tiếp hai phần gân và cơ nâng mí và bám vào bờ gắn của sụn mí trên. Những cơ này do hệ giao cảm điều khiển , có tác dụng làm rộng khe mí biểu hiện khi sợ hải hoặc giận dữ.

H31: Tương quan cơ nâng mi nhìn từ trên


KẾT MẠC là màng nhầy mỏng trong suốt, có tên này là do nó nối nhãn cầu với mí. Kết mạc trài mặt sau mí, rồi thì bẽ ngoặt ra trước trải lên bề mặt nhãn cầu cho tới rìa, ở đây biểu mô của nó liên tục ra trước với biểu mô giác mạc.

Như vậy nó tạo thành một cái túi , gọi là túi kết mạc, mở ra trước nơi khe mí và chỉ đóng lại khi mắt nhắm. Nhiệm vụ của nó là tạo một bề mặt trơn nhẳn cho phép một sự chuyển động không bị ma xát của nhãn cầu. Tuỳ vị trí , người ta đặt tên kết mạc mí, kết mạc nhãn cẩu và kết mạc cùng đồ.

Cấu tạo: kết mạc được cấu tạo bởi lớp biểu mô chứa tế bào nhờn và lớp chủ mô gồm có lớp dạng tuyến và lớp sợi (H17).

H32: Cấu tạo của kết mạc


Lớp biểu mô bắt đầu từ đường nối da niêm mạc nằm ở bờ sau các lổ thoát của tuyến sụn , gồm các tế bào lát tầng trụ không sừng hóa bề mặt và hầu hết các tế bào bề mặt đều còn nhân.

Tế bào nhờn xuất hiện ở mọi nơi trong kết mạc kể cả nếp bán nguyệt. Đó là những tế bào lớn, tròn hay bầu dục, giống như tế bào mở. Chúng hình thành từ lớp sâu nhất của kết mạc, mới đầu tròn rồi tiến ra bề mặt chúng trở nên lớn hơn và bầu dục hơn nhưng vẩn còn bám vào màng đáy bởi những chồi nhọn, để rồi bị hủy đi một khi phóng thích hết các chất nhờn ( khác với tế bào nhờn ở ruột).

Tế bào nhờn là tuyến đơn bào thật sự, làm ướt và bảo vệ giác kết mạc. Chúng dể bị tổn thương trong một số bịnh kết mạc ( bỏng hóa chất, bịnh Stevens- Johnson…) đưa đến khô giác kết mạc, trong khi cắt bỏ tuyến lệ vẩn vô hại.

Lớp dạng tuyến mỏng 50-70 nm, phát triển phần lớn ở cùng đồ, gồm một lớp võng mô liên kết chứa bạch cầu. Sự phát triển bịnh lý của những nang bạch cầu dẫn đến sự thành lập những hột trên bề mặt kết mạc.

Lớp sợi thường dầy hơn lớp dạng tuyến , hầu như biến mất ở lớp kết mạc sụn, được thành lập chủ yếu bởi sự phát triển ra trước của các màng cơ và bao Tenon, trong đó có mạch máu và thần kinh kết mạc , cơ trơn và tuyến Krause.

Các tuyến ở kết mạc :
(1) tuyến Krause nằm sâu trong mô liên kết dưới kết mạc ( cùng đồ trên có khoảng 42, cùng đồ dưới 6-8) , tuyến này cũng được tìm thấy ở cục lệ. Cấu trúc của chúng tương tự tuyến lệ chính
(2) tuyến Wolfring cũng là tuyến lệ phụ nhưng lớn hơn tuyến Krause, khu trú ở khoảng giữa phía ngoài bờ gắn của sụn mí , mí trên có 2-5, mí dưới 2
(3) tuyến Henlé ở kết mạc mí và tuyến Manz ở kết mạc nhãn cầu, đây là hai tuyến tiết ra mucin.

2.- CƠ VẬN NHÃN NGOÀI
Mỗi mắt có 6 cơ : 4 cơ trực và 2 cơ chéo, gọi là cơ vận nhãn ngoài để phân biệt với các cơ vận nhãn trong đó là các cơ trơn gồm cơ vòng và cơ tia ở mống mắt và các cơ ở mi thể. Cơ vận nhãn có nguồn gốc từ cung mang chuyên hóa cao hơn các cơ khác trong cơ thể.

Thay vì đúc nhập thành từng bó phân cách bởi mô liên kết đậm đạc , những sợi cơ nhỏ liên kết với nhau lỏng lẻo và vì vậy dể bóc tách rời ra. Giữa các sợi cơ có nhiều sợi thần kinh, và nhiều sợi đàn hồi. Với cấu trúc đặc biệt chứa nhiều sợi đàn hồi và nhiều sợi thần kinh ( một nhánh thần kinh vho mỗi sợi cơ mắt, tương đối nhiều so với các cơ có kích thước lớn khác trong cơ thể) , điều đó góp phần cho tính chất cử động mềm mại và tinh tế của cơ mắt.

Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn, vòng này bao quanh lổ thị và đầu trong khe hốc mắt trênvà bám vào bờ trước của khe này bởi gai của cơ thẳng bên(H33).

H33: Gốc bám của các cơ ngoại nhãn và vị trí của các dây thần kinh vào hốc mắt so với vòng ZINN
H34: Vị trí bám tận của các cơ ngoại nhãn


Do độ dốc của trần hốc mắt, gốc cơ trực trên và cơ trực trong nằm trong mặt phẳng phía trước các cơ khác và vì vậy 2 cơ này bám nhiều hơn vào màng cứng của thần kinh thị, điều này giải thích cái đau đặc trưng của viêm thị thần kinh hậu cầu khi vận nhãn hướng về các cơ này . So về chiều dài mà kích thước suýt soát 40 mm, cơ trực trên dài nhất , rồi đến các cơ trực trong , trực ngoài, trực dưới ngắn nhất.

Chuyển động của nhãn cầu thực hiện quanh tâm của chuyển động mà gần như tương ứng với tâm nhãn cầu, khoảng 13,4 mm phía sau tâm mặt trước giác mạc. Chuyễn động xảy ra quanh 3 trục đi ngang qua tâm chuyển động và thẳng góc với nhau.

Ba trục đó là :
(1) trục dọc, quanh trục này tâm giác mạc di chuyển ra ngoài (dang) hoặc vào trong (áp)
(2) trục ngang, đi từ phải sang trái, quanh nó tâm giác mạc sẽ di chuyển lên trên ( nâng) hay xuống dưới ( hạ)
(3) trục trước sau tương ứng với trục thị giác, quanh nó chuyển động xoay xảy ra, vị trí 12 giờ của giác mạc di chuyển về phía mủi ( xoay trong) hay về phía thái dương ( xoay ngoài)

H36: hình minh hoạ giãi thích hoạt trường của các cơ vận nhãn dọc


CƠ TRỰC TRÊN xuất phát từ vòng Zinn phía trên và ngoài lổ thị. Gốc cơ nằm trong góc tạo bởi sự tách đôi của màng xương và màng cứng. Cơ tiến ra phía trước và ngoài dưới cơ nâng mí, tạo một góc 25 độ với trục thị giác, xuyên qua bao Tenon và gắn vào cũng mạc cách rìa 7,7 mm bởi một gân dài 5,8 mm.

Đường gắn chéo, dài 10,8 mm, và cong với mặ lồi hướng ra trước. Tác động chính của cơ là đưa mắt lên trên, tăng hoạt khi mắt đưa ra ngoài và triệt tiêu khi mắt đưa vào trong, là cơ nâng duy nhất khi mắt ở vị trí dang . Tác động phụ là áp và xoay trong mà lực xoay càng mạnh khi mắt áp vào trong.

CƠ TRỰC DƯỚI là cơ trực ngắn nhất, xuất phát từ vòng Zinn ngay dưới lổ thị. Ra trước và hơi ra ngoài tạo một góc 25 độ với trục thị giác, nó gắn vào cũng mạc cách rìa 6,5 mm bởi một gân dài 5,5 mm.

Đường gắn dài 9,8 mm cong lồi ra trước, hơi chéo, cực phía mủi gần giác mạc hơn. Tác động chính của cơ là đưa mắt xuống, tác động này càng mạnh khi mắt dangvà triệt tiêu khi mắt áp, đó là cơ liếc xuống duy nhất khi mắt ở vị trí dang. Tác động phụ là áp và xoay ngoài mà lực xoay càng mạnh khi mắt áp.

CƠ TRỰC TRONG là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ trực ngoài, gốc cơ nằm phía trong và dưới lổ thị . Nó đi ra trước dọc theo thành trong và gắn vào nhãn cầu cách rìa 5,5 mm bởi một gân dài 3,7 mm. Đường gắn dài 10,3 mm thẳng , cân xứng với kinh tuyến ngang, Tác động duy nhất của cơ là khép.

CƠ TRỰC NGOÀI xuất phát từ vòng Zinn phía ngoài, phần bắc cầu qua khe hốc trên, như vậy gốc cơ có hình chử U hay V với phần hở hướng về lổ thị . Ra trước dọc theo thành bên hốc mắt, xuyên qua bao Tenon , nó gắn vào cũng mạc cách rìa 6,9 mm bởi một gân cơ dài 8,8 mm. Tác động duy nhất của cơ là giạng.

CƠ CHÉO TRÊN là cơ ngoại nhãn dài và mỏng nhất. Nó xuất phát phía trên và trong lỗ thị bởi một gân hẹp mà bị chồng lắp một phần bởi gốc cơ nâng mí . Bụng cơ hình thoi, ra trước đi giữa trần và thành trong hốc mắt tới ròng rọc cơ chéo lớn. Ròng rọc gồm một mẩu sụn xơ gắn vào hố ròng rọc ở mặt dưới xương trán, khoảng vài mm phía sau bờ xương hốc mắt .

Cơ khoảng 1 mm phía sau ròng rọc thay thế thành một gân tròn xuyên qua ròng rọc, ở đây gân được bao quanh bởi hoạt dịch, rồi thì gân bẽ ngoặt ra sau xuống dướivà ra ngoài ( phần này gân v ẩn được bọc bởi một bao xơ chắc) , xuyên qua bao Tenon, bên dưới cơ trục trên, rồi tỏa rộng như nan quạt bám chéo gần như toàn thể góc tư sau trên.

Đường bám dài 10,7 mm và cong lồi về phía sau ngoài với cực bám trước cùng kinh tuyến với cạnh bám phía ngoài của cơ trực trên . Tác động chính của cơ là liếc mắt xuống dưới, tác động này càng mạnh khi mắt áp và triệt tiêu khi mắt dang, đó là cơ duy nhất là mắt liếc xuống khi mắt ở vị trí áp. Tác động phụ là dang và xoay trong, càng tăng mạnh khi mắt ở vị trí giạng .

CƠ CHÉO DƯỚI xuất phát bởi một gân tròn từ một hỏm nhỏ trên đỉa hốc mắt của xương hàm sau bờ xương hốc mắt một chút, ngay phía ngoài miệng kênh lệ mủi. Nó hướng ra ngoài và sau tạo với trục thị giác một góc 51 độ ( nghỉa là song song với gân ngoặt ngược của cơ chéo trên) , đi giữa cơ trực dưới và sàng hốc mắt, rồi dưới cơ trực ngoài để gắn bởi một gân rất ngắn tới phần ngoài sau nhãn cầu , phần lớn dưới kinh tuyến ngang .

Đường bám chéo, dài 9,4 mm cong lồi lên trên. Cực bám sau hay mủi cách thần kinh thị 5mm, ngư vậy về mặt lâm sàng coi như nằm trên vùng điểm vàng. Cực bám trước hay thái dương nằm khoảng cùng kinh tuyến và cách 12 mm cạnh bám dưới của cơ trực ngoài. Tác động chính của cơ là liếc mắt lên trên mà tăng mạnh khi mắt áp và triệt tiêu khi mắt dang, đó là cơ làm mắt liếc lên duy nhất khi mắt ở vị trí áp. Tác động phụ là dang và xoay ngoài mà tăng mạnh khi mắt dang.(H34, H35, H36)

CÁC MẠC CƠ TRONG HỐC MẮT: các màng cơ vận nhãn không chỉ bao quanh cơ mà còn tỏa rộng ra liên kết với nhau chia mở hốc mắt giới hạn bởi màng xương hốc mắt và bao Tenon thành hai ngăn nội chóp và ngoại chóp. Bao Tenon thật ra xuất phát từ màng cơ vận nhãn phát triển ra trước và ngoặt ngược ra sau từ chổ bám vào nhãn cầu(H37)


H37: Các mạc cơ trong hốc mắt tạo ngăn nội chóp và ngoại chóp


Ngăn mở ngoại chóp được giữ không trào ra trước bởi vách ngăn hốc mắt qua 5 lổ thông, sát bờ trên hốc mắt có 2 lổ , và sát bờ dưới có 3 lổ (H38)


H38: Các túi mở hốc mắt nhìn từ phía trước sau khi gở bỏ vách ngăn hốc mắt : phía trên có 2 ngăn mở, phía dưới có 3 ngăn thông ra trước


3-LỆ BỘ :

H39: Cấu tạo của hệ thống lệ đạo


Lệ bộ gồm có tuyến lệ với những ống thoát dẫn vào củng đồ trên ngoài và hệ thống thoát dẫn nước mắt vào hốc mủi bao gồm 2 tiểu lệ quản, tùi lệ và kênh lệ mủi. Nước mắt rửa và làm ướt mắt, phần lớn bốc hơi ở bề mặt mắt , chỉ phần thừa chảy xuống mủi (hình39) .

