Category Archives: Ung Thư

Ung thư đại trực tràng

Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào “tiêu đề” hoặc “đọc thêm…” để xem toàn bộ bài viết

1-Đại cương:

1.1-Đại cương về polyp đại tràng:

Polyp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng. Polyp đại tràng có thể có cuống hay có chân rộng. Về mặt bản chất mô học, polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma).

Ở người trên 60 tuổi, polyp đại tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Read the rest of this entry

Ung thư đường mật ngoài gan

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

1-Đại cương:

Ung thư đường mật là bệnh lý ác tính hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số các trường hợp ung thư. Tuy nhiên, ung thư đường mật là bệnh lý ác tính phổ biến thứ nhì của gan mật, chỉ đứng sau ung thư tế bào gan.

90% ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó 60-80% là ung thư ngã ba ống gan (khối u Klatskin), 25% là ung thư đoạn cuối ống mật chủ (bao gồm ung thư bóng Vater).

Nam giới và nữ giới có nguy cơ bị ung thư đường mật ngang nhau. Độ tuổi càng cao, nguy cơ bị ung thư đường mật càng lớn.

90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến (ductal adenocarcinoma).

Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth (hình 1):

o Týp I: khối u giới hạn ở ống gan chung

o Týp II: khối u xân lấn vào ngã ba ống gan

o Týp IIIa và IIIb: khối u xân lấn vào ống gan phải hay ống gan trái đoạn trong gan

o Týp IV: khối u xân lấn vào ống gan phải và ống gan trái đoạn trong gan

Hình 1- Phân loại ung thư ngã ba ống gan theo Bismuth

Các trường hợp bệnh lý gây viêm hay kích thích đường mật kéo dài được xem là nguyên nhân của ung thư đường mật. BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát, một bệnh lý viêm không rõ nguyên nhân của đường mật, có nguy cơ bị ung thư đường mật 40%. 25% BN bị nang đường mật bẩm sinh sẽ bị ung thư đường mật sau này. Nhiễm ký sinh trùng mãn tính ở đường mật (Clonorchis sinensisOpisthorchis viverrini) cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật (bảng 1).

Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

Nang đường mật bẩm sinh

Nhiễm ký sinh trùng đường mật

Sỏi túi mật, sỏi gan

Hoá chất:

Thuốc cản quang

Chất phóng xạ

Chất sinh ung thư (arsenic, dioxin, nitrosamines, polychlorinated biphenyls)

Thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid)

Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính

Bảng 1- Các yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật

Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật cho di căn xa trong giai đoạn trễ của căn bệnh.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ung thư đường mật là tắc mật. Tình trạng tắc mật kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng, suy thận, rối loạn đông máu, viêm đường mật và tử vong

Ung thư đường mật ở đoạn cuối ống mật chủ, được xếp vào nhóm ung thư vùng quanh bóng Vater. Ung thư vùng quanh bóng Vater là bệnh lý ác tính của các cấu trúc cách bóng Vater trong phạm vi 1 cm. Có bốn bệnh lý ác tính ở vùng quanh bóng Vater, tương ứng với 4 loại tế bào biểu mô khác nhau: niêm mạc tá tràng, đường mật, ống tuỵ và bóng Vater chính danh. Trong 4 loại ung thư của vùng quanh bóng Vater, ung thư bóng Vater chính danh có tiên lượng tốt nhất. Chẩn đoán phân biệt ung thư bóng Vater chính danh và các ung thư vùng quanh bóng Vater còn lại dựa vào xét nghiệm sinh học: thành phần chất nhầy trong u bóng Vater là sialomucins, trong khi tế bào của các u vùng quanh bóng Vater khác tiết mucins sulfat hoá.

Các ung thư vùng quanh bóng Vater có chung một thái độ chẩn đoán và điều trị.

Ung thư đường mật ngoài gan nằm ở một nhánh đường mật chính (ống gan phải hay ống gan trái), tuy chiếm một tỉ lệ nhỏ trong ung thư đường mật ngoài gan, nhưng biểu hiện lâm sàng lại tương đối khác biệt với ung thư đường mật ngoài gan ở các đoạn khác: vàng da diễn tiến chậm hơn, phần gan tương ứng với ống mật bị tắc đã bị xơ hoá và mất chức năng khi BN nhập viện.

Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp. Nếu có, ung thư 1/3 giữa ống mật chủ thường là ung thư thứ phát, do sự xâm lấn trực tiếp từ ung thư túi mật, hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Vàng da do tắc mật xảy ra trong 100% các trường hợp (nếu tính luôn ung thư đường mật trong gan, tỉ lệ này là hơn 90%). Đặc điểm của vàng da trong ung thư đường mật là: vàng da tắc mật hoàn toàn (da vàng sậm, ngứa, phân trắng như “cứt cò”), không đau, không kèm sốt.

Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn, sụt cân…

Khi thăm khám lâm sàng, ngoài vàng da, gan to là dấu hiệu thường gặp nhất. Gan thường to mềm với bờ tù. Gan to, mật độ chắc, bờ sắc là biểu hiện của xơ gan do tắc mật, gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan.

BN bị ung thư đoạn cuối ống mật chủ sẽ có túi mật căng to (dấu hiệu Courvoisier).

BN bị ung thư đoạn vùng quanh bóng Vater có thể có các biểu hiện sau:

o Thiếu máu (do chảy máu rỉ rã vào lòng tá tràng)

o Viêm tuỵ, tiêu phân mỡ (do tắc nghẽn ống tuỵ)

Sốt là triệu chứng hiếm khi xảy ra trong ung thư đường mật ngoài gan. Sốt, nếu có, thường xuất hiện sau các can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:

o Bilirubin (chủ yếu trực tiếp) tăng rất cao

o AST, ALT tăng

o Phosphatase kiềm tăng

Cần chú ý là nếu BN bị ung thư ở một ống gan nhập viện ở giai đoạn chưa xuất hiện vàng da, kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy AST, ALT, phosphatse kiềm tăng nhưng nồng độ bilirubin huyết tương lại bình thường.

CA 19-9 tăng > 100 IU/mL (bình thường dưới 33 IU/mL) có giá trị chẩn đoán ung thư đường mật với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 86%.

Sự tăng nồng độ CEA và CA 19-9 ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư đường mật, vì thế chúng thường được sử dụng như là phương tiện tầm soát ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

Siêu âm và CT khó quan sát trực tiếp khối u, cũng như xác định vị trí tắc nghẽn. Hình ảnh dãn đường mật trong gan, nhưng đường mật ngoài gan và túi mật xẹp gợi ý tổn thương ở ngã ba ống gan. Ngược lại, trong ung thư ống mật chủ, đường mật trong gan dãn và túi mật căng to.

Siêu âm qua nội soi, với hình ảnh có độ phân giải cao, có thể quan sát các tổn thương đoạn cuối ống mật chủ cũng như đánh giá di căn hạch.

Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) và qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) là phương tiện chẩn đoán X-quang quan trọng nhất. PTC và ERCP cho thấy rõ hình ảnh giải phẫu của đường mật cũng như vị trí tắc nghẽn. Riêng đối với ung thư vùng quanh bóng Vater, ERCP là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn vì có thể quan sát trực tiếp cũng như sinh thiết khối u.

MRCP có giá trị chẩn đoán tương đương PTC và ERCP nhưng có ưu điểm hơn PTC và ERCP ở đặc điểm không xâm lấn (hình 2).

Hình 2- Ung thư đường mật rốn gan (týp II) trên MRCP

X-quang mạch máu và MRI ít khi được chỉ định để đánh giá khả năng xâm lấn của khối u vào mạch máu lân cận.

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật ngoài gan:

o Ung thư đầu tuỵ

o Ung thư tá tràng

o Ung thư túi mật

o Nang đường mật

o Viêm đường mật xơ hoá nguyên phát

o Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác

o U lành tính bóng Vater

o Hoại tử bóng Vater

o Viêm tuỵ mãn

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Vàng da tắc mật hoàn toàn, không đau bụng và không sốt xảy ra ở BN lớn tuổi là tam chứng gợi ý có sự bế tắc đường mật ngoài gan do nguyên nhân ác tính.

Nếu sờ thấy túi mật căng to khi thăm khám bụng, vị trí bế tắc nằm ở bên dưới ngả ba ống túi mật và đường mật.

Do khối u có kích thước nhỏ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạn chế trong việc đánh giá tính chất của khối u. Vai trò chủ yếu của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh là cho thấy hình ảnh của đường mật đoạn trên vị trí tắc (dãn to) và dưới vị trí tắc (xẹp hay kích thước bình thường). PTC, ERCP và MRCP cho thấy hình ảnh đường mật rõ nhất.

ERCP còn có tác dụng sinh thiết nếu khối u ở vùng quanh bóng Vater.

Với kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nếu kết hợp với CA 19-9 tăng cao, chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan là hầu như chắc chắn.

Nếu CA 19-9 bình thường, BN vẫn có chỉ định phẫu thuật (giải áp đường mật), việc chẩn đoán xác định ung thư đường mật sẽ được thực hiện trong lúc mổ.

2.3-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o T1: khối u còn giới hạn trong đường mật

o T2: khối u xâm lấn ra ngoài đường mật

o T3: khối u xâm lấn vào gan, túi mật, tuỵ, nhánh gan phải hay trái của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan

o T4: khối u xâm lấn vào dạ dày, đại tràng, tá tràng, thành bụng, thân chính của tĩnh mạch cửa hay động mạch gan chung

Di căn hạch:

o N0: không di căn hạch

o N1: có di căn hạch

Di căn xa:

o M0: không di căn xa

o M1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn

T

N

M

IA

1

0

0

IB

2

0

0

IIA

3

0

0

IIB

1

1

0

2

1

0

3

1

0

III

4

Bất kỳ

0

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

1

Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC)

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị và chỉ định:

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngài gan. Hoá trị không cải thiện được tiên lượng sống.

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển của khối u:

o Ung thư ngã ba ống gan:

§ Bismuth týp I và II: cắt khối u và nối hỗng tràng với hai ống gan.

§ Bismuth týp III: cắt khối u kèm theo cắt gan phải hay gan trái.

§ Bismuth týp IV: phẫu thuật giải áp đường mật:

© Phẫu thuật Longmire: cắt bỏ ½ ngoài thuỳ gan trái, bộc lộ ống gan phân thuỳ II và III, nối hỗng tràng vào mặt cắt gan còn lại (hình 3).

© Xẻ ống gan phân thuỳ III hay V, nối ống gan (phân thuỳ III hay V) với hỗng tràng (hình 4).

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: cắt đoạn cuối ống mật chủ-đầu tuỵ-tá tràng (phẫu thuật Whipple). Trường hợp khối u không cắt được: nối túi mật-hỗng tràng.

Hình 3- Phẫu thuật Longmire.

Hình 4- Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gan không cắt được (Bismuth type IV): A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phân thuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràng

BN không có chỉ định phẫu thuật: giải áp đường mật bằng cách đặt stent xuyên qua bướu. Việc đặt được thực hiện qua da (PTC) hay qua ERCP.

Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật có một số vấn đề cần chú ý:

o Vấn đề giải áp đường mật: thường không được đặt ra trước mổ, trừ các trường hợp sau:

§ BN bị viêm đường mật

§ BN bị suy thận

§ BN mắc các bệnh lý nội khoa, toàn trạng yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức năng miễn dịch, không thể được phẫu thuật ngay

§ BN được dự trù cắt bỏ một phần lớn gan kèm theo cắt khối u đường mật (Bismuth typ III). Phần gan còn chừa lại sẽ tái tạo nhanh hơn nếu không bị ứ mật.

o Vấn đề nhiễm trùng đường mật: BN bị viêm đường mật, tự phát hay sau các thủ thuật chẩn đoán có tính chất xâm lấn (PTC, ERCP), nên được giải áp đường mật và sử dụng kháng sinh thích hợp cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được dập tắt. Thời gian điều trị trung bình 3 tuần.

o Vấn đề suy thận: tình trạng tắc mật có nguy cơ dẫn đến suy thận nếu như có một trong các yếu tố thuận lợi phối hợp: thiếu nước, hạ huyết áp, nhiễm trùng, thuốc cản quang, kháng sinh…Cần chú ý bồi hoàn đầy đủ nước ở BN tắc mật. Truyền dịch cho BN trước các thủ thuật có tiêm thuốc cản quang vào trong lòng mạch. Hạn chế sử dụng kháng sinh có độc tính trên thận (aminoglycoside). Chỉ định thích hợp các loại thuốc hạ áp ở BN bị cao huyết áp để tránh biến chứng tụt huyết áp. Đối với BN bị suy thận, cần hoãn cuộc mổ và điều trị cho đến khi chức năng thận trở về bình thường.

o Vấn đề suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch: BN bị suy dinh dưỡng và suy giảm chức năng miễn dịch cần được điều trị cho đến khi tình trạng dinh dưỡng và chức năng miễn dịch trở lại bình thường. Tuỳ theo tình trạng dinh dưỡng hiện tại, thời gian điều trị có thể lên đến 4-6 tuần.

o Vấn đề rối loạn chức năng đông máu: BN có rối loạn chức năng đông máu do tắc mật cần được điều trị bằng huyết tương tươi và vitamin K. Ngay cả khi xét nghiệm đông máu chưa cho thấy có sự bất thường, BN cũng cần được cho vitamin K tối thiểu 24 giờ trước mổ để phục hồi lại kho dự trữ vitamin K của cơ thể.

o Kháng sinh dự phòng: luôn cần thiết. Đối với BN đã được đặt stent đường mật trước đó, nên chỉ định kháng sinh phổ rộng và thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng có thể kéo dài hơn bình thường (2-3 ngày sau mổ).

3.2-Kết quả và tiên lượng:

Tỉ lệ sống 5 năm:

o Ung thư ngã ba ống gan được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 10-20%.

o Ung thư đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật điều trị và bờ cắt âm tính: 28-45% (thời gian sống trung bình 32-38 tháng).

4-Phẫu thuật cắt khối u đường mật rốn gan và 1/3 giữa

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính:

oUng thư biểu mô (chiếm hầu hết)

oUng thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma)

Ung thư biểu mô gan bao gồm:

oUng thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%)

oUng thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma)

1-Đại cương:

Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan:

oHCC

oFibrolamella HCC

oCholangiocarcinoma

oHỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma)

oKhông biệt hoá

oHepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn)

Ung thư tế bào gan (HCC):

oPhổ biến nhất ở Đông Phi và Đông-nam á. BN thường ở độ tuổi 40-50.

oỞ các nước Châu Âu, bệnh hiếm gặp. BN thường ở độ tuổi 70.

oNam thường mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1

o80% BN bị HCC có xơ gan và HCC thường đa ổ. Ở BN không xơ gan, HCC thường một ổ.

oCác yếu tố nguyên nhân:

§Xơ gan

§Viêm gan do virus, đặc biệt viêm ganB và C. Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy cơ bị HCC cao hơn người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV).

§Độc tố aflatoxin của nấm Aspergillus flavus

§Rượu

§Các steroid đồng hoá

§Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát

oTiên lượng phụ thuộc vào:

§Giai đoạn phát triển của khối u

§Mức độ xơ (và suy) gan

oChỉ 5% BN bị HCC có thể điều trị bằng phẫu thuật .

Ung thư đường mật (CCA) trong gan:

oChiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính của gan và 10% bệnh lý ác tính của đường mật.

oĐộ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60

oNam thường bị mắc bệnh hơn nữ (tỉ lệ 1,5:1)

oYếu tố nguy cơ (xem bài ung thư đường mật ngoài gan)

oCó 3 thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm và có các khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật và thể u nhú trong lòng ống mật.

oBN thường không có xơ gan kèm theo.

Fibrolamella HCC (FHCC) là một biến thể của HCC và có tiên lượng tốt hơn HCC (bảng 1)

Đặc điểm

HCC

FHCC

Tỉ lệ nam:nữ

2-8:1

1:1

Độ tuổi trung bình

45

25

Khối u

Xâm lấn, hoại tử trung tâm

Khu trú, xơ hoá trung tâm

Khả năng cắt bỏ

≤ 25%

50-75%

Xơ gan

90%

5%

AFP (+)

80%

5%

Viêm gan siêu vi B

65%

5%

Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC và HCC

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư gan duy nhất. Để phẫu thuật gan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) cũng như hệ thống mạch máu của gan.

Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước)

Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới)

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (90%). Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nôn ói (8%), vàng da (7%).

Các triệu chứng thực thể khi thăm khám một BN bị ung thư gan có thể là: khối u gan (90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi trong gan (30%).

Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan:

oTình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan

oĐau âm ỉ, khối u dưới sườn phải

oMệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ

oVàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn

oHội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ

oChảy máu đường mật

oXuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-Chất đánh dấu ung thư:

2.2.1.1-AFP:

AFP tăng trong 70-90% các trường hợp HCC.

Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%.

BN xơ gan, có khối u dưới sườn và không viêm gan cấp có nồng độ AFP trên 400 ng/mL: 100% các trường hợp là HCC.

Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng kém.

2.2.1.2-CA 19-9:

Nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/L (bình thường dưới 40 UI/L) có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

2.2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI):

Siêu âm: khả năng phát hiện khối u đơn độc trên siêu âm là 75-80%. Tỉ lệ này cao hơn khi khối u đa ổ. Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm hầu như không phát hiện được tổn thương. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của ung thư đường mật trong gan là dãn đường mật khu trú trong gan.

Siêu âm Doppler: có thể đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa và loại trừ u mạch máu của gan.

CT là phương tiện chẩn đoán xác định được chọn lựa cho ung thư gan.

Hình ảnh điển hình của HCC (hình 3) trên CT:

oĐa ổ

oKhối giảm đậm độ khi chưa bơm thuốc cản quang

oTăng quang rõ trong thì động mạch

oCó hình ảnh “vỏ bao giả” trong thì động-tĩnh mạch

oKhi có sự hoại tử trong khối u:khối u tăng quang không đồng nhất (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ và không tăng quang).

Hình ảnh điển hình của CCA trên CT:

oKhối u tăng quang chậm. Đây là đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC. Tuy nhiên, CCA có thể không tăng quang, tăng quang nhẹ ở vùng ngoại vi hay tăng quang ở vùng trung tâm.

oSẹo trung tâm hình sao

oĐường mật tăng quang (biểu hiện của viêm đường mật mãn phối hợp)

oDãn đường mật khu trú trong gan.

Khi khối u có kích thước nhỏ: giá trị chẩn đoán của siêu âm và CT sẽ giảm. MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn. CT kết hợp với X-quang mạch máu, đặc biệt X-quang mạch máu với Lipiodol, sẽ cho kết quả chẩn đoán chính xác nhất.

A

B

Hình 3- Hình ảnh của HCC trên CT (hai BN khác nhau): A-trước khi bơm thuốc cản quang: khối u đa ổ và giảm đậm độ, B-thì động mạch: khối u tăng quang rõ, trong lòng có những vùng hoại tử (giảm đậm độ và không tăng quang.

2.2.3-Sinh thiết khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hay sinh thiết qua nội soi xoang bụng:

Chỉ định:

oKhối u nhỏ (đường kính 2-3 cm): sinh thiết để chẩn đoán phân biệt với các loạn sản khu trú trên nền xơ gan

oAFP, CA 19-9 không tăng hay tăng ít

oBN không có rối loạn đông máu

Việc sinh thiết khối u không làm tăng nguy cơ chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư trong xoang bụng.

2.2.4-Các chẩn đoán cận lâm sàng khác:

X-quang động mạch gan: được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch gan. Bất thường về giải phẫu động mạch gan có thể dẫn đến các tai biến phẫu thuật.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: luôn cần thiết, để có chỉ định điều trị thích hợp.

Các phương pháp phát hiện di căn xa: X-quang phổi, xạ hình xương, CT sọ não…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

U tế bào gan lành tính (adenoma): trên CT, adenoma cho hình ảnh khối u có giới hạn rõ, đường bờ không đa cung. Trong thì động mạch, khối u tăng quang đồng nhất (tuy nhiên, đặc điểm này cũng tương tự HCC, ung thư gan thứ phát và tăng sản dạng nốt khu trú của gan).

U mạch máu của gan (hemangioma): khối u giới hạn rõ, tăng quang mạnh trong thì động mạch và vẫn còn tăng đậm độ so với mô gan chung quanh trong thì tĩnh mạch.

Các chẩn đoán phân biệt khác:

oUng thư gan thứ phát

oCác tăng sản dạng nốt của xơ gan

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

oT1: u đơn độc không xâm lấn mạch máu

oT2: u đơn độc xâm lấn mạch máu hay nhiều u kích thước nhỏ hơn 5cm

oT3: nhiều u kích thước lớn hơn 5cm hay u xâm lấn một nhánh chính của tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan

oT4: u xâm lấn vào tạng lân cận không phải túi mật hay u đã phá huỷ bao gan

Di căn hạch:

oN0: không có di căn hạch

oN1: có di căn hạch

Di căn xa:

oM0: không di căn xa

oM1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn

T

N

M

I

1

0

0

II

2

0

0

IIIA

3

0

0

IIIB

4

0

0

IIIC

Bất kỳ

1

0

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

1

Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC)

2.5-Thái độ chẩn đoán:

Chẩn đoán HCC dựa vào nồng độ AFP tăng cao và sự hiện diện của khối u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nếu CT cho thấy các dấu hiệu điển hình, không cần thiết phải sinh thiết gan.

Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thường cần sinh thiết gan. Kết quả sinh thiết gan là adenocarcinoma cũng chỉ có giá trị xác định khi đã loại trừ ung thư gan thứ phát do di căn từ các tạng khác trong và ngoài xoang bụng. Để tầm soát các tổn thương ác tính ở các nơi khác, có thể chỉ định các chẩn đoán hình ảnh lồng ngực, xoang bụng và vùng chậu, nội soi ống tiêu hoá trên và dưới, chụp nhũ ảnh…

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Cắt gan:

Có hai phương pháp cắt gan:

oCắt gan bán phần (bảng 3, hình 4):

Phương pháp cắt gan (bán phần)

Phân thuỳ gan được cắt

Cắt gan phải

V-VI-VII-VIII

Cắt gan trái

II-III-IV

Cắt gan thuỳ phải (cắt gan phải mở rộng, trisegmentectomy)

IV- V-VI-VII-VIII (đôi khi bao gồm phân thuỳ I)

Cắt gan thuỳ trái

II-III

Cắt gan trái mở rộng

II-III-IV-V-VIII

Bảng 3- Các phương pháp cắt gan (bán phần)

oCắt phân thuỳ gan: ngày nay, nhờ hiểu rõ giải phẫu của từng phân thuỳ gan, đặc biệt nhờ sự phát minh ra dao cắt siêu âm, phẫu thuật cắt gan có thể được thực hiện trên từng phân thuỳ gan.

Phẫu thuật cắt gan cho kết quả tốt hơn nếu:

oKhông có xơ gan

oKhối u nhỏ hơn 2 cm

oFibrolamella HCC

oBờ cắt cách khối u tối thiểu 1 cm

Chuẩn bị trước mổ:

oBN thường lớn tuổi, do đó cần đánh giá toàn diện chức năng tim phổi và có biện pháp điều trị thích hợp.

oĐối với BN có toàn trạng kém, cần nâng đỡ tổng trạng, truyền đạm, truyền albumine.

oChuẩn bị đủ máu

oCho kháng sinh dự phòng

Hồi sức trong lúc mổ: nguy cơ đáng ngại nhất khi cắt gan là chảy máu. Đặt thông động mạch để bồi hoàn kịp thời sự mất máu trong lúc mổ. Thông tĩnh mạch trung tâm cũng cần thiết. Do nguồn chảy máu chính khi cắt gan là từ các tĩnh mạch gan, việc duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5 mmHg sẽ hạn chế lượng máu mất. Sự mất máu trong lúc mổ được bồi hoàn bằng dịch và máu. Nếu lượng máu mất trên 20 % tổng lượng máu hay có tụt huyết áp trong lúc mổ, BN cần phải được truyền máu. Kiểm tra Hct thường xuyên trong quá trình phẫu thuật. Nếu huyết áp bình thường, chỉ số Hct tối thiểu chấp nhận được là 29% đối với BN có bệnh lý tim mạch và 24% đối với BN không mắc bệnh lý tim mạch. Lưu lượng nước tiểu tối thiểu chấp nhận được trong lúc mổ là 25 mL/giờ.

Hình 4- Các phương pháp cắt gan bán phần

Các bước chính trong phẫu thuật cắt gan:

oĐánh giá giai đoạn và khả năng cắt được của khối u

oDi động gan tốt bằng cách cắt các dây chằng liềm và dây chằng tam giác

oKiểm soát các mạch máu đến gan: phẫu tích, buộc và cắt các nhánh đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa tương ứng với phần gan được cắt.

oKiểm soát các mạch máu ra khỏi gan (tĩnh mạch gan)

oCắt gan

oDẫn lưu dưới hoành. Đóng bụng.

Chăm sóc sau mổ:

oHút cách quãng ống dẫn lưu với áp lực -5→-10 cmH2O

oDịch truyền nên chứa phospho để kích thích sự tái tạo tế bào gan.

oNếu gan được cắt với khối lượng lớn, kiểm tra điện giải đồ, công thức máu và thời gian prothrombin (PT) ngay sau mổ và sau đó mỗi ngày trong 3-4 ngày đầu. Truyền hồng cầu lắng nếu Hct dưới 8 mg/dL. Truyền huyết tương tươi nếu PT lớn hơn 17 giây.

oChú ý chỉnh liều thuốc giảm đau vì sự chuyển hoá thuốc qua phần gan còn lại giảm so với trước mổ.

oCho BN ăn bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ ba, nếu không có miệng nối mật-ruột.

oPhù ngoại vi sau mổ là hiện tượng bình thường và có thể được điều trị bằng spironolacton.

oNếu sốt xuất hiện sau mổ, hay nồng độ bilirubin huyết tương tăng trong khi chức năng gan bình thường, có thể có tình trạng tụ dịch sau mổ. Siêu âm hay CT được chỉ định để phát hiện ổ tụ dịch. Phần lớn các trường hợp tụ dịch được xử trí bằng chọc hút qua da.

Biến chứng sau mổ:

oChảy máu

oTụ dịch dưới hoành

oSuy gan/hôn mê gan. Nguy cơ suy gan sau mổ tỉ lệ nghịch với khối lượng vàchức năng của phần mô gan còn lại sau phẫu thuật.

Tử vong phẫu thuật: 5%. Khi có xơ gan, tỉ lệ này tăng lên 20%.

Nếu khối u cắt được với tính chất triệt căn, tỉ lệ sống 5 năm của BN là 30-60%. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm: 80%.

3.1.2-Ghép gan:

Chỉ định: HCC trên BN xơ gan có suy giảm chức năng gan (Child B,C).

Kết quả:

oTử vong phẫu thuật: 10-20%

oDi căn sau ghép gan: 30-40%

oSau ghép gan, tỉ lệ sống 5 năm nhỏ hơn 20%

3.1.3-Các phương pháp điều trị tạm:

oHuỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch:

§Chất gây tắc mạch: cellulose, các vi hạt, lipiodol, bột gelatin, hạt xốp gelatin.

§Tỉ lệ đáp ứng: 60-80%. Tuy nhiên, phương pháp này chưa chứng minh được sự cải thiện trên tiên lượng sống.

oHoá trị tại chỗ: thuốc thường được sử dụng là doxorubicin. Có thể kết hợp hoá trị tại chỗ và gây tắc mạch (liệu pháp hoá-thuyên tắc-chemoembolisation)

oHuỷ khối u bằng sóng cao tần: dùng đầu dò đưa vào trong khối u, dưới sự hướng dẫn của siêu âm, phát ra sóng cao tần để phá huỷ khối u.

oHuỷ khối u bằng nhiệt lạnh (cryotherapy)

oHuỷ khối u bằng ethanol qua da: thích hợp cho các khối u ở ngoại vi gan, đường kính dưới 3cm

oHoá trị toàn thân:

§Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất: doxorubicin, ciplastin, fluorouracil.

§Tỉ lệ đáp ứng thấp (dưới 10%)

§Hoá trị không cải thiện tiên lượng sống

§Đa hoá trị không chứng minh được lợi điểm so với đơn hoá trị

oXạ trị ít khi được chỉ định do tỉ lệ đáp ứng thấp và có thể gây viêm gan.

Liệu pháp hoá thuyên tắc (TOCE – transcatheter oily chemoembiolization, TACE – transcatheter arterial chemoembolization):

Được ứng dụng tương đối rộng rãi trong thời gian gần đây.

Nguyên tắc: bơm hỗn hợp thuốc hoá trị và thuốc cản quangdầu vào trong động mạch nuôi khối u, có thể tăng cường thêm bằng các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”), với mục đích:

oGây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử khối u

o“Nhốt” thuốc hoá trị trong khối u, để thuốc giải phóng từ từ và tại chỗ

Chỉ định:

oKhối u xâm lấn tại chỗ, không thể phẫu thuật cắt bỏ

oNhiều khối u

oChức năng gan còn tương đối tốt (Child A).

Kỹ thuật:

oChuẩn bị trước mổ:

§Đánh giá chức năng gan

§Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất của khối u.

§Chụp động mạch gan để đánh giá toàn bộ các nhánh động mạch gan, các nhánh nuôi và các nhánh có giải phẫu bất thường (động mạch túi mật, động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch của dây chằng liềm…).

oPhương pháp:

§Hoà tan doxorubicin vào thuốc cản quang tan trong nước (iopamidol): 10 mg doxorubicin pha với 0,5 mL iopamidol.

§Trộn dung dịch doxorubicin-iopamidol với thuốc cản quang dầu (Lipiodol) để tạo thành nhũ dịch: tỉ lệ doxorubicin/ thuốc cản quang dầu=50 mg/15 mL

§Bơm nhũ dịch vào động mạch nuôi khối u. Nếu thấy thuốc cản quang không thoát qua các nhánh tĩnh mạch cửa là thành công.

§Nếu có hiện tượng thoát qua tĩnh mạch cửa: gây tắc các nhánh thông nối động mạch gan-tĩnh mạch cửa trước bằng các hạt xốp gelatin, kế đó bơm nhũ dịch, sau cùng là các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”).

oBiến chứng:

§Biến chứng thường gặp nhất và nghiêm trọng nhất là suy gan. Mặc dù tập trung chủ yếu trong khối u, một phần nhũ dịch vẫn có thể thoát ra phần nhu mô gan còn lại, dẫn đến hoại tử tế bào gan.

§Tắc các nhánh mạch máu nuôi các tạng ngoài khối u , có thể dẫn đến hoại tử túi mật, lách, bờ cong nhỏ dạ dày, hoại tử da vùng rốn….

§Tắc động mạch phổi

§Áp-xe hoá khối u đã hoại tử, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết

§Xơ hẹp đường mật, dẫn đến hình thành u mật (biloma)

oKết quả: thay đổi, phụ thuộc vào tính chất của khối u và chức năng gan cùng các yếu tố nguy cơ khác. Theo Park JH Chung, thựchiện trên 1000 ca TOCE, tỉ lệ sống 1,3,5 năm lần lượt là 77%, 46%, 23%.

3.2-Chỉ định:

Khối u còn khu trú và có thể cắt được (T1-2N0M0): cắtgan.

Khối u còn khu trú nhưng không thể cắt được (T1-3N0M0, u nằm ở vị trí đặc biệt, BN có bệnh lý nội khoa nặng) hay khối u đã phát triển tại chỗ (T4N0M0):

oKhối u nhỏ hơn 5cm: huỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch, sóng cao tần, nhiệt lạnh hay ethanol.

oGhép gan

oHoá trị tại chỗ

oHoá trị toàn thân

oĐiều trị đa mô thức: kết hợp các phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần với hoá trị, xạ trị.

Khối u cả hai thuỳ hay đã có di căn xa: không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng đang hướng về các hoạt chất sinh học mới. Hoá trị, xạ trị hay các phẫu thuật thuyên giảm có thể được cân nhắc đến.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Khi có di căn, 60-70% BN tử vong trong vòng 1 năm, 100% BN tử vong trong vòng 3 năm.

Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào: số lượng u, kích thước u, AFP, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan, tuổi tác, loại tế bào và bờ cắt u.

3.4-Tầm soát HCC:

Bao gồm xét nghiệm AFP và siêu âm gan đối với những người có nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt gan:

4.1-Phẫu thuật cắt gan phải

4.2-Phẫu thuật cắt gan trái

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư tụy

Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ.

1-Đại cương:

Độ tuổi trung bình của BN bị ung thư tuỵ là 70. Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1).

Nguyên nhân: 40% do tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều năng lượng, ít rau quả tươi), 5% liên quan đến bệnh viêm tuỵ mãn, 5-10% liên quan đến di truyền.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bênh càng lớn.

Vị trí của khối u trong ung thư tuỵ: 75% đầu và cổ, 15-20% ở thân, 5-10% ở đuôi tuỵ. Ung thư đầu tuỵ thường có triệu chứng xuất hiện sớm hơn ung thư thân và đuôi tuỵ (triệu chứng của chèn ép đường mật), do có có tỉ lệ được phẫu thuật cắt bỏ cao hơn và có tiên lượng tốt hơn

Ung thư tuỵ trước tiên di căn đến các hạch bạch huyết quanh tuỵ (hình 1,2). Tạng bị di căn xa thường nhất là gan, kế đến là phổi. Khối u cũng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận. Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ có thể được phẫu thuật trị liệu.

Nói chung, tiên lượng của ung thư tuỵ nghèo nàn. Bệnh khó được chẩn đoán sớm. Đa số BN đến với khối u không thể phẫu thuật được.

Tiên lượng của ung thư tuỵ sẽ tốt hơn nếu khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Hai nhóm triệu chứng thường gặp nhất nhưng lại khó phân biệt với các bệnh lý khác:

o Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị. Đôi khi buồn nôn, nôn ói

o Sụt cân nhiều

Nếu khối u ở đầu tuỵ chèn ép vào đường mật, vàng da tăng dần (kèm ngứa và phân bạc màu) là triệu chứng nổi bật. Vàng da thường không kèm theo đau và sốt, một dấu hiệu để phân biệt tắc mật do khối u chèn ép đường mật và tắc mật do sỏi mật. Khối u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ có thể gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường ít được để ý cho đến khi vàng da xuất hiện. Đặc biệt, khối u ở mỏm móc tuỵ có thể chèn vào ống tuỵ mà không chèn vào đường mật.

Đau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt nếu đau lan ra sau lưng, là dấu hiệu xấu: khối u đã xâm lấn vào đám rối tạng sau phúc mạc.

Các triệu chứng khác, ít gặp hơn:

o Chèn ép, xâm lấn tá tràng: nôn ói, chảy máu tiêu hoá trên

o Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dấu hiệu Trousseau)*

Tuỳ theo vị trí của khối u, khám lâm sàng có thể thấy:

Hình 1-Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt trước)

Hình 2- Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt sau)

o Da vàng sậm. Có vết gãi ở vùng cẳng tay hay cẳng chân.

o Túi mật căng to (định luật Courvoisier)

o Gan to và chắc (xơ gan ứ mật)

o Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách)

o Khối u thượng vị

(*): Tình trạng huyết khối tĩnh mạch nông xảy ra ở nhiều vị trí thay đổi (thường ở thân mình và chi dưới) và lập đi lập lại nhiều lần. 50% các trường hợp viêm tĩnh mạch huyết khối di trú được phát hiện có bệnh lý ác tính của lớp biểu mô (carcinomas), đặc biệt là của tuỵ và phổi.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-CA 19-9:

o Tăng trong 75-85% BN bị ung thư tuỵ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thường 33-37 IU/mL), nhất là khi không có vàng da và bệnh lý tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho các bệnh lý ác tính, nhất là ung thư tuỵ.

o CA 19-9 không tăng không loại trừ được ung thư tuỵ.

o Ít nhạy trong ung thư tuỵ giai đoạn sớm và cũng không thể dùng để tầm soát ung thư tuỵ.

2.2.2-CEA:

o Tăng trong 40-45% BN bị ung thư tuỵ.

o Nhiều bệnh lý khác cũng có tăng CEA. Do đó CEA không đặc hiệu cho ung thư tuỵ.

2.2.3-Chụp điện toán cắt lớp (CT):

A

B

Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim”. B-Cũng ở trên nhưng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng và chủ mô tuỵ bị teo

CT scan thế hệ mới (xoắn ốc) là chọn lựa trước tiên trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Độ chính xác của việc đánh giá khả năng phẫu thuật trên CT xoắn ốc là 80%. Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ và kém tăng quang hơn so với mô tuỵ chung quanh (hình 3). Nếu khối u ở đầu tuỵ: dãn ống tuỵ hay đường mật hay cả hai. Dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật: xâm lấn ra ngoài tuỵ, vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

2.2.4-X-quang động mạch:

Các mạch máu trong tuỵ và quanh tuỵ bị tắc hay bó hẹp. Không có hình ảnh tăng sinh mạch máu hay các thông nối động-tĩnh mạch.

2.2.5-Siêu âm qua nội soi:

Được xem là phương tiện chẩn đoán ung thư tuỵ có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Với đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nội soi có thể phát hiện 99-100% ung thư tuỵ.

Sinh thiết tuỵ qua siêu âm cũng là một lợi thế lớn của siêu âm qua nội soi.

Đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc.

2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):

95% adenocarcinoma có biểu hiện bất thường trên ERCP: ống tuỵ bị bó hẹp hay bị tắc. Nếu khối u ở đầu tuỵ: ống mật chủ cũng cho hình ảnh tương tự (hình ảnh “ống đôi”). Các dấu hiệu bất thường trên, tuy nhiên, không đặc hiệu cho adenocarcinoma.

2.2.7-Chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI không ưu việt hơn so với CT xoắn ốc. Tuy nhiên, MRCP là phương tiện khảo sát đường mật và tuỵ không xâm lấn.

2.2.8-PET:

Phương pháp PET dùng chất 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) để khảo sát hình ảnh của khối u nguyên phát và các di căn.

Mục đích PET: phát hiện các di căn tiềm ẩn.

PET có thể cho dương tính giả trong viêm tuỵ cấp.

2.2.9-Sinh thiết:

Sinh thiết trước phẫu thuật là vấn đề còn đang bàn cãi. Tuy nhiên, việc xác định bản chất mô học trước hoá trị hay xạ trị (trường hợp không phẫu thuật) là điều bắt buộc.

Sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP…

2.2.10-Nội soi ổ bụng:

Nhiều bệnh viện đánh giá giai đoạn qua nội soi ổ bụng trước khi cố gắng thực hiện một cuộc phẫu thuật trị liệu.

2.2.11-Các xét nghiệm khác:

Không đặc hiệu, tuỳ theo thể lâm sàng:

o Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp), tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, γ-GT…

o Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm cholesterol…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Tuỳ thuộc vào triệu chứng của BN khi nhập viện, các bệnh lý sau cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư tuỵ:

o Viêm tuỵ mãn

o Viêm loét dạ dày-tá tràng

o Ung thư dạ dày

o Ung thư gan thuỳ trái

o Ung thư vùng quanh bóng Vater

o Ung thư đường mật

o Sỏi đường mật

o Xơ hẹp đường mật

o Nang đường mật

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Trước một BN lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vị, chẩn đoán ung thư tuỵ thường không được đặt ra trước tiên và BN thường được chỉ định siêu âm và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng. Khi nội soi đã loại trừ bệnh lý của dạ dày-tá tràng và siêu âm không cho thấy bất thường của gan mật, CT là phương tiện chẩn đoán được chỉ định tiếp theo.

Nếu BN nhập viện vì triệu chứng vàng da, có nhiều bệnh lý cần được loại trừ. Trước tiên, cần loại trừ vàng da trước gan và tại gan, chủ yếu dựa vào các kết quả xét nghiệm. Kế tiếp, cần loại trừ sỏi mật bằng siêu âm hay ERCP. ERCP có thể chẩn đoán xác định ung thư vùng quanh bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường được đặt ra sau khi đã có kết quả CT.

CT có thể đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao. Siêu âm qua nội soi là phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao nhất. Nội soi xoang bụng và mở bụng thám sát là hai phương tiện đánh giá giai đoạn được chọn lựa sau cùng.

2.5-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

o T2: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất hơn 2 cm.

o T3: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ nhưng chưa xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

o T4: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ và xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng.

o N1: có di căn hạch vùng.

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: có di căn xa.

Đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC):

Giai đoạn

T

N

M

0

is

0

0

IA

1

0

0

IB

2

0

0

IIA

3

0

0

IIB

1

1

0

2

1

0

3

1

0

III

4

Bất kỳ

0

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

1

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật triệt căn:

3.1.1.1-Phẫu thuật Whipple:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ung thư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự tái lập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng. Phần thân đuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Sự cắt rộng hơn thường không được các phẫu thuật viên chấp nhận, mặc dù, ở một số trung tâm phẫu thuật tuỵ, một đoạn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể được cắt ghép nếu khối u xâm lấn vào chúng.

Một biến thể của phẫu thuật Whipple là phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Trong phẫu thuật này, phần hang và ống môn vị được chừa lại. Cả hai loại phẫu thuật cho kết quả sống còn ngang nhau, nhưng BN được bảo tồn môn vị ít có triệu chứng rối loạn tiêu hoá xảy ra sau mổ hơn.

Để đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không, quan trọng nhất là xác định xem khối u có xâm lấn vào động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa hay không. Nếu có xâm lấn, hầu hết phẫu thuật viên không phẫu thuật. Có di căn hạch quanh tuỵ cũng là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật.

Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm:

o Việc giải áp đường mật (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, mở túi mật ra da hay đặt stent đường mật tạm thời) không làm thay đổi kết quả phẫu thuật. Chỉ nên đặt vấn đề giải áp đường mật trước mổ nếu BN bị tắc mật trong thời gian dài, hay cuộc mổ bị hoãn lại vì một lý do nào đó, thí dụ như phải điều trị các bệnh lý nội khoa về tim mạch.

o Nâng cao thể trạng (truyền đạm, truyền máu…)

o Điều chỉnh rối loạn cầm máu đông máu với vitamin K

o Kháng sinh dự phòng

Chăm sóc sau mổ:

o Giảm tiết dạ dày và giảm tiết tuỵ: biện pháp hiệu quả nhất là không ăn uống qua đường miệng. Các loại thuốc (ức chế bơm proton, somatostatin…) có thể được cân nhắc đến.

o Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

o Sau 5-7 ngày, nếu không có dấu hiệu xì dò miệng nối, bắt đầu cho BN ăn uống qua đường miệng. Một số tác giả chủ trương cho ăn sớm, khi BN bắt đầu có trung tiện.

Biến chứng và di chứng phẫu thuật:

o Hội chứng dạ dày chậm tiêu thoát (25%)

o Dò tiêu hoá (dò tuỵ, dò mật) (5%)

o Chảy máu

o Tụ dịch sau mổ hay áp-xe tồn lưu

Đây là phẫu thuật lớn, biến chứng phẫu thuật cao (30%). Ở các trung tâm chuyên khoa, tử vong phẫu thuật dưới 5%.

3.1.1.2-Cắt bỏ toàn bộ tuỵ:

Mục đích tránh mô ung thư còn sót ở bờ cắt. BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì lý do này, phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ ít khi được chọn lựa.

3.1.1.3-Cắt thân và đuôi tuỵ:

U thân và đuôi tuỵ thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn so với không phẫu thuật.

3.1.2-Phẫu thuật thuyên giảm:

Được chỉ định cho các khối u, thường ở đầu tuỵ, không thể cắt bỏ được, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị.

Mục đích phẫu thuật là nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá.

Phương pháp phẫu thuật:

o Nối vị tràng: nếu tắc tá tràng, tắc hang vị

o Nối túi mật-hỗng tràng: nếu tắc mật

Thường phẫu thuật viên thực hiện cả hai phương pháp phẫu thuật trên.

3.1.3-Hoá trị:

Ung thư tuỵ ít nhạy với hoá chất. Hai hoá chất được sử dụng phổ biến nhất là 5-FU và gembitacine.

3.1.4-Xạ trị:

Cho đáp ứng chậm. 5-FU và gembitacine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Giai đoạn I:

Phẫu thuật cắt tuỵ triệt căn:

o Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple)

o Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ nếu cần thiết để cho bờ cắt âm tính

o Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ khi khối u ở thân và đuôi tuỵ

Có thể hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ.

3.2.2-Giai đoạn II:

o Cố gắng cắt tuỵ nếu có thể, kết hợp hay không với hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ

o Hoá-xạ phối hợp cho các khối u không cắt bỏ được

o Phẫu thuật nối tắt (nối vị tràng, nối túi mật-hỗng tràng)

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.3-Giai đoạn III:

o Các liệu pháp giảm đau: xạ trị thuyên giảm hay huỷ thần kinh bằng hoá chất (alcohol 50%).

o Hoá trị thuyên giảm với gemcitabine cải thiện tiên lượng sống rõ rệt hơn so với 5-FU (tỉ lệ sống 1 năm 18% của gemcitabine so với 2% của 5-FU).

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.4-Giai đoạn IV:

o Hoá trị với gemcitabine hoặc 5-FU

o Các liệu pháp giảm đau

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Đối với khối u không thể cắt bỏ được:

o Tỉ lệ sống 5 năm: 5%.

o Thời gian sống TB: 4-6 tháng

Đối với khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ:

o Tỉ lệ sống 5 năm : 15-20%

o Thời gian sống TB: 12-19 tháng

4-Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư dạ dày

Dạ dày được giới hạn ở phiá trên bởi vùng nối thực quản-dạ dày (tương ứng với cơ thắt dưới thực quản) và ở phiá dưới bởi môn vị (tương ứng với cơ thắt môn vị). Về mặt giải phẫu, dạ dày được chia thành các vùng chính sau đây: vùng tâm vị, vùng thân vị-phình vị và vùng hang vị

1-Đại cương

Dạ dày được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch thân tạng, thông qua bốn nhánh động mạch chính: động mạch vị trái, động mạch vị phải, động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị mạc nối phải. Phần tâm vị và phình vị của dạ dày có thể được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch dưới hoành. Tĩnh mạch vị trái và phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách, tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Dạ dày có một hệ thống dẫn lưu bạch mạch rất phong phú. Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên dạ dày (bao gồm hạch vị trái và hạch cạnh tâm vị). Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch tụy-lách. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên môn vị. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch dưới môn vị. Bốn nhóm hạch chính nói trên đổ về nhóm hạch thân tạng, sau đó tập trung vào ống ngực. Mặc dù phân định rạch ròi bốn vùng dẫn lưu bạch mạch, khối u ở một vị trí bất kỳ trên dạ dày có thể di căn đến bất kỳ nhóm hạch nào trong lưu vực dạ dày.

Ung thư dạ dày:

o Là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng hàng thứ hai tại Mỹ).

o Nhiều quốc gia châu Á (Triều tiên, Trung quốc, Nhật) có tần suất mắc bệnh rất cao.

o BN có độ tuổi 40-70. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở 65 tuổi. Nam có tần suất mắc bệnh hơi cao hơn nữ.

o Ngay cả ở các nước phát triển, đa số BN nhập viện khi đã ở giai đoạn muộn (80% BN ở giai đoạn III,IV).

Phân loại ung thư dạ dày:

o Ung thư tuyến dạ dày (adenocarcinomas) chiếm 90-95%

o Lymphoma dạ dày phổ biến thứ nhì, sau adenocarcinomas (5%)

o Các loại ung thư dạ dày khác (ung thư tế bào vảy, adenocanthomas, u carcinoid, u mô đệm…) rất hiếm khi xuất hiện

Bài này chủ yếu đề cập đến ung thư tuyến dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến dạ dày:

o Nhiễm Helicobacter Pylori

o Lớn tuổi

o Nam giới

o Thuốc lá

o Chế độ ăn: ít rau và trái cây tươi; ăn nhiều thực phẩm bảo quản lâu ngày (muối, xông khói…)

o Polyp tuyến dạ dày

o Dị sản kiểu ruột non của dạ dày

o Viêm dạ dày mãn tính thể teo

o Viêm dạ dày phì đại (bệnh Ménétrier)

o Thiếu máu ác tính

o Gia đình có người bị ung thư dạ dày

o Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính cách gia đình

Sự phân bố của ung thư tuyến dạ dày: 40% khối u ở 1/3 dưới dạ dày, 40% ở 1/3 giữa, 15% ở 1/3 trên, 5% lan rộng trên 2/3 dạ dày.

Giải phẫu bệnh:

o Về mặt đại thể, phân loại ung thư tuyến dạ dày theo Borrmann (1926) hiện tại vẫn còn giá trị, đặc biệt đối với các nhà nội soi.Theo Borrmann, ung thư tuyến dạ dày được phân thành 5 kiểu:

§ Kiểu 1: dạng chồi xùi

§ Kiểu 2: dạng loét, bờ gồ cao

§ Kiểu 3: dạng loét, bờ phẳng

§ Kiểu 4: dạng thâm nhiễm. Ung thư dạ dày thể linitis plastica được xếp vào kiểu này

§ Kiểu 5: ung thư dạ dày có đặc điểm khác bốn kiểu trên

o Về vi thể, adenocarcinomas có các loại tế bào sau (tăng dần theo mức độ ác tính): tế bào ống, tế bào nhú, tế bào nhầy, tế bào nhẫn, tế bào không biệt hóa.

Diễn tiến của ung thư tuyến dạ dày:

o Di căn: theo đường máu hay bạch mạch

o Xâm lấn:

§ Xâm lấn trên đại thể: giới hạn khối u được quan sát bằng mắt thường nhỏ hơn giới hạn thật sự của khối u

§ Xâm lấn vi thể: có sự hiện diện của tế bào ung thư trong hệ bạch mạch trên thành dạ dày ở khoảng cách khá xa tính từ giới hạn ngoài của khối u.

§ Xâm lấn vào các tạng lân cận: mạc nối, đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, tụy, tá tràng, cơ hoành là các tạng thường bị xâm lấn.

§ Gieo rắc trong xoang phúc mạc: một khi đã xâm lấn ra khỏi thanh mạc dạ dày, các tế bào ung thư thường gieo rắc tự do trong xoang bụng.

Biến chứng của ung thư dạ dày:

o Thủng khối u

o Gây nghẹt (tâm vị hay môn vị)

o Chảy máu

Tiên lượng của ung thư tuyến dạ dày phụ thuộc vào (theo AJCC: American Joint Commission on Cancer):

o Mức độ xâm lấn của khối u (T)

o Di căn hạch (N)

o Di căn xa (M)

2-Chẩn đoán

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn đầu rất mơ hồ, thường gặp nhất là triệu chứng sụt cân (62%) và đau bụng âm ỉ (52%).

Các triệu chứng khác:

o Nôn ói (32%)

o Chán ăn (32%)

o Khó nuốt (26%)

o Tiêu phân đen (20%)

o Suy mòn (17%)

o Đau giống như loét (17%)

Một tỉ lệ nhỏ BN nhập viện với các biến chứng (thủng, nghẹt môn vị, nghẹt tâm vị hay xuất huyết tiêu hoá).

Không có triệu chứng thực thể trong giai đoạn sớm của bệnh. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có:

o Thiếu máu

o Khối u thượng vị

o Hạch thượng đòn trái (hạch Virchow)

o Hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph)

o Nhiễm cứng cùng đồ sau (mảng Blummer)

o U buồng trứng (u Brukenberg)

o Gan to

o Báng bụng

o Vàng da

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày (bảng 1), tùy vào triệu chứng cơ năng và thực thể khi thăm khám BN.

Triệu chứng chính

Chẩn đoán phân biệt

Chán ăn, sụt cân

Ung thư gan

Ung thư tụy

Thiếu máu, tiêu phân đen

Các u lành tính của dạ dày (polyp tuyến, polyp tăng sản, u cơ trơn)

Loét dạ dày chảy máu

Đau bụng

Viêm dạ dày

Mô tuỵ lạc chỗ ở dạ dày

Loét dạ dày-tá tràng

Viêm tuỵ

Cơn đau quặn mật

Đau bụng dữ dội

Thủng ổ loét dạ dày

Viêm tuỵ cấp

Nhồi máu mạc treo

Nôn ói, nuốt nghẹn

Nghẹt môn vị do loét

Ung thư thực quản

Khối u bụng

Ung thư gan

Ung thư tuỵ

Ung thư đại tràng

Carcinomatosis

Di căn xoang phúc mạc từ các bệnh lý ác tính trong và ngoài xoang bụng

Bảng 1- Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày

2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm: thiếu máu (42%), máu ẩn trong phân (40%), giảm protein huyết tương (26%), bất thường chức năng gan (26%).

CEA, AFP, CA 19.9: tăng trong giai đoạn muộn, do đó không có giá trị chẩn đoán sớm.

X-quang dạ dày với Barium: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển (hình 1). X-quang dạ dày với Barium không phân biệt ung thư dạ dày dạng loét với loét dạ dày lành tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày của X-quang dạ dày có thể lên đến 90%, X-quang dạ dày chỉ nên được chỉ định cho những BN có triệu chứng nghi ngờ nhưng không có các yếu tố nguy cơ.

AB

Hình 1- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị (A) và hang-thân vị (B) trên X-quang dạ dày

Nội soi dạ dày ống soi mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất (độ chính xác 95%). Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98%.

Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận. Siêu âm qua nội soi không có giá trị chẩn đoán di căn hạch xa hay di căn gan

CT (hoặc MRI): là phương tiện được chọn lựa để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, CT không có khả năng phát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay xoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT có thể thay đổi từ 25-86%.

Về mặt chẩn đoán, trên CT, với thuốc cản quang tĩnh mạch và trong lòng dạ dày, adenocarcinoma dạ dày có các hình ảnh sau (hình 2):

o Một chỗ dày lên khu trú ở thành dạ dày, có hay không kèm theo loét trên bề mặt.

o Một khối xùi vào lòng dạ dày

o Thành dạ dày dày lan toả, lòng dạ dày bị hẹp lại.

A B

Hình 2- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị T3 (A) và T4 (B) trên CT

Nội soi ổ bụng dành cho các di căn gan hay phúc mạc mà CT không phát hiện được. Nội soi ổ bụng kết hợp với siêu âm ngay trước khi phẫu thuật và rửa xoang bụng tìm tế bào ung thư là phương tiện chính xác nhất giúp phẫu thuật viên chọn lựa BN cho phẫu thuật triệt để.

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ niêm hay dưới niêm mạc.

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ (a) hay dưới thanh mạc (b)

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng lân cận (gan trái, tuỵ, cơ hoành, đại tràng ngang, thành bụng, phúc mạc, ruột non, lách, tuyến thượng thận, thận).

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng

o N1: di căn 1-6 hạch vùng

o N2: di căn 7-15 hạch vùng

o N3: di căn hơn 15 hạch vùng

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC (bảng 2):

Giai đoạn

T

N

M

0

is

0

0

IA

1

0

0

IB

1

1

0

2a/b

0

0

II

1

2

0

2a/b

1

0

3

0

0

IIIA

2a/b

2

0

3

1

0

4

0

0

IIIB

3

2

0

IV

1-3

3

0

4

1-3

0

Bất kỳ

Bất kỳ

1



3-Điều trị

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch được xem như là một phương pháp điều trị triệt căn duy nhất.

3.1.1.1-Cắt dạ dày:

Có ba phương pháp cắt dạ dày chính:

o Cắt bán phần dưới dạ dày

o Cắt bán phần trên dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày

Việc cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư. Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5-6 cm.

3.1.1.2-Nạo hạch:

Vấn đề nạo hạch hiện nay còn nhiều bàn luận. Theo phân loại carcinomas dạ dày của Nhật (JCGC-Jappannese Classification for Gastric Carcinoma), lưu vực hạch của dạ dày được phân làm 16 nhóm (được đánh số từ 1-16). Hạch di căn trong một nhóm bất kỳ có thể là hạch N1 đến N3 hay M tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của nhóm hạch đó so với vị trí của khối u (hình 3, bảng 3).

Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, các phẫu thuật viên Nhật phân chia việc nạo hạch triệt căn trong ung thư dạ dày ra làm ba cấp độ:

o Nạo hạch cấp 1 (D1): lấy đi các hạch N1. Cụ thể: cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 là cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Nếu bờ cắt dạ dày “sạch” (không có tế bào ung thư), phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật triệt căn cấp 1 (phẫu thuật R1)

1-Cạnh tâm vị phải

2-Cạnh tâm vị trái

3-Bờ cong nhỏ

4sa-Vị ngắn

4sb-Vị-mạc nối trái

4d-Vị-mạc nối phải

5-Trên môn vị

6-Dưới môn vị

7-ĐM vị trái

8a-Gan chung trước

8p-Gan chung sau

9-ĐM thân tạng

10-Rốn lách

11p-Lách gần

11d-Lách xa

12a-Gan-tá tràng trái

14v-TM mạc treo tràng trên

14a-ĐM mạc treo tràng trên

15-Đại tràng giữa

16a1-Khe ĐM chủ

16a2, b1-Cạnh ĐM chủ, giữa

16b2-Cạnh ĐM chủ, dưới

12b,p-Gan-tá tràng sau

13-Sau tụy

Nhóm hạch

Giai đoạn di căn hạch

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dưới

1

2

3

4sa

4sb

4d

5

6

7

8a

8p

9

10

11p

11d

12a

12b,p

13

14v

14a

15

16a1

16 a2, b1

16b2

1

1

1

1

1

2

3

3

2

2

3

2

2

2

2

3

3

M

M

M

M

M

3

M

1

3

1

3

1

1

1

1

2

2

3

2

3

2

3

2

3

3

3

M

M

M

3

M

2

M

1

M

3

1

1

1

2

2

3

2

M

2

M

2

3

3

2

M

M

M

3

M

Hình 3, bảng 3- Sự phân bố các nhóm hạch và đánh giá giai đoạn di căn hạch trong ung thư dạ dày (theo JCGC)

o Nạo hạch cấp 2 (D2): lấy đi các hạch di căn N1 và N2. Theo định nghĩa tương tự chúng ta có phẫu thuật R2. Nội dung: cắt dạ dày, cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lột hết lá thanh mạc của hậu cung mạc nối (bao gồm cả lá trước của mạc treo đại tràng ngang), “lột trần” các nhánh động mạch chính của dạ dày (thân tạng, vị trái, gan chung, lách), “lột trần” cuống gan. Nếu có di căn nhóm hạch số 10 và 11, phẫu thuật luôn kèm theo cắt lách và cắt đuôi tuỵ

o Nạo hạch cấp 3 (D3): nạo hạch D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tuỵ.

Các phẫu thuật viên Nhật cho rằng:

o Phẫu thuật cắt dạ dày càng triệt để, cơ hội sống của BN càng cao. Theo công bố của Komada (1982) tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật R2 là 39% so với 18% của phẫu thuật R1.

o Phẫu thuật được gọi là triệt căn khi hạch được lấy đi trong phẫu thuật ở trên một mức so với đánh giá di căn hạch. Thí dụ, nếu di căn hạch được đánh giá là N1, khi phẫu thuật nhóm hạch N2 sẽ được lấy. Vì thế, R2 (cắt dạ dày kèm nạo hạch D2) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày, ngay cả khi ung thư ở giai đoạn sớm.

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các phẫu thuật viên Âu-Mỹ:

o Tiên lượng của ung thư dạ dày phụ thuộc vào số lượng hạch bị di căn hơn là nhóm hạch bị di căn.

o So với phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch giới hạn (D1/R1), phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (D2/R2) không cải thiện tỉ lệ sống còn của BN bị ung thư dạ dày. Ngược lại, tai biến và biến chứng hậu phẫu của phẫu thuật R2 cao hơn nhiều so với phẫu thuật R1.

Hiện nay (9/2006), phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày tiêu chuẩn ở Hoa kỳ là cắt dạ dày kèm nạo hạch D1.

3.1.2- Xạ trị và hoá trị:

Xạ trị và hoá trị không có tác dụng điều trị triệt căn. Xạ trị hay hoá trị bổ túc riêng lẻ cũng không có sự cải thiện kết quả đáng kể. Tuy nhiên, nếu hoá-xạ bổ túc, tiên lượng sống còn của BN sẽ có cải thiện.

Phác đồ hoá trị: dựa trên 5-FU (fluorouracil ) và leucovorin.

Tổng liều xạ trị: 45 Gy

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Ung thư giai đoạn I,II:

Cắt dạ dày. Có thể chọn một trong các phương pháp phẫu thuật sau:

o Cắt bán phần dưới của dạ dày, nếu khối u không ở tâm vị hay phình vị.

o Cắt bán phần trên dạ dày hay cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ở dưới tâm vị hay phình vị.

o Cắt thực quản kèm phần trên dạ dày (cắt thực quản không mở ngực, phẫu thuật Ivor-Lewis), nếu khối u ở tâm vị.

o Cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ăn lan phần lớn dạ dày và cách môn vị (hay tâm vị) dưới 6 cm.

Nạo hạch vùng. Chỉ cắt lách khi lách bị xâm lấn trực tiếp.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ nếu có di căn hạch (T1N1) hay có xâm lấn tới lớp cơ (T2N0).

3.2.2-Ung thư giai đoạn III:

Phẫu thuật với chủ ý triệt căn nếu như quá trình thám sát trong lúc phẫu thuật không có di căn hạch lan rộng.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ.

3.2.3-Ung thư giai đoạn IV:

Hoá trị thuyên giảm với:

o Fluorouracil

o FUP (fluorouracil, ciplastin)

o FAP (fluorouracil, doxorubicin, ciplastin)

o FAM (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin-C)

o ECF (epirubicin, ciplastin, fluorouracil)

Xạ trị: có thể làm thuyên giảm triệu chứng chảy máu, đau hay bế tắc.

Liệu pháp laser, đặt stent xuyên qua khối u, nối vị tràng, mở dạ dày ra da, mở hỗng tràng ra da đối với khối u gây tắc.

Cắt dạ dày thuyên giảm: có thể được chỉ định cho khối u gây tắc hay chảy máu.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Sau phẫu thuật triệt căn, BN có thể có các biến chứng và di chứng sau:

o Chảy máu (miệng nối, xuất huyết nội)

o Viêm tuỵ cấp

o Tổn thương đường mật

o Xì dò (mỏm tá tràng, miệng nối)

o Áp-xe tồn lưu, tụ dịch trong xoang bụng (nếu có nạo hạch mở rộng)

o Suy dinh dưỡng, lao phổi, hội chứng Dumping, hội chứng quai đến, hội chứng trào ngược, thiếu vitamin B12, rỗng xương…

Tử vong phẫu thuật: 1-2%.

Nếu điều trị tạm thời, thời gian sống trung bình 4-18 tháng.

Tỉ lệ sống sau 5 năm: 30-50% nếu bệnh ở giai đoạn II, 10-20% nếu bệnh ở giai đoạn III.

3.4-Tầm soát ung thư:

Chụp dạ dày có cản quang hay nội soi dạ dày ống soi mềm đối với BN lớn hơn 50 tuổi hay có các yếu tố nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.

2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kỳ sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.

3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt).

4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.

5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên.

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư gan nguyên phát – điều trị và phòng ngừa

Ung thư gan nguyên phát là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư gan ở nước ta rất cao, đứng hàng thứ 4 sau ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư vòm. Hầu hết bệnh nhân ung thư gan sống thêm chỉ khoảng từ 6 tháng đến 1 nǎm tính từ khi phát bệnh, đa số bệnh nhân đều đến với thầy thuốc ở giai đoạn muộn…

Ngày nay có nhiều phương pháp chẩn đoán ung thư gan như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, định lượng AFP, sinh thiết gan. Về điều trị cũng có nhiều tiến bộ, đặc biệt khi bệnh nhân được phát hiện sớm và lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp, khi đó thời gian sống thêm sẽ được kéo dài đáng kể.

1. Triệu chứng

Ở thời kỳ đầu đa số bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì, thường bệnh được phát hiện qua siêu âm định kỳ hoặc xét nghiệm AFP tăng cao.

Khi khối u lớn dần, có thể thấy một hay nhiều triệu chứng dưới đây: mệt mỏi, sụt cân, gầy sút nhanh; đau âm ỉ, cảm giác tức nặng khó chịu vùng hạ sườn phải; chán ăn, ăn chậm tiêu; sốt; vàng da; cổ chướng; có thể bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở vùng hạ sườn phải…

Khi thăm khám, bác sỹ chuyên khoa sẽ xác định bản chất khối u cùng với việc đánh giá toàn trạng cơ thể bệnh nhân để có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

2. Phương pháp điều trị

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan đã được ứng dụng trong lâm sàng cũng như còn trong giai đoạn thử nghiệm:

Phẫu thuật cắt gan: Là phương pháp điều trị kinh điển, thường chỉ định phẫu thuật khi khối u còn khu trú dưới ba phân thùy gan, chưa có di căn phổi và chức năng gan còn tốt. Hiện nay, đã có nhiều phương pháp mới ít xâm lấn hơn do vậy chỉ định phẫu thuật cắt gan đã giảm nhiều.

Nút mạch hóa dầu động mạch gan (TOCE – Transarterial Oily Chemoembolization): Nút mạch hóa dầu động mạch gan là dựa trên cơ sở nguồn cung cấp máu cho mô ung thư gan phần lớn là từ động mạch gan, hóa chất chống ung thư được đưa tới các tế bào ung thư thông qua ống thông đồng thời với việc gây nút tắc lại nguồn máu nuôi các tế bào ung thư, kết quả là các tế bào ung thư sẽ chết, khối u bị hoại tử. Với phương pháp này 100% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ hơn 2 cm còn sống sau 3 năm.

Phương pháp này có ưu điểm là tránh được vết mổ, điều trị trực tiếp lên khối u, các hóa chất hủy diệt khối ung thư ít gây tổn thương tới nhu mô lành lân cận. Đây còn được coi như là biện pháp hỗ trợ điều trị phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan. Tuy vậy phương pháp này không thể áp dụng đại trà cho các thể ung thư gan.

Tiêm cồn tuyệt đối vào khối u qua da (PEIT – Percutaneous Enthanol Injection Therapy): Cơ sở của phương pháp này là dựa vào đặc tính của cồn tuyệt đối có tác dụng làm mất nước, đông vón protein, gây độc tế bào đồng thời làm bít tắc các mạch máu nuôi khối u. Dưới hướng dẫn của siêu âm, thầy thuốc dùng kim tiêm bơm cồn tuyệt đối vào khối u và vì vậy khối u sẽ bị hoại tử.

Liệu pháp này đơn giản, an toàn, không tốn kém. Thường chỉ định tiêm cồn qua da với khối u gan dưới 3 cm có thể lên tới 6 cm và không quá 3 khối u. Nhiều kết quả nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 40% với các khối u nhỏ dưới 3 cm. Biến chứng thường gặp sau tiêm là rò rỉ cồn ra bao gan và vào khoang bụng gây đau và sốt… cần được theo dõi chặt chẽ, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do thủ thuật là rất thấp.

Đốt nhiệt khối u bằng sóng cao tần (RFA – Radiofrequency Ablation): Dưới hướng dẫn của siêu âm hay qua nội soi ổ bụng, thầy thuốc đưa kim điện cực vào khối u, tác dụng của sóng cao tần sẽ làm hoại tử khối u. Phương pháp này có hiệu quả tốt với khối u dưới 3 cm. Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn nhịp tim, sốt, chảy máu… Tuy vậy biến chứng nặng nề rất hiếm gặp.

Ung thư gan nguyên phát thường xuất hiện trên nền bệnh xơ gan hoặc viêm gan mạn tính, chức năng gan suy giảm nhiều, vì vậy việc lựa chọn phương thức điều trị thích hợp với từng bệnh nhân cụ thể là rất quan trọng; thông thường phải được các thầy thuốc chuyên khoa cân nhắc cẩn thận và có hệ thống.

Ở Việt Nam hiện nay, nhiều bệnh viện đã có thể thực hiện các phương pháp trên để điều trị ung thư gan với hiệu quả tốt, có thể kết hợp giữa các phương pháp với nhau như TOCE với tiêm cồn hoặc đốt nhiệt cao tần… Ngoài ra, những phương pháp khác có thể được chỉ định như: tiêm acid acetic, đốt nhiệt khối u bằng sóng viba, điều trị hóa chất, điều trị nội tiết, điều trị miễn dịch, xạ trị, áp lạnh, hóa trị; điều trị gen, ghép gan cũng là hướng có nhiều triển vọng tuy rằng có những khó khăn nhất định.

3. Phát hiện sớm và phòng bệnh

Hiện nay, phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát có nhiều khó khǎn do điều kiện chǎm sóc sức khỏe ban đầu ở nước ta còn chưa tốt, do sự phát triển thầm lặng của bệnh và tâm lý chủ quan của bệnh nhân. Hầu hết khối u được phát hiện khi đã quá to, làm cho khả năng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp giảm đi rất nhiều.

Phát hiện sớm ung thư gan có thể dựa vào kiểm tra định kỳ bằng siêu âm và định lượng AFP ở tất cả các đối tượng có nguy cơ cao như: xơ gan, viêm gan mạn, người mang virus viêm gan B, C, người nghiện rượu và mắc các bệnh gan mạn tính khác; thông thường nên làm 3 đến 6 tháng một lần. Khi nghi ngờ có thể bổ sung bằng: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm để làm xét nghiệm tế bào và mô bệnh học…

Ung thư gan nguyên phát liên quan chặt chẽ với nhiễm viêm gan virus và bệnh xơ gan vì vậy để phòng ngừa cần chống lây nhiễm virus viêm gan đặc biệt là virus B, C bằng cách cắt các đường lây truyền, tiêm vaccin, khi bị nhiễm cần điều trị triệt để bằng thuốc kháng virus; hạn chế uống rượu; liên quan tới độc tố aflatoxin do nấm Aspergillus Flavus hay có ở một số thực phẩm như lạc, đậu tương mốc… do vậy bạn cũng cần biết để có cách phòng tránh khi ăn các thực phẩm này.

Yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Theo Hiệp hội Ung thư quốc tế (UICC), mỗi năm trên thế giới có trên bảy triệu ung thư mới được phát hiện, trong đó khoảng 30% là UTDD. Riêng đối với ung thư tiêu hoá thì UTDD là loại gặp nhiều nhất….

Ở Việt Nam UTDD đang là vấn đề y tế lớn trong nhân dân, đặc biệt là ở nam giới trên 40 tuổi. Ước tính hàng năm có khoảng 15000 – 20000 người bị UTDD, đứng thứ 2 sau ung thư phổi ( ở nam ); đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung ( ở nữ ). Gần đây nhờ sự tiến bộ của y học chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp để chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh hiệu quả hơn. Nhưng UTDD vẫn được coi là bệnh lý ác tính tiến triển và tiên lượng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao. Cho đến nay nguyên nhân UBTG vẫn chưa rõ ràng, người ta chỉ nói đến các yếu tố nguy cơ.

1. Chế độ ăn uống.

Nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân ăn uống liên quan đến UTDD. Các chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa quả tươi, các chất chống oxy hóa làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Ngược lại các khu vực dân cư có thói quen ăn thực phẩm ninh nhừ (súp), thực phẩm muối hay hun khói (cá muối, thịt hun khói) tỷ lệ mắc UTDD cao hơn các khu vực khác.

Các tác giả nêu vai trò gây UTDD của các Nitrosamid được tạo nên từ các Nitrat,chỉ có 25% lựơng Nitrat tham gia vào chu trình nước bọt – dạ dày. Nước bọt người bình thường có chứa 6 – 10mg nitrit/lít và 15 – 30mg nitrat/lít. 20% lượng nitrat của nước bọt bị vi khuẩn cộng sinh ở mồm thuỷ phân thành nitrit, song đây lại là phần chính (80%) lượng nitrit của dạ dày, còn lại 20% nitrit của dạ dày là từ thức ăn. Ở dạ dày, nitrit phản ứng với các amin cấp 2, cấp 3 thành nitrosamid.

Người ta cho rằng chất nitrosamid được tạo thành sẽ alkyl hoá acid nhân của ADN, ARN tạo ra đột biến gen gây UTDD. Sự tạo thành nitrosamid ở dạ dày chỉ cần pH giảm, không cần sự tham gia của Enzym. Ở mức độ pH dạ dày khác nhau lượng nitrosamid được tạo thành khác nhau. Nếu không được tạo thành nitrosamid, nitrat sẽ tự phân huỷ nhanh chóng.

Trong lâm sàng, lượng nitrosamid thường tăng cao ở bệnh nhân thiếu máu ác tính, sau cắt đoạn dạ dày, UTDD. Lượng nitrosamid ở nam thường cao hơn nữ.

Quá trình trên điều kiện để tạo thành nitrosamid là có nitrat thức ăn, có vi khuẩn, pH giảm, có acid amin…

Qua nghiên cứu vitamin C có khả năng giảm tần số nguy cơ mắc UTDD. Những người nghiện hút thuốc lá nặng trên 30 điếu một ngày tần số dễ mắc UTDD cao hơn 6 lần so với người không hút thuốc lá.


2. Acid dịch vị trong ung thư dạ dày.

Bình thường 6% thanh niên và trung niên, 20 – 30% người già có tình trạng giảm acid chlorhydric sinh lý. Trong trường hợp UTDD thì acid chlorhydric có thể giảm hoặc không có. Trước một ổ loét dạ dày có dịch vị vô toan cần nghĩ đến tính chất ác tính hoặc diễn biến ác tính của ổ loét.

Trong cộng đồng có nguy cơ cao quá trình này thường bắt đầu từ năm thứ 20 đến 30 của tuổi đời. Qua thời gian viêm teo niêm mạc sẽ phát triển lan rộng trong dạ dày. Cho đến 60 – 70 tuổi kết quả là những tế bào tiết acid giảm đi dẫn tới sự thay đổi pH tạo điều kiện cho vi khuẩn cùng với các yếu tố khác dẫn đến UTDD.

gastro intestinal stomach

© 2009 Nucleus Medical Art, Inc.

3. Vai trò của Helicobacter Pylori ( HP ) :

Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982, kể từ đó có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của nó trong bệnh lý dạ dày, nhất là bệnh lý loét và bệnh lý ung thư dạ dày. Parsonet ( 1991 ) theo dõi những người mắc ung thư dạ dày và người bình thường thì thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân ung thư dạ dày là 84% còn ở nhóm chứng là 64%. Blaser ( 1995 ) thấy rằng, vai trò của HP trong ung thư dạ dày rõ ràng hơn ở những người mang HP có chuỗi Cag A. Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Tạ Long và cs tiến hành ở 104 bệnh nhân ung thư dạ dày cho thấy có đến 77,1% bệnh nhân nhiễm HP theo chẩn đoán mô bệnh học và hầu hết trong số này đều mang chuỗi Cag A.

Helicobacter pylori


4. Một số yếu tố khác.

- Tính chất gia đình: ung thư dạ dày có tính chất gia đình chiếm khoảng 1 – 15% các trường hợp ung thư. Yatsuya ( 2001 ) nghiên cứu yếu tố gia đình của bệnh thì thấy rằng những gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc ung thư dạ dày thì có nguy cơ mắc bệnh rất cao cho cả hai giới và nguy cơ tử vong do ung thư dạ dày cũng cao hơn so với các bệnh nhân ung thư dạ dày không có tiền sử gia đình.

Early stomach cancer imaging under normal light Early stomach cancer imaging of chromo-endoscopy under normal light
Early stomach cancer imaging under normal light Early stomach cancer imaging of chromo-endoscopy under normal light
Early stomach cancer imaging by AFI
Early stomach cancer imaging by AFI


- Bệnh thiếu máu ác tính, bệnh ung thư đại trực tràng di truyền không polyp, dị sản ruột.. là những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày.

- Các yếu tố khác như điều kiện kinh tế khó khăn, tiếp xúc với phóng xạ, công nhân mỏ than, công nhân cao su… là những điều kiện thuận lợi cho ung thư dạ dày phát triển.

Như vậy cách tốt nhất để phòng tránh bệnh ung thư dạ dày là có một chế độ ăn hợp lý, nhiều rau xanh và hoa quả tươi, hạn chế thực phẩm muối hay hun khói, điều trị triệt để các bệnh lý dạ dày khác; với những người thuộc nhóm nguy cơ cao, có tính chất gia đình nên thường xuyên nội soi dạ dày 6tháng một lần để kiểm tra, kịp thời phát hiện sớm tổn thương, và cần có ý thức hơn trong việc bảo vệ môi trường sống để chúng ta có cuộc sống thật sự khoẻ mạnh.

theo http://www.benhhoctieuhoa.com

Ung thư gan: biểu hiện và chẩn đoán

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là một bệnh khá phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới .Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan cao, bệnh đứng hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 6 ở nữ giới, trong các loại ung thư thường gặp.

Gần đây nhờ sự tiến bộ của y học chúng ta đã hiểu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp để chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh hiệu quả hơn. Nhưng ung thư biểu mô tế bào gan vẫn được coi là bệnh lý ác tính tiến triển và tiên lượng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao. Để điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có hiệu quả thì yêu cầu cấp thiết đặt ra là bệnh nhân phải được chẩn đoán và điều trị sớm.

Như vậy UBTG biểu hiện như thế nào? và cần làm các xét nghiệm gì để chẩn đoán?

Về mặt lâm sàng

Ung thư gan ít được phát hiện ở giai đoạn sớm, ở giai đoạn này thường được tình cờ phát hiện khi đi kiểm tra sức khoẻ định kỳ.Chủ yếu ở giai đoạn muộn khi có biểu hiện lâm sàng rõ nét,bệnh nhân mới đi khám, những biểu hiện thường thấy trong giai đoạn này là: mệt mỏi, gày sút, ăn uống chậm tiêu, đau tức vùng gan, rối loạn tiêu hoá, bụng chướng căng dần, da vàng rơm hoặc xanh bẩn có thể có phù hai chi dưới… Tuy nhiên để chẩn đoán xác định và chẩn đoán sớm cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng.Trong chẩn đoán ung thư gan, ngoài các xét nghiệm thường quy, thường tiến hành một số xét nghiệm sau

Định lượng anphafetoprotein ( AFP ) trong huyết thanh.

Đây là một kháng nguyên bào thai, bình thường xuất hiện nhiều trong giai đoạn đầu của thời kỳ thai nhi sau đó giảm dần theo thời gian phát triển của cơ thể, AFP tăng hay gặp trong ung thư biểu mô tế bào gan. Hiện nay người ta định lượng AFP trong huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch men (Enzyme Linked Sorbent Assay – ELLSA) hoặc phương pháp đồng vị phóng xạ (Radio Immuno Assay—RIA). Độ nhạy của kĩ thuật ELISA và RIA từ 75 – 81 % độ đặc hiệu từ 70-80%. Định lượng AFP có giá trị chẩn đoán ngoài ra sự thay đổi chỉ số sau khi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có ý nghĩa tiên lượng bệnh

Chụp cắt lớp vi tính: Computer Tomography – CT.

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao với UBTG, thông qua hình ảnh cắt lớp trên bình diện phẳng, kỹ thuật viên có thể cắt dầy mỏng theo định hướng tổn thương được xác định vị trí chính xác của các tổn thương kể cả những tổn thương nằm sâu trong gan. Sau chụp cắt lớp nếu tổn thương chưa định hình, người ta kết hợp bơm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch mục đích làm tăng độ tương phản giữa tổ chức gan lành tính và khối ung thư gan. Thông thường các khối ung thư lắng đọng thuốc nhiều hơn so với tổ chức lành vì vậy trên phim CT rõ nét hơn giúp chẩn đoán kể cả những khối tổn thương nhỏ đường kính l-2cm. Theo một số tác giả chụp CT có độ nhậy 85 – 90 %.

Dưới hướng dẫn của CT còn tiến hành thủ thuật chọc kim qua da sinh thiết hoặc chọc hút tế bào tại vị trí nghi ngờ tổn thương, việc kết hợp kỹ thật này làm tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán UBTG.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Magnclic Resonanc Imaging – MRI

Đây là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường và sóng Radio. MRI phân biệt rõ u gan với khối u mạch (hemangioma) so với chụp CT hoặc siêu âm thông thường, xác định được những khối u nhỏ có đường kính 0,5- l cm nằm nông hoặc sâu trong nhu mô gan. Hiện nay chụp cộng hưởng lừ hạt nhân đạt độ chính xác cao trong chẩn đoán UBTG là điều không phải bàn cãi, nó có độ nhạy 90 – 95%

Chụp động mạch gan: Angiography

Đây là một kỹ thuật mới hiện đại,và thường được tiến hành trước khi làm thủ thuật tắc mạch gan, độ nhạy và độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này dao động 80 – 95% tuỳ theo kích thước khối u.

Siêu âm ( Ultrasonograplly).

Cho phép phát hiện 80 – 90% trường hợp ung thư gan.Hình ảnh siêu âm rất đa dạng: nghèo hoặc giàu mạch máu, có thể là hỗn hợp; có thể là u đơn độc hoặc nhiều nốt, có thể có bờ rõ hoặc không phân biệt được tuy nhiên khó phân biệt được là ung thư nguyên phát hay thứ phát. Ngày này ứng dụng siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện được khối u với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, đồng thời có thể nhận biết được đó là khối u nguyên phát hay thứ phát.

Chẩn đoán mô bệnh học.

Mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Để lấy bệnh phẩm người ta sử dụng kim sinh thiết nhỏ có lõi. Dưới hướng dẫn của siêu âm, soi ổ bụng hoặc CT qua da lấy mảnh tổ chức tại vị trí nghi ngờ. Độ nhậy của phương pháp chẩn đoán mô bệnh học là 90 – 95%, độ đặc hiệu 95-98%.

theo http://www.benhhoctieuhoa.com

Những điều cần biết về Tái tạo vú

Những điều cần biết về Tái tạo vú sau điều trị ung thư vú

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư đứng hàng thứ 2 trong nữ giới sau ung thư da. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 180.000 ca UTV được phát hiện.

Phẫu thuật cắt bỏ mô ung thư là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong chiến lược phối hợp các phương pháp điều trị UTV (gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết…). Nhìn chung phẫu thuật UTV gồm 2 lọai chính:
- Phẫu thuật bảo tồn vú (breast-conserving surgery)
- Phẫu thuật cắt bỏ tòan bộ vú (mastectomy).

Dù thực hiện phương pháp phẫu thuật nào thì bệnh nhân cũng phải chịu cắt bỏ một phần cấu trúc giải phẫu của cơ thể và để lại sự khiếm khuyết ở vùng nhạy cảm về giới tính của phụ nữ.

Tái tạo vú (TTV) sau cắt vú ngày nay được coi là phương pháp điều trị tiếp nối sau phẫu thuật UTV

Phẫu thuật TTV là gì?
Phẫu thuật TTV là phẫu thuật phục hồi dáng vẻ bên ngoài cho người đã phải cắt vú để điều trị UTV.

Ngày nay, với kỹ thuật tiên tiến và các dụng cụ phụ trợ tốt, các bác sĩ Tạo Hình – Thẩm Mỹ có thể khôi phục lại hình dáng, kích thước vú và cả núm vú, quầng vú với hình dáng đẹp, hợp với tự nhiên.

Tại sao phải TTV?
Phẫu thuật TTV có tác dụng mang lại lợi ích tâm lý tốt, xóa bỏ mặc cảm bệnh tật và khiếm khuyết cơ thể sau phẫu thuật lớn điều trị UTV. Cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

Phục hồi dáng vẻ bên ngoài của cơ thể, phục hồi biểu tượng nữ tính.

Không phải sử dụng áo ngực giả gây bất tiện trong sinh hoạt

Tất cả các bệnh nhân cắt vú đều phải TTV?
Không phải tất cả các phụ nữ phải cắt vú đều có thể được TTV. Phẫu thuật TTV là phẫu thuật lớn, mang tính chất tiếp nối điều trị, đòi hỏi kỹ thuật cao và có thể phải làm nhiều giai đoạn, do đó phẫu thuật thường chỉ được thực hiện trên các bệnh nhân mà nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt vú (UTV) đã bị loại bỏ hoàn toàn, bệnh nhân có đủ sức khỏe và có hiểu biết tốt về TTV

Khi nào thực hiện phẫu thuật TTV?
Có thể thực hiện ngay trong phẫu thuật loại bỏ UTV (khi khối u đã được loại bỏ hoàn toàn)- TTV thì đầu; hoặc sau khi phẫu thuật UTV một thời gian-TTV thì hai

Có mấy cách TTV?
Hiện tại có hai cách TTV chính: TTV dùng vật liệu độn nhân tạo (túi ngực) và TTV dùng vật liệu độn của chính bệnh nhân

Thế nào là TTV dùng vật liệu độn nhân tạo
Vật liệu độn nhân tạo là các loại túi bằng silicon bên trong có chứa nước muối sinh lý (“túi nước biển”) hoặc chứa silicon dạng gel (“túi gel”) đệm dưới vùng mô còn lại sau phẫu thuật cắt vú. Phẫu thuật đặt túi độn có thể thực hiện ngay một lần nếu mô da, phần mềm tại chỗ còn đủ, hoặc phải đặt túi dãn da tạo ổ trước khi đặt túi

Thế nào là TTV dùng mô đệm của chính bệnh nhân?
Đây là phương pháp sử dụng mô cơ thể của chính bệnh nhân làm chất liệu độn trong TTV, không dùng mô đệm nhân tạo.

Mô đệm được lấy ở đâu trên cơ thể bệnh nhân?
Mô đệm có thể lấy từ vùng lưng (cơ lưng to); phần bụng dưới (vạt da cơ thẳng bụng, vạt da ngang bụng), phương pháp này còn có tác dụng lấy bớt phần mỡ và da thừa vùng bụng dưới (“Phẫu thuật hai trong một”);

Phẫu thuật TTV kéo dài trong bao lâu ?
Tùy theo phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật TTV có thể kéo dài từ 2-3 giờ đến 6-7 giờ.

Phẫu thuật TTV có nguy hiểm gì ?
Phẫu thuật TTV là phẫu thuật lớn, áp dụng kỹ thuật cao, thường chỉ được thực hiện tại các trung tâm y khoa lớn, chuyên khoa sâu.

Cũng như tất cả các phẫu thuật khác đều có các tai biến và biến chứng đi kèm. Các tai biến và biến chứng có thể là: nhiễm trùng, tắc mạch ghép, hoại tử một phần hay toàn bộ vạt da, thoát vị thành bụng…

Thời gian nằm viện là bao lâu ?
Thông thường cần khoảng 5-7 ngày nằm viện.

Thời gian phục hồi để có thể trở lại làm việc sinh hoạt bình thường là bao lâu ?
Tùy theo phương pháp TTV, vùng lấy mô đệm…

TTV dùng vật liệu độn là da hoặc da cơ từ vùng bụng dưới có thể cần 4-6 tuần, nhưng nếu dùng vật liệu độn nhân tạo thời gian phục hồi có thể ngắn hơn.

Chi phí cho TTV ?
TTV là phẫu thuật tạo hình mang tính chất thẩm mỹ cao, mang tính chuyên sâu và có thể gồm nhiều giai đọan. Chi phí cho TTV có thể tùy vào từng bệnh viện.

Tại sao chi phí cho TTV lại thấp hơn nhiều phẫu thuật thẩm mỹ khác( nâng ngực (khoảng 30 triệu), lấy mỡ bụng (khoảng 25 triệu)…) ?

Chi phí trên không cao so với các phẫu thuật thẩm mỹ khác mặc dù đây là phẫu thuật mang tính chuyên sâu cao vì chúng tôi đặt cao vai trò tiếp nối điều trị của phương pháp

Bệnh ung thư

Khái niệm, dấu hiệu mắc bệnh và cách dự phòng

Ung thư là gì?

Ung thư là một nhóm của các bệnh ảnh hưởng đến tế bào của cơ thể. Các tế bào bình thường tự sinh sản và nhân đôi. Khi các tế bào bắt đầu phát triển rất nhanh, và không tuân theo trật tự, khối u hình thành. Các khối u có thể là lành tính, có nghĩa là nó nằm yên tại chỗ và thường có thể cắt bỏ.

Một số khối u là ác tính nó xâm nhập vào các mô chung quanh và phá hủy tế bào bình thường.

Nếu không được kiểm soát các tế bào này có thể phát triển nhanh chóng và lan tỏa vào trong dòng máu đến các phần khác của cơ thể và tạo nên các khối u mới. Quá trình này được gọi là ung thư di căn có thể gây tử vong.

Ung thư có thể chia thành 4 nhóm.
- Ung thư ở da hay tạng gọi là ung thư biểu mô (carcinomas).
- Ung thư xảy ra trong mô cơ và xương gọi là ung thư mô liên kết (sarcomas).
- Ung thư hạch (Lymphomas) là ung thư trong hệ thống bạch huyết, bệnh ảnh hưởng tới các hạch bạch huyết ở cổ, bẹn, nách, gan và lách.
- Ung thư máu (leukemias) là những ung thư của tủy xương tạo máu.

Có nhiều yếu tố gây ra ung thư. các nhà khoa học chứng minh rằng hút thuốc liên quan với nhiều loại ung thư, béo phì và chế độ ăn nhiều mỡ cũng gia tăng nguy cơ bị ung thư. Có nhiều yếu tố gọi là những chất sinh ung thư. Tiếp xúc qua nhiều với ánh sáng mặt trời là một yếu tố nguy cơ của nhiều loại ung thư da.

Nếu trong gia đình có người bị ung thư, bạn nên đi khám bệnh khi có những triệu chứng báo hiệu. Phát hiện sớm là yếu tố quan trọng giúp điều trị hiệu quả.

Dự phòng bệnh ung thư
– Ngừng hút thuốc lá
– Không uống rượu, không ăn trầu
– Che chắn vùng da hở khi làm việc ngoài trời. Các yếu tố hóa học, vật lý trong môi trường làm việc cần ở dưới mức giới hạn cho phép
– Chế độ ăn : Hạ thấp chế độ ăn có mỡ động vật. Ăn nhiều rau, quả có Vitamin C,E,B và A. Ăn thức ăn có nhiều xơ. Tránh thức ăn rán bị cháy, nướng, nhiều gia vị gây kích thích.

Các triệu chứng báo hiệu ung thư
Ung thư được điều trị hiệu quả khi phát hiện ở giai đoạn sớm. Rất nhiều trường hợp chính bệnh nhân chứ không phải thầy thuốc phát hiện các triệu chứng báo hiệu ung thư.

Hiệp Hội Ung thư Hoa Kỳ đã liệt kê 7 triệu chứng báo hiệu ung thư và khuyến cáo người dân nên phát hiện sớm các triệu chứng này.

Các triệu chứng báo hiệu này là:
– Thay đổi thói quen đi cầu hay đi tiểu, thí dụ như táo bón, tiêu chảy hay
đi tiểu màu đỏ nâu
– Sưng kéo dài
– Chảy máu hay xuất tiết các chất dịch bất thường
– Một khối u ở vú, hạch bạch huyết, hay bất cứ nơi nào trên cơ thể
– Chán ăn kéo dài hay nuốt khó
– Các mụn cóc hay nốt ruồi thay đổi đặc tính, nhất là khi nó phát triển hay
chảy máu
– Ho kéo dài và khàn tiếng

Nếu bạn có một hay nhiều triệu chứng kể trên nên đi khám bệnh. Khám sức khỏe định kì là một trong những yếu tố hàng đầu chống lại ung thư

Di căn
Di căn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong của ung thư. Di căn là sự phát triển những khối u thứ hai tại các tạng khác trong cơ thể từ khối ung thư tiên phát. Dần dần các khối u này gây ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn của cơ thể, và nếu không kiểm soát được bệnh nhân sẽ tử vong.

Phần lớn các dạng di căn của tế bào ung thư đều lan truyền qua đường tuần hoàn trong mao mạch và tĩnh mạch. Nó cũng lan truyền theo đường bạch huyết và rơi vãi trong các khoang của cơ thể. Các tạng thường bị di căn nhất là xương, phổi, gan, và hệ thần kinh trung ương.

Khi khối ung thư đã lan tới các phần khác của cơ thể thì khả năng điều trị thành công rất thấp. Do đó điều cần thiết là phải khám sức khỏe thường xuyên và sàng lọc ung thư. Phát hiện sớm là phương pháp phòng bệnh tốt nhất.

Hóa trị liệu
Hóa trị liệu là một phương pháp điều trị ung thư trong đó các hóa chất được sử dụng để tiêu hủy các tế bào ung thư trong những phần khác nhau của cơ thể. Trước tiên nó được sử dụng để điều trị các ung thư không thể phẫu thuật, hay để điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật.

Hóa trị liệu có thể sử dụng bằng đường uống hay đường tiêm qua tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Thời gian và số lần điều trị phụ thuộc vào loại ung thư, loại thuốc được sử dụng, và đáp ứng của cơ thể bệnh nhân. Tuy nhiên, các thuốc chống ung thư không chỉ tấn công các tế bào ung thư mà còn tiêu diệt cả tế bào bình thường.

Do đó, chúng ta hiểu tại sao hóa trị liệu thường gây các phản ứng phụ như buồn nôn, nôn, rụng lông, tóc, mệt mỏi tiêu chảy, giảm hồng cầu và bạch cầu. Các phản ứng phụ này có khuynh hướng thay đổi tùy thuộc vào liều và loại hóa trị được sử dụng. Mặc dầu các phản ứng phụ thường gây khó chịu nhưng sẽ hết ngay sau khi ngưng điều trị. Một số thuốc có thể kiểm soát được các phản ứng phụ, và trong một số trường hợp các phản ứng phụ này có thể giảm khi cơ thể thích nghi được với điều trị.

Tùy thuộc vào loại ung thư, hóa trị liệu đôi khi được sử dụng kết hợp với phẫu thuật hay xạ trị nhằm làm tăng khả năng điều trị

Ung thư ở nam giới
Nhận biết được các loại ung thư ở nam giới có thể phát hiện được các triệu chứng báo hiệu sớm.
Ung thư phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở nam giới tại Hoa Kỳ và Việt Nam .

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp nhất ở người nam trên 40 tuổi. Theo dõi các thay đổi trong dạng phân thí dụ như táo bón, tiêu chảy hay đi cầu ra máu. Ung thư tiền liệt tuyến thường gặp ở người lớn hơn 60 tuổi.

Các triệu chứng gồm có đi tiểu nhiều lần về đêm và rặn khi đi tiểu. Ung thư tinh hoàn thường gặp ở nam từ 15-35 tuổi. Thăm khám tinh hoàn để phát hiện các khối u nhỏ như hạt đậu không đau và cứng, kích thước tinh hoàn lớn hơn bình thường, cảm giác căng ở vùng bẹn hay có dịch trong bìu

Sàng lọc ung thư ở nam giới
Có nhiều loại ung thư ở nam giới. Nhiều loại ung thư thường gặp như sau:

Ung thư đại trực tràng thường thấy ở người trên 50 tuổi. Để phát hiện ung thư đại trực tràng ở những người trên 40 tuổi, cần phải thăm khám trực tràng bằng ngón tay hàng năm. Cần tư vấn thầy thuốc về loại thăm khám định kì, và phải đi khám bệnh ngay nếu chảy máu từ trực tràng, hay thấy máu trong phân, thay đổi thói quen đi cầu, hay nếu có đau bụng quặn từng cơn.

Ung thư tiền liệt tuyến thường gặp ở đàn ông lớn hơn 65 tuổi. Nếu có một trong những triệu chứng sau cần phải đi gặp thầy thuốc ngay: Đi tiểu nóng hay đau, có máu trong nước tiểu, đi tiểu khó. Nam từ 50 tuổi trở lên nên kiểm tra kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong máu.

Ung thư tinh hoàn ảnh hưởng đến cơ quan sinh dục nam và thường gặp ở nam từ 15-35 tuổi. Cần phải tự thăm khám ít nhất mỗi tháng / lần. Thầy thuốc sẽ hướng dẫn bạn cách tự thăm khám. Cần phải gặp thầy thuốc nếu phát hiện một khối u nhỏ, cứng, không đau ở bìu hay có cảm giác nặng, hay tinh hoàn không xuống bìu.

Ung thư tiền liệt tuyến
Tiền liệt tuyến là cơ quan sinh dục nằm ở ranh giới của bàng quang đổ vào niệu đạo. Nó tiết ra một chất tạo nên tinh dịch để vận chuyển tinh trùng ra ngoài cơ thể.

Ung thư tiền liệt tuyến thường gặp ở nam trên 50 tuổi, những người nam có gia đình có nguy cơ cao hơn những người độc thân. Ung thư tiền liệt tuyến có thể không có triệu chứng nhưng khi triệu chứng xuất hiện là những vấn đề liên quan đến đi tiểu, thí dụ như đi tiểu khó khi bắt đầu hay ngưng tiểu giữa chừng, không tiểu được, tiểu lắt nhắt, đau hay nóng, có máu trong nước tiểu, đau kéo dài ở lưng hay vùng chậu.

Do ung thư tiền liệt tuyến thường được phát hiện khi khám sức khỏe định kì do đó cần phải thăm khám trực tràng khi khám sức khỏe ở những người nam lớn hơn 40 tuổi.

Điều trị ung thư tiền liệt tuyến gồm các phương pháp như phẫu thuật, xạ trị, hay hóa trị và trong một số trường hợp điều trị bằng nội tiết tố. Khả năng điều trị ung thư tiền liệt tuyến cao do đó cần phải thăm khám định kì.

Ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn là một trong những dạng ung thư hiếm nhất, hơn nữa là một trong những ung thư điều trị dễ nhất khi phát hiện ở giai đoạn sớm. Triệu chứng chính là một khối cứng trong tinh hoàn.

Do ung thư không đau nên chỉ có thể phát hiện bằng thăm khám tinh hoàn. Phần lớn ung thư tinh hoàn xảy ra ở đàn ông từ 15-35 tuổi, tuy nhiên những độ tuổi khác cũng cần phải thăm khám tinh hoàn thường xuyên.

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo nên tự thăm khám hàng tháng, thường sau khi tắm. Cần phải thăm khám nhẹ nhàng bề mặt của mỗi tinh hoàn để phát hiện những khối u nhỏ và cứng. Mặc dầu, phần lớn các khối u không phải là ung thư tuy nhiên cần phải đi gặp thầy thuốc khi phát hiện các khối u này.

Các triệu chứng khác gồm có sưng hay nặng trong bìu, bìu là bao của tinh hoàn. Ung thư tinh hoàn thường được điều trị bằng cách cắt bỏ tinh hoàn bị bệnh. Hiếm khi cả 2 tinh hoàn bị ung thư cùng lúc, và việc cắt bỏ 1 tinh hoàn, không ảnh hưởng đến việc sinh con. Điều trị tiếp theo là xạ trị hay hóa trị.

Điều trị sớm là cơ hội khỏi bệnh tốt nhất

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 41 other followers