Category Archives: Nhãn Khoa – Bài Giảng

MẮT (OPHTHALMOLOGY)

Bệnh mắt cườm (Cataract) BS Trương Vĩnh Toàn (California, USA)

Chấn thương mắt

I- ĐẠI CƯƠNG
* Chấn thương mắt là một chuyên đề lớn bao gồm:
- Đụng dập .
- Vết thương.
- Bỏng mắt : sẽ được giới thiệu ở một bài riêng, vì vậy trong bài này chỉ giới hạn ở đụng dập và vết thương.

* Nói chung các tổn thương của chấn thương mắt gây ra là phức tạp, di chứng nặng nề và tỉ lệ mù loà cao vì vậy vấn đề phòng tránh chấn thương mắt cần được coi trọng đúng mức.

* Ở các tuyến chuyên khoa sâu, việc xử trí chấn thương mắt ngày nay đạt được những thành tựu khá nhờ kính vi phẫu và phương tiện dụng cụ vi phẫu. Ở các tuyến cơ sở vẫn còn gặp nhiều sai sót trong xử trí ban đầu cho nên cán bộ y tế cần được trang bị kiến thức cơ bản.

CHẤN THƯƠNG MI VÀ LỆ BỘ
2.1. Đụng dập và tụ máu:
Những va chạm với vật tù đầu không gây rách bề mặt da nhưng có thể gây bầm dập tổ chức, mi sưng nề khó mở mắt. Máu tụ ở vùng bầm dập gây bầm tím nhưng sẽ tiêu đi và thường là không để lại di chứng, tuy nhiên cũng nên có những tác động điều trị để hạn chế chảy máu, tăng nhanh quá trình tiêu máu như băng ép, chườm lạnh ở giai đoạn sớm ngay sau sang chấn; uống nhiều nước, chườm nóng ở giai đoạn sau…

* Tụ máu: Những tổn thương ở vùng lân cận như mũi, thái dương, nền sọ trước … hay gây bầm tím hoặc tụ máu ở mắt do máu ngấm lan từ chỗ tổn thương nguyên phát tới vùng mắt nhưng xuất hiện chậm, khoảng12-24-48 giờ sau chấn thương. Loại tụ máu này cũng làm cho vùng mắt sưng tấy nhưng khi khám sẽ chỉ thấy các dấu hiệu của tổn thương nguyên phát (lạo xạo xương, vết thương…), các môi trường trong suốt của nhãn cầu vẫn bình thường, thị lực không giảm. Loại máu tụ này sẽ tiêu đi sau khi đã xử trí tổn thương nguyên phát.

Việc xử trí cần có sự phối hợp của các chuyên khoa tương ứng, về mắt chỉ cần :
- Dung dịch kháng sinh rỏ mắt để phòng bội nhiễm.
- Chườm nóng, uống nhiều nước cho nhanh tiêu máu.
- Thuốc cầm máu, tăng tiêu máu: Vi ta min C , K , Transamin…

2.2. Vết thương
2.2.2. Loại không xuyên thấu: Xử trí như những vết thương phần mềm khác.
- Gây tê ngấm quanh vết thương.
- Rửa sạch, cắt lọc hết sức tiết kiệm để tránh di chứng co kéo lật mi.
- Khâu vết thương bằng kim chỉ nhỏ, cố gắng đặt vừa khít mép vết thương chứ không thắt tạo bờ đê như khi khâu các vết thương ở chi thể.
- Vết thương loại này ở mi trên nếu đi song song với bờ mi thì thường kèm theo tổn thương cơ nâng mi trên. Khi khâu vết thương cần lưu ý ráp nối từng lớp đúng theo giải phẫu để hạn chế hiện tượng sụp mi về sau.

2.2.2. Loại xuyên thấu mi:
Vết thương đã thấu mi rất có thể kèm theo thương tổn ở nhãn cầu, vết thương nhãn cầu cần được xử trí trước sau đó mới trở lại với các tổn thương của mi mắt.

* Nếu có đứt tiểu lệ quản (vết thương ở đoạn phía trong cục lệ ): Cần có dụng cụ chuyên dùng (pigtail- đuôi lợn) để luồn ống silicon vào lệ quản làm nòng, khâu nối lệ quản trên nòng sau đó mới khâu vết thương. Loại tổn thương này nên được xử trí ở tuyến chuyên khoa vì cần kỹ thuật vi phẫu và dụng cụ chuyên khoa.

* Nếu có đứt dây chằng mi trong, dây chằng mi ngoài: phải khâu nối dây chằng như nối gân hoặc khâu dây chằng vào màng xương chỗ bám cũ theo đúng giải phẫu tiếp sau đó khâu vết thương từng lớp.

* Vết thương có đứt bờ mi tự do: Tổn thương loại này thường kèm theo đứt các thớ cơ vòng cung mi, hai đầu cơ co lại làm cho vết thương toác rộng, kết giác mạc do đó bị lộ. Việc khâu vết thương cần được tiến hành sớm để che phủ nhãn cầu.

Về kỹ thuật khâu nên tuân thủ theo thứ tự :
- Mối khâu đầu tiên ở bờ tự do phải bảo đảm cho bờ tự do thật khớp, nếu có di lệch sẽ gây kích thích kéo dài đồng thời ảnh hưởng xấu về mặt thẩm mỹ.
- Cũng có thể khâu sụn – kết mạc từ phía mặt trước mà không cần phải lật mi nhưng điều quan trọng là phải quan sát kỹ khi xuyên kim thắt chỉ để đảm bảo mép sụn thật khớp. Nút chỉ buộc như vậy đựoc vùi trong tổ chức ở mép vết thương. Cũng có thể dùng chính mối chỉ khâu vết thương ở bờ tự do hoặc một mối chỉ khâu da sát bờ mi tự do kéo lật mi để khâu các mối chỉ rời ở lớp sụn-kết mạc. Chỉ khâu kết mạc-sụn kiểu này cần được giấu mối để tránh sự cọ sát của chúng vào giác mạc. Cỡ chỉ nên dùng ở đây là 7/0, 8/0.
- Cuối cùng là khâu lớp da-cơ.
Thuốc dùng sau mổ cho các vết thương mi cũng như các trường hợp vết thương phần mềm khác, không được quên dùng huyết thanh chống uốn ván.

III. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU
3.1. Đụng dập:
3.1.1. Cơ chế và đặc điểm tổn thương: Một vật tù đầu, một sóng xung kích …. tác động mạnh vào vùng mắt – có thể trực tiếp vào bề mặt nhãn cầu hoặc qua lớp mi – ép mạnh nhãn cầu về phía sau, gây tăng nhãn áp bất ngờ và tiếp ngay sau đó là sự đàn hồi trở lại gây chèn ép, giằng giật, xáo động tổ chức nội nhãn đưa tới hậu quả là sự vỡ rách tức thì của lớp vỏ nhãn cầu và sau đó là quá trình bệnh lý thứ phát: viêm, thoái hoá do rối loạn tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng ở toàn bộ các chi tiết giải phẫu của nhãn cầu.

Do đó tổn thương trong đụng dập nhãn cầu là rất đa dạng, rất phức tạp hay bị bỏ qua, bỏ sót. Hầu như tất cả các chi tiết của nhãn cầu đều bị tổn thương ở các mức độ khác nhau, khi khám bệnh cần lưu ý vấn đề này.

3.1.1.1. Kết mạc: Có thể gặp chảy máu, tụ máu, rách kết mạc. Máu tụ dưới kết mạc thường tự tiêu đi được và không để lại di chứng. Rách kết mạc đơn thuần nếu dài trên 0,5cm và có gây lộ củng mạc cần phải được khâu lại bằng chỉ nhỏ. Nên thăm dò bề mặt củng mạc nơi tương ứng vết thương một cách cẩn thận, nếu hoàn toàn yên tâm không có tổn thương củng mạc thì mới tiến hành khâu vết thương kết mạc.

3.1.1.2. Giác mạc: Đụng dập thường làm cho giác mạc bị trợt biểu mô hoặc có khi tới lớp nông của nhu mô. Tiếp đó, rối loạn dinh dưỡng và tổn thương nội mô làm cho giác mạc bị nề phù , mờ đục.

Có thể có hiện tượng đĩa máu giác mạc nếu nội mô bị tổn thương kết hợp với xuất huyết tiền phòng mà máu đọng ở tiền phòng kéo dài quá 7 ngày. Các tổn thương của giác mạc được điều trị bằng cách tra thuốc sát trùng, thuốc kháng sinh, thuốc tăng cường cho sự lành sẹo kết hợp với các thuốc chống viêm mống mắt thể mi.

Nứt vỡ giác mạc thường thấy ở vùng rìa và liên quan đến các vết nứt vỡ củng mạc ở vùng tương ứng. Khi khâu các vết thương giác- củng mạc loại này cần lưu ý: sau khi xử trí tốt các tổ chức nội nhãn phòi ra ở vết thương, mũi khâu đầu tiên là ở vùng rìa để đảm bảo mốc giải phẫu tiếp đó là khâu vết thương củng mạc và vết thương giác mạc.

Thao tác sau cùng là bơm hơi tiền phòng. Sau khi khâu vết thương giác mạc mà không bơm hơi tiền phòng thì chắc chắn sẽ có sự dính mống mắt vào vết thương ở mặt sau giác mạc gây nhiều biến chứng theo.

3.1.1.3. Củng mạc: Tổn thương có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, đó có thể là:
- Nứt rạn, về sau sẽ giãn lồi củng mạc ở chính vùng này do sự tác động liên tục của nhãn áp.
- Nứt vỡ, phòi các chất nội nhãn: vùng nứt vỡ thường là quanh rìa giác mạc, vùng xích đạo nhãn cầu, chỗ bám của các cơ thẳng vì đó là những nơi củng mạc mỏng và yếu nhất.

Ở nơi vỡ củng mạc, tổ chức nội nhãn phòi qua đó sẽ tạo một đám phồng có màu tương ứng của tổ chức nội nhãn kết hợp với màu máu chảy tại chỗ.

Tổn thương củng mạc không thể tự liền và thậm chí nếu đã khâu nhưng liền không tốt thì về sau vẫn bị giãn lồi củng mạc. Vì vậy các tổn thương củng mạc, dù chỉ là nứt rạn, cũng cần phải được xử trí một cách cẩn thận.Với yêu cầu này, kết mạc vùng nghi ngờ có tổn thương cần được mở tương đối rộng để kiểm tra kỹ củng mạc.

Các chi tiết giải phẫu của nội nhãn phòi qua vết thương nếu quá bẩn hoặc đã mủn nát thì nên loại bỏ, nếu còn tươi mới và sạch thì cần bảo tồn bằng cách đẩy trả vào trong nhãn cầu khi tiến hành khâu vết thương. Chỉ khâu vết thương củng mạc nên dùng loại sợi dai, chắc, không tiêu cỡ 7/0 hoặc 8/0 liền kim để dễ xuyên.

Các mũi khâu cần lấy gần hết chiều dầy củng mạc, mũi cách mũi khoảng 3mm. Khi khâu xong nhớ đốt điện quanh vùng vết thương để đề phòng bong võng mạc. Vết khâu kết mạc nên được đặt lệch so với vết khâu củng mạc. Dùng các thuốc kháng sinh, chống viêm, tăng dinh dưỡng đường toàn thân và tại mắt.

3.1.1.4. Mống mắt, thể mi, tiền phòng :
- Đồng tử giãn và méo là dấu hiệu hay gặp.
- Đứt chân mống mắt. Nếu đoạn đứt chân mống đủ dài, mép đứt cuộn lại sẽ gây nhìn đôi ở mắt bị thương, méo đồng tử rõ. Đứt chân mống mắt cũng thường kèm theo chảy máu tiền phòng.
- Nứt rách thể mi, lùi góc tiền phòng dẫn đến chảy máu tiền phòng, hậu quả của lùi góc sẽ là tăng nhãn áp thứ phát.
Máu tiền phòng về mặt đại thể nếu số lượng ít thường tạo thành ngấn ngang ở phía thấp. Nếu máu chảy số lượng nhiều sẽ tràn ngập toàn bộ tiền phòng, che lấp hoàn toàn mống mắt và diện đồng tử.

Sang tuần thứ 2 nếu lượng máu này chưa được tiêu đi thì một nguy cơ khác sẽ xuất hiện, đó là hiện tượng đĩa máu giác mạc do máu thâm nhập bề dày của nhu mô giác mạc.

Vì vậy cần tích cực điều trị nội khoa cầm máu, tiêu máu: Hyase 150 UI. tiêm dưới kết mạc 1-2 ống/ngày, uống nhiều nước để tăng lưu lượng thuỷ dịch, vitamin K, vitamin C dùng đường toàn thân…kết hợp băng kín 2 mắt, ăn mềm, hạn chế vận động với mục đích đỡ gây rung động nhãn cầu. Nếu tới ngày thứ 7 sau chấn thương mà máu vẫn còn tồn tại thì có nghĩa là máu đã đông, cần chỉ định mở tiền phòng để lấy máu cục kết hợp bơm hơi hoặc bơm dịch tái tạo tiền phòng.

Đứt chân mống mắt nếu gây hiện tượng nhìn đôi ở một mắt thì phải khâu phục hồi chân mống mắt. Đường rạch của phẫu thuật này nên đi chéo vát từ bề mặt củng mạc vào phía trước chân mống. Dùng các mối chỉ 10/0 hoặc 11/0 kiểu chữ U để cố định vùng chân mống bị đứt vào vị trí giải phẫu. Lưu ý cắt dịch dịch kính thật kỹ trước khi khâu phục hồi vết mổ.

3.1.1.5. Thể thuỷ tinh :
* Lệch từng phần : Tiền phòng nông sâu không đều, có dấu hiệu rung rinh mống mắt, bệnh nhân có thể nhìn đôi ở mắt bị thương (trong khi bịt mắt lành).

* Lệch toàn phần: Thường do lực tác động rất mạnh gây đứt toàn bộ các dây chằng Zinn. Thể thuỷ tinh có thể bị lệch tới các vị trí:
- Ra tiền phòng: Do ban đầu thuỷ tinh thể còn trong cho nên trông giống như một giọt dầu ăn ở trong tiền phòng. Lệch thuỷ tinh thể kiểu này gây tăng nhãn áp cấp tính, bệnh nhân bị đau nhức dữ dội.
- Vào dịch kính.
- Phòi ra ngoài qua chỗ vỡ giác – củng mạc.

* Vỡ bao thể thuỷ tinh: Khi bao bị nứt vỡ, thuỷ dịch sẽ ngấm vào gây trương phồng thể thuỷ tinh, chất thể thuỷ tinh (mass-phần vỏ-chất nhân) sẽ bị phòi ra tiền phòng gây viêm mống mắt thể mi.

Các trường hợp tổn thương thể thuỷ tinh do đụng dập cần được xử trí mổ sớm là thể thuỷ tinh bị lệch ra tiền phòng gây tăng nhãn áp, thể thuỷ tinh bị phòi ra ngoài qua chỗ vỡ giác- củng mạc và thể thuỷ tinh bị nứt vỡ bao có phòi chất nhân.

Ở hai trường hợp trên, thể thuỷ tinh sẽ được lấy bỏ trong bao. Ở trường hợp sau chỉ nên rửa hút chất nhân kết hợp điều trị chống viêm mống mắt thể mi.

Với các trường hợp còn lại, nhìn chung là sau chấn thương đụng dập thể thuỷ tinh hay bị đục do bị chấn động, rối loạn dinh dưỡng hoặc do vỏ bao bị tổn thương (nhưng chưa tới mức bị vỡ). Những hình ảnh đục này được quan sát rõ khi đồng tử giãn, thường hay gặp kiểu đục hình sao, hình hoa khế hoặc đục vỏ sau. Các tổn thương thể thuỷ tinh loại này chỉ nên xử trí khi đã đục thật rõ và mắt đã hoàn toàn hết viêm màng bồ đào do chấn thương.

3.1.1.6. Dịch kính: Xuất huyết dịch kính rất hay gặp. Cần cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, uống nhiều nước, dùng corticoit đường toàn thân. Lưu ý rằng xuất huyết dịch kính thường là hậu quả của tổn thương võng mạc, hắc mạc.

3.1.1.7. Đáy mắt: Phù võng mạc ở cực sau (phù Berlin), chảy máu, bong võng mạc, rách hắc mạc. Khi có phù võng mạc, cho bệnh nhân dùng các thuốc giãn mạch đường tiêm sau nhãn cầu (Divascol), đường uống (Ucetam, Cavinton, Duxil…), dùng corticoit đường toàn thân. Điều trị các tổn thương chảy máu, rách võng mạc, cần cho bệnh nhân nằm bất động hợp lý, làm quang đông bằng laser hoặc lạnh đông vùng rách kết hợp các thuốc cầm máu, thuốc tăng tiêu máu.

3.1.1.8. Thị thần kinh : Có thể bị chèn ép gây ứ phù đĩa thị, bị đứt do giằng giật gây mù đột ngột, đồng tử giãn hoàn toàn và mất phản xạ ánh sáng. Cũng có thể gặp trường hợp đứt mạch máu ở màng nuôi gây chảy máu trong bao thị thần kinh. Nhìn chung, tổn thương thị thần kinh mất thị lực tức thì sau sang chấn ít khi hồi phục, thường dẫn tới teo thị thần kinh.

Nếu tình trạng mất thị lực xảy ra sau sang chấn khoảng 24h đến 48h thường do nguyên nhân chèn ép, cần huy động mọi khả năng có thể để tìm nguyên nhân (chụp C.T., chụp M.R.I., siêu âm hốc mắt .v.v.) và giải quyết sớm trước ngày thứ 14 kể từ khi thị thần kinh bị chèn ép thì mới có hy vọng phục hôì thị lực.

3.1.1.9. Hốc mắt:
- Vỡ thành xương gây tụt nhãn cầu vào các xoang lân cận. Cũng có thể gặp trường hợp vỡ thành xương tạo mảnh chèn về phía hốc mắt kết hợp chảy máu gây tăng áp lực hốc mắt đẩy lồi nhãn cầu.

Khám những mắt này sẽ thấy hiện tượng lép bép dưới da do tràn khí từ các xoang, mi phù rõ. Nếu có hạn chế vận nhãn ở một hướng nào đó thì cần làm test cưỡng bức cơ để xác định hiện tượng kẹt cơ vào khe nứt vỡ xương, test này thường phải được làm vào lúc mà hiện tượng nề phù đã giảm bớt.

Nứt vỡ xương có thể xảy ra ở vùng ống thị giác gây chèn ép dây thần kinh thị giác hoặc gây xuất huyết vùng quanh thị thần kinh và rồi cũng đưa đến sự chèn ép thần kinh thị giác làm cho thị lực giảm trầm trọng hoặc mất.

Các tổn thương xương nói trên đều cần phải được kiểm tra bằng chụp Xquang, có thể chỉ với phim thông thường nhưng nhiều khi phải chụp CT. Scan hoặc đôi khi phải nhờ tới chụp M.R.I. mới đủ để xác định chẩn đoán, nhất là những trường hợp bệnh nhân có kèm theo giảm hoặc mất thị lực.

Việc chẩn đoán và xử trí những tổn thương loại này nên có sự phối hợp với các khoa liên quan như Tai-mũi-họng, Hàm mặt, Phẫu thuật thần kinh…với mục đích giải phóng chèn ép, giải thoát cơ bị kẹt và đặt xương gẫy về đúng vị trí giải phẫu.

3.2. Vết thương nhãn cầu:

3.2.1. Vết thương ở bề mặt có dị vật (không xuyên):
Đây thường là loại vết thương trợt nông. Bản thân nó đã gây đau rức kết hợp với dị vật lại gây ra thêm triệu chứng cộm rất khó chịu, kích thích liên tục do vậy cần phải tiến hành các biện pháp:
- Ở tại chỗ: bệnh nhân chớp mắt trong chậu nước sạch hoặc trong cốc rửa mắt.
- Ở cơ sở y tế: tra Dicain1% rồi rửa túi kết mạc bằng bơm tiêm gắn kim đầu tù, xịt mạnh dung dịch thuốc kháng sinh, thuốc sát trùng hoặc nước muối sinh lý, nước cất …
- Dùng một cục bông ướt lau quét nhẹ trên bề mặt giác mạc, kết mạc để kéo theo dị vật.
- Với dị vật găm sâu vào tổ chức:
+ Ở kết mạc: gắp dị vật thật chuẩn xác, có khi phải cắt theo cả một chóp kết mạc đi cùng dị vật.
+ Ở giác mạc: Có thể có các phương pháp như dùng dụng cụ lấy dị vật hoặc kim tiêm nậy nhẹ nhàng, sau đó dùng thìa nạo sạch ổ dị vật. Nếu dị vật ở lớp sâu cần phẫu thuật lấy dị vật với vạt giác mạc hình tam giác hoặc mở xuyên giác mạc theo rìa rồi nâng lên để lấy dị vật từ phía nội mô (rất ít dùng).

Sau mổ hoặc sau lấy dị vật cần dùng kháng sinh, chủ yếu đường tại chỗ và các thuốc tăng cường dinh dưỡng biểu mô: vitaminA, vitamin B2…

3.2.2. Vết thương xuyên giác mạc:
Nếu vết thương lớn thì dễ thấy và phòi qua đó là tổ chức nội nhãn, thường là mống mắt. Chỉ khó thấy khi vết thương nhỏ gọn, tự liền khít, lúc đó cần nhớ tam chứng:
- Tiền phòng xẹp hoặc nông.
- Nhãn áp hạ.
- Tiền sử chấn thương.

Đồng thời cũng cần quan tâm đến các dấu hiệu của tổn thương trên mống mắt, trên thể thuỷ tinh, tình trạng máu tiền phòng, và một đặc điểm nữa là mống mắt rất hay dính bít vào vết thương giác mạc.

Vết thương giác mạc nếu nhỏ hơn 3mm hoặc lớn hơn thế nhưng có độ chéo vát thì thường là tự bít lại được. Để tránh dính mống mắt vào vết thương, nếu vết thương ở vùng trung tâm giác mạc cần rỏ mắt atropin 1% để giãn mống cách xa vết thương. Nếu vết thương ở vùng ngoại vi giác mạc thì ngược lại lại dùng Pilocarpin 1% rỏ mắt nhiều lần gây co đồng tử, khi đó mống mắt được trải phẳng và sẽ không áp sát để dính vào mặt sau vết thương.

Vết thương giác mạc không chéo vát, dài trên 3mm, dù thẳng hay gấp khúc thường kèm theo phòi kẹt mống mắt, khó tự liền. Loại vết thương này cần được khâu. Vô cảm cho loại phẫu thuật này tốt nhất là gây mê, tránh tiêm sau nhãn cầu vì một lượng tối thiểu chừng 3-4 ml thuốc tiêm gây tê vào hốc mắt cũng đủ tạo ra một sự chèn ép lên nhãn cầu, rất có thể sẽ làm phòi thêm tổ chức nội nhãn qua vết thương.

Mống mắt phần bị kẹt ở vết thưong nếu thời gian đã dài và màu sắc nhợt nhạt thì phải được cắt bỏ một cách thận trọng và hết sức tiết kiệm, nếu còn tươi mới thì bảo tồn đẩy trả vào nội nhãn sau đó khâu vết thương. Nên dùng chỉ liền kim cỡ 10/o để tránh gây sang chấn thêm cho giác mạc. Có thể khâu mối rời hoặc mối vắt, mũi cách mũi khoảng 3mm.

Lưu ý đặt mũi khâu đầu tiên ở chỗ gấp khúc của vết thương hoặc ở chỗ có điểm mốc giải phẫu dễ thấy ví dụ như vùng rìa.v.v. Độ sâu khi xuyên kim là gần hết bề dày giác mạc nhưng không được xuyên thủng. Khâu xong nhớ bơm hơi tiền phòng và giấu mối chỉ để tránh kích thích.

Trường hợp vết thương giác mạc có kèm theo vỡ thể thuỷ tinh, phòi chất nhân nên gạt bớt chất nhân, làm sạch mép vết thương, khâu vết thương lại sau đó đi theo đường qua vùng rìa để rửa hút chất nhân. Nếu tổn thương xuyên qua thể thuỷ tinh tới dịch kính gây sự xáo trộn dịch kính – chất nhân thì cần chỉ định cắt dịch kính – thể thuỷ tinh. Dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, các thuốc tăng cường tái tạo hồi phục tổn thương, chủ yếu đường tại mắt. Nếu vết thương xuyên sâu nội nhãn, cần dùng các thuốc trên phối hợp đường toàn thân.

Ở tuyến không đủ điều kiện để xử trí, nếu gặp vết thương giác mạc thì chỉ khám xét chẩn đoán, rỏ mắt dung dịch kháng sinh, vệ sinh mắt sơ bộ. Tốt hơn nữa là rỏ thuốc giãn hoặc co đồng tử tuỳ vị trí tổn thương giác mạc như đã nêu trên. Sau đó băng kín 2 mắt với mảnh bảo vệ úp lên mắt bị thương để đảm bảo cho nhãn cầu không bị đè ép rồi chuyển tuyến sau điều trị. Cần nhớ tuyệt đối không được tra thuốc mỡ vào mắt có vết thương nhãn cầu.

3.2.3. Vết thương xuyên củng mạc:
Đây là loại tổn thương nặng nề nhưng tương đối kín đáo vì bị ẩn sau lớp kết mạc. Nếu vết thương rộng và ở trước xích đạo nhãn cầu thì dễ quan sát thấy nó cùng với các tổ chức nội nhãn phòi ra và chảy máu. Nếu vết thương nhỏ hoặc ở phía sau xích đạo thì khó phát hiện, cần phải dựa vào các dấu hiệu

- Tụ máu kết mạc, khối phồng có màu đen của hắc mạc.
- Tiền phòng sâu, mống mắt thậm chí còn lõm về phía sau.
- Mắt mềm, có khi không đo được nhãn áp.
- Soi đáy mắt: máu dịch kính, vết thương ở võng mạc, hắc mạc.

Khi đã nghĩ tới vết thương xuyên củng mạc thì cần chỉ định phẫu thuật. Nếu chưa phải là chẩn đoán xác định thì với việc mở rộng kết mạc chúng ta mới có được kết luận chắc chắn. Cách thức xử trí các vết thương củng mạc cũng tương tự như xử trí tổn thương củng mạc do đụng dập.

3.2.4. Xử trí những tổn thương đặc biệt:
* Vết thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn: Chỉ nên lấy dị vật qua vết thương trong trường hợp dị vật ở gần mép vết thương (2-3mm) ngoài ra các trường hợp khác thì không được phép.Vết thương có dị vật nội nhãn cần được chụp film, làm siêu âm khu trú dị vật. Dị vật nội nhãn nhìn chung là nên lấy vì để lâu sẽ gây những biến đổi bệnh lý cho nhãn cầu. Nhưng lấy dị vật chỉ được thực hiện ở những bệnh viện có chuyên khoa sâu.

Dị vật có thể được lấy qua đường rạch củng mạc nhãn cầu nơi gần dị vật nhất. Dị vật có từ tính được hút bằng nam châm và lấy thường đạt kết quả tốt. Dị vật không từ tính thường được lấy cùng với phẫu thuật cắt dịch kính. Hiện nay cắt dịch kính kết hợp lấy dị vật là cách xử trí tốt nhất cho mọi loại dị vật nội nhãn.

* Vết thương mất rộng tổ chức giác mạc – củng mạc: Nếu cố khâu thì sẽ gây rúm ró nhãn cầu, khi đó nên bóc tách kết mạc và khâu phủ kết mạc, tạo điều kiện cho sự liền sẹo bảo đảm hình thể nhãn cầu. Nếu có điều kiện thì tốt nhất là tiến hành ghép giác mạc nóng. Về sau sẽ ghép giác mạc hay củng mạc vĩnh viễn.

* Vết thương nhãn cầu quá rộng, phòi quá nhiều tổ chức nội nhãn, mắt mềm, mất thị lực: có chỉ định bỏ mắt.

3.3. Biến chứng của chấn thương nhãn cầu:
3.3.1. Xẹp tiền phòng: Thường là do rò thuỷ dịch qua vết thương giác mạc. Khám sẽ thấy đấu hiệu Seidel (+). Xử trí bằng cách băng ép, nếu băng ép vẫn không tái tạo được tiền phòng thì phải tiến hành khâu bổ sung hoặc khâu lại vết thương.

3.3.2. Nhiễm khuẩn mắt: Đây là một biến chứng rất nghiêm trọng có thể đưa tới viêm mủ nội nhãn với các triệu chứng:
- Đau nhức mắt càng ngày càng tăng.
- Thị lực giảm hoặc mất.
- Mắt sưng nề, lồi nhãn cầu, hạn chế vận nhãn có khi nhãn cầu bất động.
- Mủ tiền phòng, mủ dịch kính.
- Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

Cần dùng kháng sinh rất mạnh và phối hợp đường toàn thân, cạnh nhãn cầu, nội nhãn. Khi điều trị nội khoa không đạt hiệu quả có thể chỉ định cắt dịch kính. Nhiều trường hợp viêm mủ nội nhãn phải bỏ mắt.

3.3.3. Viêm màng bồ đào sau chấn thương: Mắt đau rức dai dẳng, có phản ứng thể mi, có tủa sau giác mạc, tiền phòng Tyndal (+), dính méo đồng tử. Điều trị với atropin 1- 4% rỏ mắt, dung dịch coticoid hoặc non- steroid rỏ mắt, corticoid tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. Nếu viêm màng bồ đào nặng hơn thì phải dùng corticoit đường truyền tĩnh mạch.

3.3.4. Xuất huyết nội nhãn: Đây là loại xuất huyết thứ phát. Cần kết hợp với nội khoa tìm nguyên nhân để điều chỉnh đông máu. Cho vitamin C,K,Canxi…
Tiêm Hyasa dưới kết mạc để tăng tiêu máu.

theo http://benhhoc.com

Bệnh đục thủy tinh thể

I. Đại cương:
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính lồi hai mặt, trong suốt, đảm nhận chức năng hội tụ ánh sáng vào võng mạc. Khi tình trạng trong suốt này mất đi, thể thuỷ tinh sẽ chuyển màu mờ đục và ánh sáng rất khó đi qua. Bệnh nhân sẽ bị mờ mắt và cuối cùng là mù loà.

Đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân đứng hàng đầu trong số các bệnh gây mù loà cho nhân loại nhưng đây là loại mù có thể chữa được. Hàng năm có hàng triệu người trên thế giới bị mù loà do đục thể thuỷ tinh được mổ thấy lại ánh sáng, có lại được thị lực để làm việc, sinh hoạt.

Ở trong thể thuỷ tinh liên tục có quá trình sinh tổng hợp chất protein để liên tục tái tạo các sợi thể thuỷ tinh vùng xích đạo. Vì lý do nào đó quá trình dị hoá glucose bị rối loạn làm cho quá trình trên bị ảnh hưởng dẫn đến sự biến chất protit đưa tới tăng áp lực thẩm thấu, tăng hấp thu nước vào thể thuỷ tinh gây đục.

Nhiều yếu tố căn nguyên khác đi cùng được nêu ra là: sự lão hoá của các ty lạp thể, rối loạn nồng độ ion Na+, Ca++, K+, rối loạn nồng độ axít ascorbic, glutathion…

II. Khám bệnh đục thể thuỷ tinh:
2.1. Hỏi bệnh:
Triệu chứng chủ quan của đục thể thuỷ tinh rất nghèo nàn. Bệnh nhân thường chỉ phàn nàn vì giảm thị lực. Ở giai đoạn rất sớm của bệnh có thể có dấu hiệu ruồi bay. Trên bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng là giảm số kính đọc sách.

Nhiều cụ già cao tuổi không cần kính mà vẫn có thể đọc sách hoặc khâu vá. Đó là do khi thể thuỷ tinh bị dần dần đục thì nó lại dần tăng công suất khúc xạ tức là cận thị hoá. Số diop cận thị do đục thể thuỷ tinh sẽ bù trừ cho số diop lão thị để bệnh nhân dần dần giảm số kính lão cho đến khi về số 0 là lúc cụ già không cần đến kính lão nữa.

Ở một số bệnh nhân khác lại có những triệu chứng nghe qua rất lạ tai như ra ngoài sáng thì nhìn kém, nhưng vào trong nhà, trong bóng râm thì nhìn lại tốt hơn. Đó chính là những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thể đục nhân trung tâm.

Khi ra ngoài nắng, ngoài chỗ sáng thì đồng tử co nhỏ lại, ánh sáng đi qua đúng vùng trung tâm đục cho nên khó tới được võng mạc. Khi ở trong nhà trong bóng râm thì đồng tử giãn rộng hơn, ánh sáng sẽ đi qua đuợc cả ở vùng rìa của nhân trung tâm vẫn chưa đục đậm, hình ảnh sẽ rõ hơn.

2. Khám bệnh:
Đục thể thuỷ tinh hoàn toàn chỉ cần nhìn bằng mắt thường cũng thấy. Khi đó diện đồng tử không còn trong nữa mà là một màu trắng. Đo thị lực có thể chỉ còn ở mức rất thấp hoặc mức mù loà (đếm ngón tay 3m).

Ở những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh chưa hoàn toàn, ta quan sát đồng tử sẽ thấy màu mờ đục nhẹ. Thị lực của bệnh nhân giảm và dùng kính lỗ cũng không cải thiện đuợc tình hình.

Khi khám những bệnh nhân này cần rỏ thuốc giãn đồng tử sau đó dùng máy soi đáy mắt vẫn có thể thấy được bóng đồng tử hồng nhưng không thuần nhất do các đám đục ở thể thuỷ tinh. Dùng đèn khe của sinh hiển vi cắt qua thể thuỷ tinh sẽ thấy rõ những chấm hoặc đám đục.

Điều rất quan trọng khi hỏi và khám đục thể thuỷ tinh là quan tâm đến các bệnh phối hợp và các bệnh mắt khác có thể đồng thời là căn nguyên gây mờ mắt, gây đục thể thuỷ tinh ví dụ như tiền sử chấn thương mắt có thể nghĩ tới đục thể thuỷ tinh do di chứng chấn thương; tiền sử mắt viêm màng bồ đào thì có thể là đục thể thuỷ tinh do viêm màng bồ đào.

Những loại đục thể thuỷ tinh này cần có những giải pháp điều trị thích hợp riêng. Quan trọng hơn là bệnh phối hợp ví dụ như glocom góc mở. Nếu thể thuỷ tinh đục chưa hoàn toàn thì soi đáy mắt sẽ phát hiện lõm đĩa thị bất thường và điều trước hết khi đó là điều trị glocom. Đã có những trường hợp tương tự, glocom không được phát hiện sớm, thầy thuốc khuyên bệnh nhân cứ yên tâm khi nào đục thể thuỷ tinh đến mức mù loà sẽ mổ và rất tiếc là mù loà khi đó là loại mù bất khả hồi vì lõm teo đĩa thị do nhãn áp cao lâu ngày.

Vì vậy khi gặp bệnh nhân đục thể thuỷ tinh cần khám thật đầy đủ và hệ thống: đo thị lực, thử hướng ánh sáng, đo nhãn áp, soi đáy mắt, nếu có thể được thì thử hoặc đo cả thị trường, làm siêu âm kiểm tra võng mạc – dịch kính.

III. Phân loại đục thể thuỷ tinh theo căn nguyên.
3.1. Đục thể thuỷ tinh do tuổi già:
Loại này còn được gọi là đục thể thuỷ tinh lão suy. Đây là một nguyên nhân đục thể thuỷ tinh thường gặp nhất ở người tuổi trên 65. Tuổi càng cao thì thể thuỷ tinh càng tăng độ dày, tăng trọng lượng và kém đàn hồi.

Các hình thái lâm sàng thường gặp là đục nhân trung tâm (nucleus) và đục phần vỏ (cortex) Nhân trung tâm của thể thuỷ tinh xơ cứng lại và ngả màu vàng xẫm và ngày càng xẫm lại, nhiều khi ngả sang màu nâu đen.

Ở giai đoạn đục chưa hoàn toàn, cắt trên sinh hiển vi sẽ thấy rất rõ sự đậm đặc của lớp nhân trung tâm.

Ở hình thái đục vỏ thể thuỷ tinh: khi đồng tử giãn sẽ thấy các vết đục trắng hình chêm. Kiểu đục này về sau dễ dẫn tới tình trạng đục thể thuỷ tinh căng phồng do tăng hút nước và khi đó dễ đưa tới tăng nhãn áp cấp tính.

Đục thể thuỷ tinh do tuổi già là quá trình diễn ra từ từ và có thể không song hành giữa hai mắt.

Người ta chia quá trình đục thể thuỷ tinh ra các giai đoạn:
- Giai đoạn đục bắt đầu:
Bệnh nhân bắt đầu thấy những biểu hiện lâm sàng như đã nêu trên. Nhìn mắt thường qua lỗ đồng tử chưa thấy hình ảnh mờ đục. Cắt trên sinh hiển vi còn thấy tất cả bề dày trước sau của thể thuỷ tinh và thấy rõ vùng đục hoặc ở phần cortex hoặc ở nucleus. Đáy mắt vẫn soi thấy mặc dù các chi tiết kém rõ. Ánh đồng tử hồng nhưng không thuần nhất.

- Giai đoạn đục tiến triển:
Thị lực của bệnh nhân giảm rõ hơn có khi chỉ còn ở mức đếm ngón tay trước mắt. Nhìn mắt thường qua lỗ đồng tử thấy mờ đục. Quan sát trên sinh hiển vi thấy các vùng đục của thể thuỷ tinh đậm hơn, rộng ra hơn và có khi ánh sáng không cắt qua hết được bề dày thể thuỷ tinh. Chỉ thấy đáy mắt qua vùng chu biên chưa đục của thể thuỷ tinh khi đã tra thuốc giãn đồng tử. Ánh đồng tử rất mờ.

- Giai đoạn đục thể thuỷ tinh hoàn toàn (đục chín):
Thị lực chỉ còn ở mức thấy sáng tối, biết hướng ánh sáng. Ánh sáng của khe cắt máy sinh hiển vi không còn cắt qua được phần vỏ mà chỉ thấy được bề mặt của thể thuỷ tinh ở diện đồng tử. Không thể soi thấy được đáy mắt. Ánh đồng tử cũng không còn.

Nếu không được điều trị, những thể thuỷ tinh đục hình thái vỏ sẽ từ mức đục chín chuyển sang đục quá chín. Lớp vỏ hoá lỏng, nhân trung tâm sẽ nằm lơ lửng ở trong bao. Toàn bộ thể thuỷ tinh sẽ căng tròn và gây biến chứng tăng nhãn áp cấp tính. Những thể thuỷ tinh đục hình thái nhân trung tâm thì không có biến chứng này.

3.2. Đục thể thuỷ tinh do chấn thương:
Như ta đã biết bao thể thuỷ tinh rất mỏng, chỗ mỏng nhất chỉ là 4mm, chỗ dày nhất là 21mm. Các dây chằng Zinn treo thể thuỷ tinh cũng hết sức mỏng mảnh. Chấn thương có thể là:
- Đụng dập: Gây nứt vỡ bao thể thuỷ tinh, đứt dây chằng Zinn dẫn tới sa lệch thể thuỷ tinh rối loạn sự nuôi dưỡng và hậu quả là đục thể thuỷ tinh.
- Vết thương nhãn cầu: Thủng bao thể thuỷ tinh gây ngấm nước, chất vỏ thể thuỷ tinh sẽ đục trương phồng và phòi ra tiền phòng.
- Các tác nhân vật lý, hoá học: Điện giật, sức nóng, tia xạ, tia cực tím… đều có thể gây đục thể thuỷ tinh. Các axit, các chất kiềm gây bỏng mắt nặng thường gây đục thể thuỷ tinh ngay lập tức sau bỏng.

Trừ loại đục thể thuỷ tinh do chấn thương vỡ bao gây đục trương phồng chất nhân ra tiền phòng cần xử trí cấp cứu, các loại đục thể thuỷ tinh khác do chấn thương đều nên được điều trị khi mắt đã ổn định bệnh.

3.3. Đục thể thuỷ tinh do bệnh lý: Nhiều bệnh lý của mắt và một số bệnh toàn thân có thể dẫn tới đục thể thuỷ tinh như:
- Viêm màng bồ đào.
- Cận thị nặng.
- Glocom: Bệnh glocom và glocom sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật lỗ dò.
- Bong võng mạc lâu ngày.
- Đái tháo đường: Đục thể thuỷ tinh thường xuất hiện ở người bệnh trẻ tuổi, đục cân xứng hai mắt.

3.4. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh – đục thể thuỷ tinh ở trẻ em:
Hình ảnh đục thể thuỷ tinh thấy ngay từ lúc cháu bé mới được sinh ra đó là đục thể thuỷ tinh bẩm sinh. Nếu đục thể thuỷ tinh xuất hiện ở những tuổi đầu tiên của trẻ thì đó gọi là đục thể thuỷ tinh ở trẻ em.

Thường thì ít khi có được sự chính xác như vậy mà chỉ khi người nhà thấy bé có đốm trắng ở đồng tử hoặc những động tác của bé thể hiện sự kém mắt thì mới đưa đi khám. Đục thể thuỷ tinh loại này hay đi kèm lác, rung giật nhãn cầu và các dị dạng khác của cơ thể như dị dạng của sọ, của chi thể (chân tay nhện), thiểu năng trí tuệ…

Căn nguyên thường được nhắc đến của đục thể thuỷ tinh nhóm này là di truyền, các bệnh phôi trong giai đoạn đầu thai kỳ, do thuốc, tia xạ, nhiễm khuẩn (cúm, quai bị, herpes, rubeon…)

3.5. Đục thể thuỷ tinh do các nguyên nhân khác:
Nhóm đục thể thuỷ tinh này ít gặp. Có thể kể đến :
- Do corticoid: Một số bệnh mắt cần dùng corticoid dạng tra mắt nhưng nếu lạm dụng dùng thuốc quá lâu ngày sẽ gây đục thể thuỷ tinh. Hình thái đục của loại này là đục dưới bao sau và có những hạt lấp lánh, nhiều màu sắc ở trong vùng đục.
- Đục thể thuỷ tinh do thiểu năng tuyến giáp.
- Đục thể thuỷ tinh do các bệnh rối loạn chuyển hoá .

IV. Điều trị đục thể thuỷ tinh.
4.1. Điều trị nội khoa: Tác dụng của các biện pháp điều trị nội khoa còn đang là điều phải bàn cãi tuy nhiên vẫn được áp dụng và có thể chia ra hai đường dùng:
4.1.1. Toàn thân: Từ các yếu tố bệnh căn như lão hoá, rối loạn chuyển hoá…. Người ra dùng phác đồ điều trị chống lão hoá chung, dùng thêm các thuốc tăng cường vitamin C, Can xi, Glutathion…

4.1.2. Tại mắt: Rỏ mắt các dung dịch chứa iode, chứa chất ổn định bao thể thuỷ tinh, chứa các chất kiến tạo glutathol, chất ngăn chặn sự biến tính protein của thể thuỷ tinh ….
Các thuốc rỏ mắt này đều chỉ có giá trị ở giai đoạn sớm của quá trình đục thể thuỷ tinh và cũng chỉ làm chậm lại quá trình này chứ không làm cho thể thuỷ tinh khỏi đục hoàn toàn.

4.2. Điều trị ngoại khoa: Chỉ có phẫu thuật mới có thể chữa khỏi đục thể thuỷ tinh.
4.2.1. Các phương pháp mổ:
Lịch sử lâu đời của việc điều trị thể thuỷ tinh đục bằng phẫu thuật đã cho thấy có nhiều phương pháp mổ nhưng nay tựu chung lại gồm có các phương pháp sau:

4.2.1.1. Lấy thể thuỷ tinh trong bao (intra capsular cataract extraction – ICCE): Cách làm này chỉ áp dụng cho những thể thuỷ tinh đục do tuổi già vì khi đó sự liên kết giữa thể thuỷ tinh và dịch kính không còn chặt chẽ. Người ta dùng cực lạnh hoặc hạt chống ẩm hoặc bằng cặp Aruga chuyên dùng để lấy nguyên vẹn toàn bộ thể thuỷ tinh ra mà không bị vỡ bao.

Sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao thường xảy ra hiện tượng co kéo dịch kính do cả khối dịch kính bị xô về phía trước, tăng nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc do đó phẫu thuật này ngày nay ít được dùng.

4.2.1.2. Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao (extra capsular cataract extraction – ECCE):
Bao trước thể thuỷ tinh được mở bỏ đi một diện hình tròn đường kính chừng 5-7mm. Chất nhân (cortex) và nhân trung tâm (nucleus) được lấy bỏ qua một đường rạch vào nhãn cầu ở vùng rìa giác – củng mạc rộng vừa đủ để nhân trung tâm lọt ra ngoài.

Phần để lại của thể thuỷ tinh là bao sau, bao vùng xích đạo cùng các dây treo Zinn và một vành chu biên bao trước. Phần để lại này làm chức năng như một vách ngăn không cho dịch kính xô về trước cho nên ít gây các biến chứng như phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao và đồng thời nó còn cho phép đặt lên đó một thể thuỷ tinh nhân tạo để phục hồi thị lực sau mổ.

4.2.1.3. Lấy thể thuỷ tinh bằng siêu âm (phacoemulsification): Cách thức phẫu thuật cũng gần giống như lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng đường rạch thì rất nhỏ (chừng 2,8 – 3,2 mm). Qua lỗ rạch này người ta đưa đầu tip siêu âm vào tán nhuyễn nhân trung tâm và hút bỏ.

4.2.1.4. Cắt thể thuỷ tinh (Phakophagie): Thể thuỷ tinh được cắt và hút bỏ bằng máy cắt dịch kính. Phương pháp này chỉ áp dụng cho đục thể thuỷ tinh ở trẻ nhỏ và người trẻ và chỉ trong những trường hợp đặc biệt.

4.2.2. Điều chỉnh quang học cho mắt đã lấy bỏ thể thuỷ tinh:
Thể thuỷ tinh là một kính hội tụ góp phần tạo ảnh trên võng mạc để mắt có thể nhìn rõ vật do đó khi đã lấy bỏ thể thuỷ tinh thì phải có một kính hội tụ khác để bù vào công suất khúc xạ của nó. Kính hội tụ đó có thể được dùng dưới các dạng:

4.2.2.1. Kính gọng: Là cách điều chỉnh rẻ tiền nhất. Do đặt ở phía trước mắt cho nên kính gọng hội tụ cho một mắt chính thị đã lấy bỏ thể thuỷ tinh phải có công suất khúc xạ khoảng 10diop. Với công suất cao như vậy thì việc dùng kính gọng được chỉ định khi cả hai mắt đã được mổ lấy bỏ thể thuỷ tinh hoặc bệnh nhân chỉ còn sử dụng một mắt. Nếu mắt kia chưa mổ và còn thị lực thì việc dùng kính gọng một mắt sẽ gây bất đồng khúc xạ lớn, bệnh nhân không thể chấp nhận.

Kính gọng công suất cao có độ dầy lớn cho nên nhược điểm là nặng, dễ xước ở trung tâm mắt kính và nhìn với độ phóng đại lớn (khoảng 30%), méo hình ở ngoại vi và định vị vật không chuẩn do hiệu ứng lăng kính ở ngoại vi mắt kính.

4.2.2.2. Kính tiếp xúc: Là cách điều chỉnh tương đối tốt. Do đặt áp vào giác mạc, gần với võng mạc hơn cho nên yêu cầu công suất khúc xạ cao hơn so với kính gọng, khoảng 13 diop. Dùng kính tiếp xúc có ưu điểm về thẩm mỹ, về tạo thị giác hai mắt nếu một mắt chưa mổ và còn thị lực vì ít gây bất đồng khúc xạ (hình ảnh chỉ phóng đại khoảng 10%).

Tuy nhiên ở môi trường nhiều bụi bặm và nóng ẩm như nước ta thì việc dùng kính tiếp xúc đôi khi nguy hiểm do những hạt bụi khi chen được vào giữa mặt giác mạc và kính tiếp xúc sẽ gây xước giác mạc và tiếp đó là viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn …. Hơn nữa kính tiếp xúc phải định kỳ được tháo – rửa – lắp, công việc đòi hỏi trình độ vệ sinh cao và hiểu biết nhất định, khó có thể áp dụng rộng rãi ở nước ta.

4.2.2.3. Thể thuỷ tinh nhân tạo: Đây thực chất là một thấu kính hội tụ được làm từ một trong các chất liệu PMMA (Polymethylmethacrylate), Silicon, Hydrogen hoặc nhựa Acrylic mềm. Có cách đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng. Thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng ngày càng ít được sử dụng do những nguy cơ tổn hại nội mô giác mạc và tăng nhãn áp thứ phát.

Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng là thay thế thể thuỷ tinh đục bằng một thấu kính nội nhãn nằm ở đúng vị trí của thể thuỷ tinh do đó đây là cách điều chỉnh hợp sinh lý, gần giống giải phẫu bình thường cho nên thịnh hành nhất hiện nay.

Trên thế giới, việc dùng thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng đã được nghiên cứu từ thập kỷ 40 và phát triển mạnh từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX. Ở Việt Nam, việc đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng được bắt đầu từ thập kỷ 70 và phát triển mạnh mẽ từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX và đến nay đã trở thành một kỹ thuật thông thường của ngành mắt.

Muốn đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng điều chỉnh khúc xạ thì cần phải mổ thể thuỷ tinh đục theo phương pháp lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc phương pháp mổ bằng siêu âm. Khi đó bao sau của thể thuỷ tinh để lại sẽ làm nhiệm vụ là giá đỡ thể thuỷ tinh nhân tạo. Nếu thiếu giá đỡ này (do bao bị thủng, bị rách…) thì phải dùng biện pháp treo thể thuỷ tinh nhân tạo vào củng mạc để nó khỏi bị rơi vào dịch kính.

Tuy nhiên phương pháp đặt thể thuỷ tinh hậu phòng cũng có những nhược điểm là khi mổ cần phải có trang thiết bị, kỹ thuật tốt và về sau thì lại có biến chứng đục bao sau thể thuỷ tinh. Biến chứng này xuất hiện sau mổ vài tháng trở đi, ở người trẻ thì tỷ lệ rất cao, ở người già thì ít hơn nhưng tỷ lệ đục bao sau chung là … %.

Bệnh nhân sẽ thấy mắt mờ dần, soi đèn qua lỗ đồng tử thấy mầu trắng ở sau thể thuỷ tinh nhân tạo. Khi đó cần dùng laser YAG hoặc dùng phẫu thuật mở bao sau để phục hồi thị lực./

Chẩn đoán mờ mắt

Mờ mắt là một triệu chứng của rất nhiều bệnh mắt. Trên thực tế có những trường hợp bệnh nhân thị lực chỉ đạt ở mức thấp ( £3/10) nhưng do tình trạng thị lực thấp đó là bẩm sinh hoặc đã diễn biến quá lâu, bệnh nhân cảm thấy vẫn đủ khả năng để sinh hoạt, làm việc với những công việc giản đơn thông thường.

Những bệnh nhân này cho rằng mọi người khác cũng cảm nhận sự vật ở mức giống như mình; chỉ khi đi khám bệnh hoặc khám sức khoẻ .v.v. thì mới ngẫu nhiên phát hiện mình có thị lực thấp. Tuy nhiên ở tuyệt đại đa số những trường hợp khác, hiện tượng giảm thị lực được cảm nhận một cách rõ ràng so với trước khi có bệnh, chúng ta gọi chung đó là những trường hợp giảm thị lực mới xảy ra.

Nhiệm vụ của người thầy thuốc nhãn khoa là phải tìm hiểu để lý giải nguyên nhân gây ra giảm thị lực và có cách giải quyết thích hợp.

I. KHÁM THỊ LỰC
1.1 Định nghĩa: Thị lực của một mắt là khả năng nhận thức rõ các chi tiết hoặc nói cách khác thị lực là khả năng của mắt phân biệt rõ 2 điểm ở gần nhau (Thấy được khoảng cách nhỏ nhất giữa hai vật)

1.2 Cách khám thị lực: Có thể đánh giá thị lực từng mắt của bệnh nhân bằng bảng thị lực nhìn xa (đứng cách bảng 5m) hoặc bảng thị lực nhìn gần (bảng cách mắt 33 cm).

1.2.1 Thị lực nhìn xa: Đây là chỉ tiêu hay được dùng nhất để đánh giá chức năng thị giác của mắt. Có các bảng thị lực hay dùng là bảng Monoyer với những chữ cái, bảng Snellen với những chữ E quay theo các hướng khác nhau, bảng Landolt với những vòng tròn không khép kín, bảng hình dùng cho các cháu nhỏ hoặc người không biết chữ …

Trong điều kiện đủ độ sáng khoảng 100 lux và ở cách xa bảng 5m, thị lực của từng mắt bình thường phải đạt ³ 10/10.

Nếu thị lực dưới 10/10 thì ghi kết quả theo dòng chữ cuối cùng đọc được.

Nếu thị lực dưới 1/10 thì cho bệnh nhân đếm ngón tay (cỡ ngón tay được coi tương đương với kích thước của chữ ở dòng 1/10) và khi đó cần ghi thêm khoảng cách giữa mắt bệnh nhân và ngón tay, ví dụ: đếm ngón tay 0,5 m (ĐNT 0,5m), đếm ngón tay 1m, đếm ngón tay 3m …

Bệnh nhân không đếm được ngón tay thì thầy thuốc khua bàn tay ở ngay sát trước mắt, nếu thấy được thì ghi kết quả bóng bàn tay (BBT).

Trường hợp bệnh nhân không thấy được bóng bàn tay thì đánh giá khả năng thị giác bằng sự nhận biết ánh sáng (có hay không có ánh sáng của đèn pin, ngọn nến ở trước mắt chừng 20- 30 cm … ) và vị trí của nguồn sáng (các phía mũi. thái dương, trên dưới), kết quả khi đó được ghi là sáng tối dương tính (ST(+)).

Khi không còn nhận biết được ánh sáng thì thị lực bằng 0, còn ghi là sáng tối âm tính (ST(-)). Lưu ý rằng để thử chính xác cho từng mắt thì cần phải bịt thật kín mắt bên kia và luồng ánh sáng chiếu cũng phải thật mảnh để đảm bảo chỉ được chiếu vào mắt thử.


Qui trình đo thị lực nhìn xa – khám mắt

Thị lực ³ 10/10 Thị lực 10/10
Khám các bộ phận Cho nhìn qua kính lỗ
phụ thuộc nhãn cầu
Thị lực tăng Thị lực không tăng

Thử kính (+) (-) Khám xác định
để xác định tật khúc xạ căn nguyên giảm thị lực

Theo quy ước của Tổ chức y tế thế giới (1983) thị lực ở dưới mức 3/10 được coi là thị lực thấp, thị lực ở mức đếm ngón tay 3m trở xuống được coi là mù loà.

Khi thị lực không đạt mức 10/10 cần cho bệnh nhân thử thị lực với kính lỗ. Kính lỗ với đường kính 1,2mm chỉ cho phép một tia sáng rất mảnh đi qua trung tâm của giác mạc, tia này hầu như không bị khúc xạ cho nên nếu thị lực qua kính lỗ tăng tức là mắt bệnh nhân không có tổn thương thực thể mà có thể chỉ bị hoặc cận thị hoặc viễn thị hoặc loạn thị.

Tiếp tục dùng các loại kính cận, viễn, loạn thị để thử chúng ta sẽ có số kính thích hợp cho mắt bệnh nhân.

Nếu qua kính lỗ mà thị lực của mắt vẫn không tăng thì tức là hệ thống thị giác của bệnh nhân có tổn thương thực thể. Nhiệm vụ của thầy thuốc nhãn khoa lúc này là phải xác định các tổn thương đó để điều trị.

II- GIẢM THỊ LỰC
2.1 Giảm thị lực nhanh : Mờ mắt xảy ra nhanh chóng và bệnh nhân rất dễ dàng nhận thấy. Mức độ giảm thị lực có thể ít, nhiều đến mù hoàn toàn ở một mắt (hoặc hiếm gặp hơn : ở cả hai mắt). Thường thì dấu hiệu này làm cho bệnh nhân phải đi khám chữa ngay.

Nếu mờ mắt kèm theo mắt đỏ, đau rức, mắt khó mở, khám với kính lỗ thị lực cũng không tăng hoặc có tiền sử chấn thương thì việc chẩn đoán sẽ dễ hướng về các bệnh lý như viêm loét giác mạc, glocom cấp, viêm mống mắt thể mi…

Những nội dung này sẽ được đề cập đến ở các bài riêng. Những tình huống mờ mắt được bàn đến ở bài này có bán phần trước hầu như bình thường. Các dấu hiệu của bệnh hướng đến những bệnh lý thuộc phần sau nhãn cầu như ruồi bay, chớp sáng, chấm sáng, màn che màu đỏ hoặc đen ở trước mắt… Có thể gọi đây là những trường hợp giảm thị lực nhanh nhưng mắt không đỏ, không đau.

2.1.1. Giảm thị lực nhanh ở 1 mắt:
2.1.1.1. Mất thị lực gần như hoàn toàn: Tình huống này thường do một số bệnh lý nặng của mạch máu võng mạc, thị thần kinh. Đó có thể là:

a- Tắc động mạch trung tâm võng mạc: Thường gặp ở người đứng tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch dẫn đến huyết khối và nghẽn mạch. Bệnh nhân đột ngột thấy một mắt tối sầm lại đôi khi mù một mắt được phát hiện khi ngủ dậy (tai biến xảy ra trong khi ngủ). Tình trạng mù hoàn toàn một mắt này có thể xảy ra sau những lần mù một mắt nhất thời và đau trong hốc mắt.

Khám mắt sẽ thấy đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng (chiếu ánh sáng vào mắt lành thấy có phản xạ ở mắt bên bệnh).

Ở đáy mắt, động mạch bị co hẹp có đoạn nhỏ như sợi chỉ màu trắng, không chứa máu, có thể thấy hình ảnh cột máu đứt đoạn thành nhiều quãng do ngừng trệ tuần hoàn. Võng mạc bị phù chủ yếu ở cực sau làm cho vùng này có màu trắng sữa.

Gai thị nề phù. Riêng hoàng điểm do được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc thì đỏ tươi trên một nền võng mạc phù trắng sữa, đó là dấu hiệu “ chấm đỏ anh đào” rất đặc trưng của tắc động mạch trung tâm vỡng mạc

Tóm lại với tam chứng:
- Mù đột ngột ở một mắt.
- Đồng tử giãn, mất phản xạ
- Phù võng mạc với hoàng điểm “chấm đỏ anh đào”

cho phép chúng ta nghĩ ngay tới một tình trạng tắc động mạch trung tâm võng mạc và cần phải ngay lập tức tiến hành điều trị khẩn cấp trước khi làm bệnh án vì sự thiếu máu cục bộ ở các lớp của võng mạc dẫn tới phù trong tế bào và tiến triển nhanh chóng đến hoại tử. Theo lý thuyết, võng mạc còn sống được 100 phút sau khi tắc hoàn toàn động mạch trung tâm võng mạc.

Mục đích của việc điều trị là làm cho dòng máu của động mạch trung tâm võng mạc được tái lưu thông để nuôi dưỡng võng mạc. Công việc bao gồm:
- Day, xoa nắn nhãn cầu vài phút để hy vọng di chyển cục nghẽn mạch nếu có.
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.
- Giảm nhãn áp khẩn cấp: Chọc tiền phòng hút bớt thuỷ dịch, Acetazolamide 500 mg hoặc Manitol tiêm tĩnh mạch.
- Thuốc giãn mạch: Divascol tiêm hậu nhãn cầu.
- Nếu có điều kiện thì dùng carbogen liệu pháp (oxy cao áp) 10 phút/ 2h

Tiếp đó cần làm một số xét nghiệm để điều trị căn nguyên :
- Tốc độ lắng máu cần được làm khẩn cấp, nếu tốc độ lắng máu cao có thể nghĩ tới bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Khi đó phải dùng corticoide liều cao truyền tĩnh mạch để tránh bệnh chuyển sang mắt còn lại.
- Công thức máu, đường máu khi đói, lipit máu
- Siêu âm doppler các động mạch cảnh
- Các xét nghiệm cầm máu, đông máu
- Khám nội khoa tim mạch

Việc điêù trị sau đó là theo căn nguyên và thường là do các thầy thuốc nội khoa đảm nhận. Về mắt, thị lực sẽ vẫn giảm nặng, phù võng mạc do thiếu máu cục bộ sẽ mất đi sau vài ngày. Động mạch có thể lưu thông trở lại. Hình ảnh “ chấm đỏ anh đào” của hoàng điểm sẽ mất đi sau cùng. Gai thị tiến triển tới bạc trắng nhưng bờ vẫn rõ. Cần đề phòng hai biến chứng của thiếu máu võng mạc: bệnh võng mạc sinh trước gai thị, trước võng mạc và glocom tân mạch.

b- Thiếu máu cục bộ ở đầu thị thần kinh:
Thị lực giảm đột ngột chỉ còn ở mức đếm ngón tay hoặc thấp hơn, không kèm theo đau rức. Tổn hại thị trường đi cùng ở khu vực trên hoặc dưới.

Khám mắt thấy bán phần trước nhãn cầu bình thường, gai thị phù nề và bạc màu, có thể có xuất huyết hình ngọn nến và những nốt xuất tiết dạng bông ở vùng quanh gai. Khám vùng thái dương thấy động mạch thái dương nổi cao lên, mềm và không đập, có thể kèm theo dấu hiệu liệt dây VI. Muộn hơn về sau là teo gai thị. Xét nghiệm máu sẽ thấy tốc độ lắng máu rất cao.

Căn nguyên chủ yếu là xơ cứng động mạch và bệnh Horton (viêm động mạch tế bào khổng lồ). Cũng có thể do viêm mạch máu (luput, viêm nút quanh động mạch). Khi căn nguyên chủ yếu là bệnh Horton đã được xác định thì dùng ngay steroid liều cao toàn thân: Solu- Medron 250 mg tiẽm tĩnh mạch 6h/ lần x 12 lần. Tiếp đó uống Prednisolon 80 – 100 mg / ngày duy trì 2-4 tuần cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm và tốc độ lắng máu trở về bình thường thì giảm liều từ từ. Tiếp tục thử tốc độ lắng máu mỗi tháng để theo dõi trong quá trình dùng thuốc.

c- Xuất huyết dịch kính:
Ở mức độ xuất huyết nặng, mắt đột nhiên bị giảm thị lực đồng thời xuất hiện những chấm đen (mưa bồ hóng) kèm theo chớp sáng trước mắt. Đó là hậu quả của sự tràn máu vào dịch kính và thường là do máu từ những chỗ xuất huyết ở võng mạc, cũng như trên, mắt không hề đỏ và đau.

Khám mắt thấy phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn, ánh đồng tử mất và không thể soi được đáy mắt. Trên kính hiển vi với đèn khe có thể thấy các hồng cầu ở trong dịch kính ngay sau thể thuỷ tinh.
Cần soi đáy mắt bên mắt còn lại để có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên. Siêu âm là xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cả tình trạng chảy máu và tìm nguyên nhân xuất huyết.

Các căn nguyên hay gặp của xuất huyết dịch kính có thể là:
- Các bệnh mạch máu võng mạc: Bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường (hay gặp nhất), tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc các nhánh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales (viêm võng mạc gây tăng sinh tân mạch và xuất huyết dịch kính tái phát ở nam giới trẻ tuổi), bong sau dịch kính hay gặp ở những người cận thị bệnh lý tuổi trung niên trở lên có viêm dịch kính trước đó tạo nên những chỗ dính dịch kính với võng mạc.

Xuất huyết là do đứt các mạch máu vào lúc xảy ra hiện tượng bong sau dịch kính. Có thể gặp các mức độ: xuất huyết dịch kính đơn độc, xuất huyết dịch kính có rách võng mạc, xuất huyết dịch kính kèm theo rách và bong võng mạc.

- Chấn thương: Các tình huống chấn thương như đụng dập, vết thương, dị vật nội nhãn, phẫu thuật vào nhãn cầu đều có thể là căn nguyên của những vết rách võng mạc hoặc của sự hình thành những dây chằng dịch kính – võng mạc và từ đó dẫn tới bong võng mạc, xuất huyết dịch kính.

- Còn có những căn nguyên ít gặp của xuất huyết dịch kính như u mạch võng mạc, bệnh về rối loạn cầm máu đông máu, khối u ác tính hắc võng mạc, thoái hoá hoàng điểm tuổi già .v.v.
Xuất huyết dịch kính cần được hạn chế vận động, uống nhiều nước. Máu sẽ tự tiêu dần dần. V

ấn đề quan trọng là điều trị căn nguyên để phòng chống tái phát và các biến chứng: sau khi máu đã tiêu, quan sát được võng mạc phải tiến hành quang đông bằng laser quanh vết rách võng mạc (nếu không kèm theo bong). Quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser với bệnh võng mạc đái tháo đường. Mổ điều trị bong võng mạc. Nếu máu lâu tiêu hoặc không tiêu, cần phẫu thuật cắt dịch kính và kết hợp điều trị nguyên nhân.

Máu dịch kính không điều trị sẽ dễ dẫn tới những dây chằng dịch kính – võng mạc. Những dây chằng này sẽ co kéo gây rách và bong võng mạc.

d – Mù do chấn thương thị thần kinh: Sau sang chấn vùng sọ mặt, thị lực giảm nặng nề kèm theo giãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng. Đáy mắt hầu như bình thường, không thấy ứ phù gai thị.

Nguyên nhân của giảm thị lực ở đây có thể là gãy xương vùng ống thị giác, rách màng cứng vùng thần kinh thị giác đi qua đưa đến hậu quả là thần kinh thị giác bị mất cung cấp máu hoặc bị chèn ép trực tiếp (xương gãy di lệch) hoặc gián tiếp (do nề phù).

Về lý thuyết, nếu bị chèn ép như vậy thì thị lực chỉ có thể hồi phục nếu được can thiệp trong vòng 14 ngày đầu sau chấn thương vì vậy cần khẩn trương xử trí với cocticoides liều cao đường tĩnh mạch. Nếu có chỉ định cần sớm can thiệp phẫu thuật giải quyết nguyên nhân chèn ép trực tiếp hoặc phẫu thuật hạ áp qua đường xoang hoặc đường trục tiếp bốc mắt,

2.1.1.2. Giảm thị lực một phần:
a- Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc: Bệnh nhân đột ngột thấy tối ở một phía của thị trường. Độ rộng hẹp của vùng khuyết thị trường tùy độ rộng cuả vùng võng mạc bị thiếu máu. Soi đáy mắt thấy một vùng võng mạc có màu mờ đục hoặc trắng xoá, muộn hơn là vùng phù võng mạc, dòng máu đứt quãng. Đôi khi có thể thấy chỗ nghẽn mạch thường ở nơi bắt chéo động – tĩnh mạch (xem thêm mục 2.1.1.1 phần a)

b- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc từng nhánh của nó: Triệu chứng duy nhất chỉ là giảm thị lực thường ở một mắt và không cảm thấy đau nhức. Soi đáy mắt thấy hình ảnh nổi bật nhất là xuất huyết võng mạc toả lan, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. Võng mạc bị phù tạo màu xám mờ, phù nặng nhất ở cực sau với nhiều nốt trắng như bông, bờ không rõ và che lấp các mạch máu.

Gai thị không rõ ranh giới do bị chìm trong đám võng mạc phù ở quanh gai, bản thân gai thị cũng phù. Riêng động mạch thì không bị biến đổi nhiều. Các dấu hiệu trên xuất hiện ở toàn bộ võng mạc nếu là tắc thân tĩnh mạch trung tâm võng mạc còn nếu tắc một nhánh thì các dấu hiệu chỉ khu trú ở một vùng võng mạc tương ứng của tĩnh mạch đó.

Căn nguyên của tắc tĩnh mạch võng mạc thường là:
- Xơ vữa động mạch cao huyết áp: Động mạch xơ cứng có thể đè ép tĩnh mạch ở ngay vùng lá sàng gây tắc tĩnh mạch trung tâm.
- Các bệnh của thành mạch : Viêm mạch (sacoid, giang mai, luput ban đỏ toàn thân).
- Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, rối loạn globulin huyết, tăng tiểu cầu,…
- Những sự biến đổi lưu lượng dòng máu: Rò động mạch cảnh – xoang hang, chèn ép ở phía sau nhãn cầu do basedow. do khối u, do apxe, do vỡ xương vùng ống thị giác, …

Tuy nhiên còn khoảng 15 % các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Với một bảng các yếu tố căn nguyên như vậy, khi gặp chứng bệnh này cần khám xét mắt rất kỹ lưỡng với giãn đồng tử, soi đáy mắt, mạch ký huỳnh quang. Về phương diện toàn thân cần đo huyết áp, làm các xét nghiệm máu như đường huyết, công thức máu, mỡ máu, các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán giang mai. luput ban đỏ v.v.

Điều trị:
* Chủ yếu là điều trị nội khoa với các mục đích giảm rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn huyết động và chống xuất huyết xuất tiết.

Các thuốc thường dùng là:
- Thuốc chống đông: Có tác dụng ngăn ngừa sự xuất hiện thêm huyết khối ở nơi tĩnh mạch đang bị bệnh.
- Thuốc tiêu fibrin ( loại urokinase): Dùng cho những bệnh nhân trẻ, mới bị bệnh, không dùng cho người già cao huyết áp.
- Thuốc chống kết tụ tiểu cầu và thuốc làm giảm độ quánh của máu dùng trong điều trị lâu dài hoặc để dự phòng tai biến ở mắt thứ hai: Aspirin 60-360 mg uống hàng ngày.

* Điều trị bằng laser: Với mục tiêu là phòng ngừa những biến chứng do thiếu máu cục bộ (xuất hiện tân mạch) và làm giảm phù hoàng điểm.

Nếu không có điều kiện làm laser (đục thể thuỷ tinh hoàn toàn, đồng tử không rãn, xuất huyết dịch kính) thì có thể dùng lạnh đông để áp ở mặt ngoài củng mạc nơi tương ứng những vùng võng mạc thiếu máu.

Nếu việc điều trị không đầy đủ, tân mạch phát triển thì đó là một biến chứng trầm trọng của của các trường hợp thiếu máu cục bộ võng mạc mạn tính lan rộng. Tân mạch có thể ở trước võng mạc, trước gai thị sẽ dẫn tới xuất huyết nội nhãn. Tân mạch phát triển ở góc tiền phòng, mống mắt sẽ đưa tới glocom tân mạch rất khó điều trị.

c- Bong võng mạc:
Là sự mất tiếp xúc giữa võng mạc thần kinh – cảm thụ với biểu mô sắc tố.Võng mạc thần kinh – cảm thụ là một màng rất mỏng, trong và gắn chặt với biểu mô sắc tố ở ngay dưới nó. Trước võng mạc là dịch kính, ở người lớn tuổi và người có một số bệnh mắt (nhất là cận thị), khối dịch kính hay bị co lại gây ra tình trạng bong sau dịch kính.

Khi bong sau dịch kính như vậy có thể đưa tới rách võng mạc ở chỗ dính dịch kính – võng mạc bệnh lý (hay có ở ngoài vùng ngoại vị). Rách võng mạc là sự khởi đầu của bong võng mạc. Một lượng dịch rỉ viêm sau rách sẽ tiếp tục tách võng mạc thần kinh cảm thị với lớp biểu mô sắc tố . Thị lực sẽ giảm khi sự tách lớp này lan tới vùng hoàng điểm.

Những mắt có các yếu tố thuận lợi cho bong võng mạc là mắt cận thị, mắt không còn thể thuỷ tinh, mắt bị chấn thương đụng dập, mắt bị viêm màng bồ đào sau kèm theo viêm dịch kính, mắt có các tổn thương thoái hoá võng mạc và mắt lão hoá.

Khi bị bong võng mạc, bệnh nhân sẽ cảm thấy khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột. Vùng thị trường khuyết giống như một tấm màn đen di động tương ứng với vùng võng mạc bị bong ví dụ vùng khuyết thị trường sẽ ở phía dưới trong nếu võng mạc bị bong ở phía trên ngoài.

Khi quá trình bong lan tới vùng hoàng điểm hoặc xảy ra xuất huyết dịch kích, thị lực sẽ giảm đột ngột. Các dấu hiệu đi trước bong võng mạc có thể là:
- Ruồi bay, hoa mắt mới xuất hiện hoặc đã có nhưng lại tăng thêm, đó là các triệu chứng của bong dịch kính sau. Dịch kính khi ấy sẽ co kéo võng mạc, gây ra triệu chứng hoa mắt, đó là các chấm nhỏ nhấp nháy, có màu sắc và thoáng qua, ở những vị trí khác nhau trên thị trường.
- Nảy đom đóm mắt: Là dấu hiệu của rách võng mạc. Đó là những chớp loé sáng màu trắng, cường độ mạnh và ở vị trí cố định. Nếu rách võng mạc gây chảy máu dịch kính bệnh nhân sẽ cảm thấy những chấm đen lơ lửng (mưa bồ hóng) hoặc màn đen trước mắt nếu máu chảy nhiều.

Đôi khi rách võng mạc không có triệu chứng rõ rệt.
Bong võng mạc khi đã phát hiện cần được điều trị sớm: cho bệnh nhân vào viện, hạn chế vận động để tránh diện bong lan rộng và phẫu thuật. Nếu hoàng điểm chưa bị bong thì cần mổ sớm để tránh bong ở vùng này. Nếu hoàng điểm đã bị bong thì phẫu thuật có thể trì hoãn, không ở mức khẩn cấp.

Phẫu thuật điều trị bong võng mạc nhằm vào ba nguyên tắc cơ bản:
- Bịt vết rách võng mạc: có thể bằng cách ấn độn từ phía ngoài củng mạc kết hợp chọc tháo dịch bong để làm cho vùng rách áp sát được với lớp biểu mô sắc tố hoặc bơm dầu silicon hoặc khí nở vào buồng dịch kính để ép võng mạc vào thành sau.

- Gây sẹo hoá võng mạc quanh vết rách: Ap lạnh đông, áp điện đông từ phía ngoài củng mạc nơi tương ứng chỗ rách. Vùng áp lạnh hoặc áp điện đông sẽ có phản ứng viêm dính các lớp của võng mạc.

- Làm giảm co kéo dịch kính: Các dây chằng co kéo dịch kính cần được cắt bỏ với phẫu thuật cắt dịch kính hoặc làm chùng lại với phẫu thuật đánh đai quanh nhãn cầu.

Bong võng mạc nếu được phát hiện và điều trị muộn thì kết quả chức năng cũng sẽ rất hạn chế do tăng sinh, do kéo trong dịch kính. Võng mạc bong bị cố định bởi những nếp gấp và dây chằng rất khó trải phẳng. Nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển nặng dẫn lên cho đến bong toàn bộ và mất hoàn toàn chức năng thị giác.

d. Bệnh thị thần kinh cấp: Nhóm này bao gồm viêm gai thị thần kinh và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 18 – 45. Triệu chứng nổi bật là giảm thị lực tương đối nhanh ở một mắt hoặc có khi ở cả hai mắt kèm theo tổn hại thị trường, giảm cảm giác màu. Bệnh nhân cảm thấy đau nhức trong hốc mắt khi vận nhãn.

Soi đáy mắt thấy gai thị bị xoá bờ, nề phù, có xuất huyết hình ngọn nến quanh gai nếu là viêm gai thị. Nếu là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu thì hình ảnh gai thị và đáy mắt hầu như bình thường và bệnh hay gặp ở một mắt của nữ giới 20 – 25 tuổi. Sang giai đoạn muộn có thể thấy gai thị bạc màu phía thái dương. Có một xét nghiệm tương đối có giá trị để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu là điện thị giác kích thích (PEV).

Kết quả cho thấy là thời gian đáp ứng dài ra nhưng biên độ thì còn bình thường. Do bệnh căn nay còn là vấn đề đang tranh luận cho nên việc điều trị viêm gai thị và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu chủ yếu dựa vào biện pháp corticoid liều cao phối hợp với liệu pháp đa vitamin và kháng sinh toàn thân. Liều corticoid khởi đầu cần đạt 1mg/kg thể trọng/ngày x 2 tuần sau đó giảm dần.

e) Bệnh vùng hoàng điểm: Những tổn thương ở vùng hoàng điểm do chấn thương, xuất huyết, khối u, thoái hoá hoàng điểm, tuổi già, bong thanh dịch võng mạc đều gây ra :
- Hội chứng hoàng điểm với các triệu chứng: giảm thị lực, ám điểm trung tâm, nhìn các vật bị biến dạng (vật như bị thu nhỏ lại, đuờng thẳng hoá đường cong), võng mạc ở xung quanh hoàng điểm không bị tổn thương cho nên thị lực của bệnh nhân vẫn có thể đạt mức 1/10, 2/10.
- Đôi khi có song thị một mắt và rối loạn sắc giác.

Trong nhóm bệnh này, ở nước ta rất hay gặp bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Đó là một tình trạng bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm do sự rò rỉ thanh dịch từ phía hắc mạc qua những chỗ tổn thương của lớp biểu mô sắc tố (màng ngăn ngoài). Nguồn gốc sâu xa hơn nữa có lẽ là sự tổn thương của mao mạch. Bệnh hay thấy ở nam giới tuổi 25 – 50.

Bệnh nhân có thể thấy đủ các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm nhưng ở nhiều trường hợp chỉ thấy đơn thuần triệu chứng giảm thị lực và ám điểm trung tâm mà bệnh nhân thường mô tả là một quầng xám ở chính giữa thị trường. Soi đáy mắt thấy một quầng phù hình tròn với ranh giới là nơi tiếp giáp của vùng bong thanh dịch võng mạc với vùng võng mạc lành.

Trong phạm vi quầng phù có rất nhiều lấm chấm màu trắng ngà được gọi là “xuất tiết” (pricipites). Đó thực chất là sự lắng đọng lên thành võng mạc của protêin ở trong dịch bong. Xét nghiệm với bảng ô lưới Amsler bệnh nhân sẽ thấy các ô bị méo mó và có ám điểm.

Việc điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch còn có những quan điểm khác nhau. Trường phái Tây Âu – Mỹ cho rằng chỉ cần theo dõi và bệnh sẽ ổn định sau 4 – 6 tháng hoặc laser liệu pháp sớm. Các cơ sở điều trị trong nước ta chủ trương dùng các thuốc chống viêm nhóm non-stroid, tăng cường thành mạch, liệu pháp thẩm thấu để hút dịch bong và vitamin liệu pháp. Ở những cơ sở có điều kiện trang bị kỹ thuật thì cho bệnh nhân chụp mạch huỳnh quang để xác định vị trí các lỗ dò. Nếu vị trí rò rỉ ở xa hố trung tâm thì dùng laser quang đông bịt lỗ dò để chống tái phát bệnh.

f) Xuất huyết dịch kính mức độ nhẹ: Thị lực giảm nhưng không đến nỗi nặng nề. Ánh đồng tử không còn hồng đều mà có màu xám. Nếu xuất huyết mức độ nhẹ hơn thì có thể còn soi thấy đám máu che lấp một vùng võng mạc.
Về bệnh căn và cách xử trí tương tự như đã nêu ở mục xuất huyết dịch kính mức độ nặng ( 2.1.1.1.phần c).

2.1.2. Giảm thị lực nhanh ở hai mắt: Có hai căn nguyên chính là mù vỏ não hoặc bệnh thị thần kinh.
a) Mù vỏ não: Bệnh nhân bị giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù hoàn toàn cả hai mắt trong khi đó phản xạ đồng tử vẫn bình thường. Khám ở tại mắt hầu như không thấy dấu hiệu gì đặc biệt.
Nguyên nhân hay gặp nhất của mù vỏ não là nhồi máu thuỳ chẩm hai bên và ít gặp hơn là do u nguyên phát hoặc di căn gây tổn thương hai thuỳ chẩm, vì vậy khi gặp bệnh nhân nghi ngờ mù vỏ não cần kiểm tra về tim mạch, chụp cắt lớp vi tính hoặch chụp cộng hưởng từ sọ não. Rất cần thiết có sự phối hợp với các thầy thuốc thần kinh nội, ngoại khoa trong chẩn đoán và điều trị.

b) Bệnh thị thần kinh:
Giảm thị lực ở hai mắt do bệnh lý thị thần kinh thì nhóm nguyên nhân đứng đầu là nhiễm độc, tác nhân có thể là rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin… sau đó tới nhóm nguyên nhân do kém dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá, di truyền. Đặc điểm của giảm thị lực ở đây là giảm chỉ với tốc độ tương đối nhanh ở cả hai mắt, khuyết thị tường trung tâm, không hề đau rức và có tiền sử liên quan tới các tác nhân kể trên.

Trong việc điều trị nhóm bệnh lý này thì vấn đề hàng đầu là loại trừ tác nhân gây bệnh (rượu, thuốc lá, các thuốc khác…). Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12) đuợc dùng với liều cao, tăng tuần hoàn tại chỗ. Cần theo dõi bằng chỉ tiêu thị lực và thị trường hàng tháng ở giai đoạn đầu, sau đó là định kỳ 6 tháng đến 1 năm.

2.2. Giảm thị lực từ từ với mắt không đỏ: Khi gặp những bệnh nhân nhóm này việc khám xét tìm các căn nguyên gây giảm thị lực cần khám lần lượt đi từ trước ra sau theo thứ tự cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu để tránh bỏ sót bệnh lý.

2.2.1. Căn nguyên giác mạc: Đứng hàng đầu trong nhóm căn nguyên này là các tật khúc xạ do đó việc khám xét, phân tích tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bao giờ cũng phải tiến hành trước nhất.
a) Cận thị:
Mắt cận thị có tiêu điểm sau ở phía trước võng mạc. Các tia sáng từ vô cực đi tới mắt sẽ hội tụ lại ở điểm này tức là ảnh của vật ở xa vô cực sẽ rơi ở phía trước võng mạc do đó mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa, thị lực nhìn xa bao giờ cũng thấp hơn 10/10.

Nếu di chuyển vật tiêu dần dần lại phía mắt, đến một điểm nào đó ảnh của vật sẽ hiện lên đúng vào võng mạc, khi đó mắt cận thị mới bắt đầu nhìn rõ vật. Vị trí của vật lúc đó gọi là viễn điểm, viễn điểm của người cận thị ở rất gần mắt. Như vậy người cận thị chỉ nhìn rõ vật ở gần.

Trên lâm sàng, người cận thị hay nheo mắt để nhìn cho rõ vật, cơ chế của hiện tượng này là khi nheo mắt thì khe mi hẹp lại, đồng tử co nhỏ hơn và do đó mà hạn chế các tia xung quanh (là các tia bị khúc xạ) và hầu như chỉ có tia sáng trung tâm đi qua đúng trục thị giác (tia không bị khúc xạ) để vào võng mạc.

Khi khám bệnh nhân cận thị chỉ cần cho họ nhìn qua kính lỗ thị lực sẽ tăng .Thử thị lực với các kính cầu phân kỳ chúng ta sẽ chọn được số kính thích hợp. Cần phải nhớ rằng, động tác điều tiết của cơ thể mi bao giờ cũng chỉ làm phồng thể thuỷ tinh để tăng công suất hội tụ tức là khi mắt điều tiết ảnh của vật chỉ được di chuyển theo một chiều từ sau ra trước. Khi mắt nhả điều tiết thì thể thuỷ tinh sẽ dẹp xuống, công suất hội tụ khi đó cũng sẽ giảm đi.

Như vậy càng điều tiết thì ảnh của mắt cận thị càng chạy ra xa phía trước võng mạc. Do đó lúc bình thường người cận thị hầu như không có điều tiết. Điều tiết đi liền với qui tụ , do qui tụ kém cho nên người cận thị hay bị lác ngoài. Khi vật di chuyển tới gần mắt hơn so với viễn điểm, ảnh của vật sẽ rơi ra phía sau võng mạc. Mắt lúc đó sẽ điều tiết đẩy ảnh về phía trước gần với võng mạc hơn để nhìn cho rõ vì thế khi thử kính cho người cận thị chúng ta sẽ gặp hiện tượng là có tới 3, 4 số kính liền nhau đều cho thị lực đạt mức cao nhất.

Các số kính cận (kính phân kỳ) cao hơn chính là các kính đã đưa ảnh xa hơn về phía sau võng mạc nhưng do có khả năng điều tiết cho nên bệnh nhân vẫn cố gắng để nhìn rõ được. Vì vậy chọn kính cho mắt cận thị phải chọn số kính thấp nhất trong dãy số kính cho thị lực tốt nhất. Khi đó mắt bệnh nhân hoàn toàn không phải điều tiết mà vẫn có được thị lực cao.

Ví dụ:
- Kính –1diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,25 diop thị lực đạt 10/10.
- Kính –1,5 diop thị lực đạt 10/10.

Số kính được chọn trong trường hợp này là -1,5 diop.
Nguyên do của cận thị có thể do trục nhãn cầu quá dài, do giác mạc quá cong hoặc do lực khúc xạ của thể thuỷ tinh quá cao. Cũng có thể cận thị lại là một bệnh của toàn bộ nhãn cầu gây tổn hại ở củng mạc, ở màng bồ đào, võng mạc, dịch kính vì vậy cận thị nói chung được chia ra hai loại chính: Loại chỉ do tật khúc xạ khi dùng kính cận (kính phân kỳ) điều chỉnh, thị lực sẽ tăng tới mức bình thường (10/10).

Mắt cận loại này không có tổn thương thực thể. Đây còn gọi là loại cận đơn thuần. Thường thì độ cận của loại này ở mức < 6D. Loại cận thị thứ hai là cận thị bệnh. Độ cận ở mức ≥ 6D. Loại cận thị này thường kèm theo các tổn thương thực thể ở mắt. Khi dùng kính điều chỉnh thị lực cũng không thể đạt mức bình thường. Độ cận và các thương tổn ở mắt của loại cận thị này luôn có xu hướng tiến triển, nhiều khi có biến chứng nguy hiểm như bong võng mạc nếu không được theo dõi xử trí tốt dễ dẫn tới mù loà vì vậy nên được theo dõi định kỳ.

Việc dùng kính cho người cận thị nặng là để nhìn xa cho thêm rõ và nhìn gần thì không phải để quá sát mắt (không gần hơn 33cm) do đó thường không điều chỉnh toàn phần độ cận. Cận thị bệnh là loại cận có yếu tố gia đình.

b. Viễn thị (hyperopie hoặc hypermetropie).
Khác với cận thị là có sự tăng độ cận theo tuổi ở lức trưởng thành và có thể là trạng thái bệnh lý (cận thị bệnh), viễn thị chỉ đơn thuần là tật khúc xạ. Theo tuổi lớn lên của trẻ em, viễn thị lại giảm số đi do trục nhãn cầu dài thêm.

Mắt viễn thị có tiêu điểm sau ở phía sau võng mạc do đó người viễn thị sẽ dùng lực điều tiết đưa ảnh về phía trước, tới võng mạc để nhìn cho rõ. Người trẻ tuổi với khả năng điều tiết tốt có thể dùng hoàn toàn lực điều tiết để bù trừ cho tật khúc xạ viễn thị nhưng khi lớn tuổi (trên 40 tuổi), khả năng điều tiết kém đi khi đó viễn thị sẽ biểu hiện trên lâm sàng.

Do phải điều tiết liên tục để bù trừ độ viễn thị cho nên người viễn thị hay kêu mỏi mắt, mắt bị đỏ, chảy nước mắt (mà không phải do tắc lệ đạo), viêm bờ mi, có thể gặp lác trong. Tình trạng này chỉ có thể khắc phục được bằng kính hội tụ (kính lão, kính viễn).

Như vậy cũng như mắt cận thị, mắt viễn thị sẽ có một dãy ba bốn số kính liền nhau cho thị lực tốt nhất nhưng điều khác với mắt cận là ở đây chúng ta lại chọn lấy số kính cao nhất trong dãy đó. Với số kính này ảnh sẽ được đưa về đúng võng mạc mà mắt bệnh nhân không cần phải điều tiết thêm. Theo tuổi tác, lực điều tiết càng ngày càng kém đi, số kính viễn sẽ dần phải tăng lên.

c. Loạn thị:
Bệnh nhân loạn thị có thể có 3 triệu chứng chủ yếu:
- Nhìn mờ: Thị lực kém ở mọi cự ly gây ra mỏi mắt, khó chịu.
- Song thị: Loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt.
- Quáng mắt: Anh sáng mặt trời làm mắt quáng, rất khó chịu.

Loạn thị chủ yếu là do giác mạc có độ cong không đều ví dụ kinh tuyến ngang có bán kính độ cong khác với kinh tuyến đứng. Khuyết tật này sẽ làm cho ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc với nhau, ta gọi đó là hai đường tiêu. Kinh tuyến đứng của giác mạc có ảnh là một đường tiêu nằm ngang. Kinh tuyến ngang của giác mạc có ảnh là một đường tiêu đứng dọc.

Tuỳ theo vị trí tương quan giữa các đường tiêu này mà ta có:
- Loạn thị thuận: Kinh tuyến đứng có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn) tức là đường tiêu nằm ngang nằm ở phía trước đường tiêu đường dọc. Đây là loại loạn thị hay gặp nhất.
- Loạn thị ngược: Kinh tuyến ngang có độ cong cao hơn (khúc xạ mạnh hơn), tức là đường tiêu đứng dọc nằm ở phía trước đường tiêu ngang.

Theo vị trí của các đường tiêu so với võng mạc người ta phân ra các kiểu loạn thị:
- Loạn thị cận: Hai đường tiêu đều ở trước võng mạc.
- Loạn thị viễn: Hai đường tiêu đều ở sau võng mạc
- Loạn thị hỗn hợp: Một đường tiêu ở trước, một đường tiêu ở sau võng mạc

Ở người bình thường cũng có loạn thị nhưng chênh lệch khúc xạ giữa 2 kinh tuyến của giác mạc chỉ ở mức nhỏ hơn 0,75 diôp. Khi mức chênh lệch đó lớn hơn 0,75D thì loạn thị có thể phải được điều chỉnh với kính trụ vì kính trụ cho phép điều chỉnh độ khúc xạ của từng kinh tuyến. Nói chung loạn thị không tiến triển, loạn thị nhẹ có thể không cần điều chỉnh vì ít gây khó chịu nhưng với loạn thị nặng thì thị lực giảm, chỉ có dùng kính thường xuyên mới làm cho thị lực tăng.

b. Lão thị: Ơ người lớn tuổi, thể thuỷ tinh giảm sức đàn hồi, cơ thể mi bị yếu không làm chùng được các dây chằng Zinn. Những yếu tố này đưa đếu hậu quả là lực khúc xạ chung của mắt yếu đi tức là ảnh ngày càng bị đưa lùi xa về phía sau võng mạc.

Trên lâm sàng, ở người bình thường tới khoảng 45 tuổi thì mắt nhìn gần trở nên khó khăn, phải để sách báo ra xa mắt hơn bình thường và cần phải có đèn sáng mới đọc được. Để khắc phục tình trạng này chỉ có cách dùng kính cầu hội tụ (kính lão). Nếu mắt viễn thị thì tình trạng trên gặp ở tuổi sớm hơn và nếu cận thị thì muộn hơn, thậm chí nếu cận ≥ 4D sẽ không cần phải dùng kính lão để đọc sách.

Nhìn chung số kính lão cho người chính thị như sau :
45 tuổi dùng kính + 0,5D
50 tuổi dùng kính + 1D
55 tuổi dùng kính + 2D
60 tuổi dùng kính + 2,5D
65 tuổi dùng kính + 3D
70 tuổi dùng kính + 4D
Các số kính có thể khác đi tuỳ tình trạng lão suy, tuỳ công việc phải đọc viết ít hay nhiều .v.v…

c. Giác mạc đục: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng kém trong suốt của giác mạc.
- Viêm loét giác mạc để lại sẹo, sẹo có thể dày mỏng rộng hẹp tuỳ theo quá trình viêm loét sâu hay nông, rộng hay hẹp, lâu hay mau…

- Sang chấn phẫu thuật trên nhãn cầu: Lớp bào nội mô lót ở mặt sau giác mạc có tầm quan trọng đặc biệt đối với sự trong suốt của giác mạc rất dễ bị tổn thương khi có sự va chạm cơ học, khi mở nhãn cầu quá lâu. Số lượng tế bào nội mô là hằng định, khi có tổn thương, các tế nào nội mô của vùng lành sẽ dát phẳng thêm để lấy diện tích bù vào chỗ thiếu hụt. Tổn thương quá nhiều tế bào nội mô đến mức mất bù sẽ gây đục giác mạc.

- Loạn dưỡng giác mạc: Có hai nhóm căn nguyên chính gây loạn dưỡng và hậu quả sẽ là đục giác mạc, giảm thị lực.
* Nhóm căn nguyên do di truyền: Bệnh giác mạc hình chóp, các loạn dưỡng ở mặt trước giác mạc, loạn dưỡng ở nhu mô, loạn dưỡng ở nội mô…
* Nhóm căn nguyên do hậu quả lâu dài của phẫu thuật: Sau mổ vào nội nhãn, nhất là các cuộc mổ có biến chứng phòi dịch kính gây ra sự tiếp xúc dịch kính – giác mạc hoặc thể thuỷ tinh nhân tạo – giác mạc.

Điều trị loạn dưỡng giác mạc ngoài việc giải quyết căn nguyên như lấy bỏ hoặc đặt lại thuỷ tinh thể nhân tạo lệch hoặc cắt dịch kính… Thường phải dùng thuốc chống nề phù giác mạc (nước muối 5%), mỡ kháng sinh khi có tổn thương biểu mô, thuốc gây liệt thể mi (atropin 1%) thuốc hạ nhãn áp khi có tăng nhãn áp và khả năng cuối cùng là ghép giác mạc.

2.2.2. Căn nguyên thể thuỷ tinh.
Bình thường thể thuỷ tinh là một thấu kính trong suốt hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm. Khi thể thuỷ tinh bị đục, bệnh nhân nhìn sẽ thấy thị lực giảm từ từ kèm theo cảm giác nhìn mờ như mây mù, màn che trước mắt, đầu tiên mờ khi nhìn xa rồi đến mờ cả lúc nhìn gần, đó là triệu chứng quan trọng nhất đôi khi là duy nhất.

Ngoài ra có thể có bệnh nhân phàn nàn chứng loá mắt khi gặp ánh sáng mạnh (do sự nhiễu xạ ánh sáng ở các vùng thể thuỷ tinh đục. Có bệnh nhân kể khi vào chỗ thiếu ánh sáng thì nhìn rõ nhưng khi ra chỗ đủ ánh sáng thì lại mờ hơn.

Đó là do đục thể thuỷ tinh ở phần nhân (nucleus) và triệu chứng này liên quan đến độ co giãn của đồng tử ở các độ sáng khác nhau. Những bệnh nhân đến muộn thường rất dễ thấy hình ảnh thể thuỷ tinh đục trắng ở diện đồng tử.

Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh nhưng có thể tựu chung lại thành hai nhóm nguyên nhân chính, đó là đục thể thuỷ tinh liên quan đến tuổi tác và đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi.

* Đục thuỷ tinh thể liên quan đến tuổi tác còn gọi là đục thuỷ tinh thể lão suy, đục thuỷ tinh thể tuổi già thường gặp ở tuổi trên 65. Bệnh có ở cả hai mắt nhưng thường là không cân xứng. Ngoài những triệu chứng chung đã nói trên còn phải nêu một diễn biến đặc biệt hay được bệnh nhân kể hoặc hay được quan sát thấy đó là hiện tượng cụ già đang dùng kính lão nay tự nhiên thấy giảm số kính hoặc bỏ hẳn kính lão thì lại nhìn rõ.

Đó là do khi bị đục, thể thuỷ tinh sẽ tăng chỉ số khúc xạ gây cận thị hoá. Độ cận thị do tăng chỉ số khúc xạ này bù trừ vào độ lão thị làm cho bệnh nhân không cần dùng kính hội tụ (kính lão) nữa. Tuy nhiên ở giai đoạn tiếp theo bệnh nhân sẽ nhìn mờ và ngày càng mờ hơn. Khi thuỷ tinh thể đục hoàn toàn thì bệnh nhân có khi chỉ còn biết cảm giác sáng tối.

* Đục thể thuỷ tinh không liên quan đến tuổi:
Bệnh có thể xuất hiện ở bất cứ độ tuổi nào. Các căn nguyên thường gặp là : - Do chấn thương đụng dập: Những tổn thương kín đáo của thể thuy tinh như lệch nhẹ, nứt bao… khó phát hiện lúc ban đầu về sau dần dần thể hiện bằng sự đục trắng của thể thuỷ tinh. Khi khám bệnh cần hỏi kỹ về tiền sử chấn thương vùng đầu, mặt.

- Do các bệnh lý của mắt: Cận thị nặng, glcom (nhất là sau mổ cắt bè củng mạc), viêm màng bồ đào .v.v…

- Do các bệnh lý toàn thân khác: Hay gặp nhất là do đái tháo đường, bệnh thấy ở người trẻ, tiến triển nhanh và giai đoạn đầu có thể hồi phục nếu đái tháo đường được điều trị tốt nhưng về sau thì là đục vĩnh viễn.

- Do thuốc: Corticoid dùng tại mắt và toàn thân có thể gây đục thể thuỷ tinh nếu dùng kéo dài. Kiểu đục thể thuỷ tinh rất đặc trưng: đục dưới bao sau ở vùng trung tâm với những hạt lấp lánh, màu sắc thay đổi.

Một số thuốc khác cũng được coi là tác nhân gây đục thể thuỷ tinh như thuốc lá, thuốc chống sốt rét tổng hợp, thuốc kháng cholinesterase.v.v. dùng kéo dài.

- Bẩm sinh: Ơ cháu bé sơ sinh đã phát hiện không có phản xạ nhìn theo ánh sáng, nhìn vào mắt thấy vết trắng ở trung tâm đồng tử, có thể có các dị tật khác đi kèm như lác mắt, rung giật nhãn cầu, mắt nhỏ v.v…

Các căn nguyên gây đục thể thuỷ tinh bẩm sinh thường được nói tới là di truyền, các bệnh thời kỳ phôi thai (nhiễm virus, ký sinh trùng, nhiễm độc…). Nhiều trường hợp không tìm thấy căn nguyên.

Điều trị đục thể thuỷ tinh ở giai đoạn sớm có thể dùng các chế phẩm làm chậm quá trình đục như các thuốc chứa pirenoxine, pyridoxine chlohydrate, Ionosine monophosphate (Catalin, Kary Uni, Catarstat catacol…).

Tuy nhiên biện pháp cơ bản cuối cùng vẫn là phẫu thuật. Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh cần được phẫu thuật sớm nếu đã đục hoàn toàn để tránh nhược thị. Phương pháp phải chọn là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc cắt thể thuỷ tinh và sau đó điều chỉnh khúc xạ bằng kính nếu là mổ ở cả hai mắt.

Đối với đục thể thuỷ tinh ở người lớn tuổi, các kỹ thuật có thể được lựa chọn là:
- Lấy thể thuỷ tinh trong bao: dùng cực lạnh (cryo – extraction) hoặc hạt silicagen chống ẩm dính vào thể thuỷ tinh và lấy ra toàn bộ. Cách làm này trước đây tương đối thịnh hành nhưng nay ít được ứng dụng vì sau mổ bệnh nhân phải đeo một kính hội tụ số cao ở trước mắt để thay thế cho thể thuỷ tinh và cũng vì dễ có các biến chứng.

- Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao: Bao của thể thuỷ tinh được phá ở mặt trước theo hình tròn hoặc hình tam giác hoặc kiểu túi. Nhân (nucleus) được lấy ra, chất nhân được rửa sạch. Bao sau thể thuỷ tinh được để lại cùng với phần ngoại vi của bao trước. Thể thuỷ tinh nhân tạo được đặt vào trong phần bao này. Đây là phẫu thuật tương đối phổ biến hiện nay vì tính an toàn và hiệu quả.

Cũng là lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn nhân và hút chất nhân qua một đường mổ nhỏ (phacoemulsification) sau đó đặt thể thuỷ tinh nhân tạo là phương pháp đang được ưa dùng nhất hiện nay.

Ở nước ta, bệnh nhân đục thể thuỷ tinh thường được khuyên chờ đợi đến khi thể thuỷ tinh đục hoàn toàn, thị lực chỉ còn ở mức gần như mù loà mới mổ. Vì vậy cần xác định rõ xem trên mắt bệnh nhân đục thể thuỷ tinh có còn những bệnh khác phối hợp gây giảm thị lực không khả hồi và cần phải điều trị sớm như glocom góc mở, các bệnh của võng mạc như bong, xuất huyết, thoái hoá v.v…

2.2.3. Căn nguyên dịch kính :
Dịch kính viêm với nhiều tế bào bạch cầu và các vẩn đục trong dịch kính có khi thành mảng là một yếu tố gây giảm thị lực vì chúng cản trở đường vào của ánh sáng. Bệnh nhân nhìn mờ, thấy những mảng lơ lửng (ruồi bay, mưa bồ hóng…). Triệu chứng này hay gặp trong viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào trung gian (viêm pars plana).

Nếu đáy mắt còn soi được sẽ thấy các hình ảnh bệnh lý của đĩa thị (phù nề), của võng mạc (xuất huyết, dịch rỉ, bong…) hoặc các hình ảnh đặc hiệu của căn nguyên bệnh trên hắc võng như toxaplasma, sarcoid, giang mai, nấm .v.v…

Việc điều trị đục dịch kính phải tiến hành theo căn nguyên khi đã tìm được, bên cạnh đó cần dùng steroid toàn thân liều 60 – 100mg/ngày x 4 tuần sau đó giảm liều dần, thuốc liệt thể mi, dung dịch steroid, vitreolen rỏ mắt hàng ngày.

2.2.4. Căn nguyên võng mạc và hắc võng mạc :
Giảm thị lực từ từ do nhóm căn nguyên này thì hàng đầu là thoái hoá hoàng điểm do tuổi già, bệnh gặp ở tuổi trên 50, tổn thương có tính chất thoái hoá, không do viêm và ở vùng hoàng điểm.
Bệnh nhân chỉ thấy thị lực giảm dần, thậm chí có thể không nhận thấy gì đặc biệt đến khi thấy mắt mờ nhiều thì mới đi khám. Cũng có thể có bệnh nhân thấy nhìn đường thẳng thành cong, méo hình.

Soi đáy mắt sẽ thấy những thoái hoá drusen. Đó là các nốt đơn độc hình tròn màu vàng nhạt, có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở vùng trung tâm và có ở cả hai mắt. Mất ánh trung tâm hoàng điểm. Có thể thấy từng chùm sắc tố và teo từng vùng võng mạc. Nếu bệnh ở thể có dịch gỉ thì khi soi đáy mắt còn thấy drusen kèm theo màng tân mạch hắc mạc có màu xám bẩn ở dưới võng mạc (phía dưới mạch máu). Đôi khi còn gặp xuất huyết võng mạc hoặc dịch kính.

Điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già không có phương pháp nào đạt hiệu quả. Thường chỉ dùng các nhóm thuốc tăng cường lưu lượng tuần hoàn não, tăng phân áp ôxy máu, các vitamin. Gặp thể bệnh thoái hoá hoàng điểm có dịch gỉ cần làm mạch ký huỳnh quang và nếu xác định có màng tân mạch hắc mạc ở cách vùng trung tâm hoàng điểm ít nhất 200 mm và không có xuất huyết hoặc dịch rỉ ở fovea thì phải thực hiện quang đông laser sớm trong vòng 72h để giảm nguy cơ tổn hại nghiêm trọng cho thị lực.

Còn có những bệnh lý võng mạc khác gây giảm thị lực từ từ như bệnh võng mạc đái tháo đường (xem chương Mắt và bệnh toàn thân), bệnh lý thoái hoá võng mạc di truyền (Stargardt), thoái hoá sắc tố võng mạc (quáng gà) v.v… Đây là những bệnh lý mà việc điều trị thực sự còn rất khó khăn.

2.2.5. Căn nguyên thần kinh :
Tổn hại thị thần kinh với lõm teo gai thị, thị lực giảm rất từ từ làm cho bệnh nhân hầu như không tự nhận thấy đó là đặc điểm của glocom góc mở. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện được một cách tình cờ hoặc khi thị lực đã giảm nặng bệnh nhân mới tới khám, khi đó gai thị đã teo lõm rõ, thị trường hình ống và nhãn áp cao.

Glocom góc mở là bệnh hay bị đục thể thuỷ tinh che lấp. Vì vậy nếu đục thể thuỷ tinh ở mức độ còn cho phép soi được đáy mắt thì chúng ta cần cố gắng soi được gai thị để xem tình trạng lõm gai. Việc đo nhãn áp cần được thực hiện một cách bắt buộc khi khám những bệnh nhân đục thể thuỷ tinh để tránh sự nhầm lẫn bỏ sót đáng tiếc.

Việc điều trị glocom góc mở nhằm mục đích làm hạ nhãn áp, ngừng tổn hại thị trường và gai thị. Do cơ chế bệnh sinh của glocom góc mở nay còn chưa rõ cho nên ban đầu việc điều trị phải là dùng thuốc. Thuốc hay dùng hiện nay là thuốc chẹn thụ thể b, tốt nhất là loại ức chế chọn lọc b2 vì phải dùng thường xuyên kéo dài. Việc dùng thuốc hạ nhãn áp đường toàn thân ít được sử dụng cũng vì lý do đó. Trong quá trình dùng thuốc cần theo dõi định kỳ thị lực, thị trường, tình trạng gai thị, nhãn áp.

Nếu điều trị bằng thuốc mà các chỉ tiêu theo dõi trên vẫn tiến triển xấu đi thì đó là chỉ định phẫu thuật. Có thể dùng các phương pháp như đốt laser vùng bè (nhưng hiệu quả giảm dần theo thời gian), cắt củng mạc sâu đối với những glocom ở giai đoạn tương đối sớm, cắt bè củng mạc nhằm tạo lỗ dò dẫn lưu thuỷ dịch vào khoang dưới kết mạc.


Theo http://benhhoc.com

Chẩn đoán đỏ mắt

A – ĐẠI CƯƠNG

Đỏ mắt thường là lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Đỏ do cương tụ trên diện rộng hoặc vòng quanh rìa là triệu chứng đầu tiên, thường xuyên và dễ thấy của 4 nhóm bệnh quan trọng tương đối hay gặp:
  • viêm kết mạc,
  • viêm giác mạc,
  • glocôm cấp,
  • viêm mống mắt thể mi.

Sự cương tụ của hệ thống mạch máu kết mạc có thể ở các mức độ và nhiều hình thái khác nhau:


* Cương tụ sâu, cương tụ nông: Việc phân biệt 2 loại cương tụ này rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý nội nhãn.


Loại cương tụ
Cương tụ nông
Cương tụ sâu
Màu
Kết mạc có màu đỏ tươi, hồng; càng về phía rìa càng nhạt đi chút ít.
Kết mạc màu đỏ ngả màu tím.
Test di động (bằng tay kéo mi hoặc dùng que tù đầu)
Mảng kết mạc màu đỏ di động (+).
Mảng kết mạc màu đỏ xẫm hầu như không di động
Test adrenalin
(+)
(-)


* Cương tụ khu trú: Thấy được giới hạn của một vùng kết mạc màu đỏ bình thường, xung quanh vẫn trắng trong. Đó là biểu hiện bệnh lý cục bộ tại một vùng kết mạc hoặc tổ chức tương ứng bên dưới nó.

* Cương tụ toàn bộ kết mạc: Tất các phần của kết mạc đều xung huyết đỏ (hoặc hồng), kết mạc túi cùng thường đỏ đậm hơn so với kết mạc nhãn cầu.

* Cương tụ rìa: Một vùng kết mạc vòng quanh giác mạc xung huyết tạo màu đỏ hoặc hồng đậm, dần ra phía kết mạc thì nhạt màu bớt đi.

Trong một số bệnh lý viêm nặng nề ở nhãn cầu, hai dấu hiệu trên thường khó tách bạch vì sự cương tụ rất dữ dội.

1- Nếu vùng đỏ thành đám và khu trú ở kết mạc nhãn cầu thì đó có thể là xuất huyết dưới kết mạc nhưng nếu chỉ là sự cương tụ khu trú thì đó là dấu hiệu của viêm thượng củng mạc hoặc viêm củng mạc. Khi gặp xuất huyết dưới kết mạc cần tìm hiểu căn nguyên.

Nếu là do sang chấn thì phải khám kỹ để yên tâm loại trừ các thương tổn ở nhãn cầu.

Nếu xuất huyết là tự phát thì đó có thể do một số bệnh toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đông máu, bệnh thành mạch, ho gà….

Vấn đề lúc này là tìm bệnh căn để chữa trị. Máu ở dưới kết mạc sẽ tự tiêu dần sau 1- 2 tuần. Khi mà đám đỏ khu trú ở kết mạc là sự cương tụ thì đó có thể là viêm thượng củng mạc nếu bệnh nhân có đau nhẹ, trong đám cương tụ có nhiều mạch giãn.

Cũng có thể đó là trường hợp viêm củng mạc nếu bệnh nhân có đau, đau tăng khi vận động nhãn cầu. Vùng kết mạc cương tụ đỏ tím và hơi lồi. Ấn vào vùng này qua mi mắt bệnh nhân đau. Bệnh căn của viêm củng mạc có thể là do bệnh khớp (viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gout, hội chứng Reiter, vảy nến….).

Các bệnh mạch máu như viêm nút quanh động mạch, horton; các bệnh gây u hạt như lao, phong; các nhiễm trùng giang mai, herpes, zona….cũng rất có thể là nguyên nhân đưa tới viêm củng mạc. Việc điều trị viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc do đó phải đi tận gốc là căn nguyên. Tại mắt dùng các thuốc chống viêm rỏ mắt hoặc kết hợp tiêm cạnh nhãn cầu.

2- Sơ lược giải phẫu, sinh lý kết mạc: Kết mạc là một màng keo mỏng, trong, bóng che phủ một phần nhãn cầu, sụn mi, hốc mắt. Kết mạc có hai phía tận: bờ tự do và vùng rìa .

* Kết mạc được chia ra thành các phần:
- Kết mạc mi. – Kết mạc nhãn cầu.
- Kết mạc túi cùng. – Kết mạc cục lệ.

* Hệ thống mạch máu kết mạc:
- Hệ thống nông: Các mạch rất nhỏ đi trong bề dày kết mạc theo hướng nan hoa tiến về phía vùng rìa, bình thường trông rất mảnh ở trên một nền trắng, trong.
- Hệ thống sâu: Các mạch xuất phát từ các động mạch thẳng nằm trong khoang thượng củng mạc đi về phía giác mạc, cách rìa 3mm thì chui qua củng mạc vào trong nhãn cầu.

Trước khi chui qua củng mạc chúng phát ra những nhánh nhỏ và tiếp nối nhau thành một vòng quai động mạch đồng tâm giác mạc. Từ vòng quai này cho ra những nhánh nối với hệ nông và quặt ra sau

Như vậy hai hệ mạch nông sâu hoà trộn vào nhau chỉ ở vùng rìa giác mạc mà thôi.

BẢNG TỔNG HỢP CHẨN ĐOÁN ĐỎ MẮT



Bệnh
T.chứng
Viêm kết mạc
Viêm giác mạc
Viêm MBĐ trước
Glocom cấp
Đau nhức
Khó chịu
(+++)
(+)
(+++)
Thị lực
Bình thường
Giảm (+) (-)
Giảm nhẹ,vừa
Giảm nhiều
Tiết tố
(+++)
(+)
(+)
(+)
Nước mắt
(+)
(+++)
(+)
(++)
Sợ ánh sáng
(+) (-)
(+++)
(+) (-)
(++)
Đỏ mắt
Toả lan rộng
Cương tụ rìa (+++)
Cương tụ rìa (+) (++)
Cương tụ rìa (+++)
Giác mạc
Trong, fluo (-)
Ô viêm loét trắng đục, fluo (+)
Trong hoặc mờ nhẹ, fluo (-)
Mờ đục (+++)
Tủa sau GM
(-)
(-)
(+++)
(+)
Tyndall
(-)
(+) (-)
(+++)
(+), TP. nông
Đồng tử
Bình thường
Bình thường hoặc co nhẹ
Co nhỏ
Dãn, dính, mất phản xạ
Nhãn áp
Bình thường
Bình thường
Bình thường, cóthể tăng,hạ
Tăng cao

Theo http://benhhoc.com

Các viêm nhiễm của mi mắt

1. Viêm bờ mi.
1.1. Đại cương.
Viêm bờ mi là một bệnh rất hay gặp, gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, việc điều trị đôi khi khó khăn, dai dẳng vì xác định nguyên nhân khó hoặc viêm do nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra.
Bệnh thường có một vòng luẩn quẩn gây bệnh với:
- Viêm bờ mi.
- Bất hoạt tuyến Meibomius.
- Khô mắt.
Các bệnh này tương tác với nhau rất khó chữa trị. Nước mắt ít sẽ không loại bỏ được những cặn viêm bờ mi, những cặn viêm này lại tạo nên viêm.

1.2. Bệnh nguyên:
Các nguyên nhân chính gây bệnh gồm:
1. Vi sinh vật: Hay gặp nhất là các chủng Staphylococcus, các tác nhân khác gồm: Các vi khuẩn lao, giang mai, Chlamydia, virus (Moluscum contagiosum, HSV, VZV). Nấm (Candida, Coccidioidomycosis, Blastomycosis…) ký sinh trùng (rận bẹn – Phthirus pubis, Onchocerciasis…).

2. Lớp lipid của film nước mắt bị thay đổi: Có sự bất thường của những loại lipid cực làm mất ổn định film nước mắt (dễ huỷ).

3. Bệnh trứng cá đỏ (Rosacea): Có sự viêm tuyến do vi khuẩn, vi khuẩn tiết ra men làm tan mỡ gây mất ổn định màng film nước mắt.

1.3. Một số loại viêm bờ mi thường gặp.
1.3.1. Viêm mi do tụ cầu (Staphylococcal blepharitis):
- Là loại viêm bờ mi hay gặp nhất: Nhiễm Staphylococcus aureus ở mi mắt là một nguyên nhân quan trọng của viêm mi, kết mạc và giác mạc.

- Thường gặp ở nữ giới (80%) và những người trẻ.
Lâm sàng: Cảm giác nóng (burning), ngứa (itching) và rát da (irritation) đặc biệt vào buổi sáng, dính hai mi vào buổi sáng.

- Vị trí: Viêm ở phần trước mi.

- Có thể gây viêm bờ mi vùng góc mắt (angular blepharitis) với đặc điểm đỏ, ướt, nứt nẻ và đóng vảy ở góc ngoài, góc trong hoặc cả hai góc mắt (toét mắt) thường kèm viêm kết mạc nhú gai, đôi khi có tiết tố nhầy mủ (macopurulent discharge) và tiết tố dính (adherent exudate).

- Trong thời kỳ cấp tính: Có loét và xuất huyết bờ mi.

- Thể viêm mãn tính điển hình: Có những vẩy cứng, giòn ở gốc lông mi, bằng mắt thường đôi khi chỉ thấy những vẩy trắng. Khi khám bờ mi bằng sinh hiển vi thấy vẩy cứng bao quanh mỗi lông mi.
Đặc điểm: Khi những vẩy này bao quanh lông mi, chúng trông như cổ áo hay cái dù (vẩy như một đĩa tròn, lông mi xuyên qua như một cái ô). Bờ mi khô dày, đỏ, lông mi có thể bết lại với nhau thành từng búi.

* Lông mi thường bạc, ngắn, gãy, rụng lông và mọc lệch hướng. Có thể có quặm hoặc mất lông mi do tổn thương nang lông. Bạc từng lông mi riêng rẽ (poliosis) xuất hiện do tổn thương gốc lông do tụ cầu.

* Chắp ngoài là một áp xe của tuyến Zeiss ở phía trước mi có sưng, đỏ, đau. Chắp trong là nhiễm trùng trong tuyến Meibomius ở phần sau mi, gây đau, nó có thể vỡ ra ngoài da hoặc vào trong kết mạc.

* Khô mắt gặp ở 50% bệnh nhân viêm mi – kết mạc do tụ cầu.

* Có thể thấy phản ứng nhú gai mạn tính của kết mạc sụn mi dưới, cương tụ kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu.

* Nhiều dạng viêm giác mạc có thể xảy ra kèm viêm mi – kết mạc do tụ cầu như:
+ Tróc biểu mô dạng chấm.
+ Thâm nhiễm vùng rìa.
+ Viêm kết - giác mạc mụn bọng.

Nhiều khi do dụi mắt nhiều làm trợt da mi, bội nhiễm có mủ.
Điều trị: Nhằm làm giảm và loại trừ tụ cầu ở mi và kết mạc.
- Vệ sinh: Cọ sạch vẩy bờ mi, massage bờ mi, bôi mỡ kháng sinh, Bacitracin, Erythomycin.
- Những trường hợp dai dẳng phải dùng kháng sinh toàn thân: Uống Tetracyclin, Doxycyclin, Erythromycin…. Thuốc Minocyclin giết vi khuẩn và ức chế men tiêu lipid của vi khuẩn được đánh giá là có tác dụng tốt trong điều trị viêm bờ mi do tụ cầu.

1.3.2 Viêm bờ mi tăng tiết bã nhờn (seborrheic blepharitis).
- Có thể đơn độc.

- Có thể phối hợp với viêm bờ mi do tụ cầu vì nhiều khi bã làm tắc tuyến.
Tụ cầu rất ưa những nơi có nang lông, nhiều tuyến bã nên dễ gây viêm, có thể thành nhọt (viêm nang lông sâu).

- Viêm chủ yếu khu trú ở bờ mi phía trước:
Triệu chứng: Nóng, rát, ngứa, sợ ánh sáng, nặng mi, đôi khi có cảm giác dị vật. Thường kèm tăng tiết bã nhờn ở da đầu, trán, vùng mặt, tai hoặc vùng xương ức.
Dạng khô gồm: Viêm mi, vảy gầu khô ở mi.
Dạng ướt: Gồm tiết nhờn và lắng đọng chất mỡ nhờn ở lông mi, những chất này có thể khô đi tạo thành vảy.
+ Thường kèm viêm da bã nhờn.
+ 15% có viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc phối hợp. Viêm giác mạc đặc trưng bằng tróc biểu mô dạng chấm ở 1/3 dưới giác mạc, khoảng 1/3 bệnh nhân có khô mắt.

Pityrosporum Ovale và Orbiculare là những bào tử nấm men có rất nhiều ở những vảy gầu, nhưng giá trị của chúng vẫn đang được bàn cãi.
Điều trị: Vệ sinh mi, cọ sạch vảy với xà phòng trung tính, massage bờ mi.
Nếu có tắc tuyến, cần nặn tuyến, dùng kháng sinh…
Đây là bệnh mãn tính, điều trị rất nan giải.
Thể vừa nhẹ có thể đáp ứng với vệ sinh mi

1.3.3. Loạn năng tuyến Meibomius.
Tuyến Meibomius là những tuyến hình ống, tiết ra chất bã nhờn với thành phần chính gồm Sterol ester, ester sáp và một phần ít hơn là Triglyceride.

Những biến đổi ban đầu trong loạn năng tuyến Meibomius là sừng hoá biểu mô ống tuyến và lỗ tuyến dẫn tới tắc tuyến. Tuyến bị giãn, biến đổi thành phần lipid của chất tiết. Các vi khuẩn như: P.acnes, Staphylococcus… tiết ra men hủy lipid, làm biến đổi các acid béo, gây mất ổn định màng film nước mắt.

Triệu chứng: Đau, rát, cảm giác dị vật, đỏ mi và kết mạc, nhìn lờ mờ và chắp tái phát. Trong bệnh này, viêm chủ yếu giới hạn ở bờ mi phía sau, kết mạc và giác mạc mặc dù đôi khi bệnh nhân có thể có những biểu hiện tăng tiết bã nhờn ở phía trước bờ mi.

* Bờ mi phía sau thường không đều và có hình “vết bút lông” do các mạch máu nổi lên và đi từ phía sau đến phía trước bờ mi.
* Các lỗ tuyến Meibomius có thể giãn ra hoặc biểu hiện dị sản với một nút Protein sừng màu trắng lan rộng qua lỗ tuyến.
* Có thể có bọt ở liềm nước mắt dọc theo mi dưới.
* Thường bị mất ổn định màng nước mắt, giảm thời gian phá vỡ màng film nước mắt (BUT).
* Viêm kết mạc, tróc biểu mô giác mạc dạng chấm.
* Trong 60% các trường hợp loạn năng tuyến Meibomius, có thể thấy một hoặc nhiều biểu hiện của bệnh trứng cá đỏ ở mặt bao gồm: Giãn mao mạch, ban đỏ dai dẳng, sần, mụn mủ, phì đại tuyến bã nhờn và mũi sư tử.

Điều trị:
+ Chườm nóng mi và cọ sạch bờ mi bằng dầu gội đầu dịu để làm sạch lipid và chất viêm.
+ Uống kháng sinh nhóm cyclin như Tetracyclin 250mg x 4 lần/ngày hoặc Doxycyclin 100mg/ngày trong 4 tuần.
+ Có thể phải dùng Corticosteroid tra mắt ít ngày trong những trường hợp viêm vừa đến viêm nặng.

1.3.4 Viêm bờ mi do Demodex (Demodicosis).
Demodex folliculorum là một loài côn trùng sống ở chân lông mũi và mi, chui vào nang lông đẻ trứng.

Khám trên sinh hiển vi thấy viêm bờ mi phía trước, các vẩy ở bờ mi giống như một ống bao quanh chân lông mi. Nhổ lông mi soi trên phiến kính có thể thấy Demodex bám ở chân lông mi.
Điều trị: Cọ chải vệ sinh bờ mi, nhổ bỏ bớt những lông mi đã có vảy vì trong vảy có trứng của Demodex. Tra thuốc mỡ kháng sinh Bacitracin, Erythromycin hoặc Sulfacetamid.

1.3.5. Viêm bờ mi do rận bẹn (Phthiriasis).
Rận bẹn Phthirus pubis thường thấy ở lông bộ phận sinh dục, tuy nhiên chúng có thể di cư đến râu, lông mày, lông mi. Bệnh lây do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc qua đồ dùng cá nhân (khăn mặt, đồ vải).

Khám lâm sàng thấy có viêm mi, kết mạc. Soi đèn khe thấy rận hút máu vùng chân lông mi và nhiều trứng bám trên lông mi.

Điều trị: Hớt hết lông mi để loại bỏ trứng rận, vệ sinh bờ mi, lau bờ mi bằng dầu gội đầu có chứa Benzene hexachloride 1% và bôi mỡ Oxyt thuỷ ngân 1% trong 14 ngày.

2. Chắp.
3.2.1. Định nghĩa.
Chắp là một loại viêm khu trú của mi mắt, thường sinh ra từ bên trong hoặc xung quanh tuyến Meibomius. Về mặt mô bệnh học, đó là những tổn thương u hạt – mỡ mạn tính.

2.2. Lâm sàng.
Chắp biểu hiện bằng một nốt dưới da mi trên hoặc mi dưới, ít đau hoặc không đau, nằm sâu trong mi, có thể nắn thấy trong bề dày của mi.

Biểu bì viêm vừa phải trừ trường hợp bội nhiễm hoặc dò chắp, ngược lại, khi lộn mi thấy kết mạc sụn đỏ.

Chắp có thể có nhiều hình thái tuỳ theo vị trí mọc:
- Chắp ngoài: Nốt hình bán cầu chắc, không đau, nổi lên dưới da.
- Chắp trong: Nốt đau hơn, thấy rõ khi lộn mi.
- Chắp ở bờ tự do: Cục hình nón nhô lên ở kết mạc bờ tự do của mi.
- Viêm sụn tuyến Meibomius: Là sự hợp nhất của nhiều chắp.

Trước mọi trường hợp chắp, cần tìm kiếm bệnh đái tháo đường. Chắp thường phối hợp với viêm mi hoặc viêm mi – kết mạc cần được điều trị.

2.3. Tiến triển.
- Thoái triển ở người trẻ nhưng có nguy cơ tái phát nhiều lần.
- Không tiến triển khi u hạt đã nang hoá.
- Đôi khi biến chứng với phản ứng viêm, viêm kết mạc phản ứng, dò qua da hoặc kết mạc, u hạt trên mặt chắp trong, bội nhiễm trong trường hợp đè ép vào lệ quản dưới…

2.4. Điều trị.
* Trong giai đoạn viêm cấp tính điều trị bao gồm:
- Chườm nóng 15 – 20 phút, 4 lần/ngày.
+ Vệ sinh mi mắt, day ấn và ép cho chất viêm của tuyến Meibomius thoát ra.
+ Dùng kháng sinh, chống viêm toàn thân và tại chỗ.

* Điều trị như trên sau 2 – 4 tuần mà chắp không khỏi, cần phải rạch và nạo bỏ chắp để giúp cho nang chắp tiêu đi.
+ Nếu viêm mạnh nhất ở mặt sau mi: Rạch qua kết mạc và sụn để dẫn lưu chắp.
+ Nếu viêm mạnh nhất ở mặt trước: Rạch qua da và cơ vòng cung mi để lấy kết mô u hạt.

* Trong một số trường hợp, nhất là khi chắp ở kề bên lệ đạo, có thể tiêm Steroid vào trong tổn thương (0,2ml Triamcinolon 10mg/ml). Việc tiêm Steroid tại chỗ có thể gây bạc màu da ở phía trên và không hiệu quả bằng rạch và nạo tổn thương.

3. Lẹo.
3.1. Định nghĩa.
Lẹo là một nhiễm trùng cấp tính của tuyến bờ mi.

3.2. Lâm sàng.
Lúc đầu có cảm giác nóng ở bờ mi kèm theo đau khi sờ nắn ngoài da.
Lẹo là một nhọt bao quanh một nang lông nên đau nhức, rất nhạy cảm khi nắn tay. Đôi khi lẹo bị che lấp bởi phù mi nhưng luôn luôn có đau khi ấn chính xác vào bờ tự do của mi, Thường sau 4 – 6 ngày, mủ vỡ ra và các triệu chứng tại chỗ giảm đi, tiến triển dẫn tới rụng lông mi.

3.3. Điều trị.
Điều trị thích hợp là chườm nóng và kháng sinh tại chỗ. Chích rạch và nạo sạch ổ khi lẹo đã hoá mủ. Châm cứu huyệt phế du cũng là cách làm tốt để góp phần thúc đẩy quá trình tiêu viêm, khu trú ổ mủ.

Theo http://benhhoc.com

Bệnh lý lệ đạo

1. TẮC LỆ ĐẠO.
1. Phân loại tắc lệ đạo.
1.1. Phân loại theo vị trí tắc.
* Tắc lệ đạo trước túi lệ:
Khong có điểm lệ, lệ quản hoặc tắc điểm lệ, lệ quản. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Thường gặp nhất là sau chấn thương gây rách, đứt lệ quản. Cũng có thể gặp sau thông lệ đạo gây tổn thương lệ quản.

* Tắc lệ đạo sau túi lệ:
Tắc cổ túi lệ (Thường gặp trong viêm túi lệ mãn) hoặc tắc ống lệ mũi bẩm sinh.

1.2. Phân loại theo thời gian mắc bệnh.
* Tắc lệ đạo bẩm sinh:.
Xuất hiện từ khi trẻ mới đẻ được 1 – 2 tuần hoặc có thể muộn hơn. Nguyên nhân thường do ứ đọng chất dịch trong lòng lệ đạo, hoặc do tồn tại một màng mỏng che lấp đầu dưới của ống lệ mũi nơi đổ vào ngách mũi. Có thể do ống lệ mũi chưa được tạo ống hoàn chỉnh ở thời kỳ đầu sau khi sinh. Sau 1 -2 tuần khi đã hoàn thành quá trình tạo ống, ống lệ mũi sẽ thông thoáng.

Cũng có thể gặp những dị tật bất thường như điểm lệ lạc chỗ, không có điểm lệ hoặc thay đổi cấu trúc giải phẫu của đầu dưới ống lệ mũi.

Trong trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh có thể gặp các loại như sau:
- Ống lệ mũi kết thúc ở gần vòm thuộc phần trước ngách mũi dưới và ngăn cách với ngách mũi bởi một lớp niêm mạc mỏng.
- Ống lệ mũi kết thúc ở khoảng giữa vòm ngách dưới và sàn mũi, không có lỗ dưới.
- Ống lệ mũi kết thúc ở trong cuốn dưới.
- Ống lệ mũi kết thúc ở thành trong xoang hàm trên.
- Ống lệ mũi phát triển trong thành của xương hàm trên xuống sàn mũi và không có lỗ mở vào ngách mũi.
- Ống lệ mũi dọc theo thành bên của ngách mũi tới sàn mũi.
- Tắc hoàn toàn ống lệ mũi: Đầu dưới ống lệ mũi ngăn cách với niêm mạc ngách mũi dưới bởi một vách xương dài.
- Tắc ống lệ mũi do cuốn dưới cuộn vào làm chít lỗ ra của ống lệ mũi.

* Tắc lệ đạo mắc phải:
Phần lớn những trường hợp tắc lệ đạo mắc phải là không rõ nguyên nhân. Có thể gặp tắc ở điểm lệ, lệ quản, ống lệ chung, túi lệ hay ống lệ mũi. Một số ít nguyên nhân có thể tìm thấy như: Chấn thương, phẫu thuật mũi xoang, bệnh lý sở mũi xoang…

1.3. Phân loại theo nguyên nhân.
* Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân.
* Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt.
Bệnh lý vùng mũi xoang, chấn thương.

1.4. Phân loại theo mức độ tắc.
* Tắc lệ đạo bán phần.
* Tắc lệ đạo hoàn toàn.

1.5. Phân loại theo hình thái lâm sàng.
* Tắc lệ đạo không viêm túi lệ.
* Tắc lệ đạo có viêm túi lệ.
Các vi khuẩn gây viêm túi lệ thường gặp là Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa. Sử dụng kháng sinh để điều trị tốt nhất là dựa vào nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.

Nếu không có điều kiện làm kháng sinh đồ thì nên lựa chọn các kháng sinh nhạy cảm với các chủng vi khuẩn trên như: Ciprofloxacin, Amikacin, Vancomycin… Loại kháng sinh vi khuẩn kháng nhiều nhất là Penicilline.

Tắc lệ đạo có viêm túi lệ mãn tính thường hay gặp ở những trường hợp tắc lệ đạo mắc phải. Tắc lệ đạo có viêm túi lệ cấp ít gặp nhưng thường nặng nề.

2. Các phương pháp đánh giá tắc lệ đạo.
Chảy nước mắt là triệu chứng chủ yếu của tắc lệ đạo nhưng ngoài tắc lệ đạo, chảy nước mắt còn có thể do tuyến lệ tăng tiết hoặc bơm nước mắt bị hỏng. Vì vậy trước một bệnh nhân chảy nước mắt ta thường tiến hành các khám nghiệm sau:

2.1. Khám lâm sàng.
- Phát hiện chảy nước mắt là do mắt bị kích thích từ kết, giác mạc như: viêm kết mạc, viêm giác mạc, loét giác mạc, viêm mống mắt, Glôcôm cấp, dị vật kết giác mạc…

- Khám mi mắt phát hiện: Hẹp lỗ lệ, không có lỗ lệ, lỗ lệ lạc chỗ. Dấu hiệu lộn mi, lộn điểm lệ (Lỗ lệ không tiếp xúc với nhãn cầu). Sờ nắn và ấn vào túi lệ để kiểm tra túi lệ có sưng nề không? Có mủ trào qua điểm lệ không?…

- Quan sát liềm nước mắt: Có trường hợp dấu hiệu chảy nước mắt không rõ ràng nhưng có liềm nước mắt cao. Khi đó nước mắt đọng ở góc trong mắt vùng hồ lệ thành ngấn. Có thể đo độ cao của ngấn nước mắt bằng ánh sáng lọc xanh cobalt của máy sinh hoá hiển vi sau khi nhỏ vào túi cùng kết mạc một giọt Eluorescein 2%.

2.2. Test sạch thuốc nhuộm.
Nhỏ vào hai túi kết mạc mỗi bên một giọt Fluorescein 2%. Sau 5 phút, bình thường không có hoặc còn rất ít thuốc nhuộm. Sự ứ đọng thuốc nhuộm chứng tỏ tình trạng không thích ứng của quá trình dẫn lưu nước mắt.

2.3. Test trào ngược.
Là test đơn giản, dễ làm, có giá trị trong chẩn đoán tắc ống lệ mũi.

Kỹ thuật: Nhỏ Fluorescein 2% vào túi cùng kết mạc. Yêu cầu người bệnh chớp mắt 5 lần để kích hoạt bơm nước mắt. Sau đó kiểm tra sự trào ngược của nước mắt đã nhuộm màu Fluorescein qua điểm lệ dưới bằng cách quan sát dưới ánh sáng xanh Cobalt của đèn soi đáy mắt khi xoa nắn ngón tay trỏ vào vùng túi lệ. Thử nghiệm dương tính khi có nước mắt được nhuộm màu trào qua điểm lệ dưới.

2.4. Bơm thăm dò lệ đạo.
Đây là một phương pháp khá chính xác để đánh giá tắc lệ đạo. Bơm dung dịch nước muối sinh lý qua một trong hai lệ quản, có thể xảy ra những tình huống sau:

- Khó đưa kim vào, không bơm được nước vào: Tắc lệ quản hoàn toàn.
- Khó đưa kim vào, nước trong trào ngược lệ quản đối diện: Tắc lệ quản chung.
- Đưa kim vào dễ, chất nhầy trào ngược lệ quản đối diện: Tắc ống lệ mũi kèm túi lệ mãn, hai lệ quản thông.
- Đưa kim vào dễ, nước trào lại chỗ kèm mủ nhầy hoặc túi lệ căng phồng: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn và tắc lệ quản đối diện.
- Đưa kim vào dễ, nước vừa trào ngược vừa xuống mũi: Hẹp một phần ống lệ mũi, có thể tắc cơ năng trong điều kiện sinh lý.
- Kim vào dễ dàng, nước xuống mũi dễ dàng, đường lệ thông: Ống lệ mũi thông.

2.5. Bơm khí lệ đạo.
Áp dụng để kiểm tra đường lệ cho những trường hợp phải gây mê. Sau khi bôi vào lỗ mũi ngoài dung dịch xà phòng đặc biệt, dùng xi lanh bơm vào lệ đạo 5ml khí. Trong trường hợp có bọt khí xuất hiện ở lỗ mũi ngoài chứng tỏ không có tắc lệ đạo.

2.6. Các nghiệm pháp Jones.
Được Jones mô tả từ năm 1961 Test thuốc nhuộm chỉ được chỉ định khi nghi ngờ tắc bán phần hệ thống lệ đạo. Với những bệnh nhân này khi bơm thì lệ đạo thông. Test không có giá trị khi tắc lệ đạo hoàn toàn.

* Test Jones I: Nhỏ thuốc vào túi kết mac. Sau 5 phút đánh giá xem có thuốc nhuộm xuống mũi không (Bằng một tăm bông đặt ở lỗ dưới của ống lệ mũi).
- Test dương tính: Thuốc nhuộm xuống mũi, chứng tỏ lệ đạo thông. Nguyên nhân chảy nước mắt là do tăng tiết.
- Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi, tắc bán phần hoặc hỏng bơm nước mắt. Khi đó tiến hành Test Jones II.

* Test Jones II: Có thể xác định vị trí tắc bán phần. Nhỏ thuốc tê, rửa sạch thuốc nhuộm còn sót lại. Bơm lệ đạo và ghi nhận kết quả.
- Test dương tính: Thuốc nhuộm lẫn nước muối xuống mũi, chứng tỏ tắc bán phần ống lệ mũi.
- Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi, chứng tỏ là tắc vị trí cao của lệ đạo như: Lỗ lệ, lệ quản hoặc bơm nước mắt bị hỏng.

2.7. Chụp đường lệ có thuốc cản quang.
Xác định giới hạn giải phẫu túi lệ, ít có tác dụng đánh giá sinh lý sự lưu thông nước mắt.

2.8. Chụp cắt lớp.
Thường áp dụng sau chấn thương, dị dạng bẩm sinh, nghi ngờ khối u.

2.9. Chụp nhấp nháy.
Bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp này rất hữu ích vì có thể đánh giá được sự dẫn lưu nước mắt trong điều kiện sinh lý.

3. Điều trị tắc lệ đạo.
Điều trị tắc lệ đạo tùy thuộc vào nguyên nhân và hình thái tắc lệ đạo.

3.1. Điều trị bảo tồn.
Điều trị bảo tồn tắc lệ đạo là phương pháp điều trị không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và sinh lý bình thường của lệ đạo. Thường áp dụng cho tắc lệ đạo bẩm sinh, còn tắc lệ đạo mắc phải ít có kết quả.

Điều trị bảo tồn gồm có: Nhỏ thuốc kháng sinh, day nắn túi lệ, bơm rửa lệ đạo, thông lệ đạo, đặt ống Silicon, nong ống lệ mũi, điện đông ống lệ mũi.

* Day nắn túi lệ, nhỏ thuốc kháng sinh:
Phương pháp này được Crigler mô tả lần đầu tiên vào năm 1923. Đối với tắc lệ đạo bẩm sinh, day nắn túi lệ kết hợp với tra thuốc kháng sinh tại chỗ và thuốc chống xung huyết mũi có tỷ lệ khỏi cao với trẻ dưới 12 tháng tuổi. Với trẻ lớn phương pháp này ít kết quả hơn.

Chỉ định: Day nắn, nhỏ thuốc kháng sinh có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh dưới 1 tuổi.

Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.
Phương pháp này thường được lựa chọn đầu tiên để điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh, nhất là những trường hợp trẻ còn quá nhỏ. Do tính an toàn, rẻ tiền, đơn giản, hiệu quả, dễ thực hiện nên đa số các tác giả áp dụng điều trị với thời gian khá dài. Mỗi liệu trình điều trị thường từ 6 – 12 tháng.

Day nắn làm tăng áp lực trong lòng túi lệ và đẩy về phía ống lệ mũi làm thông thoáng chỗ tắc. Phương pháp này thường được hướng dẫn cho cha mẹ bệnh nhân thực hiện hàng ngày.

Quy trình của thao tác này gồm: Đặt ngón tay trỏ lên phía trên lệ quản chung để ngăn chặn dịch thoát ra từ túi lệ (Lưu ý không chạm tay vào nhãn cầu). Sau đó miết ngón tay dọc sống mũi qua vùng túi lệ về phía cánh mũi. Day nắn như vậy 10 đến 15 lần. Nên áp dụng 3 – 4 đợt day nắn mỗi ngày. Việc điều trị thường do cha mẹ bệnh nhân thực hiện tại nhà nên thầy thuốc cần hướng dẫn chu đáo, tỷ mỉ để đảm bảo đúng kỹ thuật.

Ciftci F, Akman A và cs (2000) điều trị bằng day nắn và nhỏ kháng sinh trong vòng 6 tháng ở trẻ ≤ 6 tháng tuổi có tỷ lệ khỏi 91,8%, trẻ 7 – 12 tháng tỷ lệ khỏi 60%.

* Bơm rửa lệ đạo:
Bơm rửa lệ đạo là dùng bơm tiêm có gắn kim lệ đạo đưa vào lệ quản dưới hoặc lệ quản trên để bơm dung dịch nước muối sinh lý vào đường lệ. Bơm rửa có tác dụng rửa sạch các chất dịch ứ đọng trong lệ đạo (Thủ thuật này cũng thường được tiến hành sau khi thông lệ đạo để khẳng định lệ đạo đã thông).

Sau khi rửa sạch lệ đạo, người ta tiến hành bơm kháng sinh vào lệ đạo dưới áp lực bằng cách dùng một miếng gạc chèn điểm lệ đối diện hoặc dùng que nong đầu tù để bịt lệ quản đối diện nhằm mục đích không cho dung dịch kháng sinh trào ngược ra. Ngoài tác dụng đưa kháng sinh vào lệ đạo để điều trị viêm nhiễm, phương pháp này còn có thể giải phóng chỗ tắc nhờ áp lực bơm từ ngoài vào.
Bơm lệ đạo dưới áp lực đòi hỏi phải tiến hành nhiều lần với thời gian khá dài (Thường từ 1 – 2 tháng) nên ít tác giả áp dụng.

* Thông lệ đạo:
Anel D (1713) là tác giả đầu tiên áp dụng phương pháp điều trị tắc lệ đạo bằng cách dùng một que thông từ điểm lệ xuống ống lệ mũi để giải phóng chỗ tắc, phương pháp này được Bowman hoàn thiện năm 1857 và từ đó trở nên thông dụng để điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh.

Chỉ định: Những trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã điều trị bằng day nắn không kết quả.

Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.

Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh điều trị bằng thông lệ đạo có 90% khỏi sau lần thông thứ nhất và thêm 6% nữa ở lần thông thứ hai (Cách nhau 1 tuần). Còn những trường hợp thất bại thường là do ống lệ mũi có cấu trúc giải phẫu bất thường và có thể phát hiện trong khi thông lệ đạo.

Những trường hợp này phải điều trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi khi trẻ được 3 – 4 tuổi.
Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về thời gian tốt nhất để thông lệ đạo. Đa số đều cho rằng không nên thông trước 6 tháng tuổi vì ở thời kỳ này tắc ống lệ mũi bẩm sinh còn đáp ứng cao với điều trị day nắn và để tránh những nguy cơ khi gây mê ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên điều trị day nắn không nên kéo dài quá với những trường hợp không đáp ứng, nếu để lâu ngày tỷ lệ thành công càng giảm khi áp dụng các phương pháp điều trị khác.

Đa số các tác giả đều cho rằng nên thông lệ đạo trước 12 tháng tuổi vì tắc ống lệ mũi lâu ngày, hiện tượng viêm nhiễm kéo dài làm cho ống lệ mũi hẹp lại bởi thâm nhiễm và phù nề. Mủ nhiều trong túi lệ dẫn tới giãn túi lệ, mất trương lực làm giảm sút hiệu quả của bơm nước mắt. Biến chứng áp xe quanh tuí lệ cũng gây biến đổi mô tế bào, chèn ép vào đường lệ. Các yếu tố đó làm cho việc chữa trị những trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh lâu ngày trở nên khó khăn hơn.

Trong quá trình thông lệ đạo, qua nội soi mũi có thể phát hiện được những trường hợp bất thường như: ống lệ mũi kéo dài dọc theo thành bên của ngách mũi tới sàn mũi nên không có lỗ dưới ống lệ mũi. Những trường hợp này cần phải trích rạch thành ống để tạo mới lỗ dưới ống lệ mũi. Còn với hẹp ngách mũi dưới hoặc cuốn dưới chèn ép gây bít tắc lỗ dưới của ống lệ mũi thì phải tiến hành bẻ cuốn mũi dưới.

Trường hợp phải thông nhiều lần nên thông qua lệ quản trên để bảo vệ lệ quản dưới.
Đối với tắc ống lệ mũi, một số tác giả chủ trương thông ngược từ dưới lên qua đường mũi để bảo vệ lệ quản khỏi tổn thương nhưng phương pháp này khó thực hiện nên ít áp dụng.

* Đặt vật ngăn cách trong lệ đạo:
Đối với một số hình thái tắc lệ đạo như: Tắc lệ quản, tắc hỗn hợp, hẹp ông lệ mũi… điều trị bằng bơm rửa, thông lệ đạo ít có kết quả. Những trường hợp này cần được điều trị bằng đặt vật ngăn cách trong lệ đạo.

Từ đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau đặt trong lệ đạo. Berry J.C (1909) dùng chỉ lụa, Veirs E.R (1952) dùng ống Polyethylène. Sử dụng các chất liệu này tuy có đem lại kết quả khả quan nhưng vẫn còn một số nhược điểm nhất định về độ cứng, sự dung nạp của tổ chức…

Vì vậy người ta đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau để thay thế như: Cao su, chỉ kim loại, ống Silicon. Trong đó ống Silicon là có ưu điểm hơn cả. Năm 1967 Gibbs D.S sử dụng ống Silicon để điều trị những trường hợp đứt lệ quản. Quickert M.H, Dryen R.M (1970) là những tác giả đầu tiên dùng ống Silicon luồn qua lệ đạo xuống hốc mũi để điều trị tắc ống lệ mũi. Từ đó đến nay ống Silicon được sử dụng rất rộng rãi.

Chỉ định: Đặt ống Silicon được áp dụng cho tất cả các trường hợp tắc ống lệ mũi sau khi điều trị thông lệ đạo không kết quả, tắc ống lệ mũi có kèm theo hẹp hoặc tăc lệ quản.

Kỹ thuật: Sau khi gây mê với trẻ em (ở người lớn chỉ cần gây tê), tiến hành nong điểm lệ bằng que nong, ống Silicon được luồn vào một que kim loại dẻo (Thường làm bằng bạc) để dẫn đường vào đưa vào lệ đạo giống như kỹ thuật thông lệ đạo.

Sau đó que dẫn đường được rút bỏ qua ngách mũi dưới kéo theo ống Silicon. Lặp lại thao tác kỹ thuật như trên để luồn ống Silicon còn lại xuống ngách mũi. Hai đầu ống được buộc chặt và cố định ở ngách mũi dưới. Hiện nay nhờ có sự trợ giúp của nội soi mũi mà thủ thuật được tiến hành dễ dàng và thuận lợi hơn. Ống Silicon thường được rút bỏ sau khi đặt trong lệ đạo khoảng 3 – 6 tháng qua đường lệ quản hoặc đường mũi.

Nhược điểm của ống Silicon: Có thể gây rách điểm lệ, kích thích kết mạc, giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng tạo u hạt vùng góc trong mắt, sót ống silicon trong đường lệ khi rút bỏ, viêm xoang, chảy máu mũi.

Từ trước đến nay đã có nhiều tác giả sử dụng ống Silicon đặt vào đường lệ cho kết quả khả quan: Migliori M.E (1988) có tỷ lệ thành công là 100% Pe M.R (1998) thành công 94% với tắc lệ mũi bẩm sinh. Người ta có thể đặt ống silicon từ trên lệ quản xuống hoặc từ dưới mũi lên (Ngược dòng). Đặc biệt là với sự trợ giúp của nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao.

* Nong ống lệ mũi:
Chỉ định: Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã điều trị thông lệ đạo hoặc đặt ống Silicon thất bại.

Kỹ thuật: Luồn một ống thông đặc biệt (Có thể co giãn được) vào ống lệ mũi, sau đó bơm khí vào để nong ống lệ mũi trong thời gian là 90 giây.

* Điện đông ống lệ mũi (Electrocoagulation of the nasolacrimal duct):
Dùng điện cực đặc biệt đưa vào lệ đạo đến chỗ tắc. Sức nóng của điện cực sẽ làm thông chỗ tắc.

3.2. Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo. Tuỳ thuộc vào từng vị trí tắc, từ đơn giản đến phức tạp.

* Tắc trước túi lệ:
- Mở rộng điểm lệ.
- Cắt chỗ hẹp lệ quản.
- Nối thông hồ lệ – miệng: Tạo một đường hầm từ hồ lệ xuống miệng.
- Nối thông kết mạc – xoang hàm.
- Nối thông kết mạc – túi lệ.
- Nối thông kết mạc – túi lệ – mũi.

* Tắc sau túi lệ:
Chủ yếu là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi.
Nguyên lý là tạo một đường dẫn nước mắt mới từ túi lệ sang hốc mũi không qua ống lệ mũi bị tắc. Đây là phương pháp chính điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải. Có hai phương pháp phẫu thuật, đó là: Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da.

+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi: Có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn, ít sang chấn mô lành xung quanh đường lệ, không để lại sẹo nhưng kết quả thường thấp hơn phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da.

+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da: Hiện nay có hai phẫu thuật chính thường áp dụng là phẫu thuật Taumi và phẫu thuật Dupuy-Dutemps.

4. Chấn thương đứt lệ quản.
+ Chấn thương đứt lệ quản có thể xảy ra do tác dộng trực tiếp của những tác nhân nhọn hoặc có cạnh sắc: Song đa số thường gặp là tác động gián tiếp do co kéo đột ngột mi theo chiều ngang gây đứt gân góc trong mắt và lệ quản. Có thể chẩn đoán dễ dàng bằng bơm hoặc thông lệ quản.

+ Điều trị:
Phẫu thuật khâu nối lệ quản và đặt ống Silicon trong lòng lệ quản. Có thể tiến hành phẫu thuật ngay sau khi xảy ra chấn thương hoặc mổ trì hoãn trong vòng 48h để chuẩn bị các dụng cụ phẫu thuật cần thiết vì đây là khoảng thời gian quá trình tăng sinh xơ – tổ chức hạt chưa bắt đầu. Ống Silicon được để lưu từ 3 – 12 tháng tùy theo mức độ nặng nhẹ của tổn thương.

Theo benhhoc.com

Bệnh học dịch kính

I . GIẢI PHẪU DỊCH KÍNH

1.1. Giải phẫu đại thể:
Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng nhãn cầu ở phía sau thể thuỷ tinh. Khối dịch kính chiếm chừng 2/3 thể tích nhãn cầu. Giới hạn sau của dịch kính lượn vòng theo hình cầu, ở phía trước lõm do sự đè ép của mặt sau thể thuỷ tinh. Dịch kính dính tương đối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng: Phía trước dính vào biểu mô thể mi thành hình vành khăn rộng chừng 2-3 mm kể từ oraserata ra phía trước tới pars plana của thể mi, có thể có thêm sự liên hệ lỏng lẻo với các tua mi và các sợi vòng mi.

Salzman (1912) gọi đây là vùng nền dịch kính (vitreous base). Ơ phía sau dịch kính dính vào vòng quanh đĩa thị thành một vòng tròn theo bờ đĩa thị và kém chắc chắn hơn so với ở vitreous base. Trên bề mặt đĩa thị trung tâm của thị thần kinh thì không dính. Vì lý do này mà trên lâm sàng có thể thấy một vòng tròn đông đặc trong những ca bong sau của dịch kính khi đó xuất hiện một lỗ ở ngay phía trước của đĩa thị.

Nếu xảy ra sự co kéo bệnh lý hoặc sau khi chết thì hai vòng dính của dịch kính kể trên vẫn dính. Nếu dịch kính bị kéo đứt ra thì biểu mô thể mi có thể bị rách và chỗ dính của dịch kính bị mất ở điểm đó. Trong khi thường thì không thể tách rời dịch kính ra khỏi võng mạc ở vùng quanh đĩa thị mà không làm rách bề mặt của màng bọc .

Đường dính nối dịch kính vào mặt sau của thể thuỷ tinh là một vòng nhẫn có đường kính 8-9 mm (the hyaloideo-capsular ligament of Wieger-1883). Ơ chỗ hố bánh chè, dịch kính bị tách rời khỏi thể thuỷ tinh bởi khoảng mao mạch của Berger (capillary space of Berger-1882). Khi có bệnh lý thì khoang này thường chứa máu và các tế bào viêm.

Đường vòng tròn dính giữa mặt sau thể thuỷ tinh và dịch kính (có khi gọi là đường Egger’s line-1924) thường rất khó thấy và thực vậy, sự hiện diện của dây chằng bao thể thuỷ tinh – màng bọc dịch kính đã từng bị phủ nhận (Busacca-1956). Tuy nhiên vùng dính có thể được minh chứng trong một tiêu bản dịch kính – thể thuỷ tinh: Khối dịch kính cô lập vẫn được treo vào thể thuỷ tinh bằng chính dây chằng Wieger.

Trong trường hợp này nó đã dính vào thể thuỷ tinh một khoảng thời gian và chỉ tách nhau ra khởi đầu từ hố bánh chè rất chậm và từng tí một (Vail-1957).

Trong những trường hợp bệnh lý, chỗ dính có thể được minh chứng trên lâm sàng khi mà máu ở sau thể thuỷ tinh được thấy dưới dạng một vòng tròn đồng tâm với xích đạo của thể thuỷ tinh. Trên một số loài động vật thì chỗ dính này rất chắc (ví dụ ở thỏ ) đến nỗi nếu lấy thể thuỷ tinh trong bao thì thường là bị thoát dịch kính rất nhiều.

Grignolo (1952) cho rằng dịch kính còn dính ở một vài chỗ khác ở bề mặt võng mạc và đặc biệt là ở vùng xích đạo và ở vùng hoàng điểm. Schepens (1954) cũng ủng hộ ý kiến này. Những chỗ dính đó chắc chắn liên quan tới hiện tượng co kéo rách võng mạc khi có bong dịch kính sau.

1.2. Giải phẫu vi thể:
Các nhà giải phẫu học coi dịch kính có 3 phần :
- Hai màng bọc trước và sau.
- Ống Cloquet.
- Khối dịch kính.

* Màng dịch kính trước: nằm ngay sau thể thuỷ tinh và các dây chằng .

* Màng dịch kính sau: ôm lấy phần sau của dịch kính, áp sát vào võng mạc. Thực chất, màng dịch kính là sự đông đặc của dịch kính ở lớp ngoài cùng. Ranh giới giữa 2 phần trước và sau của màng bọc dịch kính là phần đáy của dịch kính (vitreous base), ở đó dịch kính áp trực tiếp vào biểu mô của vùng phẳng thể mi.

* Ống Cloquet (Jules Cloquet 1790-1833): Bắt đầu từ sau thể thuỷ tinh cho tới mặt trước gai thị, là di tích của động mạch dịch kính khi ở bào thai. Đôi khi ống này còn được mang tên Stilling (1868) vì nhà giải phẫu này mô tả nó đầy đủ hơn. Trên lâm sàng soi thấy ống này trong suốt uốn lượn mềm mại trong khối dịch kính khi mắt chuyển động.

* Khối dịch kính: Có cấu trúc dạng gel, chủ yếu do một protein dạng sợi, đó là những sợi collagen rất mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng không chắp nối với nhau và lấp đầy khoảng cách giữa các sợi đó là nước (99%), 1% là các chất đặc gồm các phân tử acid hyaluronic. Cấu trúc của các khoang sợi này có khuynh hướng trở nên rõ rệt theo tuổi. Chất collagen có lẽ được tạo ra bởi những tế bào ở nơi ranh giới giữa dịch kính và võng mạc .

II.. KHÁM DỊCH KÍNH.
2.1. Đèn khe:
Dịch kính bình thường không thể quan sát được bằng các máy soi đáy mắt thông thường. Một số những thay đổi bất thường trong cấu trúc của dịch kính có thể thấy được bằng cách dùng máy soi đáy mắt như đục dịch kính, những đám đông đặc hoặc những dải hình vòng tròn của bong dịch kính ở phía sau hoặc những dị vật ngoaị lai. Ví dụ như máu, tế bào bạch cầu, các tổ chức tân tạo như xơ và tân mạch … .

Dịch kính bình thường ở trong nhãn cầu và một số những bất thường quan trọng của nó (co rút, đông đặc) có thể quan sát thấy chỉ bằng đèn khe. Đèn khe của sinh hiển vi có thể chiếu xuyên các tổ chức trong suốt hoặc tương đối trong suốt của nhãn cầu.

2.2. Kính tiếp xúc bổ sung trong khám dịch kính.
Dịch kính ở phần trung tâm phía trước (ngay sau thể thuỷ tinh) có thể quan sát được với đèn khe. Để quan sát những phần khác của buồng dịch kính thì cần có kính tiếp xúc đặc biệt.

2.3. Siêu âm.
Đây là một phương tiện chẩn đoán và tiên lượng của rất nhiều bệnh dịch kính. Ơ những vị trí và trường hợp mà ánh sáng của đèn khe và máy soi đáy mắt không thể kiểm soát được thì siêu âm sẽ cung cấp cho ta những thông tin rất có giá trị về dịch kính và các cấu trúc lân cận dịch kính, ví dụ những màng dịch kính, bong võng mạc cao trên 1mm, nứt vỡ củng mạc, dị vật nội nhãn …

III. CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ CỦA DỊCH KÍNH
3.1. Chớp sáng
:
Là dấu hiệu bất thường của mối quan hệ võng mạc – dịch kính. Bệnh nhân cảm giác rất rõ những chấm sáng, vạch sáng hoặc chớp sáng … và có thể định khu chúng ở những góc phần tư nhất định trong thị trường. Tia sáng ít khi tồn tại kéo dài hơn một phần của giây.

Nó thường xuất hiện sau vài phút rồi lại mất đi sau vài giờ, vài ngày thậm chí vài tuần. Triệu chứng này được thấy rõ khi vận nhãn, khi thiếu ánh sáng hoặc khi tối hẳn. Dấu hiệu này có thể xảy ra đồng thời ở cả hai mắt nhưng đại đa số là xuất hiện riêng rẽ cách nhau vài ngày đến vài năm.

Chớp sáng là biểu hiện củạ sự nhận biết ở não bộ một kích thích ở võng mạc cảm thụ do sự bất thuờng của dịch kính. Nó hay kết hợp giữa một hiện tượng xẹp và bong của dịch kính trong quá trình đông đặc với sự co kéo của dịch kính lên võng mạc

Cần chẩn đoán phân biệt chớp sáng với những ám điểm nhấp nháy, migrain – loại này có đặc điểm là đối xứng hai bên, rung động ở cả hai mắt, hình thể đoán truớc được và tăng tiến kèm theo nôn và đau đầu.

3.2. Đục dịch kính (floates).
Những mảng đục, chấm đục trôi nổi trong dịch kính sẽ tạo nên những điểm khuyết tương ứng trên thị trường của người bệnh. Sự xuất hiện của triệu chứng có thể từ từ hoặc cấp tính ở một hoặc hai mắt. Bệnh nhân thưòng kể về một hay nhiều chấm đen di động trước mắt, hình thể không nhất định có thể là một chấm, một mảnh, mẩu hoặc hình vòng đen … những chấm đen tiếp tục chuyển động ngay cả khi mà nhãn cầu đã dừng lại, vì thế mà chúng có tên là floaters.

Đục dịch kính đa số do chảy máu mức độ ít trong dịch kính từ những vết rách võng mạc hoặc ở những bệnh gây chảy máu võng mạc như đái tháo đường, cao huyết áp, bạch cầu cấp, bạch cầu mãn, tắc nhánh nhỏ võng mạc, bệnh Eales, bệnh Coats, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp (osler)… Máu chảy mới thường được nhìn thấy như những vạch đen hoặc hình mạng nhện và muộn hơn thì tản ra thành những chấm tròn nhỏ .

Những tế bào bạch cầu thâm nhập vào dịch kính trong viêm vùng pas plana có thể là yếu tố gây nên những chấm nhỏ li ti ở trước mắt.

Đục dịch kính do sắc tố thường là hậu quả của những rách đứt võng mạc dẫn tới bong võng mạc nhưng chưa bong tới vùng hoàng điểm.

Không nên coi những dấu hiệu đục dịch kính của bệnh nhân kể là sự tưởng tượng hoặc kết luận ngay là vô hại. Khám cẩn thận dịch kính và võng mạc là điều cần thiết để xác dịnh nguồn gốc, định loại chất gây đục dịch kính để có cách xử trí thích hợp. Khi đã khám rất kỹ mà chưa thấy rõ căn nguyên thì bệnh nhân mới có thể yên lòng rằng bệnh không đáng lo ngại.

3.3. Nhuyễn thể lấp lánh (Asteroid hyalosis):
Là trạng thái bệnh lý ít gặp, nó xảy ra trên những mắt khỏe mạnh của người già và ở một mắt nhiều gấp 3 lần hơn là xảy ra ở cả hai mắt. Hàng trăm chấm tròn nhỏ màu vàng cấu tạo bởi xà phòng canxi (canxium soaps) ở trong dịch kính .

Chúng chuyển động khi mắt chuyển động nhưng thường trở lại vị trí ban đầu bởi vì chúng dính vào những sợi dịch kính. Những chấm này không liên hệ gì với bệnh toàn thân cũng như các bệnh mắt khác. Chúng không ảnh hưỏng gì hoặc rất ít ảnh hưởng tới thị lực nhưng lại phản xạ ánh sáng đèn khám rất rõ. Nếu những chấm sao quá nhiều thì đáy mắt soi không rõ

3.4. Xẹp dịch kính cấp tínhvà rách võng mạc:
Dịch kính được bao bọc bởi võng mạc, đĩa thị, pas plana và thể thuỷ tinh. Bình thường, dịch kính lấp đầy khoang này và dính vào pas plana cạnh oraserrata, vào thể thuỷ tinh, quanh đĩa thị và một số điểm vào võng mạc.

Tất cả các dạng gel – kể cả dịch kính đều có sự thoái hoá theo thời gian kiểu hoá lỏng (syneriesis) hoặc đông đặc liên quan tới sự hấp dẫn của các phần tử ở trung tâm đã phân li, sự phân li của trung tâm và sự co rút của gel. Syneriesis thấy ở 65% những người lớn hơn 60 tuổi. Mắt cận thị thì càng thấy rõ hiện tượng này, ngay ở cả tuổi trẻ.

Theo tuổi tác, vùng trung tâm của dịch kính có thể trở nên syneriesis và đuợc lấp đầy bởi dịch thoái biến của gel. Chất dịch này có thể lan tới khoang trước của võng mạc. Phần gel còn lại của dịch kính xẹp xuống và ra trước gây nên một bong dịch kính sau. Chính động lực của quá trình xẹp này có thể làm đứt những chỗ nối dính của dịch kính với gai thị, với mạch máu và võng mạc cảm thụ vốn có ở lúc trẻ tuổi. Bản thân bệnh nhân và người khám có thể chỉ thấy những phần của chỗ dính sau còn dính lại vói đám dịch kính xẹp như một đám đục.

Nêú đám đục này bong ra từ gai thị thì bệnh nhân và người khấm sẽ thấy một vòng đục hình tròn ở phía sau của dịch kính. Vì bong dịch kính sau dẫn tới kích thích những chỗ dính dịch kính vào võng mạc gây triệu chứng loá mắt (photopsia) và sự rách của võng mạc dẫn tới chảy máu.

Xẹp dịch kính cấp có thể đưa tới rách hoặc bong võng mạc do đó nếu bệnh nhân có 3 triệu chứng: loá mắt, đám đục dịch kính xuất hiện, chảy máu dịch kính thì cần soi kỹ võng mạc để tìm chỗ rách nếu chảy máu mức độ ít.

Nếu bệnh nhân bị xẹp dịch kính dẫn tới rách võng mạc và chảy máu dịch kính nhiều thì thêm các dấu hiệu của xuất huyết dịch kính. Nhiều trường hợp rách võng mạc dẫn tới bong, đặc biệt rách võng mạc có chảy máu có thể đưa tới bong võng mạc sau nhiều ngày đến nhiều năm sau. Vị trí rách võng mạc hay gặp ở phía trước xích đạo và thường thấy nhất ở góc phần tư trên ngoài.

Thoái hoá dịch kính – võng mạc được Favre mô tả (1961) có tính chất gia đình: dịch kính có những sợi to lớn xoắn xít vào nhau, dịch kính hoá lỏng, bong dịch kính sau, thoái hoá võng mạc chu biên dạng u nang.

3.5. Tăng sinh dịch kính – võng mạc (proliferative vitreoretinopathy).
Đó là một số trạng thái bất thưòng của dịch kính võng mạc được biểu hiện với đặc điểm: có những màng co rút được phát sinh từ tế bào đệm của võng mạc và những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc khu trú bất thường.

Lớp màng này có thể ở mặt ngoài hoặc ở mặt trong của võng mạc hoặc ở bề mặt dịch kính. Những màng này có thể mỏng mảnh hoặc dày, dễ quan sát thấy và chúng có khả năng gây xoắn vặn tổ chức võng mạc.

Những tế bào biểu mô sắc tố võng mạc … và những tế bào thần kinh đệm của võng mạc là loại tế bào đa năng với khả năng dị sản cao (metaplastic). Chúng có thể tăng sinh lan rộng và hình thành các đặc tính của các nguyên bào sợi – cơ (myofibroblas). Những myofibroblas này cũng giống như những tế bào dễ dàng tạo ra những màng co rút.

Những màng này có thể được tạo thành ở hoặc mặt ngoài hoặc mặt trong của võng mạc và ở phía sau của màng bọc dịch kính. Quá trình diễn biến bệnh lý tăng sinh dịch kính – võng mạc đưa tới kết cục là sự co kéo từng đám dịch kính, co kéo trước võng mạc, màng dịch kính trước võng mạc, xơ hoá võng mạc, nhăn nhúm hoàng điểm, bệnh võng mạc nhăn nhúm bề mặt (surface wrinkling retinoprathy).

Tăng sinh dịch kính – võng mạc không cần điều trị trừ khi nó gây ra những răn rúm bề mặt võng mạc và hoàng điểm hoặc gây biến chứng bong võng mạc. Trong khi các thuốc chống tăng sinh đang được nghiên cứu thì việc điều trị hiện tại bao gồm các phương pháp phẫu thuật đặc biệt trong đó có dùng cách kéo căng, cắt rời màng co rút và cắt dịch kính.

3.6. Xuất huyết dịch kính.

Căn nguyên: Hay gặp nhất trong viêm võng mạc tăng sinh, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc nhánh tĩnh mạch, tăng nhãn áp, xẹp dịch kính cấp tính kết hợp với bong dịch kính sau.

Có thể còn gặp xuất huyết dịch kính trong những trường hợp:
- Sang chấn: chấn thương đụng dập, vết thương xuyên nhãn cầu, phẫu thuật.
- Co kéo dịch kính trên mạch máu võng mạc (tân mạch …)
- Tăng áp lực mạch máu võng mạc: phồng mạch,u máu võng mạc, cao huyết áp .
- Do sự phá huỷ của thành mạch: u hắc mạc, viêm thành mạch võng mạc, bệnh võng mạc do đái tháo đường …
- Bệnh lý võng mạc: rách võng mạc do các nguyên nhân.
- Các bệnh máu (ung thư máu, rối loạn đông máu- cầm máu ….)

Các hình thái xuất huyết:
* Xuất huyết khu trú ở khoảng trước, sau dịch kính: Tạo thành túi lồi vào dịch kính hình bán nguyệt hoặc hình phẳng, hình vòng tròn ở sau thể thuỷ tinh. Loại xuất huyết này có đặc điểm là không gây tổ chức hoá dịch kính, có thể tự tiêu tương đối nhanh.

* Xuất huyết ở trong buồng dịch kính: Có đặc điểm là khi mới xuất hiện máu đỏ hồng và có xu hướng khu trú lại ở phía sau phần dịch kính gel hoặc trong ổ thoái hoá syneriesis. Sau vài tuần đến vài tháng thì máu trở nên xám nhạt và di cư vào vùng dịch kính gel gây tổ chức hoá dịch kính tự tiêu rất chậm.

Máu ở dịch kính được các hyalocytes thực bào, hemoglobin thoái hoá thành bilirubin và sắt. Bilirubin làm biến màu dịch kính, sắt ở trong dịch kính gây phân huỷ acid hyaluronic làm mất chỗ dựa cho các khoang sợi collagen. Sắt còn gây hiện tượng siderose võng mạc dẫn đến thoái hoá tế bào thị giác, suy giảm điện võng mạc.

Quá trình tiêu máu ở dịch kính rất chậm, ở người trẻ chậm hơn ngưòi già vì máu được bao bọc bởi tổ chức gel, ở người già dịch kính loãng hơn vì vậy máu dễ tiêu hơn.

Lâm sàng: Các triệu chứng liên quan tới đậm độ, thời gian chảy máu.
- Thị lực giảm đột ngột có khi gần như mất hẳn nếu xuất huyết mức độ nặng đồng thời xuất hiện những chấm đen như mưa bồ hóng trước mắt kèm theo chớp sáng. Trong khi đó mắt không hề đỏ hoặc đau.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn.
- Soi bóng đồng tử: Anh đồng tử xám hoặc mất.
- Soi đáy mắt – dịch kính: Máu đỏ tươi khu trú hoặc lan rộng trong buồng dịch kính. Nếu xuất huyết cũ thì máu xẫm màu và có thể xuất hiện xơ hoá dịch kính. Soi đáy mắt bên mắt lành nhiều khi có được những dữ liệu tốt cho việc tìm căn nguyên xuất huyết.

- Siêu âm là xét nghiệm tốt để chẩn đoán mức độ chảy máu, góp phần tìm nguyên nhân bệnh.

Tiến triển: Máu dịch kính nếu không được điều trị tốt hoặc xuất huyết tái diễn sẽ dẫn tới xơ hoá dịch kính, co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, viêm võng mạc – dịch kính phồn thịnh, thoái hoá võng mạc do hiện tượng siderose.

Điều trị: Cho bệnh nhân nghỉ ngơi bất động tương đối, nằm tư thế đầu cao trong tuần đầu, băng hai mắt 3 – 4 ngày, những ngày sau đó đeo kính lỗ.

Cần uống nhiều nước để tăng tiêu máu. Kết hợp dùng thuốc đông máu, cầm máu như vitamin K 10-20mg/ngày tiêm tĩnh mạch chậm hoặc 50mg /ngày đường uống.

Có thể phối hợp các phương pháp vật lý như siêu âm làm tan cục máu trong dịch kính, lạnh đông củng mạc vùng tương ứng với nơi xuất huyết, quang đông laser khi đã soi được đáy mắt (đốt mạch vỡ ).

Phương pháp hiện đại nhưng đòi hỏi trang bị đắt tiền là phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp xử trí các vết rách võng mạc nếu có. Không chỉ định cắt dịch kính trong vòng 3-6 tháng sau chảy máu nếu mà các căn nguyên gây chảy máu không phải loại cần phẫu thuật và khi mà máu dịch kính tự tiêu.

3.7. Bong võng mạc (Retinal detachment) :

Là tình trạng mà lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp võng mạc sắc tố, do sự tích luỹ dịch ở dưới khoang võng mạc.

Phân loại theo M. Bonet (1989), A. Urrets, Jr. Zavalia (1968):
* Bong võng mạc nguyên phát: Do một hay nhiều vết rách hoặc lỗ của biểu mô thần kinh (còn gọi là bong võng mạc nội sinh ).
* Bong võng mạc thứ phát: Sự tích luỹ dịch ở dưới võng mạc không phải do những vết rách của biểu mô thần kinh mà do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào.

Có hai nhóm căn nguyên gây bong võng mạc thứ phát:
- Do co kéo: Dây chằng, tổ chức tân tạo của dịch kính dính với mặt trong của biểu mô thần kinh võng mạc.
- Do xuất tiết: Những rối loạn ở hàng rào máu – võng mạc hay hắc mạc.

Cho đến nay cơ chế bong võng mạc nguyên phát được hiểu còn là rất phức tạp, đó là hậu quả của những tổn thương thoái hoá dịch kính – võng mạc và hắc mạc. Tuy nhiên người ta nhận thấy cần phải có hai điều kiện chính: Một là sự thoái hoá dẫn đến bong dịch kính sau làm mất tiếp xúc dịch kính – võng mạc. Hai là vết rách hay lỗ võng mạc.

Còn bong võng mạc thứ phát do co kéo có đặc diểm là do sự co kéo tuần tiến của tổ chức tân tạo dính vào mặt trong võng mạc. Đa số co kéo dịch kính có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn, quá trình tiến triển chậm. Mặt của vùng võng mạc bong ít lồi, định khu của dịch bong không thay đổi bởi tư thế hay khi mắt vận động.

Bong võng mạc nếu không điều trị hoặc điều trị muộn sẽ xuất hiện hiện tượng tăng sinh dịch kính – võng mạc ở cả hai mặt của võng mạc bong làm cho võng mạc bong cứng lại tạo ra sự co kéo thứ phát của dịch kính.

Điều trị: Việc điều trị bong võng mạc có kết quả từ khi J. Gonin (1930) đề ra phương pháp phẫu thuật với các nguyên tắc:
- Bịt những vết rách, lỗ rách ở võng mạc.
- Làm cho võng mạc áp trở lại bằng cách tháo dịch bong kết hợp với độn, đai.

Tuy nhiên việc điều trị những bong võng mạc do co kéo vẫn thất bại. Từ 1969-1970 đến nay do có máy cắt dịch kính, kết quả điều trị tốt lên nhiều. Theo M. Bonets (1989), bong võng mạc nguyên phát tỷ lệ điều trị thành công là 90%, bong võng mạc thứ phát: 80%. Các biện pháp gây dính võng mạc thường dùng là điện đông ngoài củng mạc, điện đông trong nội nhãn, lạnh đông và laser tuy nhiên lạnh đông dễ gây di cư tế bào, gây tăng sinh dịch kính – võng mạc.

Các biện pháp áp võng mạc trở lại bao gồm:
- Từ phía củng mạc: Ân độn, đóng đai quanh nhãn cầu, tháo dịch bong.
- Từ phía dịch kính: Bơm vào dịch kính không khí, các dịch thay thế (nước muối sinh lý, Healon, dầu Silicon), khí nở SF6 – Sulfurhexa fluoride (G.L. Sulivan – 1973), Perfluorocarbon lỏng (Stanley Chang- 1987). Cắt dịch kính, cắt màng dịch kính võng mạc.

3.8. Nang sán dịch kính
Đó là ấu trùng sán lợn. Từ trứng sán nở thành ấu trùng, qua thành dạ dày vào máu đến tổ chức.
Rất hay gặp nang sán ở dịch kính. Đó là nang hình trái xoan màu trắng nhạt có cử động (nhu động ). Có thể thấy đầu ấu trùng thò ra thụt vào. Nang có thể dính vào võng mạc hoặc lửng lơ trong dịch kính. Độc tố của sán gây viêm võng mạc, đục dịch kính, về sau có thể bong võng mạc. Cần phẫu thuật lấy nang sán như là lấy dị vật.


3.9. Chấn thương dịch kính:

Đụng dập: Vì dịch kính là tổ chức không chun giãn so với tổ chức xung quanh cho nên những đụng dập bất ngờ cũng sẽ là tác nhân gây chấn thương cho những chỗ dính của dịch kính.
Bong ở vùng nền của dịch kính là chuyện không hiếm thấy khi đụng dập nhãn cầu, tổn thương này thường phối hợp với rách của vùng phẳng thể mi, của võng mạc, chảy máu dịch kính hoặc bong võng mạc có thể xuất hiện ở 20 năm sau chấn thương.

It gặp hơn: Chớp sáng, đục dịch kính hoặc chảy máu dịch kính hoặc bong võng mạc có thể là hậu quả của một streess ở vùng nền dịch kính. Những chỗ tổn thương (affeted sites) có thể là dính dịch kính võng mạc bất thường dưới mức lâm sàng ở phía trước (thoái hoá dạng lưới ) hoặc những vùng bệnh lý võng mạc dịch kính rõ rệt giống như là bệnh võng mạc do đái táo đưòng.

Nứt vỡ nhãn cầu do đụng dập: Là một tổn thương nặng nề, có thể gây mù loà sớm hay muộn thậm chí mất nhãn cầu.

Phòi dịch kính qua chỗ nứt vỡ củng mạc là biến chứng thường có khi vỡ nhãn cầu và đồng thời rách hoặc bong võng mạc cấp tính. Những rách vỡ củng mạc phòi dịch kính kín đáo ban đầu khó thấy nhưng về sau xuất hiện bong võng mạc kèm theo rách hoặc không rách do tổ chức xơ sợi xuất phát từ phía hốc mắt và tiếp theo đó là sự co kéo. Muộn hơn có thể quan sát thấy những màng, dải ở trong dịch kính. Các dạng khác nhau của phẫu thuật dịch kính có thể dùng trong trường hợp này để dự phòng hay điều trị loại biến chứng này.

Vết thương xuyên nhãn cầu: Phòi dịch kính có thể xảy ra ở lỗ vào hoăc lỗ ra của vết thương hoặc cả hai. Vùng mà dị vật đi qua thường đông đặc, co kéo với các phần tử sợi. Phẫu thuật dịch kính cần được sử dụng để dự phòng hoặc điều trị các biến chứng ví dụ như bong võng mạc có kèm theo rách hoặc không rách võng mạc.

Mất dịch kính do phẫu thuật: Là một biến chứng do thầy thuốc (hội chứng Irvine) với các triệu chứng:

- Mắt kích thích sợ ánh sáng.
- Thị lực giảm nhiều.
- Tổn hại ở hoàng điểm.
- Biến đổi ở phần trước dịch kính: Đậm đặc, dính vết mổ (sau mổ thể thuỷ tinh có rách màng hyaloid).

Dịch kính bị phòi qua mép mổ, tổ chức sợi xâm lấm vào và co kéo là hậu quả hay thấy và thường thì sự co kéo này ảnh hưỏng tới võng mạc. Phù võng mạc và biến dạng mống mắt, đồng tử treo là những dấu hiệu hay gặp. Dịch kính bị phòi cấp tính cần được cắt bỏ sau đó bơm hơi hoặc bơm dịch bù vào tiền phòng để tránh hậu quả của dính dịch kính vào mép mổ. Những phòi dịch kính cũ có thể phải phẫu thuật để giải phóng sự co kéo của dịch kính .

3.10. Viêm dịch kính:

Viêm dịch kính bao gồm một loạt các rối loạn từ rải rác một vài các tế bào màu trắng (bạch cầu) cho tới abcess. Phổ biến nhất là một hay nhiều ổ viêm ở hắc mạc hay võng mạc (chorioretinitis or retinitis) và là nguồn gốc sinh ra các tế bào viêm xâm lấm vào dịch kính gây ra những đám đục nhẹ.

Nếu xâm nhiễm lớn thị lực sẽ bị ảnh hưởng, đám đục dịch kính sẽ quan sát rõ khi mà trạng thái bệnh lý này khu trú ở nửa trước. Bệnh nhân không đau và con mắt nhìn ở phía ngoài vẫn như bình thừơng. Tiên lượng và điều trị tuỳ vào trạng thái underlying.

Dịch kính thường tự làm sạch khi mà những tổn thương ban đầu không phát triển. Phẫu thuật dịch kính được chỉ định để loại bỏ những đám đục lớn và không tự tiêu đi được.

Khác với viêm toàn nhãn (panophthalmitis) có thể xảy ra sau một vết thương xuyên nhãn cầu. Abcess dịch kính (endophthalmitis) dễ hình thành khi có vi khuẩn xâm nhập bởi vì bản thân dịch kính là một môi trường nuôi cấy rất tuyệt vời. Để chẩn đoán abcess dịch kính, ta hút dịch kính chừng 0,5-1ml đem nuôi cấy.

Nếu cấy khuẩn dương tính cần làm kháng sinh đồ và điều trị mạnh. Tiêm kháng sinh vào tĩnh mạch và trực tiếp vào dịch kính với liều lượng tuỳ theo điều kiện ở từng bệnh nhân cụ thể.

Bảng: Liều lượng kháng sinh tiêm tại chỗ trong điều trị viêm nội nhãn

Thuốc
Liều tiêm dưới kết mạc
Liều tiêm dịch kính
Amphotericin B
0,005-0,01mg
Cefazolin
100mg
2mg
Clindamycin
30mg
0,25mg
Gentamicin
20mg
0,1-0,2mg
Miconazole
5mg
0,025mg
Tobramycin
20mg
0,5mg


IV. PHẪU THUẬT DỊCH KÍNH.

4.1. Lịch sử:
Sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính là kết quả của những nghiên cứu tìm tòi lâu dài của các nhà nhãn khoa.

* Cắt màng đục dịch kính:
Von Greafe (1883) đã nghiên cứu cắt những màng đục dịch kính. Von Hippel (1915) cắt màng dịch kính đục sau vết thương xuyên nhãn cầu. Michaelsson (1960) dùng kim rạch cắt màng dịch kính dưới áng sáng đèn khe. Dodo (1964) dùng dao Sato chọc qua pars plana và kéo Wecker đi qua rìa phối hợp cắt màng đục dịch kính.

* Lấy tổ chức đục trong dịch kính:
Ford (1990) dùng kim hút dịch kính đục. Zur Nedden (1920) dẫn lưu dịch kính đục bằng một ống. G.P. Landegger (1950) phối hợp lấy thể thuỷ tinh và dịch kính đục.

* Giải quyết co kéo ở dịch kính kết hợp điều trị bong võng mạc:
Deutschman (1895) dùng dao và kéo qua võng mạc cắt màng và dây chằng co kéo dịch kính võng mạc. Schwickerath (1963) phối hợp cắt dây chằng dịch kính và điện đông điều trị thành công 5 trong 8 ca bong võng mạc do co kéo.

* Thay thế dịch kính:
J.A.Andrews (1890) dùng nước muối sinh lý bù dịch kính mất sau mổ đục thể thuỷ tinh. A .Elsschnig (1911) dùng nước muối sinh lý bơm vào dịch kính điều trị bong võng mạc. J.Gonin cũng dùng nước muối sinh lý với mục đích tương tự.

W.Widder chứng minh bằng đồng vị phóng xạ rằng nước muối sinh lý nhanh chóng được thay thế bằng dịch nội nhãn. D.Kasner cũng chứng minh sự dung nạp tốt của mắt khi lấy đi phần lớn dịch kính và thay thế bằng nước muối sinh lý và rồi chính ông đã đưa ra kỹ thuật cắt dịch kính đi qua vùng rìa, đây là kỹ thuật cắt dịch kính mở và được nhiều tác giả khác đã áp dụng.

4.2. Cắt dịch kính nhãn cầu kín:

R.Machemer và J. M.Parel (1970) chế ra dụng cụ cắt dịch kính nhãn cầu kín theo nguyên tắc dao quay. Ban đầu thực nghiệm trên mắt thỏ. Ngày 13.6.1973 lần đầu tiên dùng trên người. Đây là phương pháp được ứng dụng rộng rãi ngày nay với rất nhiều sự cải tiến.

Nguyên tắc hoạt động :

- Lưỡi dao quay: Cuốn tổ chức cắt, gây co kéo dịch kính.

- Lưỡi dao hoạt động theo kiểu đi đi – lại lại: Tần số 600l/phút, không gây co kéo dịch kính.

- Nguồn sáng: Chung với đầu cắt, đừơng kính 1,7mm. Ngày nay các máy cắt dịch kính thường có đầu cắt riêng đường kính 0,8mm, nguồn sáng riêng.

Kỹ thuật :

Tạo ba lỗ đi vào nhãn cầu qua pars plana (cách rìa 3,8-4mm) cho 3 chi tiết dụng cụ: Kim truyền dịch nước muối sinh lý, đầu cắt dịch kính, đèn soi nội nhãn. Chai đựng dịch truyền treo cao chừng 0,75m so với mắt người bệnh. Phẫu thuật viên dùng tay phải điều khiển đầu cắt, tay trái điều khiển đèn soi.

4.3. Chỉ định cắt dịch kính:
* Điều trị các bong võng mạc: Do co kéo, do chấn thương có máu dịch kính, thể thuỷ tinh sa, lệch vào buồng dịch kính, bong võng mạc có tăng sinh võng mạc – dịch kính, có lỗ hoàng điểm, có rách trên 900 và mép rách cuộn, có đục và tổ chức hoá dịch kính nặng, bong sau mổ thể thuỷ tinh có thoát dịch kính, kẹt dịch kính vào mép mổ.

* Xuất huyết dịch kính.

* Viêm mủ nội nhãn (mủ dịch kính ): Trong một số trường hợp có thể chỉ định cắt dịch kính, dẫn lưu ổ abcess. Đã abcess dịch kính thì tiên lượng rất nặng nề .

* Vết thương nhãn cầu có dị vật nội nhãn: Những tổn thương loại này trước đây thường được chỉ định lấy dị vật bằng nam châm. Nếu là dị vật không từ tính thì việc loại bỏ dị vật phải dùng cặp chuyên dụng dưới nội soi tuy nhiên còn rất khó khăn do máu dịch kính và trong cả hai trường hợp thường để lại hậu quả là xơ hoá dịch kính. Ngày nay với phương tiện cắt dịch kính hiện đại, dị vật sẽ được lấy bỏ kết hợp với cắt dịch kính, hạn chế được rất nhiều những nhược điểm của các phương pháp mổ cũ.

Theo http://www.benhhoc.com

Bong Võng Mạc

Bong võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách làm hai phần:

- Ngoài là lớp biểu mô sắc tố.
- Trong là lớp thần kinh cảm thụ võng mạc tức là 9 lớp trong của võng mạc.
- Giữa hai lớp là dịch trong khoang dưới võng mạc.
- Bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn bộ, nếu không được điều trị thoả đáng.

I. GIẢI PHẪU SINH LÝ VÕNG MẠC VÀ DỊCH KÍNH
1.1. Võng mạc
* Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia thành 2 phần: ngoài là biểu mô sắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ. Biểu mô sắc tố chỉ có một lớp tế bào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngoài dính chặt với màng Bruch, mặt trong tiếp xúc với chín lớp còn lại của võng mạc. Sự tiếp xúc này là lỏng lẻo, dễ bị tách ra trong một số bệnh lý. võng mạc ở trung tâm dày nhưng càng ra chu biên càng mỏng và không còn các lớp rõ ràng.

Toàn bộ võng mạc dính chặt với hắc mạc ở pars plana. Dinh dưỡng của võng mạc được bảo đảm bửo hai nguồn: những lớp trong của võng mạc đến lớp tế bào hai cực được bảo đảm bởi động mạch trung tâm võng mạc: còn lớp tế bào nón, que và lớp tế bào biểu mô sắc do sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.

1.2. Dịch kính (dịch kính).
Là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu. Cấu tạo gồm 99% là nước, có lưới collagen. Chất cơ bản giàu axit hyaluronic và tế bào dịch kính. Toàn bộ khối dịch kính được bao bởi màng hyaloit mà bản chất là sự cô đặc của dịch kính ở chu biên. Màng hyaloit ở phía trước dính chặt với mặt sau thể thủy tinh bởi dây chằng Wieger. Màng hyaloit từ ora sserrata đến vùng thể mi dính chắc với võng mạc.

Vùng này gọi là vùng nền dịch kính. Vùng nền dịch kính lan dần ra sau theo tuổi. Vào khoảng ba mươi tuổi, vùng nền dịch kính nằm sau ora serrata chừng 3mm. Phía sau màng hyaloit dính với võng mạc ở hoàng điểm, gai thị và đôi khi còn dính với những mạch máu võng mạc. Đi từ mặt sau thể thủy tinh đến đĩa thị là ống Cloquet, di sản của động mạch dịch kính.

1.3. Hắc mạc.
Hắc mạc là một màng mạch máu có nhiều sắc tố, làm nhiệm vụ nuôi dưỡng phần ngoài của võng mạc thị giác. Mọi rối loạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch kính.

II. PHÂN LOẠI BONG VÕNG MẠC
Lâm sàng chia làm 2 loại:
- Bong võng mạc nguyên phát: Gây ra do một hay nhiều vết rách hoặc lỗ của lớp thần kinh cảm thụ. Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc có rách.

- Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách hay lỗ rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát sau một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có hai nhóm bong võng mạc thứ phát: một là bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong của lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc; hai là bong võng mạc xuất tiết do sự rối loạn hàng rào máu võng mạc hoặc hắc – võng mạc.

III. BỆNH SINH CỦA BONG VÕNG MẠC
3.1. Bong võng mạc nguyên phát. Có nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là:
Thuyết co kéo võng mạc của J.Gonin (1930): võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính và bị rách, dẫn đến bong võng mạc. Trên cơ sở thuyết này J.Gonin đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại.

Hiện nay người ta cho rằng cơ chế bong võng mạc rất phức tạp. Bong võng mạc là hậu quả của những tổn thương thoái hoá của dịch kính ,Võng mạc và hắc mạc. Người ta nhận thấy để có bong võng mạc cần có hai điều kiện chính là sự thoái hoá dẫn đến bong dịch kính sau và vết rách hay lỗ.

* Thoái hoá của dịch kính: Là một quá trình phức tạp nhưng điển hình là hai hiện tượng: sự lỏng hoá của dịnh kính và bong dịch kính sau.

Bong dịch kính sau là hiện tượng mất tiếp xúc giữa lớp vỏ của dịch kính và lớp màng giới hạn trong của võng mạc. Đó là hậu quả của hiện tượng lỏng hoá, sự co của dịch kính, có liên quan đến sự lão hoá cũng như một số bệnh lý: cận thị, không có thể thuỷ tinh. bong dịch kính sau có thể gây ra biến chứng như rách võng mạc, chảy máu dịch kính.

* Rách và lỗ của võng mạc.
Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu qủa của quá trình thoái hoá tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc.

Thoái hoá có thể ở trong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc. Rách thường có nhiều dạng:
- Vết rách, thườngdo tác động co kéo của dịch kính. Có thể là vết rách có nắp hay có vạt.
- Lỗ võng mạc, do hoái hóa của bản thân võng mạc là chính.
- Những dứt chân võng mạc, gây ra do sự co kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thoái hoá.

3.2. Bong võng mạc do co kéo: Có những đặc điểm sau:
* Bong là do sự co kéo tăng dần của tổ chức tân tạo dính vào mặt võng mạc hướng vào trong buồng dịch kính. Đa số bong võng mạc co kéo có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn.

* Thường có sự phối hợp của những dải hay những màng tân tạo nằm ở phái trước và dính vào võng mạc bong. Mức độ, vị trí và hình ảnh của màng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra nó.

* Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâu dài, do vậy có thể gây ra trên mặt võng mạc hình ảnh thoái hoá vi nang.

* Điểm khởi đầu của bong võng mạc có thể ở trung tâm hay ở ngoại biên đôi khi nhiều ổ, được xac định bởi chân của vùng dính dịch kính võng mạc.

* Trong hầu hết các trường hợp, có thể thấy màng dịch kính gây bong khi khám sinh hiển vi với kính tiếp xúc Goldmann hay một thấu kính gián tiếp 60 – 90 Diopter.

* Mặt của võng mạc bong ít lồi, khác với những bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc do xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồng dịch kính.

* Võng mạc bong cố định, định khu của dịch dưới võng mạc không thay đổi bởi tư thế hay khi mất vận động.

3.3. Bong võng mạc do xuất tiết.
Xảy ra do tổn hại mạch máu võng mạc hoặc biểu mô sắc tố võng mạc, khiến cho dịch đi vào khoang dưới võng mạc. Tân sản và các bệnh viêm (như viêm màng bồ đào toả lan, hội chứng màng bồ đào
– màng não…) là những nguyên nhân hàng đầu của loại bong võng mạc này. Bong võng mạc do xuất tiết có đặc điểm:
- Dịch dưới võng mạc di chuyển, thay đổi theo tư thế của bệnh nhân (khi ngồi thì chất dịch này tụ tập xuống phía dưới, khi nằm thì chất dịch tụ tập ra phía cực sau làm bong vùng hoàng điểm).
- Mặt võng mạc bong nhẵn, trái ngược với bề mặt nhăn nheo trong bong võng mạc do vết rách.
- Đôi khi võng mạc nhô lên đến mức thấy ngay sau thể thuỷ tinh. Đặc điểm này hiếm xảy ra trong các bong võng mạc do vết rách.

IV. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA BONG VÕNG MẠC
Điển hình là hình thái bong võng mạc do rách có vạt, bong võng mạc không được phẫu thuật, hay phẫu thuật không kết quả thường nhanh chóng đưa đến mất hoàn toàn chức năng thị giác.

Hiện tượng tăng sinh dịch kính võng mạc xuất hiện rất sớm, làm cho võng mạc bong cứng lại. Đây là quá trình tăng sinh tế bào ở cả hai mặt trước và sau của võng mạc bong và trong dịch kính, tạo ra co kéo thứ phát của võng mạc, dịch kính.

Hiện tượng co kéo của màng trước võng mạc có thể gây ra những vết rách mới võng mạc hay mở lại vết rách cũ đã điều trị. Một tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng thường thấy trên những bong võng mạc bị bỏ quên sau nhiều tuần, có khi xảy ra rất sớm trong một số bong võng mạc ở nguy cơ cao như bong võng mạc rách khổng lồ, sau mổ bong võng mạc thất bại.

Trên lâm sàng bong võng mạc biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc biểu hiện bằng có nếp gấp cố định của võng mạc. Hình thái và vị trí của nếp gấp không thay đổi bởi chuyển động của mắt và khi nằm nghỉ. Nếp gấp có thể có hình nan hoa, hình sao hay hình vòng, tùy theo mức độ mà người ta phân ra các giai đoạn khác nhau.

Yếu tố tiền đề cho tăng sinh dịch kính võng mạc trong bong võng mạc là cuộn mép và cố định mép rách, nhiều vết rách, rách khổng lồ, vết rách chịu sự co kéo tĩnh của dịch kính (đặc biệt vết rách nằm ở bờ sau của nền dịch kính), sự lỏng hoá của dịch kính kết hợp bong dịch kính sau không hoàn toàn, xuất huyết dịch kính, hay có bong hắc mạc trước mổ.

Điều trị phẫu thuật đóng vai trò khởi đầu hay tạo thuận lợi cho tăng sinh dịch kính võng mạc. Gây phản ứng viêm dính quá liều, đặc biệt lạnh đông và những biến chứng trong lúc mổ như xuất huyết trong dịch kính đóng vai trò quan trọng trong tăng sinh dịch kính võng mạc ào ạt.

Nếu bong võng mạc không được điều trị phẫu thuật, hay phẫu thuật không có kết quả thì bao giờ cũng đưa đến rối loạn dinh dưỡng dẫn tới đục thể thủy tinh, mắt mềm, teo nhãn cầu.

V. HÌNH ẢNH LÂM SÀNG CỦA BONG VÕNG MẠC NGUYÊN PHÁT
Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát rất thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân, thời điểm đến khám, loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp và bản thân hình thái của bong võng mạc.

5.1. Triệu chứng cơ năng.
* Bong sau dịch kính.
Là những dấu hiệu trong những ngày đầu bao gồm:
- Hiện tượng ruồi bay do dịch kính bị vẩn đục.
- Hoa mắt: Đó là những chấm nhỏ, nhấp nháy, có màu sắc và thoảng qua, ở những vị trí khác nhau do dịch kính co kéo võng mạc.

* Rách võng mạc:
Dấu hiệu chủ yếu của rách võng mạc là chớp sáng: những chớp loé màu trắng, cường độ mạnh, ở vị trí cố định, thấy ở thị trường đối diện với chỗ rách võng mạc, có thời gain và cường độ bằng nhau. Rách võng mạc cắt ngang một mạch máu sẽ gây xuất huyết dịch kính, biểu hiện bằng cảm giác thấy những chấm đen (mưa bồ hóng) hoặc màu đen ít nhiều dày đặc. Rách võng mạc có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

* Bong võng mạc:
Những dấu hiệu của bong võng mạc là khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột, chúng xuất hiện sau các triệu chứng của dịch kính một khoảng thời gian từ vài giờ đến vài tuần sau.

- Khuyết thị trường hoặc ám điểm dương tính, khuyết thị trường ứng với vùng võng mạc bong. Đó là một tấm màu đen, di động, phấp phới, lấp một phần thị trường đối diện với vùng bong võng mạc. Ám điểm phát triển theo sự phát triển của diện bong. Sự phát triển sẽ nhanh đối với những bong bắt đầu từ trên, theo lực học sẽ mau chóng lan xuống và chậm phát triển với những bong từ dưới.

- Giảm thị lực đột ngột. Chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng điểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính. Trước đó có thể thấy nhìn biến hình khi có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc rối loạn sắc giác

5.2. Khám lâm sàng.
Bao giờ cũng phải khám cả hai mắt, có so sánh, khám toàn diện cả bán phần trước và sau.
- Đo thị lực: Thị lực giảm chứng tỏ có xuất huyết dịch kính hoặc tổn thương hoàng điểm.
- Đo nhãn áp: Thường thấy nhãn áp hạ.
- Khám sơ bộ thị trường bằng ngón tay: Cho phép xác định giới hạn bong võng mạc.
- Khám phần trước: Khám trước khi cho thuốc giãn đồng tử. Khi có đục giác mạc, đục thể thủy tinh, đồng tử giãn kém là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

* Khám bán phần sau: Tiến hành sau khi làm giãn đồng tử hoàn toàn, với kính Goldmann hoặc soi đáy mắt gián tiếp hình ảnh đảo ngược (Schepens).

- Khám dịch kính: Xem các tổn thương của dịch kính mức độ bong sau của dịch kính, đục, xuất huyết và những dây chằng dịch kính võng mạc.

- Khám võng mạc:
+ Vùng võng mạc bong: Màu xám hoặc hồng sẫm, các mạch máu võng mạch đi theo các nếp của võng mạc bong. Cần mô tả vị trí, diện tích bong, mức độ bong.
+ Hoàng điểm: Có bong hay không, mức độ bong.
+ Những vết rách: Cần mô tả vị trí (thường gặp nhất ở phía trên ngoài), số lượng vết rách, hình thái, kích thước vết rách.
+ Những tổn hại trên võng mạc: Xuất huyết, xuất tiết, rối loạn sắc tố, thoái hoá rào, thoái hoá vi nang, tổ chức xơ, màng trước võng mạc, hiện tượng tăng sinh dịch kính võng mạc trên mặt trước và sau võng mạc.
+ Khám võng mạc mắt kia để tìm những tổn thương võng mạc ngoại vi có thể cần phải điều trị dự phòng.

VI. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC
6.1. Thời kỳ trước J.Gonin:
Phương pháp phẫu thuật là làm cho võng mạc áp lại bằng các thao tác như tháo dịch dưới võng mạc hoặc qua võng mạc hay cung mạc, dẫn lưu thường xuyên , cùng với việc cắt những màng , dây trong dịch kính và bơm vào dịch kính những chất khác nhau. Có nhiều tác giả với cách phẫu thuật khác nhau nhưng nói chung đều chưa mang lại hiệu quả và bong võng mạc vẫn là một bệnh chưa có phương pháp điều trị có kết quả.

6.2. Thời kỳ từ 1930 đến 1970: J.Gonin (1930) đã chỉ ra ba nguyên tắc phẫu thuật :
* Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ, tỉ mỉ, đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức năng.

* Cần phải bịt tất cả mọi vết rách và lỗ võng mạc, nguyên nhân của bong võng mạc.

* Võng mạc cần phải áp lại, nếu không thì mọi hành động gây phản ứng viêm dính đều vô nghĩa.
Đây là nguyên tắc cơ sở, được áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong điều trị bong võng mạc nguyên phát hình thái thông thường.

Còn trong điều trị những bong võng mạc có yếu tố co kéo nhiều của dịch kính võng mạc và những hình thái nặng như rách khổng lồ, nhiều rách trên các kinh tuyến khác nhau, lỗ hoàng điểm… Mặc dù các tác giả cố gắng dùng mọi biện pháp để điều trị, vẫn không mang lại kết quả mong đợi.

6.3. Thời kỳ từ 1970 cho đến hiện nay.
Là thời kỳ của vi phẫu thuật nội nhãn trong điều trị bong võng mạc. Người ta đi tìm kiếm những biện pháp để giải quyết những tồn tại của phẫu thuật bong võng mạc.

Sự ra đời của kỹ thuật cắt dịch kính cùng nhiều kỹ thuật khác, hàng loạt các máy móc và phương tiện hỗ trợ, đã giúp cho phẫu thuật bong võng mạc đạt được những thành công cực kỳ quan trọng, cứu vãn chức năng những mắt tưởng như vô phương cứu chữa.

6.3.1. Phác đồ chung.
Với các hình thái đơn giản: Bong võng mạc mới, có rách khu trú, không có co kéo dịch kính võng mạc, phẫu thuật đơn giản chỉ là hàn rách bằng lạnh, kết hợp ấn dộn tại chỗ bằng silicon, có thể tháo dịch hay không.

Với những bong võng mạc có co kéo và một số hình thái khác: ngày nay nhờ có cắt dịch kính có thể điều trị khỏi phần lớn những hình thái bong võng mạc có co kéo của dịch kính võng mạc, lỗ hoàng điểm hay rách cực sau, rách khổng lồ… Thường cắt dịch kính là bắt buộc, còn vai trò của phẫu thuật cổ điển đến đâu phụ thuộc vào từng tác giả, kỹ thuật phối hợp và từng trường hợp bệnh nhân.

6.3.2. Các phương pháp gây phản ứng viêm dính.
* Điện đông là phương pháp gây phản ứng viêm dính bằng nhiệt. Điện đông ngoài củng mạc đến nay ít sử dụng do tính chất phá huỷ tổ chức nặng nề của nó. Người ta khuyên nên dùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do rách khổng lồ. Điện đông chủ yếu dùng để đốt trong nội nhãn. Điện đông hai cực hay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức.

* Lạnh đông là phương pháp gây phản ứng viêm dính bằng lạnh, ngày nay gần như nó đã thay thế điện đông vì khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếp bằng soi đáy mắt để có thể tiến hành chính xác vào vết rách và đủ liều. Điều quan trọng là lạnh đông khôn gây ra những tổn thương nặng nề cho củng mạc.

Theo nhiều tác giả lạnh đông dễ gây ra di cư tế bào và tăng sinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc: đặc biệt đối với những rách to, lộ nhiều biểu mô sắc tố thì lạnh đông chống chỉ định trong trường hợp này.

* Laser là phương pháp chính xác nhưng nó đòi hỏi máy móc đắt tiền. Laser có thể làm ngay tại phòng mổ sau khi đã đặt cho võng mạc áp lại hay làm trong vài ngày đầu sau mổ. Muốn làm được laser cần đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt phải trong, võng mạc áp, vùng tổn thương có một mức độ sắc tố đủ, vị trí của tổn thương nằm ở phía sau đáy mắt và chất lượng tia bảo đảm.

6.3.3. Các biện pháp làm võng mạc áp lại.
6.3.3.1. Làm tăng áp lực từ ngoài vào:
* Các biện pháp cắt củng mạc: ít được dùng.

* Các biện pháp ấn độn củng mác từ bên ngoài thường đùng để ấn độn tại chỗ vùng rách trong các bong võng mạc đơn giản.

* Các phương pháp làm đai quanh nhãn cầu: Đai có cắt củng mạc ít được sử dụng. Đai không cắt củng mạc là phương pháp còn dùng khi cần bù trừ những co kéo nhiều trên các tổn thương như rách khổng lồ, co kéo nhiều của vùng nền dịch kính…

* Tháo dịch dưới võng mạc để võng mạc áp lại. Theo đa số các tác giả là không cần thiết, khi vết rách và lỗ đã được bịt tốt. Khi võng mạc bong thấp hay bong võng mạc dẹt thì sau đó biểu mô sắc tố có thể có vai trò làm tiêu dịch nhanh. Cần tháo dịch khi:
+ Bong đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới võng mạc.
+ Võng mạc xơ cứng, mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên độn thì dịch dưới võng mạc khó tiêu.

6.3.3.2. Làm tăng áp lực từ trong nhãn cầu:
Bơm vào dịch kính:
- Bơm không khí: dù có nhược điểm do thời gian tồn tại trong mắt không lâu nhưng cho đến nay không khí vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch, làm mất nếp gấp võng mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp.

- Bơm các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 là chất vẫn còn được dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày nay người ta đã có những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch. Nước muối chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính. Khi không cắt dịch kính, bơm nước muối sinh lý vào buồng dịch kính sẽ gây ra một quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc nặng.
Healon là một dạng của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hoà tan trong nước nên phải “làm rỗng” nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon, nay cũng ít được dùng.

- Dùng dầu Silicon: do những biến chứng nặng nề với mắt nên đã có lúc bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Tuy nhiên gần đây nó lại được dùng lại như một phương tiện duy nhất để đối phó với những hình thái bong võng mạc có co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc có rách khổng lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.

- Bơm khí nở: Sulfurhexafluoride (SF6) hoặc khí C2F6 nở gấp 3 lần dung tích tiêm và tiêu 1/2 trong vòng 2 tuần. Perfluoro-propane (C3F8) nở gấp 4 lần, tiêu 1/2 trong vòng một tháng. Khí nở có sức căng bề mặt cao, đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và làm cắt đứt vòng luẩn quẩn của bong võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc.

Cắt dịch kính: Được chỉ định khi:
- Dịch kính tổ chức hoá, cản quang.
- Dịch kính co kéo trên võng mạc.
- Có tăng sinh dịch kính võng mạc gây dính giữa các múi bong hoặc gây màng trước võng mạc.

Theo http://benhhoc.com

Giải Phẫu Học & Sinh Lý Mắt (phần 3) – Bài Giảng

C.THẦN KINH
1.ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC

Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ võng mạc và chấm dứt ở vỏ não chẩm, có thể chia làm 6 phần : thần kinh thị, giao thoa thị , dải thị , thể gối bên , tia thị, và vỏ não cảm thụ. Sáu phần này sẽ lần lượt được khảo sát về mối tương quan giải phẫu học và sự định vị các bó thần kinh bên trong ( hình 44) .

1.1.- Tương quan :
• Thần kinh thị :
bắt đầu ở góc ngoài trước của giao thoa thị, hướng ra trước , phía ngoài và hơi xuống dưới để vào ống thị. Tiếp tục theo hướng trên thần kinh vào hốc mắt gắn vào nhãn cầu, nới gắn ở ngay phía trên và cách cục sau nhãn cầu 3 mm về phía trong.

Chiều dài tổng cộng của thần kinh thị là 5-6 cm, phân ra như sau:
(1) phần trong sọ: khoảng 1cm chỉ được bao bọc bởi lớp màng nuôi
(2) phần trong ống thị : 0,6 cm bắt dầu ở đây thần kinh được bọc thêm bởi lớp màng nhệnvà lớp màng cứng , đồng thời qua lớp màng cứng thần kinh thị dính chắc vào xương. Sự cố định này tạo nên điểm yếu khiến thần kinh thị dể bị tổn thương khi não bị chấn động trước sau. Cũng trong kênh thị mà thành phía trong chỉ là một màng xương mỏng ngăn cách xoang bướm và hốc khí sàng sau nên khi bị viêm xoang bướm hoặc viêm xoang sàng sau dể dẫn viêm thần kinh thị hậu cầu
(3) phần trong hốc mắt : khoảng 3 cm , đoạn này hơi uốn khúc để giúp nhãn cầu dể chuyển động
(4) phần trong nhãn cầu : khoảng 0,7 mm bắt đầu tại đây trụ giác sợi thần kinh mất bao myelin.

H44: Tương quan của đường dẫn truyền thị giác và sự phân bố bó sợi thần kinh bên trong đường này


* Giao thoa thị : là một dải dẹt thon, kích thước 8×12 mm , đặt tại chổ nối của thành trước và sàn sau của não thất thứ ba, nằm nghiêng với bờ sau ở trên bờ trước , ngay trên cách mô hố yên, phía trên và sau rảnh thị của xoang bướm.

Nó được bao quanh bởi lớp màng nuôi và bởi dịch não tủy của bồn liên cuống não ngoại trừ phần phía sau.
Giao thoa thị có liên quan mật thiết với các thành phần sau đây :
– Phía ngoài : động mạch cảnh trong tiếp xúc với giao thoa thị trong góc giữa thần kinh thị và dải thị.
– Phía sau: củ xám là đám chất xám nằm giữa giao thoa thị ở phía trước và thể vú ở phía sau.
– Phía trên : sàn não thất thứ tư và rể trong của dải khứu giác nàm sát trên và phía ngoài của góc trước giao thoa thị.
– Phía dưới :
(1) thông qua cuống não thùy là tuyến não thùy
(2) xoang hang ở hai bên tuyến não thùy tương quan mật thiết với thần kinh III . Dây này nằm trên cách mô hố yên trước khi vào xoang hang
(3) mành nhện : đặc biệt trong góc giao thoa thị và tuyến não thùy và cuống não thùy có một màng lưới mạch máu dày đặc nối kết màng nhện với màng nuôi khiến nơi đây dể trở nên xơ hoá dày lên gây tổn thươong giao thoa thị , nhất là trong trường hợp bịnh giang mai.

* Dải thị : là một dải hình trụ hơi dẹp bắt đầu từ góc ngoài sau của giao thoa thị , hướng ra về phía sau giống như một dây đai thắt quang cuống não ngăn cách bao trong và chân cuống não. Đi song song bên dưới là động mạch não sau nhưng động mạch vệ tinh của nó là động mạch bồ đào trước.

Những sợi thần kinh trong dải thị xuất phát từ tế bào hạch của võng mạc chấm dứt ở 3 trạm chính sau đây :
(1) thể gối bên để tiếp hợp với tế bào kế tiếp tới vỏ não
(2) nhân tiền lưới cho phản xạ đồng tử với ánh sáng
(3) củ não trên cho những đường phản xạ tổng quát ( vận nhãn , cơ cổ, thân và chi).

* Thể gối bên : có dạng yên ngựa của người Moor gồm cựa , thân và đầu yên. Cựa ở dưới ngoài và trước. Thân ở dưới trong và sau . Nối phần cựa với phần thân là đầu yên, phần bụng mặt dưới đầu yên gọi là rốn. Yên ngựa này hơi không cân xứng , phần ngoài ( cựa) nhô xuống dưới hơn phần trong dẫn đến sự nổi gồ ở bề mặt mà được nhận biết đó là thể gối bên. Phía sau thể gối bên gắn với đồi thị mà ở đây nó có tương quan với bao trong ở phía trước và thể gối trong ở phía trong.

*Tia thị : còn gọi bó gối cựa mang sợi tiếp vận mới dẫn xung thần kinh đến vỏ não. Từ thể gối bên, tia thị đi ra trước và phía ngoài tạo nên cuống thị , từ đây tỏa vòng về phía sau như nan quạt thoạt đầu nằm theo chiều dọc rồi trở thành nằm ngang khi gần đến vỏ thị giác. Trên đường đi về phía sau, tia thị nằm ngoài sừng thái dương và sừng chẩm của não thất bên. Ngoài những sợi thị giác từ thể gối bên đến vỏ não, tia thị còn chứa những sợi đi từ vỏ não trở lại thể gối bên, đồi thị, và củ não trên về nhân vận nhãn.

* Vỏ thị giác hay vỏ vằn: khu trú phần lớn ở mặt trong của thùy chẩm ( bên trong và cạnh rảnh cựa). Rành cựa là một rảnh sâu kéo dài từ gần cực sau của não ra trước, uốn vòng lên trên và rồi tận cùng ở phía dưới phần sau của thể chai. Rảng cựa phân thành hai phần trước và sau bởi rảnh đỉnh chẩm mà hai rảnh này hợp lại có dạng một chử Y.

1.2.- Sự đinh vị trong đường dẫn truyền thị giác :
Sự sắp xếp các sợi thần kinh trong đường dẫn truyền thị giác có một thứ tự rỏ rệt (hình 24) :

* Trong võng mạc : cá sợi thần kinh trong võng mạc bao gồm sợi ga thị hoàng điểm và bó sợi ngoại biên đều hội tụ về gai thị. Trong võng mạc cá sợi ngoại biên nửa trên và dưới đều không chồng lắp lên nhau và ngăn cách một phần bởi bó gai thị hoàng điểm.

Tương tự các sợi ở phía thái dương cũng ngăn cách bởi các sợi ở phía mũibởi một đường đi ngang qua hoàng điểm.

Như vậy trong võng mạc có 2 vùng :
(1) vùng hoàng điểm tương ứng với bó gai thị hoàng điểm phản ánh thị trường trung tâm và
(2) vùng ngoại biên chia thành 4 góc tư : thái dương trên , thái dương dưới , mũi trên, và mũi dưới lần lượt phản ánh thị trường của mũi dưới, mũi trên , thái dương dưới , và thái dương trên.

* Trong thần kinh thị:
(1) đoạn xa ( phía nhãn cầu) , bó mũi ở phía trong, bó thái dương ở phía ngoài. Bó thái dương trên và dưới bị ngăn cách ngăn cách bởi bó hoàng điểm c1o dạng một miếng chiêm chiếm khoảng 1/3 thiết diện của thần kinh thị ( trong võng mạc vùng hoàng điểm chỉ chiếm khoảng 1/20 thiết diện của võng mạc)
(2) đoạn xa (phía não) , bó hoàng điểm lấn dần vào chính giữa thần kinh thị.

* Trong giao thoa thị: những sợi phía thái dương tiếp tục đi thẳng còn những sợi phía mũi bắt chéo qua dải thị phía đối diện. Những sợi mũi của góc tư dưới khi đã bắt chéo thì đánh vòng ra trước trong đoạn cuối của thần kinh thị phía đối diện .

Những sợi mũi của góc tư trên đánh vòng ra phía sau ở đoạn cuối của dải thị cùng bên trước khi bắt chéo qua dải thị đối diện. Đối với bó hoàng điểm gai thị, những sợi bắt chéo qua giao thoa thị nằm ở trên và chiếm phần phía sau nhất của giao thoa thị tương quan mật thiết với ngách phểu thuộc sàn não thất III ( sang thương ở đây sẽ gây ám điểm trung tâm) .

* Trong dải thị : các sợi thần kinh được sắp xếp trở lại. Bó hoàng điểm sợi chéo và không chéo chiếm vùng lưng ngoài, bó của những góc tư võng mạc dưới nàm phía ngoài , bó của những góc tư trên nằm phía trong .

* Trong thể gối ngoài: những sợi của võng mạc trên chiếm phần trong của thể gối ngoài, còn sợi võng mạc phần dưới chiếm phần ngoài ( cựa) .Bó hoàng điểm chiếm 2/3 sau trên của thể gối có dạng miếng chiêm .

* Trong tia thị: những sợi xuất phần trong (thân ) của thể gối ngoài biểu thị phần trên của võng mạc thành lập phần trên của tia thị. Những sợi ở phía ngoài ( cựa) thể gối ngoài thành lập phần dưới tia thị. Bó hoàng điểm như trong thể thể gối ngoài tiếp tục đi vào tia thị ngăn cách hai bó đại diện cho võng mạc phần trên và phần dưói.

* Trong vỏ thị giác hay vỏ vằn : sự phản ánh của võng mạc trên vỏ vằn được lặp lại như sau : vùng hoàng điểm ở phía sau, vùng ngoại biên ở phía trước, vùng võng mạc trên chiếm bờ trên của rảnh cựa, vùng võng mạc dưoới chiếm bờ dưới của rảnh này.

1.3. – Ứng dụng lâm sàng (h45)
- Đường dẫn truyền thị giác trải dài từ nhãn cầu đến cực sau thùy chẩm , do đó bị ảnh hưởng bởi rất nhiều bịnh tác động đến và như vậy cũng giúp nhiều trong việc chẩn đoán.

- Sự phân bố thần kinh trong võng mạc tương ứng với hai loại thị trường: trung tâm và chu biên.

Thị trường chu biên cũng chia làm bốn phần tương ứng với võng mạc:

(1) thị trường thái dương trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(2) thị trường thái dương dưới phản ánh vùng thấy của vỏng mạc mũi trên
(3) thị trường mũi trên phản ánh vùng thấy của võng mạc thái dương dưới
(4) thị trường mũi dưới phàn ánh vùng thấy của võng mạc thái dương trên.

- Tổn thương dọc giao thoa thị gây bán manh hai bên thái dương như trong trường hợp bướu não thùy. Tổn thương ở hai cạnh giao thoa thị gây bán manh ở hai bên mũi , có thể gặp trong bịnh xơ cứng động mạch cảnh trong.

- Sau giao thoa thị, tổn thương hoàn toàn một bên ở bất cứ phần nào trên đường dẫn truyền thị giác sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên (với sanh thương). Nếu dưoờng dẫn truyền bên trái bị phân cách sẽ mất nửa thị trường bên phải ( thị trường thái dương phải và thị trường mũi trái) .

- Thương tổn ở tia thị hoặc vỏ não cùng phía như trường hợp tắc động mạch não sau sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên, đồng tử không bị ảnh hưởng và hoàng điểm được dung thứ . Một bán manh góc tư trên đồng danh nghịch bên kèm với yếu liệt hoặc tê nửa người có thể ngỉ đến một sang thương khu trú ở gần cuống của bó gối cựa.

- Nói chung một bán manh hoàn toàn có thể xuất hiện nhiều hơn ở nơi những sợi thị giác bị bó chặc trong một cấu trức hẹp như ở dải thị. Trong tia thị và vỏ chẩm ở đó những sợi thị giác bị phân tán trong một vùng rộng có nhiều khả năng phát triển dạng bán manh đồng danh từng phần, góc tư hay ám điểm nhỏ hơn.

H45: khuyết thị trường và vị trí các tổn thương tương ứng


2. – CÁC THẦN KINH VẬN NHÃN III, IV, VI :
2.1- Nhân và rể : các dây thần kinh vận nhãn đều xuất phát từ những chất xám nằm ở phần lưng của thân não, trong sàn não thất thứ tư . Đoạn từ nhân cho đến lúc dây thần kinh xuất hiện ra ngoài, phần nằm kín trong thân não, gọi là rể dây thần kinh (H46)

H46: Vị trí của các nhân thần kinh trong sàng não thất thứ tư


2.1.1.- Nhân và rể dây thần kinh III : nhân của dây thần kinh III bố trí thành một dải dọc dài 10 mm, rộng 3-4 mm, ở phần trên cuống não, phía trước củ não sinh tư .

Các sợi thần kinh tập hợp lại thành bó bó chạy xuống và ra ngoài, lần lượt đi qua các vùng : dải dọc sau dính liền với dây thần kinh III , nhân đỏ , liềm đen (hình 47) .

H47: đường đi của rễ thần kinh 3 trong cuống não


2.1.2- Nhân và rể dây thần kinh IV : nhân dây thần kinh IV ở sát ngay sau và dưới nhân thần kinh III , trong vùng chỏm cầu não , dưới củ não dưới. Các sợi thần kinh từ nhân đi ra vòng quanh đằng sau cống Sylvius , rồi bắt chéo sang phía bên kia và xuất hiện ra ngoài mặt sau cuống não ( hình 25 và 26) .

2.1.3.- Nhân và rể dây thần kinh VI : nhân dây VI ở vùng chỏm cẩu não, ở phía dưới sàn não thất IV, sát bên cạnh bó dọc sau và được rể dây thần kinh VII bao quanh. Các sợi thần kinh tạo thành bò đi thẳng ra phía trước, xuống dưới ra ngoài rồi xuất hiện ở rảnh cầu não ( hình 48) .

H48:đường đi của rễ thần kinh 6 và 7 trong cầu não


2.2. – Thân thần kinh ( đoạn ngoài thân não) (H49,H50)

H49: Tương quan của các thần kinh vận nhãn 3,4,6 và thần kinh 5 trong thành bên xoang hang

H50: đường đi của các dây thần kinh đi vào hốc mắt


2.2.1.- Thân thần kinh III: xuất hiện ở mặt trước cuống não kẹt giữa hai động mạch : não sau ở trên, tiểu não trên ở dưới. Từ hố liên cuống não, nó đi song song và phía ngoài nhánh ngoài động mạch thông sau , hướng về thành bên xoang hang.

Trước khi vào xoang hang , nó đi ngang một khe tạo bởi sự tách đôi bờ tự do của lều tiểu não ( khe Bechat) và một đoạn trên cách mô hố yên rồi mới vào xoang hang, từ đây nó vào hốc mắt bằng khe bướm. Từ khe bướm thần kinh đã chia thành 2 nhánh : nhánh trên đến cơ trực trên và cơ nâng mi, nhánh dưới đến cơ trực trong, trực dưới , và cơ chéo bé.

Đặc biệt , nhánh tới cơ chéo bé phát ra một nhánh đi vào hạch mi ( gọi là rể vận động của hạch mi).

2.2.2.-Thân thần kinh IV : xuất hiện ở mặt sau cuống não, cách củ não dưới 2mm, ở mặt trong của cuống tiểu não trên. Đâyl à dây thầ kinh có đường đi trong sọ dài nhất, nó đi rangoài rồi ra phía trước sát vớ bờ trên của cầu não, đi giữa hai động mạch não sau và động mạch tiểu não trên, hướng về tầng giữa của đáy sọ, đi vào thành bên xoang hang , rồi vào khe bướm.

Trong hốc mắt, nó xuất hiện ở sát bờ trên xương bướm ở phía ngoài chóp cơ, bẻ góc vào phía trong, đi ra trước nằm trên cơ nâng mi và trực trên , rồi chia làm 3,4 nhánh dạng nang quạt tới điều khiển cơ chéo trên.

2.2.3.- Thân thần kinh VI : xuất hiện ở rảnh hành cầu não, hai dây cách nhau khoảng 1 cm nên dể bị tổn thương cả hai. Cũng như dây thần kinh III , khi vừa xuất hiện ra, nó bị nhiều động mạch bao quanh: ở dưới thì động mạch cột sống, phía trong thì động mạch thân đáy, phía trên thì động mạch tiểu não giữa.

Thân thần kinh VI chạy ra trước lên cao đến mặt sau xương đá. Tới mỏm xương đá, nó gập góc chui dưới dây chằng bướm đá Gruber , để vào thành bên xoang hang phía ngoài động mạch cảnh trong, rồi vào hốc mắt bằng khe bướm, nằm trong vòng Zinn. Trong hốc mắt, thần kinh chia làm 3,4 nhánh đến mặt trong khoảng giữa cơ trực ngoài.(H51,H52)

H51: đường đi của thân thần kinh vận nhãn và cảm giác 5


2.3. – Lưu ý lâm sàng :
2.3.1.- Đối với thần kinh III:
- Liệt thần kinh III gây ra sụp mí do liệt cơ nâng mí, mắt lé ra ngoài do cường hoạt cơ trực ngoài và chéo trên, mất khả năng nhìn lên , xuống và vào trong. Đồng tử dản do tác động của hệ giao cảm không bị đối kháng và mất toàn bộ phản xạ. Mắt lồi nhẹ.

- Thần kinh III có thể bị chèn ép bởi sự quá cứng hay mạch lựu của bất cứ động mạch gần đó : động mạch não sau, động mạch tiểu trên, động mạch nền, nhánh động mạch thông sau, và động mạch cảnh. (H52)

- Trên đường đi của dây thần kinh III có 2 điểm yếu dể bị tổn thương :
(1) khe liều tiểu não, nơi đây nó dể bị cấn do thùy móc đè vào khi có phù não
(2) nơi xen giữa động mạch não sau và động mạch tiểu não trên , thần kinh III dể bị chén ép giữa hai động mạch này khi có sự xô lệch thân não do tăng áp xuất trên lều như trong trường hợp chấn thương sọ não gây xuất huyết nội sọ.

H52: Tương quan của nơi xuất phát thần kinh vận nhãn khỏi thân não và các mạch máu não


2.3.2.- Đối với thần kinh IV :
- Liệt thần kinh IV đưa đến liệt cơ chéo trên gây ra hạn chế vận nhãn nhiều nhấr khi nhìn vào trong và xuống dưới. Song thị xuất hiện khi nhìn xuống và đồng danh. Bịnh nhân có tư thế đầu bù trừ như sau: xoay mặt về bên lành, đầu cuối xuống, và nghiêng về bên lành.

- Rể thần kinh IV đi gần cuống tiểu não trên và đường cảm giác nên khi bị tổn thương ở vùng này sẽ gây ra hội chứng động mạch tiểu não trên: tê nửa người phía chéo, liệt dây IV chéo, và hội chứng tiểu não thẳng.

2.3.3.- Đối với thần kinh VI :
– Liệt thần kinh VI gây liệt trực ngoài dẫn đến lé trong, xuất hiện song thị đồng danh và khoảng cách song thị tăng nhiều khi mắt nhìn về phía bên liệt.

– Gãy nền sọ dễ gây tổn thương thần kinh VI vì chúng tiếp xúc với lổ đáy chẩm và mỏm xương đá ( thần kinh VI bị cố định ở đây bởi dây chằng bướm đá Gruber).

- Trong bứơu não thùy thần kinh III và IV dể bị tổn thương hơn thần kinh VI vì ở đây thân kinh VI được che chở bởi động mạch cảnh trong.

– Hội chứng Gradenigo: tổn thương thần kinh VI và hạch tam thoa ( gây nhức dầu dử dội nửa bên) tại vùng mỏm xương đá do nhiểm trùng tỏa lan từ các hốc khí trong xương đá thông với tai giữa bị hoá mủ.

– Liệt thần kinh VI và VII đồng thời gợi ý một sang thương ở sàn não thất IV.

- Trong tăng áp lực sọ não , dây thần kinh VI thường bị tổn thương nhất có lẻ do sự xê dịch thân não xuống dưới làm căng thần kinh VI khiến nó bị cấn vào mỏm xương đá.

3 – THẦN KINH V
Gồm 2 thành phần : phần vận động có kích thước nhỏ và phần cãm giác lớn hơn với hạch tam thoa có một cấu trúc tương tự như hạch rể sau thần kinh tủy sống.

Từ hạch tam thoa nằm trong hố xương phía trước đỉnh xương đá thái dương, thần kinh chia làm 3 nhánh:
(1) nhánh V.1 còn gọi thần kinh mắt
(2) nhánh V.2 còn gọi thần kinh hàm trên
(3) nhánh V.3 còn gọi thần kinh hàm dưới.

3.1.- Thần kinh mắt: hướng về thành bên xoang hang và phân chia làm 3 nhánh ngay sau khe bướm để vào hốc mắt:

– Nhánh thần kinh lệ : nhỏ nhất trong 3 nhánh, xuyên qua phần rộng của khe bướm, phía trên vòng Zinn, hướng ra trước , dọc theo và sát bở trên cơ trực ngoài để tới tuyến lệ. Ngay trước khi đến tuyến lệ, nó nhận một nhánh nốitừ thần kinh má ( là một nhánh của thần kinh hàm trên). Nhánh lệ cho cảm giác kết mạc và 1/3 ngoài mí trên.

– Nhánh thần kinh trán: lớn nhất trong ba nhánh , xuyên qua khe bướm, ở phía ngoài và trên vòng Zinn, đi hướng ra trước dưới màng xương hốc mắt trên cơ nâng mi, tận cùng bằng 2 nhánh:
(1) nhánh trên ròng rọc đi phía trên ròng rọc cơ chéo lớn
(2) nhánh trên hốc đi cùng với động mạch cùng tên rời hốc mắt bằng lổ trên hốc. Hai nhánh này cung cấp cảm giác kết mạc, mí trên, da trán, và da tận đỉnh đầu.

- Nhánh thần kinh mũi mi (H53): vào hốc mắt qua khe bướm nằm trong vòng Zinn, ra trước lần lượt phát ra những nhánh sau:
(1) nhánh đến hạch mi gọi là rể cảm giác của hạch mi
(2) thần kinh mi dài gồm 2 nhánh xuyên cũng mạc, đi giữa cũng mạc và hắc mạc, nhận cảm giác của mống mắt, thể mi, giác mạc và chứa sợi vận động làm dản đồng tử
(3) thần kinh sàng sau vào lổ sàng sau
(4) thần kinh sàng trước vào lổ sàng trước và tận cùng bằng một nhánh ra ngoài da gọi là nhánh mũi ngoài cho cảm giác vùng cánh mũi
(5) thần kinh dưới ròng rọc coi như nhánh tận cùng củả thần kinh mũi mi, cho cảm giác da và kết mạc quanh góc trong mắt, da trán mũi , túi lệ, tiểu lệ quản và cục lệ.

H53: Hạch mi và các nhánh liên quan


3.2. – Thần kinh hàm trên: từ hạch tam thoa đi ra trước trong góc dưới của xoang hang, chui qua lổ trònvào hố bướm khẩu cái , rồi vào khe dưới hốc.
Phân nhánh :
– Đoạn trong sọ : cho nhánh màng não giữa cung cấp cảm giác cho màng cứng ở nửa trước của hố sọ giữa .

– Đoạn trong hố bướm khẩu cái :
(1) nhánh bướm khẩu cái tới hạch bướm khẩu cái là rể cảm giác của hạch này
(2) thần kinh lợi trên sau
(3) thần kinh gò má chia 2 nhánh
(a) gò má thái dương cho nhánh nối với thần kinh lệ mang sợi bài tiết đến tuyến lệ, rồi vào kênh gò má ra hố thái dương
(b) gò má mặt cũng vào một kênh trong xương gò má tới mặt.

– Đoạn trong rảnh dưới hốc : mang tên thần kinh dưới hốc cho 2 nhánh là thần kinh nướu trên giữa và nứơu trên trước . Tiếp tục ra trước, ra ngoài hốc mắt bằng lổ dưới hốc rồi tận cùng bằng 3 nhánh : nhánh môi , nhánh mũi , và nhánh má cho cảm giác da và kết mạc mí dưới.

3.3. – Thần kinh hàm dưới: gồm 2 phần với rể cảm giác và rể vận động cùng đi qua lổ bầu dục thì chập lại thành một để vào vùng bướm khẩu cái.

4. THẦN KINH VII:
TK VII ra khỏi sọ bằng lỗ ttâm chủm và phân chia làm 5 nhánh: thái dương.gò má,miệng,cằm,cổ và lưng. Nhánh gò má tiếp tục ra trước phát ra 2 nhánh: nhánh trên vắt ngang qua cung xương gò má đến điều khiển cơ vòng mí trên, nhánh dưới đi ngang gò má đến cơ vòng cung mí dưới (H54)

H54: Thần kinh 7 và sự phân nhánh sau khi rời khỏi sọ


5. THẦN KINH TỰ ĐỘNG (H55)
5.1- Thần kinh đối giao cảm
Gồm có :
- Tế bào thần kinh thứ nhất , phát sinh từ thân não ( nhân Edinger- Wesphal) , đi theo thần kinh III để tận cùng ở hạch mi.
- Tế bào thần kinh thứ hai, phát sinh từ hạch mi, đi theo các thần kinh mi ngắn và tận cùng ở mống mắt ( cơ thu đồng tử và các cơ trong thể mi) .
Hệ đối giao cảm chủ yếu điều khiển hai cung phản xạ điều tiết và quang vận.

5.2.- Thần kinh giao cảm
Gồm có :

H55: sơ đồ minh hoạ đường đi của TK giao cảm và phó giao cảm đến mắt


- Tế bào thần kinh thứ nhất phát sinh từ trung tâm Karpus- Kridl ( trong vùng dưới đồi) đi xuống thân não và chấm dứt tại trung khu mi- tủy gai Budge ( C8-T1) ở tủy cổ dưới.

- Tế bào thần kinh thứ hai từ trung khu Budge ra hạch trước sống bắt đầu từ hạch sao , đi lên hạch cổ dưới , hạch cổ giữa rồi tận cùng tại hạch cổ trên.

- Tế bào thần kinh thứ ba phát sinh từ hạch cổ trên , đi theo đám rối quanh động mạch cảnh , qua hạch Gasser, thần kinh mắt , các thần kinh mi dài để vào nhãn cầu và tận cùng tại cơ dản đồng tử.

Tổn thương bất cứ vị trí nào trên đường giao cảm đều gây ra hội chứng Horner bao gồm :sụp mí nhẹ do liệt cơ Muller., thu đồng tử, mắt thụt và khô mặt nữa bên.Tuy nhiên tổn sợi hậu hạch (tế bào thứ ba) có thể gây hội chứng Horner không hoàn toàn (không có khô mặt nữa bên) vì tế bào này chia 2 nhánh ,một theo động mạch cảnh trong và một theo cảnh ngoài (H56)

H56: Hình minh hoạ sự khác biệt triệu chứng trong hội chứng Horner tiền hạch và hậu hạch


D- MẠCH MÁU
1. ĐỘNG MẠCH
1.1 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG HỐC MẮT
Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rời khỏi xoang này.

Tại gốc động mạch mắt, nằm trong mấu giường trước và phía dưới thần kinh thị động mạch hướng ra trước xuyên qua kênh thị và cùng nằm trong màng cứng của thần kinh thị. Vào hốc mắt nằm trong chóp cơ, động mạch từ phía dưới ra cạnh ngoài rồi đi lên bắt chéo qua thần kinh thị để đến thành trong của hốc mắt đi cùng với thần kinh mũi mi.

Tiếp tục ra trước đi giữa cơ trực trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của xương trán thì chia làm 2 nhánh tận cùng :
(1) nhánh mũi xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí trong, cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ. Có những tiếp nối giữa nhánh mũi và động mạch gốc ( nhánh của động mạch mặt)
(2) nhánh trên ròng rọc ( hay trán) xuyên qua màng ngăn hốc mắt cùng với thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa bờ trên xương hốc mắt đến nuôi da, cơ , và màng xương của nửa trán phía trong.
Động mạch phát ra những nhánh sau đây: ( hình57)

H57: động mạch mắt và các nhánh phân bố


1.1.1- Động mạch trung tâm võng mạc (H58): đi vào võng mạc tạo nên hệ tuần hoàn tận cùng không tiếp nối với nhau giống như ở não bộ. Ở gai thị, động mạch còn cho nhánh nối với vòng cung động mạch Zinn- Haller. Động mạch trung tâm võng mạc chủ yếu nuôi dưởng lớp tế bào hạch và lớp sợi thần kinh.

H58: Mạch máu nuôi dưởng thần kinh thị và gai thị


1.1.2.- Động mạch mi sau rời động mạch mắt đoạn nằm dưới thần kinh thị, gồm 2 nhóm:

H59: Các mạch máu của màng bồ đào


1.1.2.1.- Động mạch mi ngắn sau: khoảng 10-20 nhánh đi ra trước bao quanh thần kinh thị, vào nhãn cầu tạo nên mạng mạch mạc của màng bồ đào sau. Những động mạch mi nhắn sau còn kết nối với nhau tạo nên vòng Zinn- Haller bao quanh đầu thần kinh thị, nuôi dưởng thần kinh thị, gai thị, và võng mạc kế cận. (H58,H59)

1.1.2.2.- Động mạch mi dài sau : gồm 2 nhánh lần lượt đi vào nhãn cầu, một phía trong một phía ngoài thần kinh thị, tiếp tục ra trước giữa lớp cũng mạc và hắc mạc ở kinh tuyến ngang của nhãn cầu. Đến cơ thể mi, nó chia làm 2 nhánh , một vào cơ và một tiếp nối với động mạch mi trước tạo nên cung động mạch mống mắt lớn.

Từ cung này phát ra nhánh vào mống mắt tạo cung động mạch mống mắt nhỏ và nhánh ngoặt ngược tiếp nối với động mạch mi ngắn sau (hình 60)

H60: Cung động mạch trong thể mi


1.1.3.- Động mạch lệ xuất phát từ động mạch mắt đoạn nằm cạnh ngoài thần kinh thị, đi ra trước dọc theo cạnh trên của cơ trực ngoài cùng với thần kinh lệ tới tuyến lệ, rồi xuyên qua tuyến lệ cung cấp máu cho kết mạc và mí góc ngoài. Động mạch này phát ra những nhánh sau

(1) nhánh màng não ngoặt ngược đi trở ra sau qua khe bướm hoặc qua một lổ nhỏ của cánh lớn xương bướm để tiếp nối với động mạch não giữa ( một nhánh của động mạch hàm và là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài) . Sự tiếp nối này tạo nên sự thông thương giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài

(2) nhánh thái dương và gò má lần lượt tiếp nối với nhánh thái dương sâu trước và nhánh mặt xuyên ngang thuộc động mạch cảnh ngoài

(3) nhánh mí ngoài tạo nên những cung động mạch ở mí mắt bằng cách tiếp nối với những nhánh mí trong của dộng mạch mắt.

1.1.4.- Nhánh động mạch đến cơ gồm 2 nhánh chính ngoài và trong. Nhánh ngoài đến các cơ trực ngoài, trực trên, cơ nâng mi và chéo trên. Nhánh trong đến các cơ trực trong ,trực dưới , và chéo bé. Những nhánh cơ cho ra động mạch mi trước, mỗi cơ cho ra hai dộng mạch mi trước, ngoại trừ cơ trực ngoài chỉ có một.

Động mạch mi trước ra trước, trong lớp thượng cũng mạc, cho nhánh đến cũng mạc, rìa cũng giác mạc, kết mạc và nhánh xuyên qua cũng mạc vào cơ mi thể góp phần tạo cung động mạch mống mắt lớn .

1.1.5.- Động mạch trên hốc rời động mạch mắt đoạn nằm trên thần kinh thị, ra trước nằm trên cơ nâng mi, dưới trần hốc mắt. Gặp thần kinh cùng tên ở khoảng 1/3 sau và giữa của hốc mắt, cùng chui qua lổ trên hốc, nằm sâu dưới cơ trán, đến da đầu tiếp nối với các động mạch thái dương sâu và động mạch trên ròng rọc.

1.1.6.- Động mạch sàng trước và sàng sau lần lượt chui qua kênh sàng trước và kênh sàng sau để đến hốc mũi.

1.1.7- Nhánh mí trong dưới và trên xuất hiện ở trước hốc mắt , xuyên qua phía trên và dưới dây chằng mí trong , lần lượt đến mí trên và dưới nằm trog mặt phẳng giữa cơ vòng cung mí và sụn mí. Ở đây chúng tiếp nối với những động mạch mí ngoài tương ứng của động mạch lệ để thành lập cung động mạch mí ngoại biên và cung bờ mí ( H62, H63) .

H62: Sự nối kết của các nhánh động mạch mí (thuộc động mạch cảnh trong) và động mạch hàm (thuộc động mạch cảnh ngoài)

H63: Hệ thống hóa mạch máu nuôi dưởng mí và kết mạc


1.2 ĐỘNG MẠCH NUÔI DƯỞNG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ GIÁC
1.2..1. Động mạch nuôi dưởng giao thoa thị : có nhiều động mạch tham gia vào việc nuôi dưởng giao thoa thị động mạch não trước, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau (H64)

H64: Các mạch máu nuôi dưởng giao thoa thị

1.2.2. Động mạch nuôi dưởng giải thị: chủ yếu bởi động mạch thông sau và động mạch bồ đào trước (H65)

1.2.3 . Động mạch nuôi dưởng tia thị: chủ yếu nhánh thị sâu của động mạch não giữa,động mạch não sau

1.2.4 . Động mạch nuôi dưỡng rảnh cựa: bao gồm động mạch não sau và động mạch não giữa

H65: Các mạch máu nuôi dưởng đường dẫn truyền thị giác sau


2- TĨNH MẠCH:

H66: hệ thống tĩnh mạch hốc mắt và sự thông thương với các tĩnh mạch lân cận


Hốc mắt được dẫn thoát bởi tĩnh mạch mắt trên và dưới rối đổ về xoang hang. Những tĩnh mạch này và những nhánh phụ hệ đặc biệt không có van, rất ngoằn ngoèo và có nhiều nối tiếp như mạng lưới. Thêm nửa chúng thông thương với tĩnh mạch măt, với tĩnh mạch giường, và những tĩnh mạch mũi.

Những nhánh phụ hệ của 2 tĩnh mạch này gồm có : tĩnh mạch sàng, tĩnh mạch cơ, tĩnh mạch lệ, tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch mi. Tĩnh mạch mi trước dẫn máu thoát ra khỏi nhãn cầu ở bán phần trước.

Tĩnh mạch mi sau còn gọi tĩnh mạch trích trùng dẫn máu thoát ra khỏi bán phần sau. Thường có 4 tĩnh mạch , 2 trên và 2 dưới ở mỗi bên của cơ trực trên và trực dưới, khoảng 6 mm phía sau xích đạo nhãn cầu.

Do cấu tạo không van và sự thông thương dồi dào ở tĩnh mạch hốc mắt với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch mũi và mạng tĩnh mạch giường ( riêng tĩnh mạch giường lại có sự thông thương với các mạng tĩnh mạch nướu và mạng tĩnh mạch amygdal) cho nên những viêm tấy hốc mắt nhiểm trùng hay xảy ra ở trẽ con thường có nguồn gốc từ sâu răng, viêm mũi , viêm họng, viêm amygdal. Sự thông thương này cũng giải thích khi nặn mụn ở mặt cũng có thể gây thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang. ( hình 66)

3. – BẠCH HUYẾT

H67: Các đường dẫn thoát bạch huyết ở mí


Không có hạch bạch huyết trong hốc mắt . Mí mắt và kết mạc phần lớn được dẫn lưu tới hạch trước tai, một ít ở khoé trong tới hạch dưới cằm. Từ các phần sâu trong hốc mắt, bạch huyết rời khe dưới hốc ngang qua hố dưới thái dương để đến những hạch bạch huyết sâu trong tuyến mang tai.(H67)

E. -TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyền Nguyễn Quang : Bài giảng giải phẫu học tập I & II . Nhà xuất bản y học 1993.
2 . Demartini D.- Ai E. -. Lieberman M.F.: Anatomy of the ocular globe . Basic science course in ophthalmology 1991 California.
3. Trevor – Roper P.D. : the eye and its disorders . Boston Melbourne : Blackwell scientific publicatoins 1984 chapter 1- 12.
4. Last R.J.: Anatomy of the eye and orbit . Philadelphia & Toronto : W. B. Saunders company
VI edition 1968 .

TRẮC NGHIỆM KIỂM TRA

I. Câu nhân quả : chọn
a- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B có liên quan nhân quả
b- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B không có liên quan nhân quả
c- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B sai.
d. Nếu mệnh đề A sai , mệnh đề B đúng.

1.
(A) Bề dày giác mạc ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi Vì
(B) Mặt sau giác mạc cong hơn mặt trước.
Chọn :  a  b  c  d

2.
(A) Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể Cho nên
(B) Có 2 hệ thống tuần hoàn phục vụ yêu cầu này : 1/3 võng mạc ngoài được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưởng từ tuần hoàn võng mạc.
Chọn :  a  b  c  d

3.
(A) Không khí không vào trong túi lệ khi nhảy mũi hay xì hơi mạnh Nhờ
(B) Bên trong cổ túi lệ có nếp lệ còn gọi van Hasner .
Chọn :  a  b  c  d

4.
(A) Trong chấn thương vùng mũi thường gây rách đáy túi lệ kèm theo Vì
(B) Bờ trên dây chằng mí trong liên tục thành một lớp màng xơ bao quanh đáy túi lệ.
Chọn :  a  b  c  d

5.
(A) Tổn thương ở tia thị thường cho bán manh đồng danh hoàn toàn Vì
(B) Sợi thị giác ở đây phân tán trong một vùng rộng.
Chọn :  a  b  c  d

II. Chọn tập hợp : chọn
a. Nếu câu 1 , 2 , và 3 đúng
b. Nếu câu 1 và 3 đúng
c. Nếu câu 2 và 4 đúng
d. Nếu tất cả đều đúng

6). Trần hốc mắt :
1. Hình tam giác , phẳng từ sau ra trước.
2. Gồm có xương trán ở phía trước và phần nhỏ cánh bé xương bướm ở phía sau
3. Trần rất dầy khó thủng
4. Có tương quan với xoang trán và xoang sàng
Chọn :  a  b  c  d

7) Thành trong hốc mắt :
1. Thành duy nhất không có dạng tam giác rỏ ràng , nằm theo mặt phẳng dọc
2. Cấu tạo bằng 4 xương : hàm , lệ , sàng , bướm.
3. Phía trước thành này là hố lệ
4. Kênh thị tiếp giáp với cực sau của thành này
Chọn :  a  b  c  d

8). Khe trên hốc :
1. Khe hở giữa cánh lớn và cánh bé xương bướm.
2. Đóng lại phía ngoài bởi xương trán
3. Khe có hai phần : phần ngoài hẹp , phần trong rộng phân cách bởi gai xương cơ trực ngoài.
4. Vòng gân Zinn bao quanh phần trong khe này và lổ thị
Chọn :  a  b  c  d

9) . Khe dưới hốc :
1. Có giới hạn phía trước là xương hàm và mấu hốc mắt của xương khẩu cái .
2. Có giới hạn phía sau là toàn thể bờ dưới của mặt hốc mắt xương bướm.
3. Cực phía trước được đóng lại bởi xương gò má .
4. Khe chỉ cho qua thần kinh và mạch máu dưới hốc
Chọn :  a  b  c  d

10). Động mạch mắt :
1. Xuất phát từ động mạch cảnh trong ngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng rời khỏi xoang hang.
2. Tại gốc động mạch nằm phía ngoài mấu giường trước , phía dưới thần kinh thị.
3. Trong kênh thị nó nằm trong màng cứng của thần kinh thị.
4. Đi ra trước giữa cơ trực trên và cơ chéo trên rồi tận cùng bằng 2 nhánh : mũi và trên ròng rọc
Chọn :  a  b  c  d

11). Động mạch mi dài sau :
1. Gồm 2 nhánh đi vào nhãn cầu giữa lớp hắc mạc và cũng mạc theo kinh tuyến ngang
2. Đến cơ thể mi nó chia làm 2 nhánh , một vào cơ và một tiếp nối với động mạch mi trước tạo cung động mạch mống mắt lớn.
3. Từ cung động mạch mống mắt lớn cho nhánh ngoặt ngược tiếp nối với động mạch mi ngắn sau.
4. Cung động mạch mống mắt nhỏ là nhánh tận cùng của động mạch mi dài sau.
Chọn :  a  b  c  d

12). Thân dây thần kinh III :
1. xuất hiện ở mặt trước cầu não .
2. Kẹt giữa 2 động mạch não sau và tiểu não trên .
3. Nó hướng về thành bên xoang hang, đi song song và phía ngoài nhánh động mạch thông trước.
4.Trước khi vào xoang hang , nó đi ngang qua khe Bechat và một đoạn phía trên cách mô hố yên
Chọn :  a  b  c  d

13). Thân dây thần kinh VI :
1. Xuất hiện ở rảnh hành cầu não.
2. Khi vừa xuất hiện nó bị bao quanh nhiều động mạch như thân đáy , cột sống , tiểu não giữa.
3. Trước khi vào thành bên xoang hang , nó chui dưới dây chằng bướm đá Gruber .
4. Nó vào hốc mắt bằng khe bướm , nằm trong vòng Zinn.
Chọn :  a  b  c  d

14). Phim nước mắt :
1. Đó là lớp chất lỏng nằm trên giác mạc, dầy khoảng 8 nm , gồm 3 lớp
2. lớp ngoài nhất do các tuyến ở kết mạc tiết ra
3. Lớp giữa do tuyến lệ tiết ra
4. Lớp trong cùng do tuyến Meibomius tiết ra
Chọn :  a  b  c  d

15). Thủy dịch :
1. Do chồi thể mi tiết ra, vào hậu phòng rồi ra tiền phòng bằng lổ đồng tử.
2. Trước khi vào ống Schlemm , thủy dịch phải thấm qua vùng bè.
3. Bè cũng giác mạc đảm bào 90% lưu lượng thoát của thủy dịch, còn bè thể mi ít hơn 10%.
4. Bằng hiện tượng khuếch tán thủy dịch vào kênh schlemm rồi thoát ra ngoài bằng các ống tụ tập
Chọn :  a  b  c  d

III Chọn một câu đúng :
16. Giác mạc được dinh dưởng :
a. Chủ yếu thông qua bơm thủy dịch của nội mô.
b. Lớp phim nước mắt .
c. Hệ thống mạch máu rìa
d. Tất cả đều đúng .

17. Hắc mạc được cấu tạo từ trong ra ngoài như sau :
a. Lớp mao mạch, màng Bruch, lớp mạch , thượng hắc mạc
b. Màng Bruch , lớp mao mạch, lớp mạch và thượng hắc mạc.
c. Thượng hắc mạc, lớp mạch, lớp mao mạch và màng Bruch.
d. Màng Bruch , lớp mạch, lớp mao mạch , và thượng hắc mạc.

18. Lớp nhân trong của võng mạc thuộc lớp số ( tính từ ngoài vào trong) :
a. Lớp số 3
b. Lớp số 4.
c. Lớp số 5
d. Lớp số 6

19. Ở các vị trí nào dưới đây pha lê thể dính chắc nhất :
a. Gai thị
b. Võng mạc vùng tĩnh mạch trích trùng.
c. Ngoại vi võng mạc và vùng phẳng thể mi .
d. Mặt sau thủy tinh thể

20. Kênh thị được cấu tạo bởi :
a. Cánh bé và cánh lớn xương bướm
b. Cánh bé xương bướm và xương khẩu cái
c. Hai chân của cánh bé xương bướm
d. Cánh bé xương bướm và xương trán.

21. Cơ nào là cơ nâng duy nhất khi mắt ở vị trí dang :
a. Trực trên
b. Trực dưới
c. Chéo trên
d. Chéo dưới

22. Cơ nào là cơ hạ duy nhất khi mắt ở vị trí áp :
a. Trực trên
b. Trực dưới
c. Chéo trên
d, Chéo dưới

23. Thân tế bào của sợi hậu hạch giao cảm đến mắt nằm ơ :
a. Hạch sao
b. Trung khu mi tủy Budge
c. Hạch cổ trên
d. Hạch mi

24. Đường đi sợi đối giao cảm đến tuyến lệ mượn đường lần lượt các thần kinh sau đây :
a. V2V1
b. VIIV2V1
c. VIIV1
d. IIIVIIV2V1

25. Tĩnh mạch mi sau :
a. Còn gọi tĩnh mạch trích trùng
b. Thường có 4 tĩnh mạch hai trên và hai dưới ở mỗi bên của cơ chéo trên và chéo dưới
c. Khoảng 6mm phía sau rìa cũng giác mạc
d. Tất cả đều sai

IV . Chọn một câu sai
26. Ở mặt cắt kinh tuyến, lưới bè có dạng hình tam giác:
a. Đỉnh ứng với đường Schwalbe
b. Cạnh ngoài ứng với cũng mạc và ống Schlemm
c. Cạnh trong ứng với hậu phòng,
d. Đáy ứng với cựa cũng mạc và thể mi

27. Đường mở thẳng góc tại rìa phẫu thuật sau sẽ đi qua :
a. Lớp mỏng cũng mạc trước
b. Giác mạc
c. Màng Descemet
d. Phần trước của bè

28. Các tuyến ở kết mạc có vị trí sau:
a. Tuyến Krause ở cùng đồ trên.
b. Tuyến Wolfring ở khoảng giữa cùng đồ và bờ gắn của sụn mí .
c. Tuyến Henlé ở kết mạc mí .
d. Tuyến Manz ở kết mạc sụn.

29. Cơ vòng cung mí mắt :
a. Gồm hai phần , phần mí và phần hốc mắt , do thần kinh VII điều khiển.
b. Cơ Horner tham gia sự thoát nước mắt thuộc phần mí trước vách ngăn .
c. Cơ phần mí dùng cho cử động nháy mắt phản xạ .
d. Cơ phần hốc mắt dùng để nhắm chặc mắt.

30 . Tuyến lệ :
a. Gồm hai phần, phần hốc mắt và phần mí , ngăn cách ở giữa bới vách ngăn hốc mắt.
b. Phần mí có kích thước khoảng 1/3 phần hốc mắt, có thể thấy được xuyên qua kết mạc.
c. Có khoảng 10-12 ống dần lệ mở vào mặt trước , phía ngoài cùng đồ trên.
d. Có 1-2 ống dẫn lệ đi vào cực ngoài của cùng đồ dưới .

31. Về đặc điểm các cơ vận nhãn:
a. Cơ trực trên bám vào nhãn cầu cách rìa xa nhất.
b. Cơ trực ngoài là cơ trực ngắn nhất.
c. Cơ trực trong là cơ rộng nhất và mạnh hơn cơ trực ngoài
d. Cơ chéo trên là cơ dài và mỏng nhất

32. Khi liệt thần kinh III sẽ có các dấu chứng :
a. Sụp mí
b. Lé trong
c. Mắt lồi nhẹ
d. Đồng tử dản

33. Liệt thần kinh VI dẫn đến :
a. Lé trong
b. Song thị chéo
c. Khoảng cách song thị tăng khi nhìn về phía bên liệt
d. Tất cả đều sai

34. Đường đối giao cảm đến mắt :
a. Bắt đầu từ nhân Edinger – Wesphal
b. Vào hốc mắt theo nhánh trên của thần kinh III
c. Theo rể vận động của hạch mi vào hạch này
d. Từ hạch mi , theo thần kinh mi ngắn sau vào nhãn cầu

35 . Nước mắt vào lệ đạo và thoát vào mũi theo cơ chế bơm lệ tuần tự như sau:
a. Khi nhắm mắt Cơ Horner làm bẹt phần dọc và làm ngắn phần ngang tiểu lệ quản (TLQ)
b. Đáy túi lệ dản ra dưới tác động cơ vòng cung mi tạo áp xuất âm hút nước mắt vào túi lệ
c. Khi mở mắt , TLQ dài ra với phần dọc phồng lên
d. Dưới tác động của trọng lực nước mắt chảy vào kinh lệ mũi (vì có kích thước rộng hơn TLQ )

ĐÁP ÁN
Câu nhân quả : 1a ; 2 a ; 3 c ; 4 a ; 5 d .
Câu tập hợp : 6c ; 7 d ; 8 d ; 9 a ; 10 c ; 11 a ; 12 c ; 13d ; 14 b ; 15 a .
Câu đúng : 16 d ; 17 b ; 18 d ; 19 c ; 20 c ; 21 c ; 22 d ; 23 c ; 24 b ; 25 a .
Câu sai : 26c ; 27c ; 28 d ; 29 b ; 30 a ; 31 b ; 32 b ; 33 b ; 34 b ; 35 d .

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 61 other followers