TUYẾN LỆ (H38) gồm có phần hốc mắt ở trên và phần mí ở dưới , hai phần kẹp ở giữa cánh ngoài cơ nâng mi. Phần hốc mặ nằm trong hố xương ngay sau góc trên ngoài của bờ xương hốc mắt, phía trong là cánh ngoài cơ nâng mí, phía ngoài là cơ trực ngoài. phía trước là vách ngăn hốc mắt.
Phần mí khoảng 1/3 kích thươóc phần hốc mắt, có thể thấy được xuyên qua kết mạc khi lật mí, khu trú phần lớn bên trên kết mạc cùng đồ trên, kết mạc mí và cũng một phần trên cơ Muller. Có khoảng 10-12 ống dẫn lệ đi xuống dưới mở vào phần ngoài mặt trước của cùng đồ trên và 1-2 ống đi vào cực ngoài của cùng đồ dưới.

LỆ QUẢN (H40) trên và dưới bắt đầu từ điểm lệ, đi theo mặt phẳng dọc một đoạn 2 mm thì chuyển hướng theo mặt phẳng ngang hơi hội tụ, đoạn này khoảng 8 mm, trước khi xuyên qua màng xơ lệ vao một túi bên nhỏ (xoang Mayer) , độ 2 mm bên dưới đỉnh túi lệ. Chúng được trải bởi biểu mô gai lát tầng và bao quanh bởi sơi dàn hồi và sợi cơ vòng


H40: Kích thước của cách thành phần cấu tạo lệ đạo


TÚI LỆ có kích thước 3x6x8 mm, nằm trong hố lệ, đóng kín bên trên và mở xuống bên dưới qua ống lệ mủi, nơi đó có một chổ thắt phân cách hai phần. Nó được bao quanh bởi màng xơ lệ mà được tạo thành bởi màng xương đi từ mào xương lệ sau ra mào xương lệ trước . Màng xơ lệ phân cách túi lệ bởi một lớp mô lỏng lẻo chứa mạng tĩnh mạch liên tục với mạng của lệ quản.
Túi lệ có tương quan phía trong với hốc khí sàng trướcvà khe mủi giữa bên dưới ; phía ngoài với da mí , sợi cơ vòng; phía sau với cơ Horner, vách ngăn hốc mắt và dây chằng kiểm soát trực trong ; phía trước với dây chằng mí trong và mạch máu góc nằm dưới da vắt chéo dây chằng cách góc trong mí 8 mm. Bờ trên dây chằng mí trong liên tục thành một lớp màng xơ bao quanh đáy túi lệ lẩn lộn cùng với màng xơ lệ, trong khi bờ dưới thì trống.

Điều này giải thích về mặt lâm sàng
(1) trong chấn thương vùng mủi , đáng bốc chẳng hạn, dể đi kèm rách đáy túi lệ
(2) trong nhiểm trùng túi lệ, nhọt và lổ dò thường mở vào vùng túi lệ bên dưới dây chằng mí trong (H41)

H41: Tương quan của túi lệ


ỐNG LỆ MŨI liên tục bên dưới với túi lệ trải dài từ cổ ( phần thắt giữa túi lệ và ống lệ mủi) tới khe mủi dưới. Kênh này thành lập chính yếu bởi rảnh nằm trong xương hàm và được đóng lại dạng ống bởi xương lệ và xương cuống mủi dưới . Nó có trục cùng hướng với đường thẳng nối từ góc trong mắt với răng hàm trên số một cùng bên. Nằm cạnh bên khe mủi giữa và phía ngoài , nó ấn vào phía trước xoang hàm thành một gờ nhỏ.
Cực dưới trong hốc mủi có một nếp màng gọi là nếp lệ hay van Hasner có chức năng ngăn không khí len vào túi lệ khi nhảy mủi hay sì hơi mạnh. Túi lệ hay kênh lệ mủi được trải bằng hai lớp biểu mô : lớp nông tế bào hình trụ không có tiêm mao trong đó có tế bào nhờn và lớp sâu tế bào dẹt với màng đáy.
Kênh lệ mũi được bao quanh bởi mạnh mạch máu dồi dào tạo nên mô cương giống như cấu trúc trong cuống mủi dưới . Sự phình trướng của chúng có thể đưa tới tắt kênh lệ mủi. Phần trên kênh lệ mủi tách khỏi xương dể dàng , còn phần dưới lại dính chắc vào xương và như vậy bịnh ở xương dể lan vào kênh và ngược lại.

