Giải Phẫu Học & Sinh Lý Mắt (phần 1) – Bài Giảng

A.- MỤC TIÊU :

1. Vẽ và chú thích sơ đồ nhãn cầu , mí mắt và hốc mắt cắt dọc.
2. Giải thích được tính chất trong suốt của giác mạc, sự lưu thông của thủy dịch và sự điều tiết.
3. Kể được cấu tạo và mối tương quan của các thành xương hốc mắt.
4. Diễn giải được mối liên quan giải phẫu học và hoạt trường của cơ vận nhãn.
5. Vẽ được sơ đồ lệ bộ và giải thích cơ chế sự tiết và sự dẫn thoát nước mắt.
6. Phân tích cấu tạo và vai trò của phim nước mắt.
7. Suy diễn được một số biểu hiện của bịnh lý thị trường từ cấu tạo cơ thể học của đường dẫn truyền thị giác.
8. Kể các ứng dụng lâm sàng dựa trên đường đi của các thần kinh vận nhãn 9. Vẽ và kể tên các nhánh động mạch xuất phát từ động mạch mắt.
10. Giải thích một số bịnh cảnh lâm sàng từ đặc điểm cơ thể học của hệ thống tĩnh mạch mắt

B.-TỪ KHÓA :
Rìa giác cũng mạc, khe trên hốc và dưới hốc, hoạt trường vận nhãn, phim nước mắt, đường dẫn truyền thị giác, thần kinh vận nhãn, động và tĩnh mạch mắt

C.-TRẮC NGHIỆM TRƯỚC BÀI GIẢNG :
*. Chọn ý đúng/sai 5 câu dưới đây ( khoanh tròn Đ hoặc S)
1. Giác mạc chiếm phần lớn công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu Đ /S
2. Thủy dịch do mống mắt tiết ra. Đ /S
3. Gai thị nằm ngay cực sau nhãn cầu Đ / S
4. Tuyến lệ nằm ở góc trong trên của hốc mắt Đ / S
5.Cơ nâng mí, cơ trực trên , cơ chéo trên và cơ trực trong do thần kinh III điều khiển Đ / S

* Điền câu trả lời vào các khoảng trống sau mỗi ý
1. Mắt có thể nhìn vật ở mọi khoảng cách là nhờ …………………………………..
2. Cử động đồng tử do thần kinh nào điều khiển………………………..
3. Kể tên các thần kinh tham gia vận nhãn ………………………………………………….
4.Tổn thương ở vị trí nào trên đường dẫn truyền thị giác gây bán manh hai bên thái dương………………………………………………………………..
5. Tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới đều dẫn máu tụ về ………………………………

D.- BÀI GIẢNG :
Nhãn cầu tương tự như máy thu của hệ thống quang học ( videocamera) , chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh. Những xung thần kinh theo đường dẫn truyền thị giác tới vỏ não chẩm và ở đây chuyển thành hình ảnh thị giác . Máy thu quang học muốn hoạt động tốt cần phải có những bộ phận phụ thuộc . Bộ phận che chở đó là xương hốc mắt bảo vệ phía sau và mí mắt cử động bảo vệ phía trước. Bộ phận cơ ngoại nhãn giúp máy thu hoạt động mọi hướng. Bộ lệ để gìn giữ giác mạc ( ống kính ) luôn được trong suốt ( hình 1)

H1.Sơ đồ cắt dọc nhãn cầu và hốc mắt

A- NHÃN CẦU

Nhãn cầu có thể tích 6,5 ml (khoảng 1/6 thể tích hốc mắt), nặng 7,5 gm , chu vi 75 mm , đường kính trước sau 24 mm. Nó được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ bọc chứa đựng các môi trường trong suốt bên trong đó là thủy dịch, thủy tinh thể và pha lê thể lần lượt từ trước ra sau. Hai lớp ngoài của vỏ bọc tương tự như màng não của hệ thống thần kinh trung ương, còn lớp trong cùng tương tự như mô não.

Màng xơ bọc ngoài (màng cứng) có nhiệm vụ che chở , gồm có giác mạc (1/6 chu vi trước) và cũng mạc (5/6 còn lại). Nơi cũng mạc và giác mạc gặp nhau gọi là rìa giác cũng mạc. Màng mạch máu giữa (màng nuôi và màng nhện) gồm có hắc mạc, thể mi, và mống mắt gọi chung là màng bồ đào. Nó cung cấp dinh dưỡng phần lớn cho những lớp khác. Lớp trong cùng là võng mạc. Đây là lớp cảm thụ quang chuyên hóa cao tinh tế có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh và nghèo khả năng tái sinh (hình 2) .

H2. Sơ đồ cấu tạo các lớp màng bọc của thành nhãn cấu

1.- CÁC LỚP MÀNG BỌC
1.1 .- MÀNG BỌC NGOÀI:
1.1.1- GIÁC MẠC:
Gíác mạc là phần trước nhất của lớp bọc ngoài, trong suốt so với cũng mạc màu trắng đục. Đó là mặt khúc xạ chính của mắt, chiếm 2/3 công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, khoảng 43 D ở mặt trước giác mạc.

Bán kính độ cong mặt trước là 7,8 mm , mặt sau là 6,6 mm. Vì mặt sau cong hơn mặt trước nên bề dày giác mạc ở trung tâm (0,5 mm) mỏng hơn ở ngoại vi (0,74- 1 mm) . Giác mạc có đường kính ngang là 11,6 mm , dọc là 10,6 mm . Chỉ 1/3 giữa giác mạc là sử dụng cho khúc xạ, vùng này suýt soát hình tròn. Gíác mạc tương đối lớn lúc mới sinh, đạt kích thước trưởng thành 2 năm sau.
Cấu tạo: giác mạc có 5 lớp cơ bản đó là biểu mô, màng Bowmann, chủ mô, màng Descemet và nội mô ( hình 3)

5 lớp giác mạc

H3: Thiết đồ giác mạc cắt ngang dưới kính hiển vi thường (trái) và dưới kính hiển vi điện tử (phải)


BIỂU MÔ
dầy 50- 100 æ, gồm 5 lớp tế bào gai không sừng hóa. Những tế bào sâu nhất, lớp tế bào đáy , hình trụ chịu sự phân bào để tái sinh những lớp nông hơn và tạo ra lớp màng đáy, Lớp này mất 8 tuần để phục hồi nếu bị tổn thương.
Lớp kế gồm những tế bào dẹt hơn , hình đa giác, chứa cầu nối gian bào và tạo nên màng bán thấm của biểu mô. Ba lớp ngoài cùng chứa tế bào dẹt có nhân, không sừng hóa, có những vi mao để giữ lớp nhờn của phim nước mắt, chúng sẽ được thay thế trong vòng một tuần.

MÀNG BOWMANN dầy 12 æ rất chắc, màng bảo vệ chính yếu giác mạc. Màng này không phân cách rõ với lớp chủ mô, còn biểu mô tách khỏi nó dễ dàng. Không có khả năng tái tạo nên khi màng này tổn thương sẽ để lại sẹo mỏng (màng mây).

NHU MÔ chiếm 90 % bề dầy giác mạc, gồm có 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ hai phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen kẽ với một phiến có thớ sợi ngang song song, giữa hai phiến là các tế bào giác mạc. Nhu mô khi bị tổn thương sẽ để lại sẹo dầy.

MÀNG DESCEMET dầy 6 æ , tách khỏi chủ mô dễ dàng, có thể tái tạo bởi lớp nội mô, nó rất đàn hồi nên một khi bị rách hai mép dễ thun lại tách rời nhau khỏi chổ bị thương.

NỘI MÔ gồm một lớp tế bào hình lục giác dẹt, có thể có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh vì không trải qua sự phân bào và sự tái sinh. Khi có sự tổn hại nội ,vùng khuyết nội mô đường bù đắp bằng hiện tượng trợt của tế bào tiếp xúc chổ khuyết và sự tăng kích thước của các tế bào xung quanh (H4).

Có sự giảm tế bào nội mô theo tuổi tác: từ 3.500-4.000 tế bào/ mm2 ở trẻ con còn 2.500 tế bào mm2 ở người trưởng thành trên 65 tuổi. Có những mối nối chặc giữa các tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm. Nội mô cực kỳ quan trọng vì nó chứa bơm Na/ATPase làm khô nước và nuôi giác mạc.

Dinh dưởng: dinh dưởng giác mạc thông qua bơm thủy dịch của nội mô. Thủy dịch cung cấp glucose , muối khoáng, vitamine C và lấy đi những chất biến dưởng. Máy bơm nội mô chịu trách nhiệm cho sự trong suốt của giác mạc thông qua sự khử nước (94 %) , 6% còn lại thông qua sự bốc hơi ngang qua biểu mô. Không có sự khô nước này giác mạc sẽ phù thành đục xám. Hệ thống mạch máu rìa cũng góp phần nhỏ vào sự dinh dưởng giác mạc.

Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó cũng như toàn thể nhãn cầu. Các thần kinh mi ngắn và mi dài sautừ mặt trong cũng mạc ra ngoài rìarồi vào giác mạc bằng 70-8- nhánh. Đi khoảng 2-3 mm những nhánh này mất bao myeline và chia thành hai nhóm
(1) nhóm trước đi dưới màng Bowmann, xuyên qua màng này tạo thành mạng dưới biểu mô
(2) nhóm sâu đi trong lớp sâu của chủ mô nhưng không đến vùng trung tâm.

H4. Sơ đồ minh hoạ sự bù dắp của các tế bào nội mô lành vào vị trí bị khuyết nội mô. Hình trái minh hoạ sự trợt của tế bào, hình phải sự tăng kích thước của các tế bào lân cận.

1.1.2.- CŨNG MẠC :
Lớp sợi có vai trò chính bảo vệ nhãn cầu. Dầy nhất ở cực sau (1- 1,35 mm) , suýt soát 1 mm tại chổ nối với giác mạc, trở nên mõng hơn ở xích đạo 0,4-0,6 mm và mỏng nhất tại chổ bám của cơ khoảng 0,3 mm . Nó có màu trắng đục do cấu tạo của các sợi đan chéo nhau và có kích thước khác nhau, có độ ngậm nước cao hơn so với giác mạc (68% là nước) .

Cấu tạo: cũng mạc có 3 lớp không rỏ ràng . Lớp thượng cũng mạc dưới bao tenon gồm mô sợi lỏng lẻo liên kết với mạch máu. Lớp nhủ mô gồm những bó collagen có cấu tạo hình dợn sóng (thẳng ra khi căng dản). Lớp trong cùng gồm bó sợi nhỏ hơn, chứa tế bào sắc tố và sới đàn hồi. Cũng mạc được nuôi dưởng bởi mạch máu thượng cũng mạc phía ngoài và hắc mạc ở bên trong, nhưng nhu mô cũng mạc được xem như vô mạch.

Mốc đồ bề mặt nhãn cầu dựa trên các chổ bám của cơ ngoại nhãn , các lổ cũng mạc và rìa. Nguyên tắc 2,4,8 cho phép nhớ các cấu trúc sau đây: mống, vùng phẳng thể mi , vỏng mạc bắt đầu lần lượt cách rìa về phí sau 2mm, 4mm, 8mm. Về các lổ , ở phía trước cũng mạc có các lổ cho các mạch máu mi trước , ở giữa có các lổ cho tĩnh mạch mi sau ( tm trích trùng ) khoảng 4 mmsau xích đạo nhãn cầu , ở phía sau có các lổ cho động mạch và thần kinh mi ngắn và mi dài sau.

Cách cực sau 3 mm phía trong và 1mm phía dưới là lá sàng nơi gắn của thần kinh thị vào nhãn cầu . Tĩnh mạch trích trùng trên và dưới lần lượt nằm hai bên cạnh trong chổ bám của cơ chéo trên và dưới. Điểm vàng cách cạnh trong chổ bám cơ chéo bé 1 mm về phía trong và 1 mm về phía trên (H5)

H5. Chổ bám của cơ chéo là điểm mốc tốt để định vị trí tĩnh mạch mi sau, hoàng điểm

1.1.3.- RÌA CŨNG GIÁC MẠC :
Rìa là vùng chuyển tiếp rộng 1 mm ở ngoại vi giác mạc. Đó là vùng nối kết giữa biểu mô lát tầng có gai của giác mạc và biểu mô hình trụ của kết mạc nhãn cầu (H6). Tương tự như những vùng chuyển tiếp biểu mô khác đây là một vùng dể có xu hướng xảy ra ung thư tại chổ (carcinoma in situ).
Nơi đây kết mạc và bao tenon liên kết thành một , phủ khắp 1mm bề rộng của rìa . Kết mạc rìa cũng có nhiệm vụ cho sự tái sinh của lớp biểu mô giác mạc bị mất đi. Ngoài ra nó còn chứa nhiều tế bào của hệ thống miển nhiểm: bạch cầu đa nhân , lympho bào, đại thực bào, sắc tố bào và tương bào.

H6. Hình minh hoạ vùng tiếp nối giữa giác mạc và củng mạc

Những cấu trúc ở sâu hơn của rìa cũng rất quan trọng cho phẩu thuật viên.

Đối với nhà giải phẩu bịnh, rìa trước là đường nối từ hai nơi tận cùng của màng Bowmann và màng Descemet, còn rìa sau là đường kéo ra phía trước từ chân mống tới ống Schlemm ra ngoài.

Đối với nhà giải phẩu , rìa trước là nơi chấm dứt bóc tách của kết mạc về phía giác mạc, còn rìa sau là nơi có sự đổi màu từ màu xanh xám của giác mạc đến màu trắng của cũng mạc tương ứng với rảnh cũng giác mạc. Đường mở thẳng góc tại rìa phẩu thuật trước sẽ xuyên qua giác mạc trong suốt, màng Descemet, và nội mô. Đường mở thẳng góc tại rìa phẩu thuật sau sẽ xuyên qua lớp mỏng cũng mạc trước, giác mạc và phần trước của lưới bè ( hình 7)

H7: sơ đồ minh hoạ vùng rìa và các đường cắt thẳng góc tại các vị trí khác nhau của rìa

ỐNG SCHLEMM đó là kênh chạy vòng quanh rìa, đặt ở đáy của máng cũng mạc phía trước cựa cũng mạc, thông thường chỉ có một, đôi khi phân ra 2,3 ống nhỏ rồi hội tụ lại. Ống được trải bởi một lớp nội mô chuyên biệt trên một màng đáy có lổ sàng, thông với tiền phòng qua mạng lưới bè. Khoảng 25 ống thoát dẫn vào mạng tĩnh mạch cũng mạc sâu và nông, một số ống thoát thẳng trực tiếp vào lớp thượng cũng mạc để tiếp nối với tĩnh mạch mi trước (có thể quan sát được trên sinh hiển vi) được gọi là tĩnh mạch nước Asher ( thường khu trú ở góc tư mủi dưới) .

H8: ống schlemm và hế thống dẫn thoát nhìn thẳng (trái) và nhìn mặt cắt (hình phải)


LƯỚI BÈ
trài vòng quanh rìa giữa ống Schlemm và tiền phòng, căng rộng ra từ cựa cũng mạc tới đường Schwalbe (nơi tận cùng của màng Descemet) (H9).

H9: Vùng bè nhìn từ phía trong

Nó được cấu tạo bởi những sợi keo và đàn hồi, phủ bên ngoài bởi lớp nội mô. Lưới bè coi như sự liên tục của lớp nội mô và màng Descemet. Ở mặt cắt kinh tuyến, lưới bè có dạng hình tam giác: đỉnh ứng với đường Schwalbe, cạnh ngoài ứng với cũng mạc và ống Schlemm (1/2 sau) , cạnh trong ứng với tiền phòng, đáy ứng với cựa củng mạc và thể mi. Phần bè ứng với đáy cũng mạc gọi là cũng giác mạc, ứng đáy thể mi là bè thể mi. Bè cũng giác mạc gồm hàng loạt phiến sàng xếp chồng lên nhau cho phép thủy dịch thấm qua vào ống Schlemm. Bè thể mi gồm những dải sắc tố hóa giống như dây cung, không có cấu tạo phiến màng như bè cũng giác mạc (H10).

H10: Cấu tạo lưới bè

1.2.- MÀNG BỒ ĐÀO:
1.2.1.- MỐNG MẮT:
Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng vào phần sau nhãn cầu. Nó gắn vào mặt trước của thể mi bới chân mống mắt, đây là phần mỏng nhất của mống mắt. Mống mắt có dạng chóp nón cụt dẹt, đáy là chân mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đở bởi thũy tinh thể. Khi thủy tinh thể bị lấy ra, mống trở nên dẹt và rung. Màu sắc của mống tùy thuộc số lượng sắc tố trong nhủ mô trước.

Mặt trước mống mống chia làm 2 vùng: vùng đồng tử trung tâm và vùng thể mi ở ngoại vi. Đường phân cách giữa hai vùng là nan hoa, đây cũng là phần dầy nhất của mống, nơi đây đánh dấu vị trí của cung động mạch mống mắt nhỏ.

Trên vùng đồng tử có nhiều hốc bầu dục, tại bờ đồng tử có viền sắc tố. TRên vùng thề mi phía ngoại biên có nhiều hốc nhỏ nông hơn hốc vùng đồng tử. Phần lớn vùng ngoại biên mống không nhìn thấy trừ khi soi góc tiến phòng. Vùng này của mống còn phát phát ra những chồi mống bắt ngang qua thể mi tới lưới bè ( hình 11)

H11: Mống mắt nhìn thẳng từ trước (trái)

Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn.
Lớp phía trước là cơ vòng chạy vòng quanh đồng tử, được điều khiển bởi hệ giao cảm.

Cơ tia
được điều khiển bởi hệ giao cảm, đó là mảng cơ khu trú phía sau nhu mô mống mắt , trải rộng xung quanh lớp cơ vòng cho tới thể mi.

H12:Cấu tạo của mống mắt và vị trí cơ vòng và cơ tia

Cấu tạo: từ trước ra sau gồm có
(1) nội mô liên tục với nội mô lưới bè
(2) màng ngăn trước do sự đậm đặc của nhủ mô
(3) nhu mô gồm mô liên kết lỏng lẻo chứa những cấu trúc như cơ vòng, thần kinh, và mạch máu, tếq bào sắc tố
(4) màng ngăn sau là màng phát triển ra trước của màng Bruch
(5) biểu mô sau gồm 2 lớp tế bào đều chứa sắc tố, có nguồn gốc từ phần trước nhất của chén thị. Lớp trước gồm tế bào hình thoi dẹt ( cơ tia và cơ vòng có nguồn gốc phân hóa từ lớp tế bào này) . Lớp sau gồm tế bào hình đa giác hay khối vuông, chứa nhiều sắc tố hơn lớp trước. (H12)

1.2.2.- THỂ MI:
Bên cạnh cấu tạo mạch máu dồi dào ( cung động mạch mống mắt lớn và nhánh nối động mạch mi trước và mi dài sau) , thể mi có ba chức năng : điều tiết, sản xuất thủy dịch và đường thoát bồ đào cũng mạc .

Thể mi rộng 6-7 mm, được chia thành 2 phần: phần phẳng phía sau và phần phẳng phía trước rộng khoảng 2 mm. Phần có nếp là do cấu tạo của khoảng 70-80 chồi thể mi tạo thủy dịch. Phần phẳng là phần ít mạch máu nhất trong màng bồ đào, rộng 4-5 mm, phía thái dương rộng hơn phía mủi, có một ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục hồi nhanh .

Thể mi gắn chặt vào cựa cũng mạc ở phía trước, còn phía sau tiếp nối vào 2 nơi: cơ mi thể với hắc mạc và lớp sắc tố thể mi với lớp biểu mô thần kinh của võng mạc tại miệng thắt ( H13) . Những chức năng khác của thể mi là: nuôi dưởng thủy tinh thể, sàn xuất dây chằng Zinn, tạo lập mặt pha lê thể và acide hyaluronique.

H13: Thể mi nhìn từ phía sau

Cấu tạo: thể mi có thể chia làm 2 lớp phôi thai:
lớp biểu mô thần kinh và trung bì.

+ Lớp biểu mô thần kinh gồm 2 lớp tế bào : lớp trong không sắc tố và lớp ngoài có sắc tố.
++Lớp trong không sắc tố nằm ở mặt trong của thể mi mà giữa những tế bào có những khớp nối kín tạo nên rào cản máu thủy dịch.
++Lớp sắc tố ngoài liên tục với lớp biểu mô sắc tố cũa võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân lớn, võng nội bào phát triển ( chịu trách nhiệm cho sự sản sinh thủy dịch), gắn chặt vào lớp màng đáy(màng liên tục với màng Bruch) .

+ Lớp trung bì hay lớp bồ đào chứa nhiều mạch máu ( cung động mạch lớn), tế bào keo, tế bào sợi và thớ cơ.
Cơ gồm 3 phần : cơ vòng nằm trong nhất, cơ dọc phía ngoài và cơ chéo (hay tia) ở giữa ( hình 6) .
Cơ dọc dầy nhất gắn vào cũng mạc và trải ra sau tới vùng phẳng có lẽ tham gia vào sự thoát thủy dịch. Cơ vòng giử vai trò chính trong sự điều tiết cùng với cơ chéo. Cả 3 cơ này đều do hệ đối giao cảm điều khiển, còn vai trò hệ giao cảm chưa được biết rỏ.

1.2.3.- HẮC MẠC:
Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưởng cho lớp ngoài võng mạc. Chiểu dầy thay đổi từ 0,1mm phía trước đến 0,22 mm ở phía sau.

H14: Cấu tạo của hắc mạc

Cấu tạo: từ ngoài vào trong , hắc mạc được chia thành những lớp sau đây

(1) THƯỢNG HẮC MẠC gồm những phiến sợi đàn hồi và sợi keo có chứa tế bào sợi, tế bào cơ trơn và tếq bào sắc tố

(2) LỚP MẠCH gồm lớp mạch máu lớn, chủ yếu là tĩnh mạch ( còn gọi là lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ hơn ở trong ( lớp Sattler)

(3) LỚP MAO MẠCH HẮC MẠC gồm những mao mạch lớn nuôi dưởng lớp ngoài võng mạc suốt chiều rộng hắc mạc. Những ống nội mô ở đây lớn hơn mao mạch các nơi khác trong cơ thểnên hồng cầu có thể xuyên qua chúng. Chủ mô nâng đở gồm những sợi keo và đàn hồi mịn.

Mạng mao mạch đặc biệt dầy trong vùng điểm vàng, thưa hơn ở ngoại vi ,và tận cùng thành lọn nơi miệng thắt. Tĩnh mạch trích trùng là hệ thống thoát của hắc mạc, có số lượng 4 ghi trong nhiều sách, thực ra, ở một số mắt số lượng có thể lên 5-8 được tìm thấy nhiều hơn ở phía mủi.

(4) MÀNG BRUCH hay màng đáy , thực ra gồm 2 lớp : lớp ngoài có nguồn gốc trung bì thuộc hắc mạc, cấu tạo bằng sợi đàn hồi và lớp trong có nguồn gốc ngoại bì do biểu mô sắc tố tiết ra, cấu tạo bởi một mạng đặc những sợi cực mịn ( hình 14) .

1.3.- VÕNG MẠC:
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bám chắc nhất tại 2 nơi này.
Nhà lâm sàng đặt tên

(1) LỎM HOÀNG ĐIỂM (fovea) là một lỏm nhỏ cực tâm , khoảng 0,35mm đường kính , trong vùng này cảm thụ quang toàn là tế bào nón và đặc biệt ở đây có bao nhiêu tế bào cảm thụ có bấy nhiêu sợi thần kinh , điều này lý giải tại sao vùng này có khả năng phân tích cao cho thị lực cao nhất , gọi là thị lực trung tâm

(2) HOÀNG ĐIỂM (macula) là một hỏm nhẹ bao quanh lỏm hoàng điểm, có đường kính khoảng 1,5mm tương đuơng một đường kính gai thị

(3) CỰC SAU vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái dương gai thị tới 2,7mm phía thái dương của tâm hoàng điểm.
Cấu tạo: võng mạc có thể chia thành 10 lớp rỏ rệt, đánh số từ 1-10 kể từ ngoài vào trong
( hình 15).

H15: Cấu tạo các lớp võng mạc (sơ đồ bên trái) và lát cắt mô học (phải)

+ Lớp biểu mô sắc tố : xuất phát từ lớp ngoài chén thị nên có nguồn gốc võng mạc, gồm một lớp tế bào độc nhất trải từ bờ gai tới miệng thắt. Tế bào có dạng lục giác, mật độ sắc tố khác nhau tùy vị trí trong võng mạc, nhân khu trú ở phần đáy tế bào, có nhiều chồi tế bào chất tựa như những tua, phát triển vào bên trong lớp ngoài của tế bào nón và tế bào que. Tại miệng thắt , biểu mô sắc tố võng mạc liên tục với lớp biểu mô sắc tố của vùng phẳng thể mi.

+ Lớp tế bào nón và que: tế bào que hình trụ thon, phần ngoài chứa quang sắc tố rhodopsine. Tế bào nón thấp hơn, có dạng hình chóp nón với một vài thay đổi trong kích thướcvà hình dạng tại những nơi khác nhau trong võng mạc.

+ màng ngăn trong: đó là cấu trúc tinh tế chứa những lổ nhỏ cho trụ giác tế bào nón và que xuyên qua.

+ Lớp nhân ngoài: gồm 2 nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón, loớp trong là nhân tế bào que . Lớp này dầy nhất tại mép vùng hoàng điểm.

+ Lớp rối ngoài: đó là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng của tế bào lưởng cực. Lớp này có một sự chọn sẳn cho sự tích tụ của xuất huyết và xuất tiết.

+ Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưởng cực , nhân tế bào ngang , tế bào amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller.

+ Lớp rối trong:
đó là nơi tiềp vận giữa các tế bào lưởng cực , tế bào amacrine và tế bào hạch.

+ Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đở thần kinh.

+ Lớp sợi thần kinh: gồm trụ giác của các tế bào hạch, mỏng ở ngoại vi, dầy nhất ở bờ gai thị.

+ Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc .

Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài
(1)tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có
(2) tế bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và
(3) tế bào nâng đở Muller. Tế bào Muller đi xuyên qua lớp tế bào hạch trở nên gắn chặt vào màng này. Pha lê thể gắn vào màng này bằng những mối gắn sợi mịn.(H 16)

H16: Hình trái minh hoạ các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài

(1)tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que,tế bào lưỡng cực,tế bào hạch) ,còn có
(2) tế bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang) và
(3) tế bào nâng đở Muller

Võng mạc chấm dứt tại vùng miệng thắt. Ơ đây 9 lớp trong của võng mạc (trừ lớp biểu mô sắc tố) biến thành một lớp duy nhất là lớp biểu mô không sắc to (H17) .

H17: Vùng tiếp nối của võng mạc tại miệng thắt

Tại gai thị võng mạc được giới hạn bởi mô ngăn cách trung gian của Kuhnt (H18)

H18: Vùng tiếp nối của võng mạc tại gai thị

Dinh dưỡng: Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể, nên có 2 hệ thống tuần hoàn phục vụ yêu cầu này: 1/3 ngoài được cung cấp bới tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưởng từ tuần hoàn võng mạc. Động mạch trung tâm võng mạc vào gai thị chia thành 2 nhánh, động mạch gai trên và gai dưới. Mỗi nhánh lại cho ra nhánh thái dương và nhánh mủi, lại tiếp tục phân đôi cho tới vùng miệng thắt , tạo thành những quai mạch.

Vùng sát biên võng mạc xem như vô mạch, động mạch có khuynh hướng uốn vòng để trở thành tĩnh mạch. Những mạch máu này nằm ở những lớp trong võng mạc, còn những mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi thần kinh ngay sau màng ngăn trong. Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng: mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh. mạng sâu nằm giữa lớp nhân trong và đám rối ngoài. (H19)

H19: Phân bố mạch máu nuôi võng mạc của động mạch trung tâm võng mạc

Khoảng 20-30 % số người có một động mạch mi võng mạc, xuất hiện từ bờ thái dương của gai thị, tiến về phía hoàng điểm, tưới máu toàn bộ hoặc một phần vùng này. Như vậy khu vực được tưới máu bởi động mạch này độc lập với khu vực được tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc

Hàng rào máu – võng mạc (HRMVM) : đó là hàng rào chọn lọc đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc. Người ta phân biệt HRMVM trong và HRMVM ngoài.

– HRMVM trong được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch võng mạc. Các tế bào nội mô nối với nhau rất kín (tight junction) tạo một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài .

– HRMVM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi biểu mô sắc tố mà những tế bào cũng nối kín với nhau. Màng Bruch có nhiều lổ và chỉ ngăn được những phân tử lớn. Nội mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lổ nhỏ làm cho các chất thấm qua được dể dàng .

Thăm dò HRMVM chủ yếu bằng chụp mạch huỳnh quang . Fluorescein không thấm được qua các mạch máu võng mạc và không vượt qua được biểu mô sắc tố nếu chúng còn nguyên vẹn . Trong trường hợp vở HRMVM trong hoặc ngoài , fluorescein sẽ khuếch tán ra ngoài mạch máu và gây ra hiện tượng tăng huỳnh quang ( hyperfluorescence)

2. CÁC MÔI TRƯỜNG TRONG SUỐT:
2.1.- THỦY DỊCH :
Thủy dịch chứa trong khoảng không gian giới hạn bới mặt sau giác mạc và mặt trước thểmi và thũy tinh thể . Khoảng này được mống mắt ngăn ra làm hai 2 phòng : hậu phòng phía sau mống có thể tích 0,06ml, tiền phòng phía trước mống có thể tích o, 25ml. Thủy dịch có chiết xuất 1,336 nhỏ hơn giác mạc, tỷ trọng lớn hơn nước, độ nhớt từ 1,025-1,040, áp xuất thẩm thấu 3-5mmosm lớn hơn huyết thanh.

Thủy dịch do thể mi tiết ra , vào hậu phòng , ra tiền phòng bằng lổ đồng tử ,rồi thoát ra ngoài theo góc tiền phòng. Trước khi vào ống Schlemm, thủy dịch phải thấm qua vùng bè. Bè cũng giác mạc đảm bảo 90% lưu lượng thoát thủy dịch , còn bè thể mi đảm bảo ít hơn khoảng 10%. Bằng hiện tượng không bào hóa của tế bào nội mô, thủy dịch vào kênh Schlemm , rồi thoát ra ngoài bằng các ống tụ tập (hình 20) .

H20: Sự lưu thông thủy dịch

2.2.- THỦY TINH THỂ (TTT):
TTT là thấu kính 2 mặt lồi, mặt sau có bán kính độ cong là 6mm, mặt trước 10mm, bờ tròn ở xích đạo. Nó có khoảng 1/3-1/4 công suất khúc xạ của giác mạc. Các cực của TTT nằm trên trục quang học như suyt soát 4 độ phía ngoài trục thị giác. TTT được nuôi dưởng chủ yếu nhờ thủy dịch.

TTT được bao quanh bởi một lớp bao đàn hồi chắc có độ dầy thay đổi. Bao này được nâng đở bởi dây chằng Zinn và qua nó cơ thể mi truyền tải lực co thắt đến bao làm thay đổi kích thước TTT.

Cấu tạo: TTT trưởng thành được bọc bởi một lớp bao, đó là một màng đáy thực sự được tiết ra bởi tế bào biểu mô. Bao dầy ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, dầy ở chổ bám dây chằng Zinn hơn ở cực. Tế bào biểu mô hình khối vuông chịu sự phân bào trong vùng trước xích đạo. Những tế bào lớp võ dài ra và áp vào những lớp bên dưới , khi những sợi TTT bị ép sâu vào trung tâm thì nhân bị mất đi. Khi chuyển vào lớp nhân , các sợi TTT mất cấu trúc dạng phiến và hoàn toàn không còn nhân (H21)

Cơ chế của sự điều tiết: ngày nay người ta chấp nhận lý thuyết của Helmoltz . Sự điều tiết dẫn đến sự gia tăng độ cong TTT do độ đàn hồi của bao tạo cho nó một hình dạng cong hơn bất cứ khi nào sức căng của dây chằng Zinn được nới lỏng. Sự nới lỏng này theo sau sự co thắt của các cơ thể mi.

Thực sự ra chỉ có vùng mặt trước TTT trở nên lồi nhiều hơn so với phần biên, tạo nên một chổ nhô hình chóp. Hiện tượng này có lẽ do độ dày của bao mỏng ở vùng trung tâm , và chóp nón thấu kính phía trước với bán kính độ cong nhỏ có chiết xuất cao cho phép những ảnh của vật gần hội tụ trên võng mạc. Thực sự không có một sự thay đổi nào trong hình dạng mặt sau TTT trong khi điều tiết. Sự điều tiết được thực hiện bởi cung phản xạ do hệ đối giao cảm điều khiển.

Ở người tuổi càng lớn kích thước thủy tinh thể cũng thay đổi theo, nhân trở nên cứng hơn khiến hạn chế khả năng điều tiết và tiền phòng cũng hẹp đi dễ đưa đến đóng góc ở người có cơ địa glôcôm góc đóng

2.3.- PHA LÊ THỂ (PLT)

H22: Khoang pha lê thể với ống Cloquet, khoảng Berger sau thủy tinh thể (giới hạn bởi dây chằng Wiegger)

Đó là chất keo trong suốt chiếm 2/3 sau của thể tích nhãn cầu (H20). PLT dính vào bao sau TTT theo một vòng tròn đường kính 8-9mm , chổ dính này được gọi là dây chằng Wiegger. Bên trong vòng này , PLT bám ít chắc vào mặt sau TTT , khoảng này có thể thấy trên lâm sàng khi có xuất tiết hoặc có máu tích tụ mặt sau TTT.

Bình thường PLT dính vào gai thị võng mạc , và thể mi. Dính chắc nhất ở ngoại vi võng mạc và vùng phẳng thể mi ( khoảng 1,5 mm phía trước miệng thắt) , ở đây được coi như chân PLT. PLT tiếp tục bám nhẹ ra trước từ chân PLT dọc theo vùng phẳng tới chồi thể mi. Về phía sau PLT , dính lỏng lẻo với gai thị, ngỏ ra của tĩnh mạch mi sau, và vùng điểm vàng (H21)

H23: Các vị trí dính của PLT vào võng mạc

Cấu tạo: PLT có thể chia làm 3 phần như màng bọc , lớp vỏ , và phần lỏi. Màng bọc gọi là màng thấu minh được hình thành là do sự đậm đặc của các sợi PLT, khoảng 2mm trước miệng thắt là màng thấu minh trước, phần đối diện phía sau là màng thấu minh sau. Lớp vỏ ở phía ngoài là phần PLT dạng keo, cấu tạo bởi những sợi keo sắp xếp bất kỳ thành mạng lưới gắn trên đó những phân tử acide hyaluronique. (H22)

H24: Cấu tạo của pha lê thể

Phần lỏi ở trung tâm là PLT lỏng, chỉ chứa acide hyaluronique và tùy theo nồng độ chất này nó có độ nhờn từ 2-4 lần so với nước hay thủy dịch. Phần lỏi chỉ xuất hiện sau 5 tuổi và chiếm 1/2 khoang PLT ở tuổi 70. Vòng Zinn là những bó sợi mịn có đường kính từ 8-9 nm , thuộc đạm dạng keo nhưng phần axit đạm và đường của nó khác với cái của màng đáy và sợi keo. Nó trải từ 1,5 mm phía trước miệng thắt tới bao TTT vùng xích đạo, có thể quan sát trên sinh hiển vi ở những mắt bị khuyết mống hay bị bán lệch TTT.

Những tế bào của PLT nằm trong phần vỏ keo có 2 chức năng là thực bào và tổng hợp acide hyaluronique, với chức năng sau chúng được gọi là tế bào thấu minh. Một số lượng tế bào nhỏ hơn chiếm 10% số tế bào PLT là tế bào sợi và tế bào nâng đở. Chúng cư trú trong phần vỏ keo PLT cạnh gai thị và chồi thể mi, vai trò chưa được hiểu rỏ .

Ơ người lớn tuổi PLT thoái biến dần ,trở nên hóa lỏng và bong ra gây bong màng PLT sau phát hiện dễ dàng trên siêu nha. Sự thoái biến có thể xãy ra sớm hơn ở người cận thị, người trải qua phẫu thuật nội nhãn. (H23)

H25: sự hình thành bóng nước trong pha lê thể và vị trí các chổ tách lớp gây bong màng pha lê thể sau

Advertisements

Posted on August 9, 2008, in Nhãn Khoa - Bài Giảng. Bookmark the permalink. Leave a comment.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: