Category Archives: Nội Khoa – tiêu hóa

Khó nuốt là gì?

Thạc sỹ Lê Quang Thuận

Khó nuốt là cảm giác “dính” hoặc cản trở thức ăn đi qua miệng, hầu hay thực quản. Khó nuốt có thể do nguyên nhân có các khối u trong lòng ống tiêu hóa từ miệng đến dạ dày hoặc các khối u do các bệnh khác từ bên ngoài chèn ép vào ống tiêu hóa… Read the rest of this entry

Ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính:

oUng thư biểu mô (chiếm hầu hết)

oUng thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma)

Ung thư biểu mô gan bao gồm:

oUng thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%)

oUng thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma)

1-Đại cương:

Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan:

oHCC

oFibrolamella HCC

oCholangiocarcinoma

oHỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma)

oKhông biệt hoá

oHepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn)

Ung thư tế bào gan (HCC):

oPhổ biến nhất ở Đông Phi và Đông-nam á. BN thường ở độ tuổi 40-50.

oỞ các nước Châu Âu, bệnh hiếm gặp. BN thường ở độ tuổi 70.

oNam thường mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1

o80% BN bị HCC có xơ gan và HCC thường đa ổ. Ở BN không xơ gan, HCC thường một ổ.

oCác yếu tố nguyên nhân:

§Xơ gan

§Viêm gan do virus, đặc biệt viêm ganB và C. Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy cơ bị HCC cao hơn người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV).

§Độc tố aflatoxin của nấm Aspergillus flavus

§Rượu

§Các steroid đồng hoá

§Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát

oTiên lượng phụ thuộc vào:

§Giai đoạn phát triển của khối u

§Mức độ xơ (và suy) gan

oChỉ 5% BN bị HCC có thể điều trị bằng phẫu thuật .

Ung thư đường mật (CCA) trong gan:

oChiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính của gan và 10% bệnh lý ác tính của đường mật.

oĐộ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60

oNam thường bị mắc bệnh hơn nữ (tỉ lệ 1,5:1)

oYếu tố nguy cơ (xem bài ung thư đường mật ngoài gan)

oCó 3 thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm và có các khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật và thể u nhú trong lòng ống mật.

oBN thường không có xơ gan kèm theo.

Fibrolamella HCC (FHCC) là một biến thể của HCC và có tiên lượng tốt hơn HCC (bảng 1)

Đặc điểm

HCC

FHCC

Tỉ lệ nam:nữ

2-8:1

1:1

Độ tuổi trung bình

45

25

Khối u

Xâm lấn, hoại tử trung tâm

Khu trú, xơ hoá trung tâm

Khả năng cắt bỏ

≤ 25%

50-75%

Xơ gan

90%

5%

AFP (+)

80%

5%

Viêm gan siêu vi B

65%

5%

Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC và HCC

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư gan duy nhất. Để phẫu thuật gan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) cũng như hệ thống mạch máu của gan.

Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước)

Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới)

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (90%). Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nôn ói (8%), vàng da (7%).

Các triệu chứng thực thể khi thăm khám một BN bị ung thư gan có thể là: khối u gan (90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi trong gan (30%).

Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan:

oTình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan

oĐau âm ỉ, khối u dưới sườn phải

oMệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ

oVàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn

oHội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ

oChảy máu đường mật

oXuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-Chất đánh dấu ung thư:

2.2.1.1-AFP:

AFP tăng trong 70-90% các trường hợp HCC.

Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%.

BN xơ gan, có khối u dưới sườn và không viêm gan cấp có nồng độ AFP trên 400 ng/mL: 100% các trường hợp là HCC.

Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng kém.

2.2.1.2-CA 19-9:

Nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/L (bình thường dưới 40 UI/L) có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyên phát.

2.2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI):

Siêu âm: khả năng phát hiện khối u đơn độc trên siêu âm là 75-80%. Tỉ lệ này cao hơn khi khối u đa ổ. Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm hầu như không phát hiện được tổn thương. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của ung thư đường mật trong gan là dãn đường mật khu trú trong gan.

Siêu âm Doppler: có thể đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa và loại trừ u mạch máu của gan.

CT là phương tiện chẩn đoán xác định được chọn lựa cho ung thư gan.

Hình ảnh điển hình của HCC (hình 3) trên CT:

oĐa ổ

oKhối giảm đậm độ khi chưa bơm thuốc cản quang

oTăng quang rõ trong thì động mạch

oCó hình ảnh “vỏ bao giả” trong thì động-tĩnh mạch

oKhi có sự hoại tử trong khối u:khối u tăng quang không đồng nhất (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ và không tăng quang).

Hình ảnh điển hình của CCA trên CT:

oKhối u tăng quang chậm. Đây là đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC. Tuy nhiên, CCA có thể không tăng quang, tăng quang nhẹ ở vùng ngoại vi hay tăng quang ở vùng trung tâm.

oSẹo trung tâm hình sao

oĐường mật tăng quang (biểu hiện của viêm đường mật mãn phối hợp)

oDãn đường mật khu trú trong gan.

Khi khối u có kích thước nhỏ: giá trị chẩn đoán của siêu âm và CT sẽ giảm. MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn. CT kết hợp với X-quang mạch máu, đặc biệt X-quang mạch máu với Lipiodol, sẽ cho kết quả chẩn đoán chính xác nhất.

A

B

Hình 3- Hình ảnh của HCC trên CT (hai BN khác nhau): A-trước khi bơm thuốc cản quang: khối u đa ổ và giảm đậm độ, B-thì động mạch: khối u tăng quang rõ, trong lòng có những vùng hoại tử (giảm đậm độ và không tăng quang.

2.2.3-Sinh thiết khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hay sinh thiết qua nội soi xoang bụng:

Chỉ định:

oKhối u nhỏ (đường kính 2-3 cm): sinh thiết để chẩn đoán phân biệt với các loạn sản khu trú trên nền xơ gan

oAFP, CA 19-9 không tăng hay tăng ít

oBN không có rối loạn đông máu

Việc sinh thiết khối u không làm tăng nguy cơ chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư trong xoang bụng.

2.2.4-Các chẩn đoán cận lâm sàng khác:

X-quang động mạch gan: được chỉ định để đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch gan. Bất thường về giải phẫu động mạch gan có thể dẫn đến các tai biến phẫu thuật.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: luôn cần thiết, để có chỉ định điều trị thích hợp.

Các phương pháp phát hiện di căn xa: X-quang phổi, xạ hình xương, CT sọ não…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

U tế bào gan lành tính (adenoma): trên CT, adenoma cho hình ảnh khối u có giới hạn rõ, đường bờ không đa cung. Trong thì động mạch, khối u tăng quang đồng nhất (tuy nhiên, đặc điểm này cũng tương tự HCC, ung thư gan thứ phát và tăng sản dạng nốt khu trú của gan).

U mạch máu của gan (hemangioma): khối u giới hạn rõ, tăng quang mạnh trong thì động mạch và vẫn còn tăng đậm độ so với mô gan chung quanh trong thì tĩnh mạch.

Các chẩn đoán phân biệt khác:

oUng thư gan thứ phát

oCác tăng sản dạng nốt của xơ gan

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

oT1: u đơn độc không xâm lấn mạch máu

oT2: u đơn độc xâm lấn mạch máu hay nhiều u kích thước nhỏ hơn 5cm

oT3: nhiều u kích thước lớn hơn 5cm hay u xâm lấn một nhánh chính của tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan

oT4: u xâm lấn vào tạng lân cận không phải túi mật hay u đã phá huỷ bao gan

Di căn hạch:

oN0: không có di căn hạch

oN1: có di căn hạch

Di căn xa:

oM0: không di căn xa

oM1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC) (bảng 2):

Giai đoạn

T

N

M

I

1

0

0

II

2

0

0

IIIA

3

0

0

IIIB

4

0

0

IIIC

Bất kỳ

1

0

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

1

Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư gan (theo AJCC)

2.5-Thái độ chẩn đoán:

Chẩn đoán HCC dựa vào nồng độ AFP tăng cao và sự hiện diện của khối u trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nếu CT cho thấy các dấu hiệu điển hình, không cần thiết phải sinh thiết gan.

Khác với trường hợp HCC, chẩn đoán CCA thường cần sinh thiết gan. Kết quả sinh thiết gan là adenocarcinoma cũng chỉ có giá trị xác định khi đã loại trừ ung thư gan thứ phát do di căn từ các tạng khác trong và ngoài xoang bụng. Để tầm soát các tổn thương ác tính ở các nơi khác, có thể chỉ định các chẩn đoán hình ảnh lồng ngực, xoang bụng và vùng chậu, nội soi ống tiêu hoá trên và dưới, chụp nhũ ảnh…

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Cắt gan:

Có hai phương pháp cắt gan:

oCắt gan bán phần (bảng 3, hình 4):

Phương pháp cắt gan (bán phần)

Phân thuỳ gan được cắt

Cắt gan phải

V-VI-VII-VIII

Cắt gan trái

II-III-IV

Cắt gan thuỳ phải (cắt gan phải mở rộng, trisegmentectomy)

IV- V-VI-VII-VIII (đôi khi bao gồm phân thuỳ I)

Cắt gan thuỳ trái

II-III

Cắt gan trái mở rộng

II-III-IV-V-VIII

Bảng 3- Các phương pháp cắt gan (bán phần)

oCắt phân thuỳ gan: ngày nay, nhờ hiểu rõ giải phẫu của từng phân thuỳ gan, đặc biệt nhờ sự phát minh ra dao cắt siêu âm, phẫu thuật cắt gan có thể được thực hiện trên từng phân thuỳ gan.

Phẫu thuật cắt gan cho kết quả tốt hơn nếu:

oKhông có xơ gan

oKhối u nhỏ hơn 2 cm

oFibrolamella HCC

oBờ cắt cách khối u tối thiểu 1 cm

Chuẩn bị trước mổ:

oBN thường lớn tuổi, do đó cần đánh giá toàn diện chức năng tim phổi và có biện pháp điều trị thích hợp.

oĐối với BN có toàn trạng kém, cần nâng đỡ tổng trạng, truyền đạm, truyền albumine.

oChuẩn bị đủ máu

oCho kháng sinh dự phòng

Hồi sức trong lúc mổ: nguy cơ đáng ngại nhất khi cắt gan là chảy máu. Đặt thông động mạch để bồi hoàn kịp thời sự mất máu trong lúc mổ. Thông tĩnh mạch trung tâm cũng cần thiết. Do nguồn chảy máu chính khi cắt gan là từ các tĩnh mạch gan, việc duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5 mmHg sẽ hạn chế lượng máu mất. Sự mất máu trong lúc mổ được bồi hoàn bằng dịch và máu. Nếu lượng máu mất trên 20 % tổng lượng máu hay có tụt huyết áp trong lúc mổ, BN cần phải được truyền máu. Kiểm tra Hct thường xuyên trong quá trình phẫu thuật. Nếu huyết áp bình thường, chỉ số Hct tối thiểu chấp nhận được là 29% đối với BN có bệnh lý tim mạch và 24% đối với BN không mắc bệnh lý tim mạch. Lưu lượng nước tiểu tối thiểu chấp nhận được trong lúc mổ là 25 mL/giờ.

Hình 4- Các phương pháp cắt gan bán phần

Các bước chính trong phẫu thuật cắt gan:

oĐánh giá giai đoạn và khả năng cắt được của khối u

oDi động gan tốt bằng cách cắt các dây chằng liềm và dây chằng tam giác

oKiểm soát các mạch máu đến gan: phẫu tích, buộc và cắt các nhánh đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa tương ứng với phần gan được cắt.

oKiểm soát các mạch máu ra khỏi gan (tĩnh mạch gan)

oCắt gan

oDẫn lưu dưới hoành. Đóng bụng.

Chăm sóc sau mổ:

oHút cách quãng ống dẫn lưu với áp lực -5→-10 cmH2O

oDịch truyền nên chứa phospho để kích thích sự tái tạo tế bào gan.

oNếu gan được cắt với khối lượng lớn, kiểm tra điện giải đồ, công thức máu và thời gian prothrombin (PT) ngay sau mổ và sau đó mỗi ngày trong 3-4 ngày đầu. Truyền hồng cầu lắng nếu Hct dưới 8 mg/dL. Truyền huyết tương tươi nếu PT lớn hơn 17 giây.

oChú ý chỉnh liều thuốc giảm đau vì sự chuyển hoá thuốc qua phần gan còn lại giảm so với trước mổ.

oCho BN ăn bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ ba, nếu không có miệng nối mật-ruột.

oPhù ngoại vi sau mổ là hiện tượng bình thường và có thể được điều trị bằng spironolacton.

oNếu sốt xuất hiện sau mổ, hay nồng độ bilirubin huyết tương tăng trong khi chức năng gan bình thường, có thể có tình trạng tụ dịch sau mổ. Siêu âm hay CT được chỉ định để phát hiện ổ tụ dịch. Phần lớn các trường hợp tụ dịch được xử trí bằng chọc hút qua da.

Biến chứng sau mổ:

oChảy máu

oTụ dịch dưới hoành

oSuy gan/hôn mê gan. Nguy cơ suy gan sau mổ tỉ lệ nghịch với khối lượng vàchức năng của phần mô gan còn lại sau phẫu thuật.

Tử vong phẫu thuật: 5%. Khi có xơ gan, tỉ lệ này tăng lên 20%.

Nếu khối u cắt được với tính chất triệt căn, tỉ lệ sống 5 năm của BN là 30-60%. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm: 80%.

3.1.2-Ghép gan:

Chỉ định: HCC trên BN xơ gan có suy giảm chức năng gan (Child B,C).

Kết quả:

oTử vong phẫu thuật: 10-20%

oDi căn sau ghép gan: 30-40%

oSau ghép gan, tỉ lệ sống 5 năm nhỏ hơn 20%

3.1.3-Các phương pháp điều trị tạm:

oHuỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch:

§Chất gây tắc mạch: cellulose, các vi hạt, lipiodol, bột gelatin, hạt xốp gelatin.

§Tỉ lệ đáp ứng: 60-80%. Tuy nhiên, phương pháp này chưa chứng minh được sự cải thiện trên tiên lượng sống.

oHoá trị tại chỗ: thuốc thường được sử dụng là doxorubicin. Có thể kết hợp hoá trị tại chỗ và gây tắc mạch (liệu pháp hoá-thuyên tắc-chemoembolisation)

oHuỷ khối u bằng sóng cao tần: dùng đầu dò đưa vào trong khối u, dưới sự hướng dẫn của siêu âm, phát ra sóng cao tần để phá huỷ khối u.

oHuỷ khối u bằng nhiệt lạnh (cryotherapy)

oHuỷ khối u bằng ethanol qua da: thích hợp cho các khối u ở ngoại vi gan, đường kính dưới 3cm

oHoá trị toàn thân:

§Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất: doxorubicin, ciplastin, fluorouracil.

§Tỉ lệ đáp ứng thấp (dưới 10%)

§Hoá trị không cải thiện tiên lượng sống

§Đa hoá trị không chứng minh được lợi điểm so với đơn hoá trị

oXạ trị ít khi được chỉ định do tỉ lệ đáp ứng thấp và có thể gây viêm gan.

Liệu pháp hoá thuyên tắc (TOCE – transcatheter oily chemoembiolization, TACE – transcatheter arterial chemoembolization):

Được ứng dụng tương đối rộng rãi trong thời gian gần đây.

Nguyên tắc: bơm hỗn hợp thuốc hoá trị và thuốc cản quangdầu vào trong động mạch nuôi khối u, có thể tăng cường thêm bằng các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”), với mục đích:

oGây tắc mạch máu nuôi khối u, dẫn đến hoại tử khối u

o“Nhốt” thuốc hoá trị trong khối u, để thuốc giải phóng từ từ và tại chỗ

Chỉ định:

oKhối u xâm lấn tại chỗ, không thể phẫu thuật cắt bỏ

oNhiều khối u

oChức năng gan còn tương đối tốt (Child A).

Kỹ thuật:

oChuẩn bị trước mổ:

§Đánh giá chức năng gan

§Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh để đánh giá vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và bản chất của khối u.

§Chụp động mạch gan để đánh giá toàn bộ các nhánh động mạch gan, các nhánh nuôi và các nhánh có giải phẫu bất thường (động mạch túi mật, động mạch vị phải, động mạch vị trái, động mạch của dây chằng liềm…).

oPhương pháp:

§Hoà tan doxorubicin vào thuốc cản quang tan trong nước (iopamidol): 10 mg doxorubicin pha với 0,5 mL iopamidol.

§Trộn dung dịch doxorubicin-iopamidol với thuốc cản quang dầu (Lipiodol) để tạo thành nhũ dịch: tỉ lệ doxorubicin/ thuốc cản quang dầu=50 mg/15 mL

§Bơm nhũ dịch vào động mạch nuôi khối u. Nếu thấy thuốc cản quang không thoát qua các nhánh tĩnh mạch cửa là thành công.

§Nếu có hiện tượng thoát qua tĩnh mạch cửa: gây tắc các nhánh thông nối động mạch gan-tĩnh mạch cửa trước bằng các hạt xốp gelatin, kế đó bơm nhũ dịch, sau cùng là các hạt xốp gelatin (phương pháp “sandwich”).

oBiến chứng:

§Biến chứng thường gặp nhất và nghiêm trọng nhất là suy gan. Mặc dù tập trung chủ yếu trong khối u, một phần nhũ dịch vẫn có thể thoát ra phần nhu mô gan còn lại, dẫn đến hoại tử tế bào gan.

§Tắc các nhánh mạch máu nuôi các tạng ngoài khối u , có thể dẫn đến hoại tử túi mật, lách, bờ cong nhỏ dạ dày, hoại tử da vùng rốn….

§Tắc động mạch phổi

§Áp-xe hoá khối u đã hoại tử, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết

§Xơ hẹp đường mật, dẫn đến hình thành u mật (biloma)

oKết quả: thay đổi, phụ thuộc vào tính chất của khối u và chức năng gan cùng các yếu tố nguy cơ khác. Theo Park JH Chung, thựchiện trên 1000 ca TOCE, tỉ lệ sống 1,3,5 năm lần lượt là 77%, 46%, 23%.

3.2-Chỉ định:

Khối u còn khu trú và có thể cắt được (T1-2N0M0): cắtgan.

Khối u còn khu trú nhưng không thể cắt được (T1-3N0M0, u nằm ở vị trí đặc biệt, BN có bệnh lý nội khoa nặng) hay khối u đã phát triển tại chỗ (T4N0M0):

oKhối u nhỏ hơn 5cm: huỷ khối u bằng phương pháp gây tắc mạch, sóng cao tần, nhiệt lạnh hay ethanol.

oGhép gan

oHoá trị tại chỗ

oHoá trị toàn thân

oĐiều trị đa mô thức: kết hợp các phẫu thuật cắt khối u, huỷ khối u bằng nhiệt lạnh, huỷ khối u bằng sóng cao tần với hoá trị, xạ trị.

Khối u cả hai thuỳ hay đã có di căn xa: không có phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng đang hướng về các hoạt chất sinh học mới. Hoá trị, xạ trị hay các phẫu thuật thuyên giảm có thể được cân nhắc đến.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Khi có di căn, 60-70% BN tử vong trong vòng 1 năm, 100% BN tử vong trong vòng 3 năm.

Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào: số lượng u, kích thước u, AFP, xâm lấn tĩnh mạch cửa, xơ gan, tuổi tác, loại tế bào và bờ cắt u.

3.4-Tầm soát HCC:

Bao gồm xét nghiệm AFP và siêu âm gan đối với những người có nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt gan:

4.1-Phẫu thuật cắt gan phải

4.2-Phẫu thuật cắt gan trái

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư tụy

Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ.

1-Đại cương:

Độ tuổi trung bình của BN bị ung thư tuỵ là 70. Nam giới có tần suất mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1).

Nguyên nhân: 40% do tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều năng lượng, ít rau quả tươi), 5% liên quan đến bệnh viêm tuỵ mãn, 5-10% liên quan đến di truyền.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tuổi càng cao nguy cơ mắc bênh càng lớn.

Vị trí của khối u trong ung thư tuỵ: 75% đầu và cổ, 15-20% ở thân, 5-10% ở đuôi tuỵ. Ung thư đầu tuỵ thường có triệu chứng xuất hiện sớm hơn ung thư thân và đuôi tuỵ (triệu chứng của chèn ép đường mật), do có có tỉ lệ được phẫu thuật cắt bỏ cao hơn và có tiên lượng tốt hơn

Ung thư tuỵ trước tiên di căn đến các hạch bạch huyết quanh tuỵ (hình 1,2). Tạng bị di căn xa thường nhất là gan, kế đến là phổi. Khối u cũng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận. Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ có thể được phẫu thuật trị liệu.

Nói chung, tiên lượng của ung thư tuỵ nghèo nàn. Bệnh khó được chẩn đoán sớm. Đa số BN đến với khối u không thể phẫu thuật được.

Tiên lượng của ung thư tuỵ sẽ tốt hơn nếu khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch.

2-Chẩn đoán:

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Hai nhóm triệu chứng thường gặp nhất nhưng lại khó phân biệt với các bệnh lý khác:

o Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị. Đôi khi buồn nôn, nôn ói

o Sụt cân nhiều

Nếu khối u ở đầu tuỵ chèn ép vào đường mật, vàng da tăng dần (kèm ngứa và phân bạc màu) là triệu chứng nổi bật. Vàng da thường không kèm theo đau và sốt, một dấu hiệu để phân biệt tắc mật do khối u chèn ép đường mật và tắc mật do sỏi mật. Khối u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ có thể gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ. Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường ít được để ý cho đến khi vàng da xuất hiện. Đặc biệt, khối u ở mỏm móc tuỵ có thể chèn vào ống tuỵ mà không chèn vào đường mật.

Đau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt nếu đau lan ra sau lưng, là dấu hiệu xấu: khối u đã xâm lấn vào đám rối tạng sau phúc mạc.

Các triệu chứng khác, ít gặp hơn:

o Chèn ép, xâm lấn tá tràng: nôn ói, chảy máu tiêu hoá trên

o Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dấu hiệu Trousseau)*

Tuỳ theo vị trí của khối u, khám lâm sàng có thể thấy:

Hình 1-Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt trước)

Hình 2- Dẫn lưu bạch mạch của tuỵ (mặt sau)

o Da vàng sậm. Có vết gãi ở vùng cẳng tay hay cẳng chân.

o Túi mật căng to (định luật Courvoisier)

o Gan to và chắc (xơ gan ứ mật)

o Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách)

o Khối u thượng vị

(*): Tình trạng huyết khối tĩnh mạch nông xảy ra ở nhiều vị trí thay đổi (thường ở thân mình và chi dưới) và lập đi lập lại nhiều lần. 50% các trường hợp viêm tĩnh mạch huyết khối di trú được phát hiện có bệnh lý ác tính của lớp biểu mô (carcinomas), đặc biệt là của tuỵ và phổi.

2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:

2.2.1-CA 19-9:

o Tăng trong 75-85% BN bị ung thư tuỵ. Tăng CA 19-9 trên 100 IU/mL (bình thường 33-37 IU/mL), nhất là khi không có vàng da và bệnh lý tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho các bệnh lý ác tính, nhất là ung thư tuỵ.

o CA 19-9 không tăng không loại trừ được ung thư tuỵ.

o Ít nhạy trong ung thư tuỵ giai đoạn sớm và cũng không thể dùng để tầm soát ung thư tuỵ.

2.2.2-CEA:

o Tăng trong 40-45% BN bị ung thư tuỵ.

o Nhiều bệnh lý khác cũng có tăng CEA. Do đó CEA không đặc hiệu cho ung thư tuỵ.

2.2.3-Chụp điện toán cắt lớp (CT):

A

B

Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim”. B-Cũng ở trên nhưng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng và chủ mô tuỵ bị teo

CT scan thế hệ mới (xoắn ốc) là chọn lựa trước tiên trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Độ chính xác của việc đánh giá khả năng phẫu thuật trên CT xoắn ốc là 80%. Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ và kém tăng quang hơn so với mô tuỵ chung quanh (hình 3). Nếu khối u ở đầu tuỵ: dãn ống tuỵ hay đường mật hay cả hai. Dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật: xâm lấn ra ngoài tuỵ, vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

2.2.4-X-quang động mạch:

Các mạch máu trong tuỵ và quanh tuỵ bị tắc hay bó hẹp. Không có hình ảnh tăng sinh mạch máu hay các thông nối động-tĩnh mạch.

2.2.5-Siêu âm qua nội soi:

Được xem là phương tiện chẩn đoán ung thư tuỵ có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. Với đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nội soi có thể phát hiện 99-100% ung thư tuỵ.

Sinh thiết tuỵ qua siêu âm cũng là một lợi thế lớn của siêu âm qua nội soi.

Đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc.

2.2.6-Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):

95% adenocarcinoma có biểu hiện bất thường trên ERCP: ống tuỵ bị bó hẹp hay bị tắc. Nếu khối u ở đầu tuỵ: ống mật chủ cũng cho hình ảnh tương tự (hình ảnh “ống đôi”). Các dấu hiệu bất thường trên, tuy nhiên, không đặc hiệu cho adenocarcinoma.

2.2.7-Chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI không ưu việt hơn so với CT xoắn ốc. Tuy nhiên, MRCP là phương tiện khảo sát đường mật và tuỵ không xâm lấn.

2.2.8-PET:

Phương pháp PET dùng chất 18F-fluorodeoxy glucose (FDG) để khảo sát hình ảnh của khối u nguyên phát và các di căn.

Mục đích PET: phát hiện các di căn tiềm ẩn.

PET có thể cho dương tính giả trong viêm tuỵ cấp.

2.2.9-Sinh thiết:

Sinh thiết trước phẫu thuật là vấn đề còn đang bàn cãi. Tuy nhiên, việc xác định bản chất mô học trước hoá trị hay xạ trị (trường hợp không phẫu thuật) là điều bắt buộc.

Sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP…

2.2.10-Nội soi ổ bụng:

Nhiều bệnh viện đánh giá giai đoạn qua nội soi ổ bụng trước khi cố gắng thực hiện một cuộc phẫu thuật trị liệu.

2.2.11-Các xét nghiệm khác:

Không đặc hiệu, tuỳ theo thể lâm sàng:

o Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp), tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, γ-GT…

o Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm cholesterol…

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Tuỳ thuộc vào triệu chứng của BN khi nhập viện, các bệnh lý sau cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư tuỵ:

o Viêm tuỵ mãn

o Viêm loét dạ dày-tá tràng

o Ung thư dạ dày

o Ung thư gan thuỳ trái

o Ung thư vùng quanh bóng Vater

o Ung thư đường mật

o Sỏi đường mật

o Xơ hẹp đường mật

o Nang đường mật

2.4-Thái độ chẩn đoán:

Trước một BN lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vị, chẩn đoán ung thư tuỵ thường không được đặt ra trước tiên và BN thường được chỉ định siêu âm và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng. Khi nội soi đã loại trừ bệnh lý của dạ dày-tá tràng và siêu âm không cho thấy bất thường của gan mật, CT là phương tiện chẩn đoán được chỉ định tiếp theo.

Nếu BN nhập viện vì triệu chứng vàng da, có nhiều bệnh lý cần được loại trừ. Trước tiên, cần loại trừ vàng da trước gan và tại gan, chủ yếu dựa vào các kết quả xét nghiệm. Kế tiếp, cần loại trừ sỏi mật bằng siêu âm hay ERCP. ERCP có thể chẩn đoán xác định ung thư vùng quanh bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường được đặt ra sau khi đã có kết quả CT.

CT có thể đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao. Siêu âm qua nội soi là phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao nhất. Nội soi xoang bụng và mở bụng thám sát là hai phương tiện đánh giá giai đoạn được chọn lựa sau cùng.

2.5-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

o T2: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất hơn 2 cm.

o T3: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ nhưng chưa xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

o T4: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ và xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng.

o N1: có di căn hạch vùng.

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: có di căn xa.

Đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC):

Giai đoạn

T

N

M

0

is

0

0

IA

1

0

0

IB

2

0

0

IIA

3

0

0

IIB

1

1

0

2

1

0

3

1

0

III

4

Bất kỳ

0

IV

Bất kỳ

Bất kỳ

1

3-Điều trị:

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật triệt căn:

3.1.1.1-Phẫu thuật Whipple:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ung thư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự tái lập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị-hỗng tràng. Phần thân đuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Sự cắt rộng hơn thường không được các phẫu thuật viên chấp nhận, mặc dù, ở một số trung tâm phẫu thuật tuỵ, một đoạn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể được cắt ghép nếu khối u xâm lấn vào chúng.

Một biến thể của phẫu thuật Whipple là phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Trong phẫu thuật này, phần hang và ống môn vị được chừa lại. Cả hai loại phẫu thuật cho kết quả sống còn ngang nhau, nhưng BN được bảo tồn môn vị ít có triệu chứng rối loạn tiêu hoá xảy ra sau mổ hơn.

Để đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không, quan trọng nhất là xác định xem khối u có xâm lấn vào động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa hay không. Nếu có xâm lấn, hầu hết phẫu thuật viên không phẫu thuật. Có di căn hạch quanh tuỵ cũng là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật.

Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm:

o Việc giải áp đường mật (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, mở túi mật ra da hay đặt stent đường mật tạm thời) không làm thay đổi kết quả phẫu thuật. Chỉ nên đặt vấn đề giải áp đường mật trước mổ nếu BN bị tắc mật trong thời gian dài, hay cuộc mổ bị hoãn lại vì một lý do nào đó, thí dụ như phải điều trị các bệnh lý nội khoa về tim mạch.

o Nâng cao thể trạng (truyền đạm, truyền máu…)

o Điều chỉnh rối loạn cầm máu đông máu với vitamin K

o Kháng sinh dự phòng

Chăm sóc sau mổ:

o Giảm tiết dạ dày và giảm tiết tuỵ: biện pháp hiệu quả nhất là không ăn uống qua đường miệng. Các loại thuốc (ức chế bơm proton, somatostatin…) có thể được cân nhắc đến.

o Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

o Sau 5-7 ngày, nếu không có dấu hiệu xì dò miệng nối, bắt đầu cho BN ăn uống qua đường miệng. Một số tác giả chủ trương cho ăn sớm, khi BN bắt đầu có trung tiện.

Biến chứng và di chứng phẫu thuật:

o Hội chứng dạ dày chậm tiêu thoát (25%)

o Dò tiêu hoá (dò tuỵ, dò mật) (5%)

o Chảy máu

o Tụ dịch sau mổ hay áp-xe tồn lưu

Đây là phẫu thuật lớn, biến chứng phẫu thuật cao (30%). Ở các trung tâm chuyên khoa, tử vong phẫu thuật dưới 5%.

3.1.1.2-Cắt bỏ toàn bộ tuỵ:

Mục đích tránh mô ung thư còn sót ở bờ cắt. BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì lý do này, phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ ít khi được chọn lựa.

3.1.1.3-Cắt thân và đuôi tuỵ:

U thân và đuôi tuỵ thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn so với không phẫu thuật.

3.1.2-Phẫu thuật thuyên giảm:

Được chỉ định cho các khối u, thường ở đầu tuỵ, không thể cắt bỏ được, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị.

Mục đích phẫu thuật là nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá.

Phương pháp phẫu thuật:

o Nối vị tràng: nếu tắc tá tràng, tắc hang vị

o Nối túi mật-hỗng tràng: nếu tắc mật

Thường phẫu thuật viên thực hiện cả hai phương pháp phẫu thuật trên.

3.1.3-Hoá trị:

Ung thư tuỵ ít nhạy với hoá chất. Hai hoá chất được sử dụng phổ biến nhất là 5-FU và gembitacine.

3.1.4-Xạ trị:

Cho đáp ứng chậm. 5-FU và gembitacine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Giai đoạn I:

Phẫu thuật cắt tuỵ triệt căn:

o Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple)

o Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ nếu cần thiết để cho bờ cắt âm tính

o Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ khi khối u ở thân và đuôi tuỵ

Có thể hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ.

3.2.2-Giai đoạn II:

o Cố gắng cắt tuỵ nếu có thể, kết hợp hay không với hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ

o Hoá-xạ phối hợp cho các khối u không cắt bỏ được

o Phẫu thuật nối tắt (nối vị tràng, nối túi mật-hỗng tràng)

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.3-Giai đoạn III:

o Các liệu pháp giảm đau: xạ trị thuyên giảm hay huỷ thần kinh bằng hoá chất (alcohol 50%).

o Hoá trị thuyên giảm với gemcitabine cải thiện tiên lượng sống rõ rệt hơn so với 5-FU (tỉ lệ sống 1 năm 18% của gemcitabine so với 2% của 5-FU).

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.4-Giai đoạn IV:

o Hoá trị với gemcitabine hoặc 5-FU

o Các liệu pháp giảm đau

o Phẫu thuật thuyên giảm

o Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Đối với khối u không thể cắt bỏ được:

o Tỉ lệ sống 5 năm: 5%.

o Thời gian sống TB: 4-6 tháng

Đối với khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ:

o Tỉ lệ sống 5 năm : 15-20%

o Thời gian sống TB: 12-19 tháng

4-Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ung thư dạ dày

Dạ dày được giới hạn ở phiá trên bởi vùng nối thực quản-dạ dày (tương ứng với cơ thắt dưới thực quản) và ở phiá dưới bởi môn vị (tương ứng với cơ thắt môn vị). Về mặt giải phẫu, dạ dày được chia thành các vùng chính sau đây: vùng tâm vị, vùng thân vị-phình vị và vùng hang vị

1-Đại cương

Dạ dày được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch thân tạng, thông qua bốn nhánh động mạch chính: động mạch vị trái, động mạch vị phải, động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị mạc nối phải. Phần tâm vị và phình vị của dạ dày có thể được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch dưới hoành. Tĩnh mạch vị trái và phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách, tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Dạ dày có một hệ thống dẫn lưu bạch mạch rất phong phú. Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên dạ dày (bao gồm hạch vị trái và hạch cạnh tâm vị). Bạch dịch ở vùng ¼ trên phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch tụy-lách. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong nhỏ dạ dày đổ về nhóm hạch trên môn vị. Bạch dịch ở vùng ¼ dưới phía bờ cong lớn dạ dày đổ về nhóm hạch dưới môn vị. Bốn nhóm hạch chính nói trên đổ về nhóm hạch thân tạng, sau đó tập trung vào ống ngực. Mặc dù phân định rạch ròi bốn vùng dẫn lưu bạch mạch, khối u ở một vị trí bất kỳ trên dạ dày có thể di căn đến bất kỳ nhóm hạch nào trong lưu vực dạ dày.

Ung thư dạ dày:

o Là bệnh lý ác tính phổ biến (đứng hàng thứ hai tại Mỹ).

o Nhiều quốc gia châu Á (Triều tiên, Trung quốc, Nhật) có tần suất mắc bệnh rất cao.

o BN có độ tuổi 40-70. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở 65 tuổi. Nam có tần suất mắc bệnh hơi cao hơn nữ.

o Ngay cả ở các nước phát triển, đa số BN nhập viện khi đã ở giai đoạn muộn (80% BN ở giai đoạn III,IV).

Phân loại ung thư dạ dày:

o Ung thư tuyến dạ dày (adenocarcinomas) chiếm 90-95%

o Lymphoma dạ dày phổ biến thứ nhì, sau adenocarcinomas (5%)

o Các loại ung thư dạ dày khác (ung thư tế bào vảy, adenocanthomas, u carcinoid, u mô đệm…) rất hiếm khi xuất hiện

Bài này chủ yếu đề cập đến ung thư tuyến dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến dạ dày:

o Nhiễm Helicobacter Pylori

o Lớn tuổi

o Nam giới

o Thuốc lá

o Chế độ ăn: ít rau và trái cây tươi; ăn nhiều thực phẩm bảo quản lâu ngày (muối, xông khói…)

o Polyp tuyến dạ dày

o Dị sản kiểu ruột non của dạ dày

o Viêm dạ dày mãn tính thể teo

o Viêm dạ dày phì đại (bệnh Ménétrier)

o Thiếu máu ác tính

o Gia đình có người bị ung thư dạ dày

o Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính cách gia đình

Sự phân bố của ung thư tuyến dạ dày: 40% khối u ở 1/3 dưới dạ dày, 40% ở 1/3 giữa, 15% ở 1/3 trên, 5% lan rộng trên 2/3 dạ dày.

Giải phẫu bệnh:

o Về mặt đại thể, phân loại ung thư tuyến dạ dày theo Borrmann (1926) hiện tại vẫn còn giá trị, đặc biệt đối với các nhà nội soi.Theo Borrmann, ung thư tuyến dạ dày được phân thành 5 kiểu:

§ Kiểu 1: dạng chồi xùi

§ Kiểu 2: dạng loét, bờ gồ cao

§ Kiểu 3: dạng loét, bờ phẳng

§ Kiểu 4: dạng thâm nhiễm. Ung thư dạ dày thể linitis plastica được xếp vào kiểu này

§ Kiểu 5: ung thư dạ dày có đặc điểm khác bốn kiểu trên

o Về vi thể, adenocarcinomas có các loại tế bào sau (tăng dần theo mức độ ác tính): tế bào ống, tế bào nhú, tế bào nhầy, tế bào nhẫn, tế bào không biệt hóa.

Diễn tiến của ung thư tuyến dạ dày:

o Di căn: theo đường máu hay bạch mạch

o Xâm lấn:

§ Xâm lấn trên đại thể: giới hạn khối u được quan sát bằng mắt thường nhỏ hơn giới hạn thật sự của khối u

§ Xâm lấn vi thể: có sự hiện diện của tế bào ung thư trong hệ bạch mạch trên thành dạ dày ở khoảng cách khá xa tính từ giới hạn ngoài của khối u.

§ Xâm lấn vào các tạng lân cận: mạc nối, đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, tụy, tá tràng, cơ hoành là các tạng thường bị xâm lấn.

§ Gieo rắc trong xoang phúc mạc: một khi đã xâm lấn ra khỏi thanh mạc dạ dày, các tế bào ung thư thường gieo rắc tự do trong xoang bụng.

Biến chứng của ung thư dạ dày:

o Thủng khối u

o Gây nghẹt (tâm vị hay môn vị)

o Chảy máu

Tiên lượng của ung thư tuyến dạ dày phụ thuộc vào (theo AJCC: American Joint Commission on Cancer):

o Mức độ xâm lấn của khối u (T)

o Di căn hạch (N)

o Di căn xa (M)

2-Chẩn đoán

2.1-Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn đầu rất mơ hồ, thường gặp nhất là triệu chứng sụt cân (62%) và đau bụng âm ỉ (52%).

Các triệu chứng khác:

o Nôn ói (32%)

o Chán ăn (32%)

o Khó nuốt (26%)

o Tiêu phân đen (20%)

o Suy mòn (17%)

o Đau giống như loét (17%)

Một tỉ lệ nhỏ BN nhập viện với các biến chứng (thủng, nghẹt môn vị, nghẹt tâm vị hay xuất huyết tiêu hoá).

Không có triệu chứng thực thể trong giai đoạn sớm của bệnh. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có:

o Thiếu máu

o Khối u thượng vị

o Hạch thượng đòn trái (hạch Virchow)

o Hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph)

o Nhiễm cứng cùng đồ sau (mảng Blummer)

o U buồng trứng (u Brukenberg)

o Gan to

o Báng bụng

o Vàng da

2.3-Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày (bảng 1), tùy vào triệu chứng cơ năng và thực thể khi thăm khám BN.

Triệu chứng chính

Chẩn đoán phân biệt

Chán ăn, sụt cân

Ung thư gan

Ung thư tụy

Thiếu máu, tiêu phân đen

Các u lành tính của dạ dày (polyp tuyến, polyp tăng sản, u cơ trơn)

Loét dạ dày chảy máu

Đau bụng

Viêm dạ dày

Mô tuỵ lạc chỗ ở dạ dày

Loét dạ dày-tá tràng

Viêm tuỵ

Cơn đau quặn mật

Đau bụng dữ dội

Thủng ổ loét dạ dày

Viêm tuỵ cấp

Nhồi máu mạc treo

Nôn ói, nuốt nghẹn

Nghẹt môn vị do loét

Ung thư thực quản

Khối u bụng

Ung thư gan

Ung thư tuỵ

Ung thư đại tràng

Carcinomatosis

Di căn xoang phúc mạc từ các bệnh lý ác tính trong và ngoài xoang bụng

Bảng 1- Chẩn đoán phân biệt ung thư dạ dày

2.3-Chẩn đoán cận lâm sàng:

Xét nghiệm: thiếu máu (42%), máu ẩn trong phân (40%), giảm protein huyết tương (26%), bất thường chức năng gan (26%).

CEA, AFP, CA 19.9: tăng trong giai đoạn muộn, do đó không có giá trị chẩn đoán sớm.

X-quang dạ dày với Barium: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển (hình 1). X-quang dạ dày với Barium không phân biệt ung thư dạ dày dạng loét với loét dạ dày lành tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày của X-quang dạ dày có thể lên đến 90%, X-quang dạ dày chỉ nên được chỉ định cho những BN có triệu chứng nghi ngờ nhưng không có các yếu tố nguy cơ.

AB

Hình 1- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị (A) và hang-thân vị (B) trên X-quang dạ dày

Nội soi dạ dày ống soi mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất (độ chính xác 95%). Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98%.

Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận. Siêu âm qua nội soi không có giá trị chẩn đoán di căn hạch xa hay di căn gan

CT (hoặc MRI): là phương tiện được chọn lựa để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, CT không có khả năng phát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay xoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT có thể thay đổi từ 25-86%.

Về mặt chẩn đoán, trên CT, với thuốc cản quang tĩnh mạch và trong lòng dạ dày, adenocarcinoma dạ dày có các hình ảnh sau (hình 2):

o Một chỗ dày lên khu trú ở thành dạ dày, có hay không kèm theo loét trên bề mặt.

o Một khối xùi vào lòng dạ dày

o Thành dạ dày dày lan toả, lòng dạ dày bị hẹp lại.

A B

Hình 2- Hình ảnh ung thư dạ dày vùng hang vị T3 (A) và T4 (B) trên CT

Nội soi ổ bụng dành cho các di căn gan hay phúc mạc mà CT không phát hiện được. Nội soi ổ bụng kết hợp với siêu âm ngay trước khi phẫu thuật và rửa xoang bụng tìm tế bào ung thư là phương tiện chính xác nhất giúp phẫu thuật viên chọn lựa BN cho phẫu thuật triệt để.

2.4-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ niêm hay dưới niêm mạc.

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ (a) hay dưới thanh mạc (b)

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng lân cận (gan trái, tuỵ, cơ hoành, đại tràng ngang, thành bụng, phúc mạc, ruột non, lách, tuyến thượng thận, thận).

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng

o N1: di căn 1-6 hạch vùng

o N2: di căn 7-15 hạch vùng

o N3: di căn hơn 15 hạch vùng

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo AJCC (bảng 2):

Giai đoạn

T

N

M

0

is

0

0

IA

1

0

0

IB

1

1

0

2a/b

0

0

II

1

2

0

2a/b

1

0

3

0

0

IIIA

2a/b

2

0

3

1

0

4

0

0

IIIB

3

2

0

IV

1-3

3

0

4

1-3

0

Bất kỳ

Bất kỳ

1



3-Điều trị

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch được xem như là một phương pháp điều trị triệt căn duy nhất.

3.1.1.1-Cắt dạ dày:

Có ba phương pháp cắt dạ dày chính:

o Cắt bán phần dưới dạ dày

o Cắt bán phần trên dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày

Việc cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư. Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5-6 cm.

3.1.1.2-Nạo hạch:

Vấn đề nạo hạch hiện nay còn nhiều bàn luận. Theo phân loại carcinomas dạ dày của Nhật (JCGC-Jappannese Classification for Gastric Carcinoma), lưu vực hạch của dạ dày được phân làm 16 nhóm (được đánh số từ 1-16). Hạch di căn trong một nhóm bất kỳ có thể là hạch N1 đến N3 hay M tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của nhóm hạch đó so với vị trí của khối u (hình 3, bảng 3).

Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, các phẫu thuật viên Nhật phân chia việc nạo hạch triệt căn trong ung thư dạ dày ra làm ba cấp độ:

o Nạo hạch cấp 1 (D1): lấy đi các hạch N1. Cụ thể: cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 là cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Nếu bờ cắt dạ dày “sạch” (không có tế bào ung thư), phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật triệt căn cấp 1 (phẫu thuật R1)

1-Cạnh tâm vị phải

2-Cạnh tâm vị trái

3-Bờ cong nhỏ

4sa-Vị ngắn

4sb-Vị-mạc nối trái

4d-Vị-mạc nối phải

5-Trên môn vị

6-Dưới môn vị

7-ĐM vị trái

8a-Gan chung trước

8p-Gan chung sau

9-ĐM thân tạng

10-Rốn lách

11p-Lách gần

11d-Lách xa

12a-Gan-tá tràng trái

14v-TM mạc treo tràng trên

14a-ĐM mạc treo tràng trên

15-Đại tràng giữa

16a1-Khe ĐM chủ

16a2, b1-Cạnh ĐM chủ, giữa

16b2-Cạnh ĐM chủ, dưới

12b,p-Gan-tá tràng sau

13-Sau tụy

Nhóm hạch

Giai đoạn di căn hạch

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dưới

1

2

3

4sa

4sb

4d

5

6

7

8a

8p

9

10

11p

11d

12a

12b,p

13

14v

14a

15

16a1

16 a2, b1

16b2

1

1

1

1

1

2

3

3

2

2

3

2

2

2

2

3

3

M

M

M

M

M

3

M

1

3

1

3

1

1

1

1

2

2

3

2

3

2

3

2

3

3

3

M

M

M

3

M

2

M

1

M

3

1

1

1

2

2

3

2

M

2

M

2

3

3

2

M

M

M

3

M

Hình 3, bảng 3- Sự phân bố các nhóm hạch và đánh giá giai đoạn di căn hạch trong ung thư dạ dày (theo JCGC)

o Nạo hạch cấp 2 (D2): lấy đi các hạch di căn N1 và N2. Theo định nghĩa tương tự chúng ta có phẫu thuật R2. Nội dung: cắt dạ dày, cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lột hết lá thanh mạc của hậu cung mạc nối (bao gồm cả lá trước của mạc treo đại tràng ngang), “lột trần” các nhánh động mạch chính của dạ dày (thân tạng, vị trái, gan chung, lách), “lột trần” cuống gan. Nếu có di căn nhóm hạch số 10 và 11, phẫu thuật luôn kèm theo cắt lách và cắt đuôi tuỵ

o Nạo hạch cấp 3 (D3): nạo hạch D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tuỵ.

Các phẫu thuật viên Nhật cho rằng:

o Phẫu thuật cắt dạ dày càng triệt để, cơ hội sống của BN càng cao. Theo công bố của Komada (1982) tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật R2 là 39% so với 18% của phẫu thuật R1.

o Phẫu thuật được gọi là triệt căn khi hạch được lấy đi trong phẫu thuật ở trên một mức so với đánh giá di căn hạch. Thí dụ, nếu di căn hạch được đánh giá là N1, khi phẫu thuật nhóm hạch N2 sẽ được lấy. Vì thế, R2 (cắt dạ dày kèm nạo hạch D2) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày, ngay cả khi ung thư ở giai đoạn sớm.

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các phẫu thuật viên Âu-Mỹ:

o Tiên lượng của ung thư dạ dày phụ thuộc vào số lượng hạch bị di căn hơn là nhóm hạch bị di căn.

o So với phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch giới hạn (D1/R1), phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (D2/R2) không cải thiện tỉ lệ sống còn của BN bị ung thư dạ dày. Ngược lại, tai biến và biến chứng hậu phẫu của phẫu thuật R2 cao hơn nhiều so với phẫu thuật R1.

Hiện nay (9/2006), phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày tiêu chuẩn ở Hoa kỳ là cắt dạ dày kèm nạo hạch D1.

3.1.2- Xạ trị và hoá trị:

Xạ trị và hoá trị không có tác dụng điều trị triệt căn. Xạ trị hay hoá trị bổ túc riêng lẻ cũng không có sự cải thiện kết quả đáng kể. Tuy nhiên, nếu hoá-xạ bổ túc, tiên lượng sống còn của BN sẽ có cải thiện.

Phác đồ hoá trị: dựa trên 5-FU (fluorouracil ) và leucovorin.

Tổng liều xạ trị: 45 Gy

3.2-Chỉ định:

3.2.1-Ung thư giai đoạn I,II:

Cắt dạ dày. Có thể chọn một trong các phương pháp phẫu thuật sau:

o Cắt bán phần dưới của dạ dày, nếu khối u không ở tâm vị hay phình vị.

o Cắt bán phần trên dạ dày hay cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ở dưới tâm vị hay phình vị.

o Cắt thực quản kèm phần trên dạ dày (cắt thực quản không mở ngực, phẫu thuật Ivor-Lewis), nếu khối u ở tâm vị.

o Cắt toàn bộ dạ dày, nếu khối u ăn lan phần lớn dạ dày và cách môn vị (hay tâm vị) dưới 6 cm.

Nạo hạch vùng. Chỉ cắt lách khi lách bị xâm lấn trực tiếp.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ nếu có di căn hạch (T1N1) hay có xâm lấn tới lớp cơ (T2N0).

3.2.2-Ung thư giai đoạn III:

Phẫu thuật với chủ ý triệt căn nếu như quá trình thám sát trong lúc phẫu thuật không có di căn hạch lan rộng.

Xạ-hoá bổ túc sau mổ.

3.2.3-Ung thư giai đoạn IV:

Hoá trị thuyên giảm với:

o Fluorouracil

o FUP (fluorouracil, ciplastin)

o FAP (fluorouracil, doxorubicin, ciplastin)

o FAM (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin-C)

o ECF (epirubicin, ciplastin, fluorouracil)

Xạ trị: có thể làm thuyên giảm triệu chứng chảy máu, đau hay bế tắc.

Liệu pháp laser, đặt stent xuyên qua khối u, nối vị tràng, mở dạ dày ra da, mở hỗng tràng ra da đối với khối u gây tắc.

Cắt dạ dày thuyên giảm: có thể được chỉ định cho khối u gây tắc hay chảy máu.

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Sau phẫu thuật triệt căn, BN có thể có các biến chứng và di chứng sau:

o Chảy máu (miệng nối, xuất huyết nội)

o Viêm tuỵ cấp

o Tổn thương đường mật

o Xì dò (mỏm tá tràng, miệng nối)

o Áp-xe tồn lưu, tụ dịch trong xoang bụng (nếu có nạo hạch mở rộng)

o Suy dinh dưỡng, lao phổi, hội chứng Dumping, hội chứng quai đến, hội chứng trào ngược, thiếu vitamin B12, rỗng xương…

Tử vong phẫu thuật: 1-2%.

Nếu điều trị tạm thời, thời gian sống trung bình 4-18 tháng.

Tỉ lệ sống sau 5 năm: 30-50% nếu bệnh ở giai đoạn II, 10-20% nếu bệnh ở giai đoạn III.

3.4-Tầm soát ung thư:

Chụp dạ dày có cản quang hay nội soi dạ dày ống soi mềm đối với BN lớn hơn 50 tuổi hay có các yếu tố nguy cơ.

4-Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

1-Sau khi đã thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc triệt mạch hai bờ cong dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Cẩn thận khi việc triệt mạch tiến gần đến rốn lách, vì các thao tác không nhẹ nhàng có thể làm tổn thương lách. Nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn. Phía bờ cong nhỏ, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được triệt. Bó mạch vị trái khá lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.

2-Khi việc triệt mạch tiến gần đến môn vị, động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch tá tuỵ trước phải được phẫu tích và buộc cẩn thận, bởi vì bất kỳ sự chảy máu nào ở vùng này cũng có thể làm che lấp mất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn cho việc phẫu tích. Sự triệt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm.

3-Tá tràng được kẹp cắt ngang và được khâu đóng lại.Việc giải phóng dạ dày tiếp tục lên đến tâm vị từ phía phình vị và phía bờ cong nhỏ. Các dây dính từ mặt sau dạ dày vào mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt. Tế nhị nhất là giải phóng phần phình vị ra khỏi vòm hoành, vì thao tác trên vùng này rất sâu. Phẫu tích vùng vô mạch ở góc His (góc giữa phình vị và vùng nối) trước sẽ làm cho việc giải phóng phình vị được dễ dàng hơn. Các mạch máu nhỏ đến nuôi thực quản bụng cũng được triệt).

4-Hỗng tràng, đoạn cách góc Treitz khoảng 30-40 cm, cùng với mạc treo được cắt ngang. Chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt. Đầu dưới hỗng tràng (B) được đưa lên nối với thực quản. Đầu trên (A) của hỗng tràng (phần gần) được nối vào hỗng tràng (phần xa) theo kiểu tận-bên.

5-Đầu B của hỗng tràng được đóng lại. Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên.

theo http://ngoaikhoalamsang.baigiang3.googlepages.com

Ứng dụng sinh học phân tử trong chẩn đoán HCV

Ứng dụng sinh học phân tử
trong chẩn đoán viêm gan virus C

Trong những thập kỷ cuối của thế kỷ 20, sự ra đời của sinh học phân tử đã đem lại những đột phá về mặt công nghệ, tạo ra các phương tiện có giá trị cao để sử dụng trong chẩn đoán các bệnh về vi sinh vật nói chung cũng như các bệnh lý về viêm gan virus nói riêng, nhờ đó mà có rất nhiều bệnh được điều trị triệt để.

Ngày nay, việc ứng dụng sinh học phân tử trong chẩn đoán điều trị bệnh viêm gan do virus nói chung và bệnh do viêm gan virus C ngày càng trở lên quan trọng, chúng trở thành các chỉ định xét nghiêm bặt buộc trong điều trị viêm gan virus C nhất là viêm gan C kháng thuốc, chúng đặc biệt hữu ích trong việc thiết lập điều trị, thay đổi điều trị, đánh giá về virus học cũng như sự kháng thuốc của virus viêm gan C. Hiện tại, có một số kỹ thuật sinh học phân tử sau được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C.

1. Các kỹ thuật khuếch đại mục tiêu.

Nguyên tắc cơ bản của các kỹ thuật khuếch đại mục tiêu là tổng hợp một số lượng lớn bản sao của các bộ gen virus (được gọi là các sản phẩm khuếch đại PCR, LCR, amplicon) trong một phản ứng men theo chu kỳ

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) phát hiện HCV RNA: phương pháp này dùng nhiều nhiệt độ khác nhau và chung một enzym polymerase chịu nhiệt. Các sản phẩm khuếch đại là các DNA mạch đôi. PCR được áp dụng cho các virus DNA trực tiếp, tuy nhiên với virus RNA (như HCV) một bước sao chép ngược là cần thiết, để tổng hợp DNA bổ trợ dùng làm khuôn trong phản ứng PCR.

Khi mỗi chu kỳ PCR hoàn tất, số lượng bản sao được nhân đôi, sau n chu kỳ 2n bản sao của mỗi phân tử ban đầu được tổng hợp về mặt lý thuyết. Việc phát hiện các sản phẩm khuếch đại dựa vào phương pháp lai đặc hiệu.Việc định lượng được dựa vào khuếch đại cạnh tranh của khuôn virus với một lượng chuẩn tổng hợp thêm vào mỗi ống phản ứng.

PCR thời gian thực phát hiện HCV RNA: nguyên tắc kỹ thuật này là nhằm phát hiện sự tổng hợp sản phẩm khuếch đại và suy ra số lượng bộ gen virus trong mẫu lâm sàng từ lúc khởi đầu chứ không chờ đến cuối phản ứng. Kỹ thuật này nhạy hơn PCR cổ điển, kỹ thuật này có thể được tự động một phần hoặc tự động hoàn toàn.

Khuếch đại qua trung gian phiên mã (TMA) phát hiện HCV: đây là cách khuếch đại acid nucleic thế hệ mới, thuộc hệ khuếch đại phiên mã RNA bằng cách dùng 2 enzym thực hiện phản ứng: T7 RNA polymerase và men phiên mã ngược. TMA là phương pháp đẳng nhiệt, toàn bộ phản ứng thực hiện cùng một nhiệt độ.

Sau khi phân giải vỏ ngoài và capsid của virus, bộ gen virus bị bắt giữ bởi bộ dò oligoglicosid và gắn kết vào các vi hạt từ (magnetic microparticles). Khuếch đại bao gồm sự sản xuất đẳng nhiệt tự xúc tác của phiên mã RNA với 2 enzym. Mỗi RNA được tổng hợp mới vào lại quá trình TMA và dùng như một khuôn cho một vòng sao chép mới gây khuếch đại RNA mục tiêu theo hàm số mũ.

2. Các kỹ thuật khuếch đại tín hiệu.

Trong các kỹ thuật khuếch đại tín hiệu, bộ gien virus lúc đầu được lai vào một giá bằng các bộ dò oligonucleotid bắt giữ đặc hiệu, sau đó tín hiệu phát ra bởi các lai được khuếch đại và đo lường. Có hai kỹ thuật hay sử dụng:

Phương pháp bắt giữ lai (hybrid capture)

Kỹ thuật DNA nhánh (Branched DNA technology)

3. Phân tích trình tự bộ gen HCV.

Phân tích trình tự bộ gen virus nhằm vào việc xác định các trình tự ký tên ( điều này được dùng để phân loại các chủng virus theo lợi ích lâm sàng, gọi là kiểu gen của virus ) hoặc các thay thế acid amin ở các vị trí đặc biệt ( điều này được dùng để xác định các acid amin đã biết liên quan đến sự kháng thuốc ). Phân tích trình tự bộ gen dựa vào việc xác định trình tự trực tiếp, cung cấp toàn bộ trình tự của đoạn được phân tích, hoặc các kỹ thuật thay thế nhận dạng các trình tự đặc hiệu ở các vị trí cho sẵn.Có hai kỹ thuật thường áp dụng:

Xác định trình tự trực tiếp của các sản phẩm khuếch đại HCV PCR: được thực hiện sau phản ứng xác định trình tự trong một thiết bị xác định trình tự DNA tự động. Thiết bị có thể dùng để xác định trình tự nucleotid chính xác và trịnh tự acid amin suy ra của đoạn được phân tích. Điều này được áp dụng vào việc phát hiện các loại hình đột biến.

Lai ngược của các sản phẩm khuếch đại HCV PCR: việc xác định trình tự trực tiếp tốn nhiều công sức và chỉ thực hiện ở viện nghiên cứu đặc biệt, do đó cho đến nay có nhiều kỹ thuật mới được phát triển để áp dụng cho lâm sàng, trong đó được ứng dụng nhiều nhất là phương pháp dựa vào lai ngược các sản phẩm khuếch đại PCR.

Trong các xét nghiệm này, khuếch đại PCR của vùng được quan tâm theo phương pháp lai với các bộ dò oligonucleotid cố định vào một pha rắn. Các bộ dò này được thiết kế bổ trợ cho nhiều trình tự khác nhau.

Tóm lại, với sự ra đời và cải tiến không ngừng của kỹ thuật sinh học phân tử, các xét nghiệm này được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán, giúp tiên lượng cũng như quyết định phương hướng điều trị viêm gan mạn do virus C, do đó khi có xét nghiệm anti HCV dương tính, thì các xét nghiệm sinh học phân tử sau cần làm đó là định tính HCV RNA nhằm xác định tình trạng nhiễm virus viêm gan C;

định lượng HCV RNA nhằm tiên lượng tình trạng nhiễm HCV, số lượng HCV RNA càng cao bệnh càng tiến triển và càng khó đáp ứng với điều trị và cuối cùng là xác định kiểu gen HCV RNA giúp tiên lượng cho quá trình điều trị, nếu kiểu gen 2 và 3 thì thời gian dự kiến điều trị sẽ thấp hơn kiểu gen 1

Xác định kiểu gen virus viêm gan B

Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự chuỗi
để xác định kiểu gen virus viêm gan B

Những tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử vào những năm cuối thế kỹ 20 đã giúp khám phá ra sự đa dạng trong trình tự chuỗi của vi rút viêm gan B, và từ đó một dấu ấn (marker) mới của HBV ra đời là HBV genotype.

Tám kiểu gen của HBV đã được xác định (Từ A đến H) dựa vào sự khác nhau trên 8% của toàn bộ trình tự chuỗi của bộ gen HBV, và sự phân bố của các kiểu gen khác nhau ở các châu lục, các nước khác nhau.

Tuy nhiên sự phân loại các HBV genotypes có thể chỉ cần dựa trên trình tự chuỗi (sequence) của một đoạn gen nào đó của HBV như trên một phần trình tự chuỗi của gen pre-S; S. Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và dùng trong việc xác định HBV genotypes như giải trình tự chuỗi (sequencing), RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism), LiPA (Line Probe Assay), phản ứng miễn dịch men (Enzyme-linked Immunoassay).

Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm khác nhau, tuy nhiên phương pháp giải trình tự chuỗi có thể xem như có nhiều ưu điểm nổi bật vì bên cạnh việc xác định được trình tự chuỗi các Nucleotids trong bộ gen của HBV để từ đó so sánh với thư viện gen và xác định được HBV genotypes mà còn dựa vào kết quả giải trình tự này chúng ta có thể xác định được một số dạng đột biến kháng thuốc của HBV để từ đó có phát đồ điều trị tối ưu

1. Khái niệm về cấu trúc phân tử DNA

DNA là một chuỗi xoắn kép, hai mạch đơn được nối với nhau bằng liên kết Hydro. Mối liên kết này có thể bị phá vỡ bởi nhiệt độ cao (Thường là trên 90oC, và ứng dụng thực tế là 940C), làm cho phân tử DNA biến thành 2 mạch đơn. Có 4 loại Nucleotid (Nu ) căn bản cấu tạo nên DNA: A(Adenine), T(Thymine), G(Guanine), C(Cytosine).

Việc xác định được thứ tự các Nu gắn kết với nhau dọc theo chiều dài của bộ gen (DNA) gọi là việc giải trình tự chuỗi (Sequencing), và trình tự gắn kết nhau của các Nu gọi là trình tự chuỗi (Sequence).

2. Cấu tạo bộ gen HBV

HBV có bộ gen là phân tử DNA, chiều dài khoảng 3200 bases. Hoạt động nhân đôi của HBV nhờ hoạt tính của men polymerase. Trên vùng gen P (Polymerase) được chia làm 4 vùng, mỗi vùng có một chức năng riêng: Terminal protein, Spacer, RT domains và RNAase H .

Trong đó, vùng sao mã ngược (RT domains: Reverse Transcription) chịu trách nhiệm cho việc tổng hợp men RNA-dependent DNA và DNA-dependent DNA được chia ra thành 7 vùng đặt tên từ A – G. Vì vùng RT là đích tác động của thuốc Lamivudine nên những đột biến của vùng này trong quá trình phát triển tự nhiên của siêu vi B cũng như dưới tác động của thuốc điều trị sẽ dẫn tới vấn đề đột biến kháng thuốc.

3. Quy trình giải trình tự chuỗi:

Thực hiện PCR: Để khuếch đại gene của HBV ta dùng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction: Phản ứng trùng hợp chuỗi) . Mục đích của giai đoạn này là khuếch đại đoạn gen đặc hiệu cho HBV có ở trong máu bệnh nhân: Từ một phân tử ban đầu thành hàng tỷ bản sao DNA, từ đó mới thực hiện được giải trình tự chuỗi của HBV. Đây là giai đoạn quan trọng, quyết định cho sự thành công khi thực hiện giải trình tự chuỗi. Một chu kỳ của phản ứng PCR gồm có 3 giai đoạn:

Giai đoạn biến tính: Nhiệt độ của ống mẫu sẽ được tăng lên đến 94o C, làm cho phân tử DNA biến tính tách ra làm đôi hoàn toàn, tất cả hoạt động của các men đều dừng lại, phân tử DNA duỗi thẳng ra hoàn toàn, từ đó dễ dàng cho việc bắt cặp và gắn các Nu vào mạch đơn đó theo nguyên tắc bổ sung.

Giai đoạn bắt cặp: Các Primer (Các đoạn mồi) có gắn Biotin là các đoạn Nu ngắn (Khoảng 20-25 Nu) có sẵn trong ống mẫu sẽ bắt cặp vào các chuỗi đơn DNA sau khi biến tính theo nguyên tắc bổ sung. Sự bắt cặp này sẽ có 2 ý nghĩa đặc hiệu: Đặc hiệu theo nguyên tắc bổ sung với đoạn gen mà ta cần khuếch đại và đặc hiệu theo chiều dài của đoạn gen khuếch đại.

Giai đoạn kéo dài: Sau khi primer bắt cặp đặc hiệu với các mạch đơn DNA, nhờ tác dụng của men Taq polymerase ở điều kiện thích hợp sẽ gắn các Nu có sẵn trong ống nghiệm vào các primer theo nguyên tắc bổ sung, từ đó làm cho đoạn mồi dài ra và hình thành nên một mạch đơn mới bổ sung với mạch đơn cũ. Và một bản sao DNA mới đã được hình thành. Như vậy, sau giai đoạn này ta có được hai phân tử DNA có cấu trúc giống hệt như phân tử DNA ban đầu.

Như vậy, sau mỗi chu kỳ khuếch đại thì từ một phân tử DNA ban đầu sẽ thành 2 phân tử DNA giống hệt nhau, và sau 30 chu kỳ khuếch đại ( thời gian khoảng 2 – 3h ) sẽ có khoảng 230 phân tử DNA giống hệt nhau (Khoảng 1 tỷ DNA), lượng DNA này đủ để ta làm phản ứng cắt cho giải trình tự chuỗi.

Sau khi đã thực hiện phản ứng PCR, ta điện di trên gel agarose 2%, mục đích chủ yếu của bước này là xem có sản phẩm của PCR không và đánh giá kích thước của sản phẩm khuếch đại có đúng là đoạn dài như ta đã biết (Có nghĩa là có bắt cặp của primer và chiều dài của amplicon đúng cho HBV).

Thực hiện phản ứng cắt: Nguyên tắc của phản ứng này giống hệt phản ứng PCR. Tuy nhiên có một điểm khác căn bản là thành phần các Nu trong Clip buffer để khuếch đại ngoài A, T, G, C còn có thêm dd Nucleotides.

Trong giai đoạn kéo dài của phản ứng cắt, lúc các Nu dưới tác động của men Polymerase gắn vào cặp mồi sẽ có sự gắn ngẫu nhiên của các dd Nucleotides, khi đó thì sự kéo dài sẽ lập tức ngừng lại ở vị trí đó (Là vị trí ta đã biết).

Khi điện di trong gel có độ ly giải cao ta sẽ có các trình tự của Nu, dựa vào phần mềm của máy sẽ cho ra được trình tự chuỗi của DNA HBV. So sánh trên thư viện gen của máy tính se cho ta biết kiểu gen của vi rút này là kiểu gen nào và các đột biến đã được công bố của HBV (Bao gồm các đột biến kháng thuốc).

4. Các đột biến của virus B

Nhiều kiểu đột biến của HBV đã được nhận diện. Đa số các đột biến này là thầm lặng hoặc không có một ý nghĩa lâm sàng nào, tuy nhiên có một số đột biến có ý nghĩa trong quá trình diễn tiến của bệnh

Đột biến trên gen S: Một số đột biến trên gen S có ý nghĩa là đột biến “thoát”, ví dụ như đột biến G145A, làm cho việc tiêm ngừa không có hiệu quả và bệnh nhân vẫn nhiễm bệnh.

Đột biến vùng trước lõi (Pre-core) và Core promoter: Đột biến hay gặp là đột biến Pre core (G1896A), từ đó không tạo ra HBeAg cho nên dù tình trạng vi rút đang tăng sinh nhưng HBeAg (-) và chỉ có thể đánh giá tình trạng vi rút tăng sinh qua xét nghiệm tìm HBVDNA.

Đột biến vùng DNA Polymerase: Đột biến vùng này càng ngày càng được quan tâm, vì là đích tác động của thuốc Lamivudine.. Đột biến kháng Lamivudine hay được gọi dưới tên là YMDD. Khi kết quả có đột biến thì người BS sẽ biết bệnh nhân này có kháng với thuốc nào và cần phải thay đổi chế độ thuốc cho bệnh nhân ra sao để từ đó đạt kết quả điều trị được tốt nhất.

Đột biến trên gen X (HBX): những kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy các đột biến này có liên quan đến ung thư tế bào gan.

Nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử mà cho đến nay người bác sĩ có thể đánh giá và biết chi tiết, toàn diện vi rút viêm gan B ở mỗi người bệnh nhân để từ đó có một phác đồ điều trị tối ưu. Tuy nhiên, cuộc chiến chống lại vi rút viêm gan B vẫn chưa có hồi kết, HBV cũng như mọi vi rút nói chung luôn luôn biến đổi cấu trúc di truyền của nó để tránh được tác động của các thuốc đặc trị.

Ngộ độc rượu

Rượu, bia là sản phẩm do chính con người tạo ra và đã có chỗ đứng từ rất lâu trong lịch sử xã hội loài người. Sử dụng rượu bia đúng cách và thích hợp đem lại cho con người những tác dụng tích cực về mặt tinh thần và thể chất. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của nền kinh tế và đời sống được nâng cao, thói quen ăn nhậu và lạm dụng rượu bia cũng ngày càng gia tăng.

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 1/3 dân số thế giới có sử dụng rượu, trong đó 77 triệu người lạm dụng rượu. Lạm dụng rượu bia không chỉ gây hậu quả cho cá nhân những người uống rượu, gia đình họ mà còn để lại nhiều hậu qủa cho xã hội.

Điều rất đáng lưu tâm là những tiêu cực của việc lạm dụng uống bia rượu có tác động hết sức nghiêm trọng tới các hoạt động xã hội nói chung và đặc biệt trong lĩnh vực ATGT nói riêng.Theo một công trình nghiên cứu rất công phu về tác dụng sinh lý của rượu bia đã cho thấy: Hệ số tăng nguy cơ gây tai nạn tỷ lệ thuận với độ cồn trong máu.

Khi nồng độ cồn đạt 0,16 – 0,2g/1lít máu thì phản xạ bắt đầu giảm; khi độ cồn ở mức 0,2 – 0,3g/ 1lít máu điện não bị ức chế, ước lượng sai về khoảng cách và tốc độ; từ 0,3 – 0,8g cảm giác lâng lâng, phản ứng cử động bị ức chế kéo dài; ở mức 0,8 – 1,5g, rối loạn phản xạ,…

1. Cơ chế tác động của ethanol

Cho đến nay người ta vẫn chưa thống nhất, chưa phát hiện được thụ thể đặc hiệu của ethanol. Ethanol dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% được hấp thu ở ruột non. Loại đồ uống, nồng độ rượu, và sự có mặt của thức ăn cũng làm thay đổi tốc độ hấp thu.

Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30 – 60phút. So với nam giới, phụ nữ có nồng độ đỉnh đạt được cao hơn sau khi uống cùng một số lượng rượu.

Chuyển hoá chủ yếu tại gan, chỉ 2-15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không đổi. Sau uống, nồng độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dL, nồng độ này giảm khoảng 15 -30mg/dL/h.

Có 3 hệ enzym trong gan chuyển hoá ethanol, đặc biệt hệ alcohol dehydrogenase là quan trọng nhất, bình thường khi uống ít rượu, hệ này chuyển hoá trên 80% ethanol. Sự khác nhau về enzym alcohol dehydrogenase và aldehyde dehydrogenase do di truyền có vai trò làm cho một số người dễ bị nghiện rượu hơn.

Ethanol la một chất ức chế TKTW, nồng độ tác dụng chung tương quan với biểu hiện ngộ độc. Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế về mặt xã hội đã học được.

Với người không dung nạp được rượu, với nồng độ 150mg/dL hoặc hơn có thể gây ngủ lịm, mất điều hoà, nồng độ 250mg/dL có thể hôn mê và tử vong với nồng độ trên 450mg/dL. Người uống rượu kéo dài, để có các triệu chứng này cần có nồng độ cao hơn. Với liều cao, ethanol như là một thuốc mê, ức chế TKTW, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt), hôn mê, và tử vong do ức chế hô hấp, truỵ tim mạch.

2. Biểu hiện lâm sàng như thế nào?

Bệnh nhân biểu hiện các mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, hôn mê.

Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải trong tất cả các trường hợp.

Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu.

Nôn thường có ở những người ít uống rượu.

Trẻ em dưới 10 tuổi là đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu có thể hạ tương đối thấp.

3. Thái độ xử trí với bệnh nhân ngộ độc rượu

Đặt NKQ để đảm bảo đường thở thông thoáng và tránh sặc, thở máy nếu bệnh nhân thở yếu.

Naloxone (2mg, tiêm tĩnh mạch) cùng với 100mg vitamin B1 tiêm bắp. Naloxone làm mất tác dụng của opiat nếu có và thiamine điều trị bệnh lý não Wernick’s.

Nếu hạ đường máu thì cần tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương (25 – 50gam)

Đặt sonde dạ dày, rửa dạ dày và cho uống than hoạt nếu bệnh nhân đồng thời uống các chất độc khác và để theo dõi xuất huyết dạ dày.

Cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Nếu có hạ thân nhiệt thỡ sưởi ấm, truyền dịch, thức ăn ấm.

Tiếp tục điều trị hỗ trợ và theo dõi đến khi tỉnh trở lại.

Bên cạnh đó, có các bài thuốc dân gian có thể áp dụng trong các trường hợp ngộ độc rượu mức độ nhẹ (say rượu), một trong số đó là dùng thực phẩm:

Lòng trắng trứng gà: Lòng trắng giàu protein khiến chất cồn bị kết tủa lại, từ đó giảm bớt hấp thu vào máu, mặt khác còn tránh hiện tượng bỏng niêm mạc dạ dày do rượu.

Giấm: Giấm ăn 60g, đường đỏ 15g, gừng 3 lát, giã nát. Hòa lẫn cả 3 thứ với nhau rồi cho bệnh nhân uống.

Rau cải trắng: Lấy một vài búp rau cải trắng rửa sạch, thái sợi, rồi bóp với đường và giấm để ăn. Có thể dùng món này khi đang uống rượu để giảm bớt tác hại của chất cồn.

Củ cải trắng: Giã nát một ít củ cải trắng, sau đó vắt lấy nước cốt, thêm chút đường đỏ rồi cho người say uống làm nhiều lần.

Rau cần: Rau cần một nắm rửa sạch, giã nát rồi vắt lấy nước cốt cho người say uống từ từ.

Nước cơm: Sau khi uống rượu, nếu uống một bát nước cơm sẽ không bị say nữa, vì cồn gặp nước cơm sẽ tạo nên hiện tượng kết tủa, từ đó làm giảm lượng cồn hấp thu vào máu.

Củ sắn dây: 25-50g nấu nước uống, hoặc pha một cốc bột sắn dây với một chút nước chanh rồi cho người say uống, một lúc sau sẽ tỉnh táo trở lại.

Mía đỏ: Cho người say uống một cốc nước mía đỏ có pha thêm một chút nước chanh hoặc nước quất, sau 10 phút sẽ thấy tỉnh táo trở lại.

Ngoài ra, ăn các loại quả chua như cam, quýt hoặc dâu tây… cũng giúp giải rượu rất tốt.

Và cách tốt nhất là không nên uống nhiều rượu bia!

Thuốc sử dụng trong điều trị loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng là những bệnh gặp khá phổ biến ở nước ta, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người lớn chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ em.Về mặt cơ chế bệnh sinh như chúng ta đã biết, loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid HCl, pepsin, vi khuẩn HP…) và yếu tố bảo vệ (niêm mạc, màng nhày, bicarbonat, dòng máu…) do đó các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng đều nhằm mục đích ổn định cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ…

1. Nhóm kháng cholin (anticholinergic).

Nhóm thuốc này từ lâu đã được dùng trong điều trị các loét tiến triển. Tác dụng của chúng là ức chế họat động của dây thần kinh số X làm giảm co thắt dạ dày, giảm tiết acid qua tác dụng trực tiếp lên tế bào thành và gián tiếp kìm hãm sản xuất gastrin

Thuốc trước kia hay dùng là Atropin, Pirenzepine tuy nhiên hiện nay không dùng thuốc nhóm này trong điều trị loét vì chúng có nhiều tác dụng phụ.

2. Nhóm thuốc kháng acid (antacid)

Các thuốc này có tác dụng tương tác với HCl tạo nên những loại muối không được hấp thu hoặc ít hấp thu do đó làm tăng pH dạ dày, hạn chế khả năng hoạt động của pepsin.

Cho đến nay có nhiều loại thuốc antacid dùng để chữa loét tiêu hoá; một thuốc antacid được gọi là lý tưởng phải mạnh để trung hoà acid dạ dày, rẻ tiền, dễ uống, ít hấp thu vào máu từ đường dạ dày ruột, đồng thời ít tác dụng phụ.

- Bicarbonat natri và canci carbonat là các antacid tác dụng nhanh, mạnh, rẻ tiền. Nhưng Bicarbonat natri có khuynh hướng gây nhiễm kiềm toàn thân và chứa nhiều natri (hội chứng sữa – kiềm), đồng thời nó gây một feed back làm tăng tiết Gastrin dẫn đến HCl lại được tiết nhiều hơn trước. Canci carbonat cũng gây nên hội chứng sữa kiềm và canci còn kích thích trực tiếp lên tế bào thành gây tăng tiết HCl. Do đó các thuốc này hiện nay hầu như không dùng trong điều trị loét tiêu hoá.

- Hydroxit nhôm trung hoà HCl tạo ra clorua nhôm và nước. Dùng Hydroxit nhôm xu hướng gây táo bón, nhôm bám chặt vào phosphat trong dạ dày ruột, do đó phosphat dễ dàng bị bài tiết ra ngoài; dùng Hydroxit nhôm kéo dài nguy cơ cạn kiệt phosphat, kết quả bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, khó chịu chán ăn.

- Hydroxit magie là một antacid hiệu qủa hơn Hydroxit nhôm, trung hoà HCl tạo clorua magie và nước. Hydroxit magie có thể làm phân lỏng, magie bị ruột non hấp thu vào máu từ hydroxit khoảng 5 – 15% và thải qua thận. Do vậy khi sử dụng các chế phẩm có magie cần thận trọng với bệnh nhân suy thận.

Tác dụng nhuận tràng của Hydroxit magie và tác dụng gây táo bón của Hydroxit nhôm được khắc phục bằng cách phối hợp hai antacid này với nhau. Thuốc được sủ dụng rộng rãi hiện nay là hỗn hợp hai chất này. Các thuốc này tương đối an toàn, ít hấp thu tại niêm mạc dạ dày ruột, tác dụng trung hoà HCl mạnh.. Các chế phẩm loại này trên thị trường có rất nhiều loại như Maalox, Gastrofulgit, Phosphalugel, Noigel..

3. Các thuốc kháng thụ thể H2 của Histamin trên tế bào thành.

Các thuốc này gọi là thuốc chống H2 vì có tác dụng ức chế tiết chọn lọc các thụ thể H2 ở màng đấy bên của tế bào thành. Do đó nó không chỉ ức chế sau khi kích thích bằng Histamin mà còn cả sau kích thích bằng Gastrin hoặc Acetylcholin. Liều lượng nhằm làm giảm tiết acid tương đương hiệu quả của cắt dây X.

- Cimetidin (biệt dược Tagamet) là thế hệ đầu tiên của thuốc kháng H2, ra đời năm 1976 nhanh chóng được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả trong điều trị loét dạ dày tá tràng, có tác dụng cắt cơn đau nhanh, liền sẹo khoảng 80% sau 6 tuần điều trị, liều hàng ngày là 800mg.

Cimetidin dùng lâu có thể có tác dụng phụ như rối loạn tinh thần (ở người già, người suy thận), nhịp tim chậm, hạ huyết áp, tăng nhẹ men gan, vú to, liệt dương.. các tác dụng phụ này khi ngừng thuốc thì hết. Thuốc có tác dụng giao thoa làm chậm chuyển hoá trong gan các thuốc khác như coumarin, diazepam, propranolon…

- Ranitidin (Biệt dược Zantac, Azantac) là thế hệ thứ hai, ra đời sau Cimetidin, cấu trúc hơi khác với Cimetidin, gây giảm tiết dịch vị gấp 5 – 10 lần Cimetidin khi sử dụng cùng liều, liều thường dùng là 300mg /ngày.

Tuy nhiên thuốc cũng không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh. Sau đợt điều trị ngắn hạn mà dừng thuốc tỷ lệ tái phát là 50% trong vòng 6 tháng, 85% tái phát sau 1 năm. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn Cimetidin, chủ yếu là nhức đầu, chóng mặt, ngứa.. ngừng thuốc thì hết.

Sau này các thuốc thế hệ 3 (Nizatidin) thế hệ 4 (Famotidin) ra đời có tác dụng mạnh hơn và ít tác dụng phụ hơn Cimetidin rất nhiều.

Hiệu quả làm liền sẹo tương tự nhau của thuốc nhóm kháng H2 khi dùng liều hàng ngày: Cimetidin 800mg; Ranitidin 300mg; Nizatidin 300mg; Famotidin 40mg thời gian điều trị 4 – 6 tuần.Thuốc có thể uống buổi tối hoặc chia hai lần trong ngày.

4. Thuốc ức chế bơm Proton

Năm 1973, Gauses & cs đã chứng minh sự hiện diện của men H+ K+ ATPase ở vòi bơm proton của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI = Proton Pump Inhibitor) lần lượt ra đời đã đem lại hiệu quả rõ rệt trong điều trị bệnh loét. Hiện đã có 5 thế hệ thuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton được sử dụng rộng rãi hiện nay.

- Omeprazole (biệt dược Losec, Omef) viên 20mg được tổng hợp năm 1979, có tác dụng ức chế đặc hiệu không hồi phục đối với bơm proton H+ K+ ATPase của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Thuốc có tác dụng ức chế tiết acid mạnh, có thể tạo ra vô toan. Với liều 20mg/ ngày có thể làm giảm tiết 80%.

Các triệu chứng lâm sàng hết ngay từ những ngày đầu, với liều 20mg/ ngày dùng trong 2 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 70 – 80% và tăng lên 85% sau 4 tuần. Với liều 40mg/ ngày tỷ lệ liền sẹo đạt 90% và có hiệu quả cao trong liền sẹo các vết loét ngoan cố. Nhưng nếu dùng liều đơn độc cũng không ngăn cản được loét tái phát.

Omeprazole có thể làm giảm acid kéo dài dẫn đến làm tăng Gastrin máu, mức gastrin sẽ trở về bình thường vài tuần sau khi ngưng thuốc. Các tác dụng phụ thường thấy là ỉa chảy, táo bón, đau đầu.

- Lansoprazole hàm lượng 30mg (biệt dược lansoliv, Prevacid) là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ hai, với liều 30mg/ ngày điều trị trong 8 tuần tỷ lệ liền sẹo loét dạ dày đạt 89 – 92% và diệt HP 21 – 43%; tỷ lệ liền sẹo loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt HP từ 5 – 52%.

Tác dụng phụ ít gặp, chủ yếu là nhức đầu, buồn nôn, đi ỉa.

- Pantoprazole (biệt dược Pantoloc) hàm lượng 40mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 3, liều thích hợp được sử dụng là 40mg/ ngày nếu dùng trong hai tuần tỷ lệ liền sẹo là 89% và tỷ lệ giảm đau là 89%; nếu sử dụng trong 4 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 99%. Thuốc được dung nạp tốt, liền sẹo nhanh, ít tác dụng phụ.

- Rabeprazole (biệt dược Rabeloc, Pariet) hàm lượng 20mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 4, tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn Omeprazole 2 – 10 lần. Thuốc nhanh chóng kiểm soát acid, với liều 20mg / ngày ngay trong ngày đầu đã ức chế tiết acid tới 88% .Liều thích hợp dùng trong lâm sàng là 20mg/ ngày dùng trong 4 – 6 tuần. Tác dụng phụ thường gặp là hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu..

- Esomeprazole (biệt dược Nexium) hàm lượng 20mg hoặc 40 mg là thuóc ức chế bơm proton thế hệ thứu 5, có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công thức có đồng phân quang học S không bị chuyển hoá bởi hệ men cytochrom P450 trong gan. Liều dùng 20 – 40mg/ ngày. dùng trong 4 – 6 tuần. Ít tác dụng phụ chủ yếu là nhức đầu, ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn.

5. Các thuốc băng se và bảo vệ niêm mạc.

- Sucralfat: là một muối hydroxit đa phân tử nhôm, phức hợp của aluminium sachrose sulfat. Sucralfat trở nên có cực cao ở pH acid, và nó gắn vào protein ở mặt trong của ổ loét tới 12h (tổ chức mô hạt ccủa ổ loét, trong khi đó lại gắn rất ít vào phần niêm mạc nguyên vẹn.) ngăn chặn H+ khuếch tán ngược vào niêm mạc ổ loét ngoài ra nó cũng hút ẩm và làm bất hoạt pepsin, các muối mật. Sucralfat còn có thể làm tăng prostaglandin mô nội sinh từ đó làm tăng sức đề kháng niêm mạc.

Do đó Sucralfat được sử dụng rất tốt trong các trường hợp trào ngược dịch mật. Sucralfat hấp thụ vào máu rất ít, dưới 5% xuất hiện trong nước tiểu. Liều tấn công 4g/ ngày vào một giờ trước các bữa ăn và lúc đi ngủ., củng cố 2g/ ngày có thể kéo dài trong nhiều tháng. Tuy nhiên trong thành phần có nhiều muối nhôm nên có thể gây táo bón, giảm hấp thu tetracycline, phenytonin… và không dùng cho người suy thận nặng.

- Bismuth dạng keo:

Bismuth là một kim loại nặng, trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước người ta đã sử dụng Bismuth để điều trị bệnh loét tiêu hóa có hiệu quả, song dùng liều cao kéo dài gây ra hội chứng não bismuth và từ đó đã có khuyến cáo không nên dùng bismuth.

Từ khi phát hiện bismuth có thêm khả năng diệt HP theo cơ chế gây đông vón trực tiếp protein của vi khuẩn này người ta tái sử dụng bismuth để đièu trị loét tiêu hoá dưới các dạng keo hữu cơ, các hợp chất bismuth này có kích thước phân tử lượng lớn, hấp thụ váo máu ít, an toàn khi sử dụng liều ngắn hạn, phân có màu sẫm hoặc đen là bình thường.

Tác dụng: băng se niêm mạc, ngăn cản sự tác động của dịch vị vào ổ loét theo cơ chế sau: bismuth dạng keo hưu cơ tan ở trong nước nhưng bền ở môi trường pH trên 5, khi vào đến dạ dày sẽ tạo các vi tinh thể bismuth oxychlorid và bismuth citrat. Những vi tinh thể này che phủ lên miền lõm của vết loét từ đó ngăn cản sự tác động của ion H+ và pepsin, nhưng không gắn vào niêm mạc bình thường xung quanh.

Đồng thời nó gắn với glycoprotein của màng nhày tạo thành phức hợp ngăn cản sự trào ngược của ion H+ mà không làm ảnh hưởng tới sự trao đổi ion này ở màng nhày. Thuốc còn làm tăng bicarbonat tá tràng , kích thích tăng sản xuất và hoạt động của prostaglandin, tăng tiết nhày do đó làm củng cố thêm hàng rào niêm mạc.

Liều sử dụng (biệt dược Trymo) 4viên/ ngày chia hai lần.

6. Nhóm thuốc nuôi dưỡng niêm mạc dạ dày.

Dùng các thuốc tương tự prostaglandin (PG) đặc biệt là PGE1 và PGE2.

PG được chứng minh trong lâm sàng có hiệu quả trong điều trị viêm loét tiêu hoá, chúng làm giảm bài tiết acid dạ dày và kích thích, đồng thời làm tăng sức đề kháng niêm mạc đối với tổn thương mô.Một số tác dụng chính của PG

- Tăng bài tiết chất nhày bằng cách kích thích sinh tổng hợp các glycoprotein cao phân tử và phospholipid là những thành phần chính của màng nhày.

- Kích thích bài tiết bicarbonat dạ dày và tá tràng.

- Duy trì và tăng lượng máu tới niêm mạc dạ dày.

- Duy trì hàng rào niêm mạc dạ dày đối với sự khuếch tán trở lại của ion H+.

- Kích thích sự hồi phục tế bào niêm mạc dạ dày.

Một số thuốc hay sử dụng

- Cytotec/Mysoprotol viên 200ỡg liều 4viên/ ngày x 4 – 12 tuần. Có thể gây tiêu chảy nhưng thường thoảng qua. Không dùng cho thai nghén vì gây co bóp tử cung có thể sảy thai.

- Selbex, Dimixel viên 50mg x 3 – 4bviên/ ngày x 2 – 8 tuần.

7. Kháng sinh diệt HP

- Amoxicilline: thuộc nhóm õ – lactamin, thuốc nhạy với HP in vitro. Hoạt tính của thuốc phụ thuộc pH dịch vị. Trong nhiều nghiên cứu, Amoxicilline được sử dụng trong các phác đồ diệt HP và cho hiệu quả cao vì hầu như không có hiện tượng kháng thuốc. Liều sử dụng 2g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ ít, có thể gặp đi ngoài, viêm đại tràng giả mạc, buồn nôn, nôn…

- Metronidazol và Tinidazol: là các kháng sinh thuộc nhóm 5 nitroimidazol, có khả năng tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày, có nồng độ cao trong chất nhày và không bị ảnh hưởng bởi biến động của pH. Tuy nhiên vấn đề cần quan tâm là khả năng dung nạp của người bệnh và tỷ lệ kháng thuốc.

Trong thực tế lâm sàng, sử dụng đơn độc Metronidazol thì tỷ lệ kháng thuốc cao nhưng khi phối hợp 2 – 3 thuốc thì tỷ lệ kháng thuốc sẽ giảm. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ của Metronidazol khi dùng ngắn ngày có thể bị buồn nôn, đi ngoài, dị ứng; dùng dài ngày có thể bị giảm cảm giác.

- Clarithromycin: kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, có phổ hoạt động rộng với vi khuẩn Gr (+) và Gr(-), trong điều trị HP hiện Clarithromycin được khuyên dùng trong phác đồ ba thuốc, vì còn nhạy cảm cao với HP.

Thuốc không bị ảnh hưởng của pH dịch vị, dễ hấp thu hơn và tác dụng tích cực hơn đối với HP so với erythromycin, có khả năng lan toả vào lớp nhày và thấm tốt vào niêm mạc dạ dày. Clarithromycin có hiệu quả diệt HP cao, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn thấp và ổn định hơn rất nhiều Metronidazol. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày.

Trên đây là những nhóm thuốc cơ bản hiện nay dùng trong điều trị loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên phải tuỳ theo từng trường hợp cụ thể về bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm và mức độ tổn thương ( thường đánh giá trên nội soi), điều kiện hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân mà bác sỹ sẽ có chỉ định dùng phác đồ điều trị hợp lý.

Điều trị viêm gan mạn tính do virus B

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, hơn 1/3 dân số thế giới đã từng bị nhiễm HBV với khoảng 400 triệu người mang HBV mạn tính (HBsAg dương tính). Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 1triệu người tử vong do biến chứng của Viêm gan virus B mạn tính, xơ gan, ung thư gan và bệnh gan giai đoạn cuối…

Mục đích điều trị viêm gan B mạn tính là làm sạch vius, cải thiện quá trình viêm và hoại tử ở gan. Tuy nhiên để điều trị viêm gan B mạn tính có kết quả và thành công là một vấn đề hết sức nan giải. Với mục tiêu trên cho đến 12/ 2006 đã có 4 loại thuốc điều trị HBV đã được FDA (Food and Drug Administration: cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ) công nhận là: Interferon, Lamivudin, Adeforvir và Entercavir.

- Interferon: Interferon có hai loại a và b trong đó Interferon a là thuốc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị viêm gan B và viêm mãn tính hơn một thập kỷ nay. Cơ chế tác dụng kháng virus của Interferon a đã được biết khá rõ. Tuy nhiên, tác dụng kháng virus này là không đặc hiệu và hiệu quả tác dụng cũng còn hạn chế.

Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng Interferon a liều 3 – 5 triệu UI trong thời gian 4 – 6 tháng chỉ khoảng 30 – 40% chuyển đảo huyết thanh và khoảng 10% mất HBV – DNA. Tuy nhiên, sau ngừng thuốc một thời gian gần 5% bệnh nhân tái phát, xuất hiện HBV – DNA trở lại, mặt khác Interferona nhiều tác dụng phụ cần điều kiện bảo quản khá nghiêm ngặt (nhiệt độ từ 2 – 80C) nhất là khi vận chuyển đi xa đều gặp khó khăn.

Hiện nay người ta đã sản xuất và sử dụng Peg Interferona – 2a để điều trị viêm gan Virus B tuy nhiên giá thành đắt và có nhiều phản ứng phụ.

- Lamivudin: Là loại thuốc tương đồng Nucleoside được sử dụng điều trị viêm gan B mạn tính từ 10 năm nay. Lamivudin cũng tương tự như các chất Nucleoside gây ức chế quá trình tổng hợp DNA của virus. Sử dụng Lamivudin liều 100mg hàng ngày sau 12 tháng thấy tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh là 16 – 18% ( So với nhóm giả dược chỉ có 4 – 6% chuyển đảo huyết thanh).

Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng hiện tượng kháng thuôc xảy ra tỷ lệ thuận với thời gian dùng thuốc. Sau 4 năm sử dụng tỷ lệ kháng thuốc lên tới 70% và hơn nữa, khả năng tái phát sau khi dùng thuốc là khá cao. Thuốc ít độc, dùng kéo dài gây tốn kém và đột biến kiểm YMDD.

- Adeforvir: Cũng là thuốc thuộc nhóm tương đương Nucleoside được sử dụng nhiều nước trên thế giới và được nhập vào Việt Nam từ tháng 11 năm 2004. Thuốc có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus. Người ta nhận thấy tỷ lệ kháng thuốc của Adeforvir ngày càng cao và có những cơn bùng phát viêm gan cấp và nặng trên bệnh nhân ngừng thuốc.

- Entercavir (tên thương mại của Baraclude) là một đồng đẳng nucleoside, một chất guanosine có hoạt tính chọn lọc kháng lại virus viêm gan B (HBV). Tên hóa học của entecavir là 2 – amino – 1,9- dihydro – 9[(1S,3R,4S) – 4hydroxy – 3 –(hydroxymethyl) – 2 menthylenecyclopentyl) 6 H – purin – 6 – one, monohydrate. Công thức phân tử là C12H15N5O3-H2O trọng lượng phân tử 295,3 .

Entecavir (biệt dược Baraclude) được sử dụng trong điều trị viêm gan B từ đầu năm 2005, tỷ lệ kháng thuốc chưa thấy công bố sau 2 năm điều trị. Song, cũng có một số ít trường hợp kháng thuốc được phát hiện ở những ca đã kháng lamivudin.. Đây là loại thuốc điều trị viêm gan B mạn tính bằng cách giảm số lượng virus, giảm nguy cơ xơ gan và ung thư gan.

Thuốc chống virus với cơ chế tác dụng ức chế chọn lọc cả giai đoạn tổng hợp trong quá trình nhân bản (khởi đầu, sao chép ngược và tổng hợp ADN) của virus viêm gan B (HBV) trong gan. Baraclude được chỉ định điều trị cho người lớn có bằng chứng virus đang sao chép hoặc bị tăng dai dẳng các aminotranserase huyết thanh (ALT hoặc AST), hay bệnh đang hoạt động về phương diện mô học. Thời gian điều trị tuỳ theo đáp ứng thường là từ 24 tuần đến 48 tuần.

Gần đây, FDA chấp thuận đưa vào dược phẩm mới chống virus có tên gọi Telbivudin, thuốc có ít tác dụng phụ, sau hai năm thử nghiệm đã tỏ ra có hiệu quả. Thuốc một mặt chữa trị tốt hơn, mặt khác lại có tác dụng tốt với các trường hợp đã kháng với các thuốc trước đó. Ngoài ra ưu điểm của Telbivudin là có thể kết hợp với các dược phẩm cũ đã đưcợ sử dụng để điều trị diệt virus viêm gan B tốt hơn. Thuốc hiện mới được bán ở Mỹ, trong tương lai gần sẽ được bán rộng rãi ở các thị trường dược trên thế giới.

Việc phát hiện qua các triệu chứng như mệt mỏi, ngứa, sốt nhẹ, đau tức vùng gan, nước tiểu sẫm màu… và qua xét nghiệm chứng minh cần được chữa trị kịp thời tránh chuyển sang mạn tính. Các thuốc trên đây thực chất không thể chữa trị được dứt điểm bệnh gan đã mắc mà chỉ có vai trò ngăn chặn và hoặc tái tạo một phần, giảm thiểu sự phá hoại của virus cải thiện các triệu chứng bệnh lý mà thôi. Tốt nhất và trước tiên phải biết giữ gìn cho gan khoẻ mạnh.

Chế độ ăn cho người viêm gan

Khi gan bị bệnh gây rối loạn các vấn đề tiêu hóa, hấp thu, dự trữ và chuyển hóa các chất dinh dưỡng; đồng thời là nguyên nhân gây thiếu hụt vitamin, khoáng chất làm mất cân bằng dinh dưỡng. Chính vì vậy, cần quan tâm đến chế độ ăn của người viêm gan, giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với điều trị để phục hồi chức năng gan một cách nhanh nhất…

Gan là bộ phận có vai trò quan trọng trong nhiều hoạt động cơ thể, trực tiếp liên quan đến dinh dưỡng, một trong nhiều chức năng quan trọng của gan là chức năng chuyển hóa. Gan biến đổi các chất hấp thu từ quá trình dinh dưỡng thành những chất cần thiết cho sự sống, sự phát triển của cơ thể; nhưng đồng thời cũng có tác dụng bắt giữ, biến đổi các chất độc có trong thực phẩm, nước uống…và thải trừ chúng.

1. Đối với người bệnh bị viêm gan cấp tính.

Vì người bị viêm gan cấp tính thường có các biểu hiện mệt mỏi, đau nhức cơ khớp, có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như âm ạch, đầy hơi, khó chịu, chậm tiêu, buồn nôn và nôn…các triệu chứng này kéo dài vài ngày đến vài tuần. giai đoạn này bệnh nhân nên ăn nhẹ, uống nhẹ, nên ăn làm nhiều bữa và sử dụng các loại thức ăn dễ tiêu.

Cần lưu ý, các biểu hiện trên thường dễ chịu hơn vào buổi sáng, vì vậy bệnh nhân nên ăn nhiều hơn. Tránh ăn các thức ăn nhiều gia vị, dầu, mỡ. cần ăn nhiều các loại protein được nấu nhừ, bên cạnh đó cũng cần ăn các chất có xơ như cam, cà rốt, chuối, gạo lứt, đậu đỏ, các loại rau xanh..

Trong giai đoạn này bệnh nhân cũng nên uống nhiều nước, đặc biệt nước cam, nước chanh vừa tăng lượng sinh tố, vừa tăng lượng nước của cơ thể. Tuyệt đối không được sử dụng rượu bia trong giai đoạn này dưới mọi hình thức vì chúng là các chất rất có hại cho tế bào gan.

Trong trường hợp viêm gan cấp tính mức độ nặng bệnh nhân cần được điều trị tại bệnh viện để có được chế độ điều trị và chăm sóc hợp lý.

2. Đối với người viêm gan mạn tính.

Thực phẩm sử dụng cần hết sức đa dạng trong 4 nhóm rau cải và trái cây, ngũ cốc, sữa và chế phẩm từ sữa, thịt cá hay trứng. thức ăn cần cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân, phù hợp với trọng lượng chiều cao và hoạt động của cơ thể. Cần cung cấp đủ lượng protein cần thiết để tấn công bệnh tật, tái tạo gan và không thất thoát các chất cơ. Các thức ăn cần có nhiều vitamin A ( như gan gà, gan lợn..) và vitamin C ( cam, quýt, rau sống…)

Rau cải và trái cây: cung cấp nhiều vitamin và khoáng chất, mỗi ngày nên ăn ít nhất một loại rau có màu xanh đậm và một loại rau có màu cam ( cà rốt, cà chua, bí đỏ…)

Sữa: mỗi ngày bệnh nhân nên dùng khoảng 500ml sữa để có đủ vitamin D, có thể sử dụng chế phẩm của sữa như sữa chua, phô mai.

Thịt: mỗi ngày dùng 75g thịt hay cá, trứng. nên ăn cá béo giàu omega – 3; thịt cung cấp các chất như protid, lipid, và các chất khoáng như sắt, kẽm, magie.. nên dùng thịt tươi, không nên dùng thịt hộp, thịt nguội.

Nên dùng dầu thực vật, dầu đậu nành, dầu mè.

Tuyệt đối bỏ rượu để bảo vệ tế bào gan và giúp gan chóng bình phục, giảm thiếu tối đa các chất quá béo, quá ngọt.

Ngày nay người ta khuyến cáo với những người bị viêm gan mạn tính cần siêu âm, kiểm tra chức năng gan định kỳ 3 hoặc 6 tháng một lần để kịp thời phát hiện và điều trị các biến chứng.

3. Một vài trường hợp đặc biệt.

Với người bị xơ gan: bệnh nhân cần phải ăn nhiều bữa trong ngày, số lượng ít cho mỗi bữa giúp cho gan sử dụng tốt hơn nitrogen và làm giảm sự oxy hóa các chất béo, ngăn ngừa sự thiếu hụt glycogen dự trữ. Đáng chú ý, trong trường hợp xơ gan có cổ trướng, trong khẩu phần ăn của bệnh nhân cần giảm lượng muối đưa vào cơ thể và nên dùng các chất có tác dụng lợi tiểu.

Với người thừa cân và gan nhiễm mỡ: một số bệnh nhân thừa cân và có sự nhiễm mỡ gan cần phải giảm ăn để giảm bớt sự thoái hóa mỡ gan. Đặc biệt chứng thoái hóa mỡ gan hay xảy ra ở bệnh nhân viêm gan virus nói chúng và viêm gan siêu vi C nói riêng. Nhiễm mỡ gan đi đôi với béo phì dễ dẫn đến xơ hóa và một số bệnh lý khác. Bệnh nhân cần giảm cân từ từ bằng cách áp dụng chế độ ăn hợp lý và hoạt động cơ thể. Không nên giảm cân nhanh vì nó sẽ làm tổn thương gan, tăng áp lực tĩnh mạch của và gia tăng sự xơ hóa.

Và cuối cùng, một điều hết sức quan trọng, không nên tự ý sử dụng các loại thuốc trong điều trị nhất là các thuốc ảnh hưởng đến chức năng gan như thuốc hạ sốt giảm đau, vitamin A liều cao…việc dùng thuốc nam cũng cần được cân nhắc vì hầu hết thuốc nam có thể biết được tác dụng chính nhưng tác dụng không mong muốn thì chúng ta chưa biết hết nên nhiều khi mang đến sự phiền toái cho người bị viêm gan.

Tóm lại, gan như một nhà máy sinh học, mọi loại thức ăn nước uống dưới hình thức nào cũng phải qua gan. Khi gan bị tổn thương thì mọi hoạt động trở lên rối loạn. Chính vì vậy, khi gan bị bệnh cần ăn uống những gì có lợi cho gan mà không ảnh hưởng đến chức năng gan là điều quan trọng nhất mà người bị viêm gan nên biết.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 42 other followers