NƯỚC MẮT
Nhiều tuyến góp phần tạo chất lỏng làm ướt mắt: chất tiết trong suốt của tuyến lệ và tuyến lệ phụ trở nên hơi đục bởi sự trộn lẩn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mở từ tuyến Meibomius và tuyến Zeis .

Thành phần: gần giống huyết tương , hơi lỏng hơn, có tới 98,2 % là nước, tương đối ít đạm chỉ 0,6 % nhưng đủ làm giàm sức căng bề mặt dẫn đến sự làm ướt dể dàng biểu mô bề mặt . Sự ướt tạo một lớp màng làm láng bề mặt giác mạc hảy còn không đồng đều chút ít về mặt quang học và bảo vệ giác mạc khỏi sự xâm kích của ngoại vật.

Nước mắt chứa lyzozyme, một phân hóa tố gần giống hyaluronidase có tác dụng làm loảng chất nhầy và tan màng tế bào vi trùng, có trọng lượng phân tử khoảng 18.000 và có thể được tìm thấy trong hầu hết các mô.

Nước mắt con chứa các immunoglobuline IgA, IgG và IgM . Nó có pH gần giống máu (7,35) , pH dưới 6,6 và trên 7,8 sẽ gây kích ứng mắt. Tương tự áp suất thẩm thấu thay đổi từ 0,9- 1,4 % muối, gây kích ứng nếu dưới 0,6% và trên 1,5% .

Bài tiết : bởi tuyến lệ liên tục cả ngay trừ lúc ngủ. Phân nửa lượng tiết này mất đi từ sự bốc hơi ở bề mặt nhãn cầu, vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào tiểu lệ quản.

Phản xạ tiết xuất hiện trong những tình huống sau đây :
(1) cảm giác kích thích của giác mạc và kết mạc
(2) khi ngáp ho, nhảy mủi , và ói
(3) sau kích động tâm lý khóc ,cười
(4) tiếp xúc với ánh sáng mạnh.

Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt : do hệ đối giao cảm, xuất phát từ nhân nuớc bọt trên ở cầu não, trụ giác theo thần kinh mặt xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ở đây) tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ở đây.

Sợi hậu hạch theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ để đến tuyến lệ. Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạnh giao cảm quanh động mạch cảnh , vào thần kinh đá sâu rồi liên kết rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông trở thành thần kinh giường ( thần kinh Vidian) tới hạch bướm hàm. Từ đây sợi giao cảm sẽ đi cùng đường với sợi hậu hạch đối giao cảm tới tuyến lệ.

H42: đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt


Phim nuớc mắt : lớp mỏng chất lỏng nằm trên giác mạc, dầy khoảng 8nm .

Nó gồm có :
(1) lớp nhầy phía trong nhất do tuyến nhầy kết mạc tiết ra, biến biểu mô giác mạc kỵ nước thành ái nước
(2) lớp giữa , lớp nước do tuyến lệ tiết ra
(3) lớp ngoài cùng , lớp dầu do tuyến Meibomius tiết ra, có tác dụng làm chậm sự bốc hơi của lớp nước bên dưới, củng như ngăn cản không cho nước mắt thấm ra khỏi bờ mí.

Thải trừ : nước mắt được dẫn xuống dưới vào trong ngang qua bề mặt nhãn cầu để đến cùng đồ dưới do tác động chớp nháy của mí, và rồi thì vào hồ lệ quanh cục lệ. Chúng được ngăn không cho rịn ra khỏi bề mặt mí dưới bởi lớp dầu của tuyến Meibomius .

Nước mắt vào lệ đạo và thoát vào mủi theo cơ chế bơm lệ như sau :
(1) thì hút nước mắt vào lệ đạo xảy ra khi nhắm mắt , lúc đó cơ vòng mí tác động lên dây chằng mí trong và đáy túi lệ làm dản túi lệ, cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu lệ quản, kết quả là nước mắt hút vào túi lệ bởi áp xuất âm
(2) thì đẩy nước mắt vào hốc mủi xảy ra khi mở mắt, lúc đó tiểu lệ quản dài ra bởi phẩn dọc phồng lên, còn túi lệ dưới tác động của sự đàn hồi sẽ đẩy nước mắt vào kênh lệ mủi vì có kích thước rộng hơn tiểu lệ quản. Ngoài ra các tác động phụ như hiện tượng mao dẫn hút nước mắt vào điểm lệ và trọng lực cũng làm nước mắt thoát vào hốc mũi qua kênh lệ mủi được thuận lợi hơn (H43)


H43: Cơ Horner (hình trái) và cơ chế của bơm lệ (hình phải)

Posted on August 9, 2008, in Nhãn Khoa - Bài Giảng. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: