Monthly Archives: August 2008

Thị trường kế tự động Humphrey (phần 5) – Bài Giảng

Các kiểu đo thị trường

1. Test định ngưỡng 1.1.Các chương trình ngưỡng và ý nghĩa

Bảng 2: Các chương trình ngưỡng trong máy phân tích thị trường tự động Humphrey


ª Các test trung tâm: 24-1 và 24-2 (H16), 30-1 và 30-2 (H17)

Hình 16a: test trung tâm 24-1

hình 16b: test trung tâm 24-2
H16: thiết kế ngưỡng trung tâm đường đồng cảm 240 với số điểm khảo sát ngưỡng là 54 điểm.
Hình 17a: test trung tâm 30-1

hình 17b: test trung tâm 30-2
H17: thiết kế ngưỡng trung tâm đường đồng cảm 300 với số điểm khảo sát ngưỡng là 76 điểm.

ª Test ngoại biên : 30/60-1 và 30/60-2 (H18), bậc mũi và liềm thái dương (H19)

Hình 18a: test ngoại biên 30/60-1

hình 18b: test ngoại biên 30/60-2
H18: thiết kế ngưỡng ngoại biên đường đồng cảm giữa 300 và 600 với số điểm khảo sát ngưỡng là 62 điểm.

Hình 19a: test bậc mũi so sánh sự khác biêt ngưỡng của nữa trên và dưới nhằm phát hiện sớm ám điểm Bjerum.

Hình 19B: khảo sát liềm thái dương nhằm phát hiện tổn thương trên đường dẩn truyền thị giác, các bó dẩn truyền phụ trách vùng thị trường này khu trú ở đỉnh rảnh cựa.

ª Các test chuyên biệt: thần kinh 20 và 50 (H20), trung tâm 10-2 và vết hoàng điểm (H21)

H20: Khảo sát bán manh.

Hình 20a: so sánh ngưỡng của các điểm 2 bên đường dọc giữa giới hạn trong đường đồng cảm 200.

Hình 20b: so sánh ngưỡng của các điểm 2 bên đường dọc giữa giới hạn trong đường đồng cảm 500

Hình 21a: test ngưỡng khảo sát vùng trung tâm của đường đồng cảm 100.

Hình 21b: khảo sát vùng hoàng điểm tìm hiện tượng miển trừ hoàng điểm.

1.2.Các gợi ý chọn chương trình ngưỡng phù hợp
Đối với BN bị glôcôm hay nghi ngờ glôcôm tốt nhất là cho tiến hành test 30-2 trung tâm. Trong trường hợp BN mệt (già yếu) thì dùng test 24-2 trung tâm vì nó chiếm ít hơn 3/4 thời gian so với test 30-2.

Nếu test ngưỡng trung tâm bình thuờng nhưng trên lâm sàng gai thị có vấn đề (trủng gai), cho tiến hành thêm test bậc thang mủi (nasal step test). Test 30-2 cũng hữu ích cho những trường hợp khuyết thị trường do nguyên nhân thần kinh.

Đối với BN có vấn đề thần kinh , cho tiến hành test thần kinh 50 hoặc 20 (nếu BN mệt). Trường hợp BN không thể thực hiện test ngưỡng được thì cho tiến hành test phát hiện trung tâm (test 76 hay 40 điểm).

Test 30-1 hay 30-2 cho độ phân giải của các điểm cách nhau 6o , còn kết hợp cả hai test sẽ cho độ phân giải giửa hai điểm gần lại 402 . Test ngưỡng ngoại vi 30/60-1 hay 30/60-2 có độ phân giải hai điểm cách nhau 120 nhưng nếu kết hợp cả hai sẽ có độ phân giải tốt hơn gần lại 804.

Test yêu cầu (custom test) là chương trình được thiết kế nhằm lượng giá một cách hiệu quả những vùng nghi ngờ bịnh lý xem khiếm khuyết có tồn tại hay không mà không phải lập lại tòan thể test

1.3. Ưu và khuyết điểm của test định nguởng

Tóm tắt ưu khuyết điểm của test định ngưỡng

Ưu điểm

Khuyết điểm

Chi tiết mọi điểm của thị trường

Cho phép định lượng thị trường trong tổng thể

Cho phép có những chỉ số chung

Cho phép theo dỏi chính xác glôcôm

Lâu hơn test phát hiện

Khó thực hiện

2. Test phát hiện
2.1. Các chương trình phát hiện và ý nghĩa của mổi chương trình.(bảng 3)

Bảng 3: Các chương trình phát hiện trong máy phân tích thị trường tự động Humphrey


ª Các test phát hiện glôcôm: Armaly trung tâm (H22), Armaly toàn vùng(H23), và bậc mũi (H24)

H22: thiết kế điểm của test Armaly central phát hiện 90% tổn hại thị trường trong bịnh glôcôm

H23: thiết kế điểm của test Armaly full field phát hiện 95% tổn hại thị trường trong bịnh glôcôm

H24: Thiết kế điểm phát hiện bậc thang mũi trong bịnh glôcôm

ª Test phát hiện trung tâm của đường đồng cảm 300 : gồm thiết kế 40 điểm,76 điểm (H25),80 điểm và 166 điểm (H26)

Hình 25b: thiết kế trung tâm 76 điểm

Hình 26: thiết kế trung tâm 80 điểm

Hình 26b: thiết kế trung tâm 166 điểm

ª Các test phát hiện ngoại biên : thiết kế toàn vùng 81 điểm (H27), thiết kế toàn vùng 120 điểm , thiết kế toàn vùng 246 điểm (H29) và thiết kế ngoai biên 68 điểm

H27: Thiết kế phát hiện toàn vùng 81 điểm
Hình 28a: thiết kế phát hiện toàn vùng 120 điểm

Hình 28b: thiết kế phát hiện toàn vùng 246 điểm

Dưới đây là một vài kết quả in ra của test phát hiện

H29:Kết quả in ra theo chiến lược liên quan ngưỡng của test phát hiện Armaly central
ª Điểm không thấy: 38/88
○• Điểm thấy:50/88

H30:Kết quả in ra theo chiến lược 3 vùng của test phát hiện trung tâm 76 điểm
× ○•= điểm thấy: 52/76
ª = ám điểm tuyệt đối: 19/76
×= ám điểm tương đối:5/76

2.2. Các gợi ý chọn chương trình phát hiện phù hợp
- Test vùng trung tâm 76 điểm được chọn cho những bịnh nhân mới. Test này có số điểm khảo sát đủ cho mọi áp dụng lâm sàng (thần kinh cũng như glôcôm). Nó có thiết kế vị trí các điểm tương tự test ngưỡng trung tâm 30-2 do đó dễ dùng test này để kiểm tra lần sau các bất thương mà nó phát hiện.

Nếu test vùng trung tâm 76 điểm phát hiện bất thưòng thì nên tiến hành tiếp test ngoại vi 68 điểm. Test ngoại vị 68 điểm có thiết kế điểm khảo sát tương tự test ngưỡng 30/60-2 nên thuận lợi cho việc dùng test này điểm kiểm tra chính xác các vùng bất thường ngoại vi mà test này phát hiện .

- Nếu BN không hoàn thành được test 76 điểm (vì lý do sức khõe chẳng hạn) thì cho làm test trung tâm 40 điểm.

- Đối với BN đáp ứng tốt với thị trường kế Humphrey có thể cho tiến hành test 120 điểm toàn thị trường hoặc 246 điểm. Test 246 điểm mất nhiều thời gian để hoàn thành tương đương test ngưỡng 30-2 nhưng cho ít thông tin hơn.

- Test Armaly trung tâm và Test Armaly tòan vùng là 2 chương trình có thiết kế điểm tốt để phát hiện những khiếm khuyết thị trường trong bịnh glôcôm và có tỉ lệ phát hiện lần lượt là 90 đến 95 % cho mổi test.

2.3.Ưu và khuyết điểm của test phát hiện

Tóm tắt ưu khuyết điểm của test phát hiện

Ưu điểm của test phát hiện

Khuyết điểm

nhanh hơn test định ngưỡng

cho phép làm quan với CVK tỉnh

nên tiến hành trong lần khám đầu tiên

nên làm ở bịnh nhân ít tin cậy

chỉ chi tiết những điểm bất thường của thị trường

không cho phép định lượng thị trường trong cái tổng thể

không thích hợp để theo dỏi glôcôm

Bảng 4: danh sách test để nhà lâm sàng điền yêu cầu thử nghiệm và lời diển giãi kết quả bên dưới

Thị trường kế tự động Humphrey (phần 4) – Bài Giảng

Lượng giá thị trường tỉnh và động
Sự tiêu chuẫn hóa của CVK tỉnh cho phép có được những kết quả dể tái lập lại hơn là của CVK động. Ngoài ra kiểu tỉnh thám sát thị trường chính xác hơn kiểu động (H.13)
Hình 13 -Minh hoạ cho thấy sự thay đổi độ dốc và ám điểm phát hiện hiện bằng CVK tỉnh tốt hơn động.
Mặc dù thị trường bình thường với độ dốc lài của nó và sự vắng mặt của ám điểm bất thưòng được phác hoạ tốt bằng CVK động (A), sự hiện diện của khiếm khuyết thị trường khiến phương pháp này ít chính xác hơn tét tự động.
Hình (B) , một dốc thái dương phẳng có thể cho ra một đáp ứng tại bất cứ điểm nào giửa 400 và 120 nếu tiêu thử được chọn tuyệt hảo cho khảo sát vùng đó. Về phía mũi, tét động được lựa chọn tốt nhất có thể được chủ thể nhận thấy bất cứ nơi nào giửa 250 và 70 , nhưng sẽ bỏ qua ám điểm tương đối giửa 70 và 120 .
Khi độ dốc thẳng đứng, CVK động thường mô tả khiếm khuyết tốt với một vài vật tiêu thử được chọn lựa khéo, nhưng sự chọn lựa thường tùy hứng và có thể , như trong (C), không phát hiện sự thẳng đứng thực sự của dốc.
Ngược lại, những testt tỉnh minh hoạ rõ những dốc phẳng và những ám điểm nhỏ trong (D) và cả hai loại dốc trong (E).


1.So sánh kết quả sự khuyết thị trường được diển đạt trên Humphrey và Goldmann

H14: đo bằng CVK tỉnh (Humphrey)

H14: đo bằng CVK động (Goldmann)

H15:


2. SO SÁNH THUẬN LỢI VÀ BẤT LỢI CỦA 2 LOẠI MÁY ĐO THỊ TRƯỜNG KIỂU TỈNH (TỰ ĐỘNG HUMPHREY) và KIỂU ĐỘNG(GOLDMAN)


Máy đo thị trường tự động

Máy đo thị trường Goldman

Thuận lợi

1. Dử liệu có thể định lượng , dễ tái lập, thuận lợi cho việc vận dụng thống kê học

2. Nhạy cảm hơn cho việc phát hiện ngưởng.

3. Kỹ thuật chuẩn hóa giảm thiểu nhu cầu phải có những kỹ thuật viên được huấn luyện cao

1.Những vật tiêu chuyển động có thể xác định đường đồng cảm và ám điểm nhanh chóng.

2. Mô hình đường đồng cảm từ kiểm định động đem lại một dạng thị trường thân thuộc cho nhiều bác sĩ nhãn khoa.

3. Máy kiểu Goldman tương đối rẻ và bền.

4. Bịnh nhân cảm thấy dể chịu được tiếp xúc trực tiếp với người khám

Bất lợi

1. Một số lượng lớn những dử liệu còn lạ lẩm phát sinh làm cho sự diển giải kết quả khó.

2. Kiểm định ngưởng tự động nhàm chán, mất nhiều thì giờ và tạo nên những đòi hỏi đáng kể cho cả bịnh nhân lẩn phòng khám.

3. Trang bị đắt tiền và trong sự phát triển, gây không ít bối rối cho việc lựa chọn những phần cứng và phần mềm.

1. Những kết quả khám tin cậy đòi hỏi sự khéo léo chuyên môn quan trọng.

2. Kiểm định động phần lớn trên ngưởng và không tái lập mọi lúc, cho thấy những thay đổi nhỏ và sớm có thể bị bỏ qua.

3. Mô hình đường đồng cảm có xu hướng là những biểu diển thị trường theo khuôn mẫu: sự phân tích định lượng và thống kê khó khăn

Thị trường kế tự động Humphrey (phần 3) – Bài Giảng

Nguyên tắc của test phát hiện và chiến lược phát hiện
1. Nguyên tắc phát hiện

Sự khảo sát chính xác toàn thể những điểm của thị truờng mất nhiều thời gian, những tét phát hiện cho phép đi nhanh bằng cách chỉ quan tâm thực tế tới những điểm bất thường. Khi một tét như vậy được chọn , máy vi tính tiến hành phỏng định chân dung lý tưởng của thị trường.
Có 2 cách:
(1) ngày sinh của chủ thể được ghi rõ vào máy bởi người phụ trách đo, máy sẽ phỏng chân dung lý tưởng người này từ những dữ liệu chung cài trong bộ nhớ
(2) máy đo lường mức nhạy cảm của 4 điểm phân bố trong thị trường của chủ thể được khảo sát để rồi suy ra ngưỡng của các điểm còn lại (h8) .
Cách 2 thường được sử dụng bời vì chiều cao đồi thị BN có thể khác chiều cao người bình thường cùng tuổi

H8: Máy phỏng định chân dung đồi thị bằng cách khảo sát ngưỡng của 4 điểm cơ bản .
Trị số cao xếp thứ 2 trong 4 điểm cơ bản được chọn để tính toán chiều cao đồi thị trung tâm

Khi những tính toán này được thực hiện, máy trình bày những điểm mà cường độ 6 dB dưới ngưởng giả định. Nếu chủ thể cảm nhận những điểm này máy đánh giá kết quả là bình thường. Ngược lại, nếu chủ thể không thấy chúng, máy coi những điểm này là bất thường. Kết quả, cách này cho phép phát hiện mọi khiếm khuyết lớn hơn 6 dB (H.9)

H9:Máy trình bày những điểm mà cường độ 6 dB dưới ngưởng giả định


2. Chiến lược phát hiện
Tùy theo những tét phát hiện, những điểm không bình thường hoặc đơn giản xem như bất thường , hoăc được lượng giá chính xác hơn và định lượng hơn.
- Chiến lược phát hiện liên quan ngưởng (threshold related screening strategy)
- Chiến lược phát hiện ba vùng (tree zone screening strategy)
- Chiến lược phát hiện định lượng những khiếm khuyết (quantify defects screening strategy).
Những chiến lược khác nhau được sử dụng liên quan tới những điểm bất thường xác định nhiều kiểu tét phát hiện.

2.1.Tét phát hiện với chiến lược liên quan ngưỡng
Chiến lược liên quan ngưởng chỉ dùng những tiêu mà độ sáng trên 6 dB so với giá trị bình thường (trước đó máy phỏng định chân dung đồi thị bằng cách khảo sát ngưỡng của 4 điểm cơ bản). Nếu tiêu sáng được thấy, điểm khảo sát được xem bình thường, ngược lại là bất thường. Tét này không đi xa hơn do đó rất nhanh nhưng ít chính xác (H10)

H10: Đường chấm mịn trên cùng minh hoạ chân dung lý tưởng theo tuổi.
Đường liên tục minh hoạ chân dung dựa trên 4 điểm cơ bản.
Đường chẩm rời minh hoạ vị trí các điểm khảo sát 6dB dưới ngưỡng thực tế của người được thử.


2.2.Tét phát hiện với chiến lược 3 vùng trên ngưởng
Chiến lược 3 vùng trên ngưởng khai thác kỹ lưởng hơn những điểm bất thường. Nếu một vùng được xem bất thường (tiêu sáng không được cảm nhận ở giá trị 6 dB dưới ngưởng lý thuyết) , 1 tiêu mới sẽ được trình diện với độ chiếu sáng tối đa (1.000 hay 10.000 asb). Nếu tiêu cũng không được cảm nhận đó là ám điểm tuyệt đối, nếu được cãm nhận là ám điểm tương đối. Chiến lược này phân bố vùng thị trưòng thành vùng bình thường, ám điểm tương đối và tuyệt đối(H.11)

H11: minh hoạ tét phát hiện với chiến lược 3 vùng trên ngưởng. Hai vị trí không được thấy sẽ được kích thích bằng tiêu sáng tối đa.Nếu không được thấy là ám điểm tuyệt đối, nếu đuợc thấy là ám điểm tương đối


2.3.Tét phát hiện với chiến lược “định lượng những suy giảm trên ngưỡng “.
Chiến lược này là biên giới của tét phát hiện và tét ngưởng. Khi phát hiện điểm bất thường, máy tiếp tục khảo sát tới khi đạt chính xác ngưởng của độ nhạy những điểm này. Cách này mất nhiều thời gian hơn những cách mô tả trước (H.12).

H12: Minh hoạ tét phát hiện với chiến lược “định lượng những suy giảm trên ngưởng “.
Ba vị trí không thấy sẽ được máy định ngưỡng.

Thị trường kế tự động Humphrey (phần 2) – Bài Giảng

Nguyên tắc định ngưỡng và chiến lược tìm ngưỡng

1. NGUYÊN TẮC ĐỊNH NGƯỠNG
CVK tự động cung cấp giá trị ngưỡng của nhạy cảm võng mạc sai biệt. Một ngưỡng tương ứng với cường độ yếu nhất mà hãy còn cảm nhận được ở một vị trí nào đó của thị trường.

Có 3 giải pháp tìm ngưỡng: (H.2)

– Phép 4-2: chấm sáng ban đầu rất sáng được cảm nhận, chấm sáng tiếp theo giảm sáng 4 dB . Tiếp tục giảm tới khi chủ thể chuyển từ thấy sang không thấy, tăng sáng mỗi 2 dB.

Khi chủ thể trở lại từ không thấy sang thấy tét được thực hiện xong. Trị số trung bình giửa 2 giá trị không thấy (30dB) và thấy(28 dB) của lần thay đổi đáp ứng thứ hai được coi là giá trị ngưỡng.

– Phép 4-2-2: mới đầu giống algorithme 4-2 , tét được tiếp tục để đạt 3 lần thay đổi đáp ứng.

- Phép 3-3-3: những bước đổi trong phép này luôn luôn là 3 dB , chỉ cần một thay đổi đáp ứng đủ xác định ngưỡng.

H2: hình trên,minh hoạ phép 4-2.
Hình giữa,minh hoạ phép 4-2-2.
Hình dưới,minh hoạ phép 3-3-3


2. CHIẾN LƯỢC TÌM NGƯỠNG
- Chiến lược tìm ngưỡng toàn bộ (full threshold strategy)
- Chiến lược tìm ngưỡng từ dử kiện có trước (full threshold strategy from prior data)
- Chiến lược tìm mgưởng nhanh (fast threshold strategy): chỉ tìm ngưỡng ở những vị trí bất thường.

2.1.Chiến lược tìm ngưỡng toàn bộ (full threshold strategy)
Có 2 cách
Dựa vào tuổi của BN: khi cho vào máy tuổi của người được thử, máy sẽ tự động ước đoán ngưỡng từng điểm trên võng mạc tương ứng với tuổi đó và xuất hiện các tiêu sáng có ngưỡng xấp xỉ để tìm ngưỡng chính xác cho người đó.

Dựa vào 4 điểm căn bản để xác định chân dung cảm thụ võng mạc của người được thử: phép tìm ngưỡng dựa theo tuổi ở trên bắt đầu ,cho từng điểm khảo sát một, từ một cường độ sáng được thiết lập sẵn.
Trong thực tế có những biến đổi lớn giữa những chủ thể . Người ta mong muốn thích ứng mức chiếu sáng của những điểm đầu tiên tới sự biến đổi giữa những cá nhân này .
Trong máy Humphrey và Octppus xác định chính xác 4 điểm của thị trường (một cho mỗi góc tư).Từ những dữ kiện này ,những điểm kế cận của chúng được đo lường tuỳ theo kết quả có được và như vậy tiếp tục cho tới khi sự đo lường toàn thể thị trường hoàn thành .

2.2. Chiến lược tìm ngưỡng toàn bộ từ dữ liệu có sẵn trước (full threshold stategy from prior data):
trong những trường hợp xáo trộn quá đáng của thị trường ,ngưỡng thực sự của những điểm khảo sát trong thị trường xa với giá trị lý thuyết của người bình thường .Khi đó mất thời gian đáng kể do gắn với sự hiển thị tự động của những tiêu sáng dưới ngưỡng cho chủ thể này mà đương nhiên sẽ không được cảm nhận .Để tiết kiệm thời gian ,một vài máy khởi xướng , từ một hay nhiều thị trường đã thiết lập trước ,những phép giải tính đến những kết quả có trước .Chiến lược này bắt đầu khảo thử ở mức 2 dB sáng hơn ngưỡng được thiết lập bởi kết quả đo trước.

2.3.Chiến lược tìm ngưỡng nhanh (fast threshold strategy):
dựa vào những kết quả đo trước, máy chỉ tìm ngưỡng ở những điểm bất thường mà thôi với độ sáng tiêu thử là 2dB sáng hơn những giá trị được lưu trử trước. Cách này dùng cho những BN không chịu được xét nghiệm lâu, giúp phát hiện sự tiến triển của bịnh mà không cần định ngưỡng những vị trí không thay đổi

H3: Dựa vào các chiến lược tìm ngưỡng trên máy sẽ định ngưỡng từng điểm một trên thị trường. Thí dụ như hình trên là ngưỡng của các điểm trên võng mạc tương ứng với đường đồng cảm 300 trong tét ngưỡng central 30-2.


3. CÁC CHỈ SỐ BAO QUÁT
Khi ngưỡng nhạy cảm võng mạc đã được thiết lập và ghi số bằng đơn vị dB(H3), sự định lượng và lượng giá bằng tóan học của thị trường có thể thực hiện được .Sự định lượng này là một trong những cái mới lớn của chu vi kế tự động .Nó cho phép tính toán những chỉ số chung và so sánh những chỉ số này bằng thống kê với ngân hàng dử kiện liên quan đến hàng ngàn thị trường .

Có 4 chỉ số tham khảo mà máy đưa ra trên giấy sau khi đo :

(1) Độ lệch trung bình (mean deviation): liên quan đến sự khác biệt giữa độ nhạy võng mạc người bình thường theo tuổi và độ nhạy võng mạc của người được thử .Chỉ số này bất thường có thể liên quan đến sự khuyết thị trường toàn bộ do ảnh hưởng độ nhạy võng mạc của mọi điểm khảo sát (H.4).

H4: độ lệch trung bình phản ánh sự hạ thấp toàn bộ đồi thị giác so với đồi thị lý tưởng.


(2) Độ lệch riêng biệt (pattern standard deviation): tính toán sự khác biệt độ nhạy giữa những điểm và so sánh chúng với những giá trị bình thường .Nó cho phép đánh giá sự không đồng nhất của thị trường từng điểm một , chủ yếu là định lượng ám điểm. Trong trường hớp khuyết thị trường toàn bộ chỉ số này không đổi (H.5) .

H5: độ lệch riêng biệt nhằm khảo sát sự không phẳng phiu của đồi thị giác.
Những chổ lõm trên đồi thị phản ánh ám điểm


(3) Sự dao động ngắn hạn (short term fluctuation): là chỉ số của sự biến thiên của sự đáp ứng với vật tiêu thử trong khi đo . Chỉ số này có được bằng cách thử nhiều lần số điểm nào đó .Chỉ số này biến đổi do sự lệch lạc trong tập trung .Đối với một vài tác giả ,bất thường riêng lẽ của chỉ số này có thể là dấu hiệu đầu tiên của tổn thương sợi thần kinh hạch trong bệnh glôcôm (H.6).

H6: Sự giao động ngắn hạn minh hoạ bằng sự nhắp nhô của đồi thị giác do sự biến thiên đáp ứng với vật tiêu thử trong khi đo


(4) Độ lệch riêng biệt được điều chỉnh: chỉ số này phản ánh độ lệch riêng biệt có tính đến sự giao động ngắn hạn được giải thích ở trên . Giá trị này được trừ đi những hiệu ứng biến thiên của BN trong khi kiểm định để trình bày chỉ những sự bất thường gây ra do sự mất thị trường thực sự .Chỉ số này phản ánh chính xác hơn sự hiện hữu của những ám điểm (H.7).

H7: Minh hoạ độ lệch thiết kế được điều chỉnh là độ lệch thiết kế trừ đi những hiệu ứng biến thiên của BN trong khi kiểm định


Về mặt toán học, 4 chỉ số này được máy tính toán từ các công thức được thiết kế sẳn trong máy.

Công thức tính MD

MD =


Xi là ngưỡng được đo

Ni ngưỡng tham khảo của người bình thường tại điểm i

Sli là phương sai của những số đo thị trường bình thường tại điểm i

Số của những điểm khảo sát (loại trừ điểm mù) được ký hiệu n


Trong bảng in kết quả đo thị trường Humphrey, chỉ số MD được tính tóan từ đồ hình số (numeric grid) có in chử “total deviation” bên cạnh

Công thức tính PSD

PSD =



Xi là ngưỡng được đo

Ni ngưỡng tham khảo của người bình thường tại điểm i

Sli là phương sai của những số đo thị trường bình thường tại điểm i

MD là chỉ số lệch trung bình

Số những điểm khảo sát (không kể điểm mù) được ký hiệu n

Chỉ số PSD được tính tóan từ đồ hình số bên cạnh có in chữ “pattern deviation”

Công thức tính SF

SF =



Xj1 và Xj2 là giá trị ngưỡng đo lần 1 và lần 2

S2j là phương sai bên trong kiểm định của người bình thường tại điểm i

Công thức tính CPSD

CPSD =


k hệ số điều chỉnh (1.28 cho thị trường 300 và 1.14 cho thị trường 240)

Trong thực tế thường có thể hài lòng với 2 chỉ số đầu tiên MD và PSD đủ để định lượng chính xác thị trường .Bảng dưới đây tóm tắt định lượng tổn hại thị trường trong bịnh glôcôm từ 2 chỉ số đầu tiên bao gồm độ lệch trung bình và độ lệch riêng biệt.


Bảng tóm tắt định luợng tổn hại thị trường từ 2 chỉ số MD và PSD


Độ lệch trung bình

Bất thường

Bình thường

Độ lệch

riêng biệt

Bình thường

Thị trường bình thường

Khuyết thị trường toàn bộ

Bất thường

Ám điểm nhỏ

Ám điểm rộng ± khuyết thị trường tòan bộ

Thị trường kế tự động Humphrey (phần 1) – Bài Giảng

Thị trường kế tự động hay còn gọi CVK tỉnh, đây là loại chu vi kế áp dụng kỹ thuật vi tính hiện đại .Có 2 loại CVK tự động thông dụng hiện nay là CVK tự đông HUMPHREY (Mỹ ) và CVK tự động OCTOPUS (Âu Châu) . Tuy có một vài khác biệt nhỏ trong đơn vị tính toán, cả hai đều dựa trên cùng nguyên tắc chung.

H1: . Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tương ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền CVK được chiếu sáng

1. Độ cảm thụ sai biệt:
Chu vi kế (CVK) tự động là máy đo độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểm phân bố trong nhiều vùng của thị trường . Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tương ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền CVK được chiếu sáng (H1).

Đương nhiên, để một chấm sáng cảm nhận được, nó phải có một sự chiếu sáng cao hơn nền CVK. Ở một độ tương phản ánh sáng nào đó giửa chấm sáng và nền CVK , tiêu sáng được nhận thấy. Khi tiêu sáng chỉ vừa đủ cảm nhận , độ chiếu sáng của nó được gọi là ngang mức (giới hạn của cảm thụ). Khi chấm sáng này sáng hơn nhiều so với nền, đó là tiêu trên mức. Ngược lại, những tiêu sáng dưới ngưởng cảm thụ là tiêu dưới mức.

Độ sáng của chấm sáng sử dụng xác định tét được áp dụng:
- Khi độ sáng của chấm sáng được điều chỉnh cho đến khi đạt đến ngưởng cảm thụ – có nghĩa với những chấm sáng ngang mức- người ta thực hiện tét ngưỡng.
- Khi độ sáng của chấm trên ngưởng lý thuyết của mổi điểm trong thị trường bình thường , tét khi đó nhằm muốn biết xem chủ thể có nhận thức được những chấm sáng trên ngưởng đó hay không. Nếu chủ thể không nhận thức được chúng , tét không đi xa hơn và vì vậy không đo chính xác ngưỡng nhạy cảm võng mạc. Nguyên tắc dùng tiêu sáng trên mức là nền tảng của tét phát hiện.

HUMPHREY OCT 3 Stratus Tomographer Topographer for sale
HUMPHREY OCT 3 Stratus Tomographer Topographer


2. Đơn vị đo độ cảm thụ sai biệt: Aposlilbs (asp) và Décibels (dB)
Độ sáng của tiêu và của nền CVK được đo bằng đơn vị chiếu sáng được gọi là apostilbs (asb). Một asp là một đơn vị cường độ sáng trên diện tích tương ứng 0,31831 (1/) độ sáng của ngọn đèn cầy trên m2 (0,31831 candela/ m2) . Những tiêu sáng được đề nghị trong CVK tự động đi từ 1 asp tới trên 10.000 asp.

Nếu người ta diển tả trực tiếp giá trị của độ nhạy võng mạc bằng asp, một vùng có cảm nhận ánh sáng rất tốt được mã hoá 1 asp , trong khi đó một vùng cảm nhận ánh sáng yếu cần một tiêu sáng cường độ 1000 asp để đạt được nhận thức ánh sáng. Cách trình bày này bất lợi vì gắn những trị số yếu cho vùng thị trường nhạy cảm cao và trị số cao cho vùng nhạy cảm yếu.

Để tránh sự mâu thuẩn này, nhiều loại máy diển tả kết quả bằng décibel (dB)

HUMPHREY FDT 710 Ophthalmology General for sale
HUMPHREY FDT 710 Ophthalmology General

Đối với máy Humphrey hay Octopus sự chuyển đổi asp thành dB được thực hiện theo công thức sau:
Humphrey : dB = 10 x log( 10.000/asp)
Octopus : dB = 10 x log (1.000/asp)

Bằng sự chuyển đổi toán học, những điểm có độ nhạy sáng kém có giá trị biểu hiện ra dB thấp, những điểm không nhận thức ánh sáng dù cưòng độ sáng tối đa được biểu hiện bởi giá trị 0 dB. Thí dụ , với máy Humphrey, một điểm cảm nhận với cường độ sáng 1 asb sẽ biểu thị bằng 1 giá trị 40 dB, còn 1.000 asb sẽ được biểu thị bằng 10 dB.

Sự khác biệt giửa asb và dB xác định lần lượt đặc điểm tuyệt đối hay tương đối của sự đo lường. Asb là đơn vị đo lường tuyết đối của ngưởng cảm nhận ánh sáng sai biệt, còn dB là đơn vị đo lường tương đối.

Có một sự khác biệt giửa công thức được sử dụng bởi CVK Humphrey và Octopus, sự khác biệt liên quan tới sự chiếu sáng của nền CVK và tiêu sáng khảo sát.

Máy Humphrey có thể cho những tiêu sáng với độ chiếu sáng tối đa là 10.000dB cao hơn Octopus chỉ có 1.000 dB. Điều này giải thích những sự khác biệt của một số lượng 10 giửa những giá trị có được từ công thức tính của hai máy. Mối tương quan giửa giá trị tuyệt đối tính bằng asp và những giá trị tương đối tính bằng dB của máy Humphrey và Octopus được trình bày trong bảng 1

Bảng.1- Tương ứng giửa những giá trị tuyệt đối của đố sáng (tính bằng asp) và những giá trị tương đối (tính bằng dB) cho những máy Humphrey và Octopus. Bảng này cho phép so sánh từng điểm một những kết quả của tét ngưởng có được bởi 2 máy này.

Giá trị tuyệt đối

Giá trị tương đối

asp

dB Humphrey

dB Octopus

0,1

1

10

100

125

159

200

250

316

400

500

631

794

1000

3160

10000

50

40

30

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

5

0

40

30

20

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-5

-10

Với phần lớn máy đo thị trường tự động hiện đại, đồ thị thị trường diền đạt bằng dB những điểm khác nhau được khảo sát (H.1)

Chấn Thương Nhãn Cầu & Hốc Mắt – Bài Giảng

Mục Tiêu
1. Vẽ được sơ đồ phân loại chấn thương mắt
2. Biết cách xử trí các vết thương nông giác mạc
3. Biết cách xử trí xuất huyết tiền phòng
4. Biết cách xử trí vết thương xuyên nhãn cầu

1. CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU

1.1.- PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG MẮT

-Tổn thương mắt

=> Nhãn cầu kín

==> Chấn thương đụng dập

==> Rách phiến

===> Chợt giác mạc

===> Ngoại vật giác mạc

=> Nhãn cầu hở

==> Vỡ nhãn cầu

==> Rách nhãn cầu

===> Vết thương xuyên chột

===> Ngoại vật nội nhãn

===> Vết thương xuyên thấu

1.2.- CHỢT GIÁC MẠC
1.2.1 Chợr giác mạc do chấn thương: chấn thương nhẹ làm trầy xước hoặc mất một phần biểu mô giác mạc. Khuyết 2 mm2 biểu mô đòi hỏi 24 giờ để biểu mô xung quanh phủ kín lại . Nếu chợt giác mạc có tổn thương đến lớp màng đáy phải mất nhiều tuần để biểu mô dính chắc trở lại vào chủ mô .

Nguyên nhân : tai nạn lao động ở nông thôn do các tác nhân thực vật như hạt thóc , hạt lúa từ máy xay tuốt lúa văng vào mắt hoặc lá tranh , lá mía , lá lúa … quẹt vào mắt . Do rủi ro ở tuổi học trò như móng tay , ngòi viết , cạnh bìa tờ giấy…

Chẩn đoán : dựa vào tiền sử chấn thương , dấu hiệu mắt bị kích ứng , nghiệm pháp thuốc nhuộm dương tính . Cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét giác mạc do Herpes (thường có tiền sử loét tái phát).

Điều trị : kháng sinh dùng ngoài như thuốc mở tétracyclin, erytromycin, thuốc liệt thể mi và băng ép 24-48 giờ . Nghỉ lao động và tiếp tục kháng sinh 4 ngày sau.

Biến chứng :

(1) viêm loét giác mạc là biến chứng trầm trọng đưa đến sụt giảm thị lực thậm chí bỏ mắt của rủi ro tưởng nhỏ này. Bịnh nhân xơ ý bỏ qua vẫn tiếp tục làm việc , nhỏ qua loa vài thứ thuốc nhất là thuốc nhỏ có chất corticoid .

(2) loét giác mạc ngẫu nhiên do sự lành bất toàn của lớp màng đáy hoặc lệch lạc của sự bám của lớp biểu mô vào màng đáy .

1.2.2.Chợt giác mạc do đeo kính sát tròng :

Tùy theo tính chất hình dạng ăn màu thuốc nhuộm fluorescein có thể chẩn đoán được nguyên do của chợt giác mạc do kính gây ra

(1) ăn màu trung tâm nhẹ toả lan và giác mạc bị đục mờ nhẹ : mang kính vượt quá thời gian cho phép

(2) những khúm chợt biểu mô nhỏ không đều gần rìa : chưa quen trong việc gắn và lấy ra của kính (3) những vết xước hình thẳng không đều đặn : có ngoại vật kẹt giửa giác mạc và kính sát tròng.

1.3.- NGOẠI VẬT GIÁC MẠC
Nguyên do : ba vớ ( mảnh kim loại văng ra khi mày dủa , tai nạn thường gặp của các thợ thủ công thành thị) , rỉ sắt (thường gặp ở thợ làm đồng, thợ sơn) , bụi , lông sâu róm…

Điều trị :

(1) ngoại vật đơn lẽ : dùng kim 18 , úp đầu vát của kim về phía ngoại vật để khều ra, cạo chất rỉ sét xung quanh nếu có

(2) ngoại vật nhiều như trong trường hợp vết thương sàng giác mạc do kíp nổ : có thể dùng bông tẩm cồn hay ether chùi lên bề mặt giác mạc để lốt đi lớp biểu mô , cần chừa lại 1-2mm biểu mô quanh rìa

(3) ngoại vật sâu: lấy dưới kính hiển vi , cẩn thận tránh thủng giác mạc và để lại nhiều sẹo. Ngoại vật kính không có chất chì không cần thiết lấy ra. Sau khi lấy ngoại vật điều trị tiếp tục như trường hợp giác mạc bị chợt.

Chống chỉ định xài corticoid taị chổ trên những mắt này

1.4.- CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP

1.4.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước

Xuất huyết tiền phòng (XHTP) : hậu quả của một chấn thương vật tù như cú đấm , banh tennis, nút chai sâm banh…Độ trầm trọng biến đổi từ rất nhẹ ,chỉ phát hiện qua hiện tượng TYNDALL, tới rất nặng với máu đầy tiền phòng .


Sau đây là một vài số liệu thống kê phản ánh phần nào đặc điểm của XHTP:

20% gây chảy máu tái phát,
20-50% có thị lực dưới 20/40,
5-10% cần thiết phải can thiệp phẫu thuật,
7% có biến chứng tăng áp mắt về sau,
8% có đi kèm với bán lệch thủy tinh thể và xuất huyết ở pha lê thể ,
trên 50% có xuất huyết ở võng mạc.

Dấu chứng và triệu chứng :
(1) Tiền sử chấn thương mắt
(2) máu tiền phòng kết hợp với giảm thị lực
(3) Nhãn áp có thể cao do đường thoát thủy dịch bị cản trở bởi máu hay nhãn áp mềm do sự tiết thủy dịch bị giảm từ chấn thương thể mi
(4) bịnh nhân trong tình trạng lờ đờ buồn ngủ , đặc biệt ở trẻ con .

Điều trị : Điều trị nội khoa bao gồm nằm nghỉ tại giường , đầu kê cao 30o , thuốc liệt thể mi (đồng tử dãn sẽ chèn ép mạch máu bị bể)

Trong khi tiến hành điều trị nội khoa cần theo dỏi :

(1) chảy máu tái phát: thường xuất hiện 3-5 ngày sau chấn thương (hiếm khi sau 7 ngày) , nặng hơn lần đầu hay dẩn đến ngấm máu giác mạc và tăng áp mắt thứ phát

(2) tăng áp mắt : ngấm máu giác mạc hầu hết xuất hiện nếu nhãn áp trên 25mmHg kéo dài ít nhất 6 ngày và teo gai có thể xãy đến nếu nhãn áp tăng trên 50 mmHg kéo dài trong 5 ngày hay trên 35 mmHg trong 7 ngày.

Điều trị phòng ngừa chảy máu tái phát hoặc bằng Prednisone đường uống 4mg mỗi ngày chia làm 2 lần hay bằng Epsilon-amino-caproic acid 50mg/kg mỗi 4 giờ trong 5 ngày (liều tối đa 30mg ngày) . Prednisone có lẽ tác động qua hiệu quả kháng viêm trên mạch máu bị tổn thương, còn Aminocaproic acid có lẽ làm bình ổn những cục máu đông trong mạch máu này .

Tuy nhiên , một công trình nghiên cứu cho rằng điều trị phòng ngừa chỉ nên áp dụng ở những bịnh nhân có một trong những yếu tố sau đây:
(1) thị lực dưới 20/200
(2) XHTP chiếm 1/3 bề cao tiền phòng
(3) thời điểm đến điều trị muộn hơn một ngày sau chấn thương
(4) nhãn áp tăng ngay lần khám đầu tiên.

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích:

(1) chống tăng áp thứ phát nếu nhãn áp không kiểm soát được bằng thuốc làm tăng nguy cơ ngấm máu giác mạc và teo gai
(2) chống dính trước khi máu tiền phòng hiện diện trên 9 ngày.

Như vậy thời điểm mổ tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương , mổ sớm hơn dễ bị chãy mát tái phát , mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc.

Có nhiều phương cách mổ :
(1) rạch tiền phòng , rửa và lấy máu đông ra bằng cặp hay cryode
(2) rửa hút cục máu đông tiền phòng bằng kim rửa hút Simcoe
(3) lấy cục máu đông bằng đầu cắt pha lê thể.

PHẦN ĐỌC THÊM:
So sánh tranxenamic acid và prednisolone trong điều trị xuất huyết tiền phòng do chấn thương

Việc điều trị để làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương hiện vẫn còn đang tranh luận. xuất huyết tái phát là một biến chứng nặng trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương, xảy ra trong khoảng 38% bệnh nhân không được điều trị toàn thân.


Xuất huyết tái phát có thể nặng hơn ban đầu và tiên lượng thị lực xấu hơn. Những phương pháp để ngăn ngừa xuất huyết tái phát bao gồm : không xử dụng thuốc uống (chỉ nằm yên tại chổ), thuốc co đồng tử, thuốc giãn đồng tử, estrogen, steroids uống và các thuốc chống tiêu sợi huyết.


Dựa trên tỷ lệ xuất huyết tái phát và những biến chứng của nó, những phương pháp điều trị : không xử dụng thuốc uống, steroids uống, và các thuốc chống tiêu sợi huyết đã được ủng hộ. Một vài nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của steroids trong việc ngăn ngừa xuất huyết tái phát, trong khi đó các nghiên cứu khác lại thất bại.


Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Farber và cộng sự đã đưa ra những tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp tương tự trong những bệnh nhân được điều trị với prednisolone uống và bịnh nhân với acid aminocaproic uống. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy hiệu quả của acid aminocaproic trong việc làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát. Những nhóm chính trong nghiên cứu này có nhiều bệnh nhân da đen và một tỷ lệ cao xuất huyết tái phát.


Với những tác dụng phụ và giá thành của nó, việc xử dụng định mức acid aminocaproic trong một quần thể có nguy cơ xuất huyết tái phát thấp đã nâng thành những vấn đề tranh cải. Tranexamic acid (TA) là một tác nhân chống tiêu sợi huyết hiệu quả hơn aminocaproic acid và ít tác dụng phụ hơn. Hiệu quả ngừa xuất huyết tái phát của TA đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, nhưng chưa có sự so sánh hiệu quả của nó so với steroids uống.

Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả của TA uống và prednisolone uống trên sự ngăn ngừa xuất huyết tái phát ở những bệnh nhân xuất huyết tiền phòng do chấn thương đụng dập.


Để thực hiện mục tiêu đó các tác giả đã tiến hành như sau: 244 bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng nhập vào bệnh viện Khalili ở Shiraz từ tháng 01/1991 đến tháng 05/1992 và được đưa vào một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng giả dược tiền cứu.


Dựa trên một danh sách ngẫu nhiên, mỗi bệnh nhân được đưa vào một trong 03 nhóm điều trị. 82 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị với TA và nhận 75mg/kg/uống mỗi ngày chia làm 03 lần. 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận các viên thuốc placebo với số lượng và cách uống giống như nhóm dùng TA. 81 bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận 0.75mg/kg prednisolone uống mỗi ngày, chia làm 02 lần. Mỗi loại thuốc được cho trong 05 ngày, và nếu xuất huyết tái phát không xảy ra, thì thuốc được ngưng xử dụng. Acetaminophen uống và Promethazine tiêm được cho để giảm đau và chống nôn nếu có chỉ định. Timolol tại chỗ và Acetazolamide uống được sử dụng để điều trị nhãn áp cao.


Những yêu cầu khác bao gồm băng và che mắt chấn thương, hạn chế vận động bằng cách giới hạn đi lại và nằm đầu cao. Tất cả bệnh nhân đều là người da trắng. Ba bệnh nhân trong nhóm prednisolone, 02 bệnh nhân trong nhóm TA, và 01 bệnh nhân trong nhóm placebo đã trốn viện trước khi hoàn thành điều trị và được loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều nằm viện ít nhất 05 ngày. Sau lần khám đầu tiên, hàng ngày bệnh nhân được khám với đèn khe để đánh giá mức máu tiền phòng và nguy cơ xuất huyết tái phát. Tất cả những lần khám đều được thực hiện bởi một trong số các tác giả, ngoại trừ trong thời gian 02 tuần là một bác sĩ nhãn khoa khác tiến hành khám (người này không biết gì về các phương pháp điều trị đã áp dụng cho mỗi BN) .


Xuất huyết tái phát được định nghĩa bằng sự gia tăng rỏ rệt kích cở và mức độ máu tiền phòng, hoặc sự xuất hiện của máu tươi trên cục máu đông cũ hoặc sự tái lập thủy dịch đầy máu sau một láng máu kết tủa trong tiền phòng.


Nội khoa sẽ kiểm tra những tác dụng có hại của thuốc. Không có bệnh nhân nào ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Bất cứ bệnh nhân nào có xuất huyết tái phát sẽ được điều trị với TA trong một thời gian đầy đủ. Phân tích dữ liệu được làm với phần mềm thống kê SAS sử dụng kiểm định khi bình phương, kiểm định chính xác của Fisher, Kruskal-Wallis và kiểm định tổng hạng của Wilcoxon.

Kết qua phân tích dựa trên 238 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 80 bệnh nhân ở nhóm TA, 78 bệnh nhân ở nhóm prednisolone và 80 trong nhóm placebo. Mắt bị chấn thương, phái, thị lực lúc vào viện, thị lực lúc ra viện, sự gia tăng nhãn áp và lượng máu tiền phòng lúc đầu đều không có sự khác biệt đáng kể trong 03 nhóm .


Xuất huyết tái phát xảy ra ở 43 bệnh nhân. Trong đó 8 bệnh nhân của nhóm TA (10% độ tin cậy 95% [CI]=3.3;16.7), 14 bệnh nhân của nhóm prednisolone (18%, 95% CI = 9.2; 26.7) và 21 bệnh nhân của nhóm placebo (26%; 95% CI =16.4; 36.1). Sự khác biệt của xuất huyết tái phát trong 03 nhóm có ý nghĩa thống kê (P=0.028). So sánh tỷ lệ xuất huyết tái phát giữa 2 nhóm, sự khác biệt giữa nhóm TA và nhóm placebo có ý nghĩa thống kê (P=0.008). Những bệnh nhân uống placebo đã có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống TA (odds ratios [OR]=3.2; 99% CI = 1.1; 9.9).


Hiệu quả bảo vệ của TA hãy còn đáng kể ngay cả sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác. Những bệnh nhân uống prednisolone có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống TA (OR = 2.0; 99% CI = 0.6; 6.6) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.15). Tương tự, những bệnh nhân uống placebo có tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn những bệnh nhân uống prednisolone ( OR = 1.6; 99% CI = 0.6; 4.4), và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0.21). Xuất huyết tái phát xảy ra trong 2-6 ngày sau chấn thương (trung bình = 03 ngày).Trong những bệnh nhân nhân không có xuất huyết tái phát thời gian trung bình để hấp thu cục máu đông là như nhau trong 03 nhóm (04 ngày).

Các tác giả cho rằng cơ chế hoạt động của TA là do sự ức chế sự hình thành plasmin tạo sự ổn định cục máu đông, và ngăn ngừa sự phân rả cục máu này trong những mạch máu chấn thương. Do vậy, nó có thể làm giảm khả năng xuất huyết tái phát. Cơ chế của steroids uống không rõ và có lẽ nó liên quan đến hiệu quả chống viêm. Nó làm giảm sung huyết mô tại chỗ và sự dản nở mạch máu. Những tác dụng phụ trầm trọng đã được ghi nhận do việc sử dụng và/ hoặc ngưng aminocaproic acid và steroids.


Tác dụng phụ của TA bao gồm : buồn nôn, nôn, đau bụng, và gia tăng khả năng bị nghẽn mạch (thrombosis). Không một bệnh nhân nào bị bất kỳ tác dụng phụ nào của thuốc phải ngừng TA hoặc prednisolone. Không bệnh nhân nào có biểu hiện nhãn áp tăng nhanh sau khi ngưng TA. Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu là người da trắng và có tỷ lệ cao 26% xuất huyết tái phát với giả dược. Tỷ lệ này cao hơn những tỷ lệ ghi nhận trong những bệnh nhân da trắng của Bắc Mỹ và Châu Âu, nhưng tương tự tỷ lệ ghi nhận ở những bệnh nhân hợp chủng. Một lý do để có tỷ lệ cao như thế có lẽ do sự định nghĩa rõ ràng hơn của xuất huyết tái phát trong nghiên cứu này.


Nhiều đợt xuất huyết tái phát ít và máu được nhanh chóng hấp thu khỏi tiền phòng. các tác giả tìm thấy trong những bệnh nhân nhóm TA một tỷ lệ xuất huyết tái phát cao hơn (10%) những nghiên cứu ở người Châu Âu. Nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm TA thấp hơn so với nhóm prednisolone, nhưng sự khác biệt không đáng kể và được xác định. Điểm mạnh của nghiên cứu là các tác giả khám phá ra sự khác biệt thấy rõ của xuất huyết tái phát trong nhóm prednisolone và nhóm TA là vào khoảng 40%, với những nghiên cứu lớn hơn có lẽ sẽ cho thấy sự khác biệt đáng kể. Tỷ lệ xuất huyết tái phát 18% trong nhóm prednisolone cao hơn tỷ lệ được ghi nhận bởi Farber và cs và Rynner & Romano. Steroids tại chỗ không sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào để ngừa sự xáo trộn của kết quả, nhưng có thể làm gia tăng phản ứng viêm và nguy cơ xuất huyết tái phát. Một vài nghiên cứu ghi nhận sự hòa tan chậm hơn của cục máu đông trong những bệnh nhân điều trị với Aminocaproic acid và TA.


Các tác giả không thấy sự khác biệt đáng kể của thời gian trung bình hấp thu cục máu đông giữa 03 nhóm. Sự giới hạn đi lại của bệnh nhân trong bênh viện có lẽ giúp cho sự hấp thu cục máu đông trong nhóm TA.Vấn đề nghiên cứu so sánh giữa những nhóm dân số khác nhau gây ra khó khăn trong việc so sánh kết quả điều trị của những nghiên cứu khác. Một đặc điểm quan trọng trong nghiên cứu này là sự so sánh tiền cứu 03 phương pháp điều trị thông thường xuất huyết tiền phòng do chấn thương (không uống gì cả, steroids, và các thuốc chống tan sợi huyết) trong cùng một quần thể bệnh nhân. Sự khám hầu hết tất cả bệnh nhân và các số liệu về xuất huyết tái phát bởi một người khám duy nhất loại trừ những thay đổi về đánh giá do nhiều người khám.


Mặc dù cách uống thuốc có khác nhau giữa nhóm placebo và nhóm prednisolone, chúng tôi không tin rằng điều này làm hại đến kết quả và kết luận của thử nghiệm. Nghiên cứu này cho thấy rằng trong một dân số với tỷ lệ cao của xuất huyết tái phát, việc sử dụng TA uống làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát và nó hiệu quả hơn steroids uống.


Các tác giả đi đến kết luận rằng:

(1) TA dung nạp tốt nên được lựa chọn để điều trị ngăn ngừa xuất huyết tái phát trong xuất huyết tiền phòng do chấn thương

(2) không thể cho thấy hiệu quả lợi ích đáng kể của prednisolone uống trong ngăn ngừa xuất huyết tái phát

(3) hiệu quả của những điều trị này trong những quần thể với tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn cần được đánh giá thêm.

Ý kiến riêng: (BS Lê Minh Thông)

Mục đích điều trị của XHTP chấn thương nhằm hạn chế xuất huyết tái phát , ngăn ngừa biến chứng tăng áp thứ phát và ngấm máu giác mạc. Xuất huyết tái phát làm cho biến chứng cuả XHTP trở nên trầm trọng . Nguyên nhân của xuất huyết tái phát là do chảy máu trở lại từ mạch máu trước đây bị vở gây XHTP mà đã được bít lại bởi cục máu đông theo cơ chế đông máu tự nhiên của cơ thể .


Do đó nguyên tắc điều trị XH tái phát là làm ổn định cục máu đông này bằng cách ức chế yếu tố tan cục máu plasminogen có sẳn trong cơ thể. Aminocaproic acid và tranexamic acid là 2 thuốc có tính ức chế yếu tố tan máu này . Prednisone không có cơ chế tác dụng như 2 thuốc trên nhưng có tác dụng hạn chế XH tái phát nhờ ức chế phản ứng cuơng tụ mô và phình dản mạch nên cục máu đông không bị xê dịch khỏi nơi vở mạch .Tại khoa chấn thương Trung Mắt TPHCM chúng tôi có dùng prednisone uống để điều trị XHTP chấn thương , bên cạnh đó còn phối hợp với steroide nhỏ tại chổ. Sự phối hợp này là cần thiết bởi vì sau chấn thương đụng dập không ít thì nhiều mô mắt cũng có hiện tượng viêm phản ứng.


Với cách điều trị trên chúng tôi có cảm nhận tỉ lệ XH tái phát không đáng kể. Tuy nhiên với kết luận của công trình tiền cứu này khẳng định thuốc chống tiêu sợi huyết ức chế biến chứng XH tái phát tốt hơn là prednisone. Điều này đặt ra cho chúng tôi sự xem xét lại cách điều trị. Một vài đồng nghiệp có áp dụng biện pháp uống nước (uống 1 lít nước vào buổi sáng) hoặc cho truyền dịch với lý luận rằng làm vậy máu tiền phòng sẽ mau tan. Nhưng một nghịch lý đặt ra là như vậy cục máu đông trong mạch máu bị vở có nguy cơ mau tan gây chảy máu tái phát hay không?


Để trả lời câu hỏi này cần có một công trình nghiên cứu đúng đắn. Thực tiển là chân lý cao nhất. chúng tôi nghĩ đây cũng là một đề tài thú vị cho các bạn trẻ, đặc biệt học viên cao học. Bài viết của các tác giả trên cũng là một mẫu mực để học tập và chuẩn bị cho đề cương nghiên cứu.


Rách chân mống (RCM) : nếu RCM khu trú và hẹp dưới 30o không nên can thiệp gì . Nếu RCM trầm trọng hơn với dấu hiệu chức năng gây khó chịu , nhất là một tình trạng đa thị , cần phải điều trị phẫu thuật sau khi đã làm một tổng kê tổn thương bằng soi góc tiền phòng và tìm kiếm một bán lệch thủy tinh thể hay những sang thương ppha lê thể võng mạc đồng thời .

Thu đồng tử hay dản đồng tử chấn thương: tình trạng này có thể gặp ngay lần khám đầu tiên. Thêm nữa , đồng tử có thể chỉ phản ứng rất yếu hay không chút nào với ánh sáng và có hình dạng không đều . Không có sự kết hợp vỡ hay thủng nhãn cầu sự biến dạng này chỉ định của đứt một phần hay toàn bộ cơ vòng và sự hiện hữu của nó có thể vĩnh viễn hay tạm thời cùng với tình trạng dản hay thu đồng tử .

Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương : thường gặp sau chấn thương đụng dập . Đây là một phản ứng viêm nhẹ của mống mắt hay thể mi, bịnh nhân kêu đau ở mắt , mắt mềm, Tyndall (+) . Điều trị có kết quả nhanh với thuốc liệt đồng tử và corticoid dùng ngoài như prenisolone 1% 4 lần ngày trong 5-10 ngày .

Lùi góc tiền phòng : là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng tại vùng lưới bè . Ít nhất 20% mắt với tiền sử xuất huyết tiền phòng có lùi góc tiền phòng và vì vậy phải được theo dõi định kỳ sự phát rriển của tăng áp thứ phát.

Lệch và bán lệch thủy tinh thể : một chấn thương mắt có thể dẫn đến bán lệch hay lệch thủy tinh thể. Một bán lệch có thể quan trọng với triệu chứng thấy vật nhỏ đi hay lớn ra , cũng như song thị một mắt, chẩn đoán dễ dàng . Chẩn đoán bán lệch nhỏ khó hơn và cần một sự khảo sát góc tiền phòng. Dấu chứng chức năng nghèo nàn với một sự giảm thị lực không đáng kể , cận thị nhẹ và loạn thị dao động.


Cần nhấn mạnh trên sự kiện một bán lệch thủy tinh thể thường bắt buộc được khám ở tư thế ngồi rồi tư thế nằm ngửa và nằm xấp vì , trong một vài trươòng hợp đặc biệt của bán lệch , thủy tinh thể chỉ còn gắn bởi một vài sợi Zinn phía trên: từ sự kiện này ,ở tư thế ngồi nó nó còn nằm ngay vùng đồng tử nhưng ở tư thế nằm nó lệch ra sau .Trong trường hợp đó , chỉ định điều trị phải đuợc đặt ra tùy theo sang thương phối hợp và sự thích ứng đối với sự lệch thủy tinh thể của chủ thể .


Thầy thuốc phải tìm kiếm những biến chứng khả dĩ như tăng giảm nhãn áp , nghẽn đồng tử , viêm màng bồ đào do tiêu hay quá mẫn với thủy tinh thể , và ngay cả lùi góc tiền phòng.

Trong những trường hợp bán lệch nhẹ , sự di lệch không quan trọng , có ít triệu chứng, theo dõi và chờ đợi điều trị mang tính nguyên tắc . Nếu tiến triển chứng tỏ sự bán lệch có xu hướng trở nặng, thủy tinh thể trở nên đục hay những biến chứng khác xuất hiện như tăng nhãn áp , lấy thủy tinh thể trở nên bắt buộc.


Cần lưu ý một bán lệch có thể chuyển sang lệch. Trong những trường hợp bán lệch quan trọng nên lấy thủy tinh thể nhằm mục đích quang học để cho phép một sự nhìn rõ của võng mạc và nhằm mục đích tránh một một sự tiến triển đưa tới lệch hoàn toàn.

Lệch thủy tinh thể có những kiểu khác nhau hoặc lệch ra tiền phòng hoặc vào pha lê thể . Trường hợp lệch ra truớc , nguyên tắc là lấy thủy tinh thể không trì hoãn vì những biến chứng giác mạc thươòng xãy ra trầm trọng . Trong trường hợp lệch sau trong pha lê thể , bịnh nhân phải đuợc gửi đến một chuyên gia bán phần sau . Vấn đề này , ý kiến đuợc chia đôi giửa 2 trường phái : thái độ chờ đợi và thái độ can thiệp.

Cườm chấn thương : sự hiện diện ở bao trước thủy tinh thể một vòng sắc tố mống sau khi cho dản đồng tử còn gọi vòng VOSSIUS là một dấu hiệu tốt chẩn đoán tièn căn chấn thương trước kia. Phẫu thuật đặt ra khi chức năng thị giác bị ảnh hưởng trầm trọng và chú ý có tỉ lệ thoát pha lê thể cao hơn mổ cườm thường.

Vỡ cũng mạc : Vị trí thường vỡ nhất là

(1) vòng cũng mạc quanh rìa tại nơi bám của các cơ trực đối diện với vị trí cũng mạc bị tác nhân chấn thương xâm kích

(2) xích đạo nhãn cầu .

Chẩn đoán phải đặt ra khi đứng trước một mắt bị chấn thương dụng dập với tiền phòng đầy máu , mắt mềm , phù nề kết mạc khu trú và phản ứng thể mi (+) . Thám sát ngay nếu có nghi ngờ vỡ nhãn cầu.

1.4.2.- Chấn thương bán phần sau :

Chấn thương hắc mạc : xuất huyết hắc mạc điển hình có dạng đỏ xanh xậm , tròn, bờ hồng nhạt , thường ở xích đạo và cạnh gai, tan trong nhiều tuần để lại những vùng biến đổi sắc tố . Xuất huyết dưới hắc mạc nhiều thường đưa đến tăng áp thứ phát. Nếu phát hiện sớm tình trạng này , mở cũng mạc có thể được thực hiện như một cố gắng cứu vãn . Rách hắc mạc tạo những đuờng sẹo trắng vàng hình liềm đồng tâm và thường ở về phía thái dương với gai thị .

Tràn dịch hắc mạc thể mi : đó là sự tích tụ chất lỏng nằm giửa hắc mạc phía trong và cũng mạc phía ngoài, giới hạn ở phía truớc là cựa cũng mạc phía sau là gai thị.

Có 3 kiểu tích tụ chất lỏng thượng hắc mạc dựa trên hình ảnh lâm sàng :
(1) kiểu vòng liên quan đến thể mi và hắc mạc ngoại biên
(2) kiểu thùy dạng bán cầu với những thùy ngăn cách bởi tỉnh mạch trích trùng
(3) kiểu phẳng thường gặp nhất xãy ra trong những vùng hắc mạc ngoại vi.

Xuất huyết trong pha lê thể : do vỡ một mạch máu trong võng mạc hay hắc mạc.
Có ba thể lâm sàng
(1) xuất huyết sau pha lê thể
(2) xuất huyết trong pha lê thể
(3) dạng phối hợp .


Về sinh bịnh học, chất huyết cầu tố Hemogbobine do hồng cầu phân rã gây những biến đổi bịnh lý
(1) thủy hóa và co kéo trong pha lê thể
(2) nhiểm sắt ở võng mạc .


Xuất huyết trong pha lê thể có thể đưa đến những biến chứng muộn như glôcôm , đục thủy tinh thể bao sau, tổ chức hóa pha lê thể với viêm võng mạc tăng sinh hoặc bong võng mạc.

1.5 -Vết thương xuyên giác mạc:

Chẩn đoán vết thương thủng giác mạc có thể rõ ràng từ một quan sát đơn giản bằng mắt thường hay khám mắt bằng sinh hiển vi .

Đôi khi bịnh nhân cho biết có dòng chảy nóng trên má ngay sau tai nạn. Trong trường hợp tụ máu dưới kết mạc, mắt mềm làm nghi ngờ sự có mặt một vết thủng cũng mạc bên dưới , đặc biệt khi có dấu hiệu phản ứng thể mi (+) ở bịnh nhân đến muộn. Đối với bịnh nhân mới đến cần lấy thị lực ngay và khám nhẹ nhàng tránh làm tổn thương thêm.

Điều trị gồm có nội khoa và ngoại khoa.

Điều trị nội khoa nên chọn một kháng sinh toàn thân, phổ rộng và có trọng lượng nguyên tử nhỏ dễ đi ngang qua hàng rào máu- mắt. Thuốc nhỏ phối hợp có chất corticoid và kháng sinh phổ rộng như Gentamycin và Cephalosporin mỗi giờ .Tránh dùng thuốc mở làm điều trị phẫu thuật khó hơn. Nhỏ atropin thường được dùng để ngừa co quắp thể mi và sự tạo dính đồng tử. Phòng ngừa uốn ván phải được thực hiện nếu bịnh nhân không có tiêm chủng hay có nghi ngờ về ngày tái chủng cuối cùng.


Một vết thương giác mạc hội đủ 3 điều kiện sau đây có thể điều trị nội khoa không cũng đủ
(1) vết thương sạch
(2) không có phòi mống, thể mi hay võng mạc và
(3) tiền phòng tái tạo thực sự . Khi đó , đặt một kính tiếp xúc ngậm nước có thể làm thuận lợi sự lành sẹo đồng thời ngăn cản sự thoát thủy dịch.


Ngoài ra có thể cho thêm thuốc ức chế men anhydrase carbonique và betabloquant.

Điều trị phẫu thuật dựa trên các nguyên tắc sau đây : bảo đảm khâu kín để tái tạo tiền phòng không có kẹt mống để hạn chế nguy cơ glôcôm thứ phát và sẹo giác mạc xấu , tôn trọng vùng đồng tử về mặt kích thước thẩm mỹ và quang học một cách thoả đáng , hạn chế loạn thị, tránh cắt lọc, không dùng chỉ tiêu. Chỉ khâu tốt nhất Nylon 10.0 hoặc 11.0 .

Trường hợp phòi mống , ý muốn đặt lại mống phòi không đuợc khuyến khích nếu mống phòi tồn tại quá 10 tiếng đồng hồ . Nếu mống phòi bẩm dập hay khó làm sạch hoặc khó đặt lại chổ củ thì nên cắt bỏ. Trường hợp bịnh nhân đến sớm nhưng mống phòi khó đặt lại vị trí củ có thể thực hiện các cách sau đây :

(1) làm một đường mở tiền phòng xiên đối diện phía mống phòi, tiêm chất nhày và cố gắng , bằng một cái móc nhỏ hay một cặp vi phẫu kéo mống phòi về vị trí củ qua đường mở này

(2) nếu cách 1 không hiệu quả thì khâu giác mạc nhỏ dần lại bên trên mống phòi và ngay khi một phần của vết rách được đóng người ta thử đẩy mống vào trở lại

(3) đẩy mống vào và che mống bằng một thanh đè được giử bởi người phụ và thực hiện những mũi khâu mà không thắt nút ngay , điều này cho phép kiểm tra chiều sâu nốt khâu và đảm bảo chúng không móc vào mống. Rồi thì người ta thực hiện thắt nút chỉ và rút thanh đè mống khi cột xong nốt cuối cùng.

Đối với những vết thương có kèm tổn thương thủy tinh thể hoặc có thoát pha lê thể người ta thường thực hiện phẫu thuật hai giai đoạn. Giai đoạn đầu nhằm khâu kín vết thương , xử lý vết thương cho tốt tránh dính trước cũng như dính sau, giúp cho giai đoạn 2 có thể đặt kính nội nhãn được thuận lợi.


Múc mắt không bao giờ là biện pháp đầu tay. Trước một tổn hại mô và nhãn cầu khó tái tạo lại lớp lang giải phẫu học , múc mắt có thể đặt ra. Nhưng không nên thực hiện như biện pháp đầy tay. Nếu cần thiết , nên tiến lần hai, sau khi đã công tác tư tưởng cho bịnh nhân và gia đình


1.6- Ngoại vật nội nhãn: phải luôn luôn được nghĩ đến bất cứ khi nào có sự hiện diện một vết thương hay tổn thương phần mềm quanh hốc mắt.

Bịnh sử : ngay khi bịnh nhân đến phòng cấp cứu ,thầy thuốc phải xác định ngay hoàn cảnh xãy ra tai nạn : xảy ra lúc đang làm việc? có đeo kính bảo hộ an toàn không? bịnh nhân có say rượu không? thời điểm chính xác của tai nạn? có tiêm chũng ngừa phong đòn gánh? tình trạng của mắt trước khi bị thương, đặc biệt thị lực?. Những câu hỏi liên quan đến ngoại vật : ngoại vật bắn vào mắt hay chỉ rơi hoặc thổi vào mắt? bản chất của nó là gì?

Phân loại ngoại vật:

Kim loại

Không kim loại

Độc

Không độc

Độc

Không độc

Chì

Kẽm

Kền

Nhôm

Đồng

Sắt

Vàng

Bạc

Bạch kim

Chất liệu thực vật

Vải vóc

Lông

Đá

Thủy tinh

Sứ

Carbon

Một vài loại plastics


Hiển nhiên cần cố gắng lấy ra khu trú và lấy ra những ngoại vật nôi nhãn có tiềm năng độc . Những ngoại vật không độc có thể để tại chổ khi cân nhắc sự lấy nó ra gây tổn hại cho mắt lớn hơn là để vậy.

Kích thước ngoại vật nội nhãn mà có thể vào mắt thay đổi từ nhỏ nhất 0,25mm x 1mm x1mm và lớn nhất 3mm x 3mm x 3mm có trọng lượng 500mg, lớn hơn kích thước này thường phá hủy nhãn cầu.

Theo một số liệu thống kê, vị trí ngoại vật nội nhãn phân bố như sau: trong tiền phòng 15%, trong thủy tinh thể 8%, trong bán phần sau 70%, và trong hốc mắt với vết thương xuyên thấu nhãn cầu 7%. Sự hiện diện diện của nhiều hơn một ngoại vật nội nhãn phải luôn được tìm kiếm.

Khu trú ngoại vật : khám mắt bằng sinh hiển vi xác định chính xác lổ vào . Soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp nếu môi trường mắt trong suốt để khu trú ngoại vật. Chụp X quang khu trú ngoại vật với vòng khu trú Comberg-Baltin. Siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn đoán ngoại vật nằm trong hoặc ngoài nhãn cầu.

Điều trị : đứng trước NVNN , vấn đề đặt ra cho thầy thuốc là có nên lấy ra không , lấy thế nào? Nói chung ngoại vật có độc tính cần phải lây ra và lấy càng sớm càng tốt . Nếu ngoại vật từ tính có thể lấy ra bằng nam châm điện đặt tại vị trí cũng mạc tương ứng với ngoại vật được xác định trên phim X quang (ở kinh tuyến nào và cách rìa bao nhiêu) .


Tuy nhiên , ngày nay với sự tiến bộ trong trong lỉnh vực điều trị bịnh bán phần sau bất kể ngoại vật từ tính hay không từ tính người ta thường gửi đến chuyên viên bán phần sau để tiến hành lấy ngoại vật bằng phương pháp nội soi kết hợp với cắt pha lê thể. Cách này giúp tránh được biến chứng bong võng mạc do co kéo bởi pha lê thể bị tổ chức hoá, hậu quả tất yếu của ngoại vật tác động lên pha lê thể .

* CHĂM SÓC SAU CHẤN THƯƠNG : bịnh nhân phải được đặt dưới sự theo dỏi đều đặn và nguy cơ của những biến chứng muộn phải không được bỏ sót. Cũng như vết thương xuyên, bất cứ chấn thương đụng dập nào tới thành nhãn cầu phải được xem xét cẩn thận và theo dỏi ít nhất 2 tháng sau khi chấn thương bởi vì những lổ và vết rách võng mạc có thể phát triển trong giai đoạn này hay ngay cả lâu về sau.

Khám nghiệm theo dỏi theo dỏi vùng ngoại vi võng mạc có thể phát hiện những lổ rách võng mạc mới đang phát triển mà có thể điều trị hiệu quả bằng LASER. thiếu sót trong việc phát hiện các lổ rách này có thể dẩn đến bong võng mạc. Đừng quên nguy cơ nhãn viêm giao cảm có thể xãy ra trong những tháng hay ngay cả những năm sau chấn thương xuyên ban đầu.


Từ đây trở về sau là phần đọc thêm

1.7. Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương nhãn cầu hở

VMNN sau chấn thương vẫn còn là vấn đề thời sự và cấp thiết tại khoa chấn thương mắt tp HCM. Tỉ lệ VMNN trong năm 1989 là 8,4% (luận văn cao học của BS Kỳ Anh tại khoa chấn thuơng của TTM), và theo thống kê của khoa năm 1999 là 10,4%. Tỉ lệ này cũng gần tương đương với các số liêu thống kê VMNN sau chấn thương của thế giới là từ 5-15%, trong khi VMNN sau phẫu thuật chỉ suýt soat trong khoảng 1/1000. Như vậy tỉ lệ VMNN sau chấn thương nhiều hơn sau phẫu thuật khỏang 100 lần. Về kết quả điều trị VMNN trong khoa chấn thương hãy còn hạn chế.


Theo thống kê của Kỳ Anh, tỉ lệ có thị lực đếm ngón tay >2m chỉ có 5%, tỉ lệ teo nhãn và bỏ mắt chiếm 70%. và theo thống kê sơ bộ của khoa năm 1999 thì kết quả cũng không khá hơn bao nhiêu. Trong khi đó kết quả điều trị của các tác giả nước ngoài khả quan hơn nhiều, chẳng hạn trong báo cáo của binh viện Miami USA 1999 đạt tỉ lệ có thị lực cao hơn 20/400 (tương đương DNT 2,5m) là 54%.

Sự so sánh này đặt ra cho chúng tôi vấn đề bức thiết phải nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị trong khoa để cải thiện chức năng thị giác và giảm tỉ lệ teo nhãn cũng như bỏ mắt cho BN VMNn mà đa phần là thành phần lao động nghèo.Trong bản tin Nhãn Khoa số 5/1996 BS Chi Lan có tổng quan về các phương pháp điều trị VMNN. Tổng quan lần này của chúng tôi có bổ sung một số khía cạnh khác có liên quan , đặc biệt chú trọng VMNN sau chấn thương.

Định nghĩa: Thuật ngử dùng để chỉ quá trình viêm ở trong nhãn cầu, chủ yếu ở khoang pha lê thể và thủy dịch, đối với các tác nhân như vi khuẩn , nấm , ký sinh trùng… hoặc các chất kích thích như chất thủy tinh thể còn sót. Các cấu trúc kế cận như võng mạc , hắc mạc cũng có thể bị ảnh hưởng.

VMNN cũng có thể định nghĩa như bất cứ viêm bên trong nhãn cầu trầm trọng. Ngoài tác nhân nhiểm trùng, VMNN có thể là biểu hiện phản ứng toới những chất gây độc, u hoại tử, viêm màng bồ đào không nhiểm trùng, hay ngạnh tắc mô nội nhãn.

Lịch sử điều trị

Phẫu thuật cắt pha lê thể đem lại cho nhà nhãn khoa cơ hội xem xét lại cách điều trị một số bịnh cảnh bao gồm viêm mủ nội nhãn. Những phương pháp điều trị trước đây dùng thuốc toàn thân và cạnh cầu chỉ cho kết quả trung bình.


Một ít mắt điều trị theo cách đo đã giữ được thị lực hữu ích nhưng phần nhiều trở thành teo nhãn và đòi hỏi cắt bỏ nhãn cầu về sau. Những kết quả xấu trong điều trị VMNN do nhiều yếu tố bao gồm sự nhạy cảm của mô mắt với sự viêm và độc tố, sự đề kháng với kháng sinh, và sự thẩm thấu kém của kháng sinh trong pha lê thể. Trong số những yếu tố giử vai trò quan trọng trong sự thất bại này, sự bất lực lực nhằm đạt tới nồng độ kháng sinh tối thiểu để sát khuẩn trong pha lê thể có vẻ là nguyên nhân chính yếu của thất bại.


Sự dùng kháng sinh nội nhãn đã được bàn luận hơn 40 năm qua : tiêm PNC trong pha lê thể được lượng giá bởi von Sallman 1945 , theo sau Leopold. Vì nhiều lý do , bao gồm sự độc tiềm tàng của kháng sinh nội nhãn, sự dùng kháng sinh trong pha lê thể chưa được chấp nhận rộng rải.


Tuy nhiên , những dử liệu đáng kể đạt được cho thấy liểu kháng sinh thích hợp có thể được cho theo đường pha lê thể một cách hiệu quả mà không có sự độc rỏ ràng nào. Sự xuất hiện của những kỹ thuật vi phẫu tiên tiến áp dụng vào pha lê thể đã cho phép một sự tin cậy phẫu thuật cao trong sự cắt pha lê thể. Sự sử dụng kháng sinh trong pha lê thể có kết hợp hoặc không với phẫu thuật cắt pha lê thể hiện tại đem lại những phương tiện hợp lý để tiếp cận VMNN.

Căn nguyên

Viêm mủ nội nhãn có thể chia thành 2 nhóm: VMNN nôi sinh và VMNN ngoại sinh.

VMNN nội sinh là hậu quả của tác nhân nhiểm trùng phát tán ở BN suy giảm miển dịch hay suy kiệt. Có thể gặp ở BN đang bị nhiểm trùng huyết hay những BN nghiện thuốc bằng đường tỉnh mạch. Thầy thuốc cần nhớ VMNN nội sinh có thể xảy ra ở BN đang được nuôi bằng đường tỉnh mạch.


VMNN ngoại sinh thứ phát sau chấn thương nhãn cầu hở hay sau phẫu thuật mà căn nguyên có thể do dung dịch rửa bị lây nhiểm,lây nhiểm đường không khí, nhiểm trùng quanh mắt, mổ lâu, phẫu thuât có dùng mô chết hay chất liệu cấy nhân tạo. Trong phần lớn báo cáo , staphylocoque là nguyên nhân thường nhất của VMNN. Trong những năm gần đây, có một khuynh hướng gia tăng hướng về vi khuân Gr (-) và nấm. Nói chung nhiểm trùng Gr (-) chiếm tỉ lệ từ 15-29% trường hợp, nhóm hàng đầu là pseudomonas.


Trong số nhiểm nấm , Candida là tác nhân thường nhất. Viêm mủ nội nhãn vô trùng thường được mô tả như bịnh tiến trỉn chậm, nhẹ với những dấu chứng và triệu chứng ít trầm trọng hơn VMNN nhiểm trùng. Tuy nhiên , một VMNN thực sự gây ra bởi vi khuẩn có độc lực thấp dể dàng giống VMNN vô trùng.


Điều trị VMNN vô trùng gồm thuốc liệt thể mi, corticoide tại chổ và đôi khi toàn thân. Tuy nhiên điều quan trọng cơ bản là bảo đảm rằng chẩn đoán của VMNN vô trùng thực sự chính xác. Sự phán đoán lâm sàng trong lúc này là quan trọng vô cùng. Nhà lâm sàng nhân thức đồng đều rằng ông ta có thể sai và rằng trong giai đoạn sớm , vi khuẩn độc lực thấp có thể giống VMNN vô trùng. Khi đó theo dỏi chặt chẻ là cần thiết và nếu BN không đáp ứng thỏa đáng với điều trị hay nếu phản ứng viêm xấu đi phải nghĩ đến viêm do nhiểm trùng và hành động thích hợp.

Thiết lập chẩn đoán

BN với VMNN điển hình có triêu chứng đau và sụt giảm thị lực đáng kể. Dấu hiệu thường nhất liên kết với VMNN là sụt giảm ánh đồng tử, có mức độ phù nề kết mạc và quanh mí khác thường, cương tụ rìa , phản ứng tiền phòng (mủ tiền phòng,cặn lắng trong pha lê thể, giảm ánh đồng tư do đục môi trường trong suốt).Thêm nửa, mủ nơi bọng kết mạc, những nốt khâu quanh vết thưong xuyên hay phẫu thuật có lẻ là chỉ điểm của VMNN. Nhà nhãn khoa phải nghi ngở VMNN ở bất cứ BN nào có viêm trong mắt nhiều hơn mong đợi từ bất kỳ trường hợp chấn thương hay phẫu thuật trươc đó.


Trong khi VMNN giai đoan cấp tính dể nhận ra, giai đoạn sớm đem lại một tình huống lưởng lựtrong chẩn đoán khi có gắng phân biệt viêm vô trùng và nhiểm trùng. Có lẻ điều căn bản quan trọng nhất khi đối diện chẩn đoán phân biệt này, nhà lâm sàng có kinh nghiệm phải nghi ngờ một VMNN nhiểm trùng tiềm ẩn và thực hiện khám thuờng xuyên hơn, ít nhất hơn 1 lần trong 24 giờ.


Theo Bolugian và Olk , trong 51 ca cấy dương tính có 15 ca ban đầu được nghĩ là viêm vô trùng. Khi nghi ngờ hãy giả định BN có một VMNN nhiểm trùng thực sự. Điều trị thành công VMNN tuỳ thuộc chẩn đoán sớm, điều trị ngay và độc lực của vi khuẩn.Trong những yếu tố này thầy thuốc chỉ có thể tác động vào 2 yếu tố đầu. Bước cơ bản trong điều trị VMNN là có một mẫu pha lê thể để nuôi cấy.Những thông tin hổ trở có lẻ có qua những mẩu lấy từ tiền phòng , kết mạc và mép vết thương.

Kỹ thuật lấy

· Mẫu cấy kết mạc và mí phải đươc lấy trước khi nhỏ thuốc tê vì thuốc tê có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
·
Kim 25 dùng để hút thủy dịch
·
Kim 22 hút pha lê thể: có 2 đường vào
(1) qua rìa nơi mắt không có còn thủy tinh thể hay đã đặt thủy tinh thể nhân tạo
(2) 4mm sau rìa. Sau đó tiêm kháng sinh vào trong thể pha lê cùng lỗ chọc hút.

Tốt hết chính nhà lâm sàng trực tiếp mang mẫu tới phòng thí nghiệm hướng dẩn kỹ thuật viên đặt vào đỉa đựng mẫu mong muốn.

Kết quả của nhuộm Gram không đủ chẩn đoán và không thể căn cứ cho những quyết định điều trị dựa trên kết quả của một phết nhuộm. Phết nhuộm chỉ dương tính trong 50% trường hợp nên không quyết định được sự có mặt hay không của nhiểm trùng hay loại tác nhân gây nhiểm từ thông tin của phết nhuộm.

Nơi BN nhiểm nấm, cắt pha lê thể cung cấp mẫu tốt nhất vì vi nấm bám vào sợi pha lê thể hơn là trôi nổi trong pha lê thể lỏng và như vậy khó thu lấy được bằng cách hút pha lê thể lỏng mà thôi.

Một nghiên cứu 1995 cho thấy tỉ lệ cấy (+) tử mẩu thử có đuợc từ cắt pha lê thể và chọc hút PLT khác nhau, lần lượt là 74% và 26%.

Xử lý viêm mủ nội nhãn

Có 3 phương cách được áp dụng trong xử lý VMNN:

1. Dùng thuốc toàn thân và cạnh nhãn cầu đơn thuần.
2. Dùng mủi tiêm kháng sinh vào PLT kết hợp với thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân.
3. Dùng máy cắt PLT với tiêm nội nhãn ,kết hợp sự cho đồng thời thuốc cạnh nhãn cầu và toàn thân.

Thời điểm của can thiệp điều trị.- Dù nhà nhãn khoa chọn cách hút mẫu PLT và tiêm kháng sinh vào PLT như phương cách đầu tay hay tiến hành cắt PLT từ đầu với tiêm kháng sinh nội nhãn, thời điểm của sự can thiệp như vậy là điều quan trọng hàng đầu. Trong mọi truờng hợp, người ta phải có mẫu nuôi cấy và tiêm kháng sinh nội nhãn ngay khi VMNN bị nghi ngờ.


Nói chung, cần sử dụng kháng sinh qua nhiều đường trong điều trị VMNN. BN phải được điều trị với kháng sinh tại chổ, toàn thân, và dưới kết mạc, cũng như tiêm vào PLT. Thuốc liệt thể mi sẽ giảm đáng kể co quắp thể mi và sự khó chịu đi kèm. Kinh nghiệm cho thấy cảm giác đau khó chịu giảm đáng kể theo sau mủi tiêm PLT hay cắt PLT. Thường thuốc tiêm PLT được pha loảng để tiêm với thể tích 0.1ml.


Mũi tiêm được cho vào PLT trong phần trước của PLT trung tâm, mặt vát hướng về phía tiên phòng để tránh hiệu quả “dòng suối phun “(jet stream) trên võng mạc. Thầy thuốc nhãn khoa nên nhớ không đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, thay vì vậy ngay sau khi lấy mẩu thử từ PLT điều trị ngay với kháng sinh phổ rộng bằng đưòng PLT, dưới kết mạc, tỉnh mạch và nhỏ tại chổ .Cho đến khi kết quả nuôi cấy cuối cùng đến tay và tuỳ theo độ nhạy cảm của khuẩn gây bệnh, người ta thay thế kháng sinh phổ rộng bằng kháng sinh đặc hiệu hơn.

Nhắc lại mủi tiêm kháng sinh PLT

Nói chung,nhiềm trùng do staphylocoque epidermidis thường chửa khỏi bằng mủi tiêm nội nhãn duy nhất . Nhiểm trùng do những khuẩn khác nên được theo dỏi cẩn thận và mủi nhắc lại có tiềm lực phải được xem xét. Thời gian bán hủy của Gentamycin trong PLT nơi mắt còn thể thủy tinh, không còn thể thủy tinh, nhiểm trùng hay không nhiểm trùng suýt soát 48giờ. Nồng độ PLT của cephazolin có thể vượt quá nồng độ ức chế trung bình cho 5 ngày sau khi tiêm PLT.


Nói chung, nên xem xét mủi nhắc lại cho BN nhiểm khuẩn khác Staphylocoque epidermidis ở 48 giờ , trừ khi BN có một đáp ứng tức thời tới trị liệu. Trong một nghiện cứu (1995) . cho thấy 30% vẫn còn nuôi cấy (+) sau mủi tiêm lần đầu và đòi hỏi phải tiêm lần 2.

Độc năng tiềm tàng của kháng sinh tiêm nội nhãn khó xác định. Khó lòng biết được có phải sự giảm chức năng võng mạc hay những sự thay đổi bề mặt biểu mô sắc tố là do liều kháng sinh tiêm vào, hiệu ứng “suối phun” , hay những hiệu ứng khác nhau của độc năng của kháng sinh đối với độc năng của khuẩn gây nhiểm. Thêm nữa, múc độ liều lượng có thể độc cho người này có thể an toàn cho những người khác. Nói chung mủi tiêm nhắc lại của thuốc nhóm aminoglycosides gây độc cho võng mạc và biểu mô sắc tố nhiều hơn vancomycin.1

Cắt pha lê thể

Thầy thuốc nhãn khoa có 3 phương cách khi xem xét công dụng của sự cắt PLT trong xử lý BN viêm mủ nội nhãn như sau:

1. Cắt PLT có thể tiến hành từ đầu để xác định chẩn đoán cũng như giúp điều trị.

2. Hút pha lê thể để nuôi cấy và tiến hành cắt PLT tùy theo kết quả nuôi cấy, chẳng hạn sự mọc của khuẩn dẩn chứng một nhiểm trùng thực sự hay sự hung dử của vi khuẩn gây bịnh.

3. Điều trị nhiểm trùng bằng kháng sinh đuờng PLT và toàn thân và sử dụng máy cắt PLT để xử lý những biến chứng muộn như sự tổ chức hoá PLT.

Quyết định cắt PLT từ đầu là khó nhất. Một vài BS nhãn khoa tin rằng hút PLT ngang qua kim có thể hại do sợi PLT bị hút gây sự co kéo trên võng mạc ngoại vi và có khả năng gây lổ rách võng mạc..


Quyết định cắt PLT từ đầu hình như hợp lý cho những thấy thuốc dùng máy cắt PLT ở trình độ ngệ thuật. Môt phương cách thay thế là tiến hành hút PLT hay cắt PLT tuỳ theo mức độ của tổn thương PLT.Nguyên tắc là trước một BN có cặn lắng PLT nhẹ có thể được xử lý ban đầu bằng lấy mẩu nuôi cấy và mủi tiêm kháng sinh trong PLT.Trong khi BN với đục PLT trầm trọng điều trị bằng cách cắt PLT từ đầu.

Chỉ định cắt PLT như sau:

1. BN có giảm thị lực trầm trọng chỉ còn nhận thức sáng tối hay bóng bàn tay.

2. Khuẩn mọc được xem là dử. Tất cả vi khuẩn khác với Staph. epidermidis phần lớn có thể xem là dử.

3. Điều trị với kháng sinh đường PLT từ đầu cho đáp ứng xấu hơn.

4. Sự hiện diện của mủ thực sự trong PLT

5. Nghi ngờ nhiểm nấm: cắt PLTgia tăng tối đa khả năng phát hiện nấm.

6. Viêm mủ nội nhãn do chấn thương nhãn cầu hở: cắt PLT cho phép nuôi cấy, tiêm kháng sinh nọi nhãn, phát hiện những tổn thương nội nhãn bị ẩn dấu trong bán phần sau, và lấy ngoại vật nội nhãn nếu có.

Khía cạnh kỹ thuật của cắt pha lê thể

Cắt PLT có thể làm tê tại chô hay mê toàn thân. Thuận lợi mê là tránh tê hậu cầu trong một mắt đang viêm nặng mà hiệu quả tê thường khó đạt được. Hơn nửa, người ta cần tránh những ngẫu nhiên tiềm tàng của xuất huyết hậu cầu mà có thể gây tăng áp dẩn đến toác vết thương ở một mắt có vết thương mới được khâu.


Bất lợi của mê là sự kiện một số BN có VMNN đòi hỏi can thiệp ngay và có thể không ở trong tình trạng thể chất thỏa đáng hay sức khoẻ toàn thân thích hợp chịu đựng được cho cuộc gây mê và có khả năng đòi hỏi trì hoản cuộc mổ lâu hơn là làm tê. Hut PLT và/hay hút thủy dịch thường có thể có được một cách không đau với nhỏ tê tại chổ va tiêm tê duới kết mạc.

Có nhiều vấn đề kỹ thuật với cắt PLT , đăc biệt nơi BN có VMNN. Thầy thuốc không quen với kỹ thuật cắt PLT không nên thử cắt PLT cho BN nghi ngờ VMNN. Những vấn đề kỹ thuật đặc biệt liên quan đến cắt PLT qua vùng phẳng thể mi cho bịnh nhân VMNN bao gồm:

1. Sự khó khăn chồng chất trong sự quan sát cấu trúc nội nhãn do một số yếu tố gồm phù giác mạc, các lớp cặn lắng ở nội mô, cặn lắng trên thủy tinh thể, những màng trong vùng đồng tử, những màng ở cả mặt trước mặt sau của implant nội nhãn.

2. Mức độ chảy máu khác thuờng xảy ra từ việc xẻ cũng mạc cũng như từ mống mắt

3. Hoại tử củng mạc có thể xảy ra khiến vết thương dò rỉ trong quá trình cắt PLT và khó khăn đóng lại lúc làm xong phẫu thuật.

4. Phẫu thuật viên phải nhận thức rằng tổ chức hóa PLT ở bịnh nhân VMNN nhiểm trùng thường có mức độ trầm trọng hơn . Những dãy của màng PLT thuờng xuyên trải rộng về phía sau suốt khoang PLT từ mọi hướng tới bề mặt võng mạc. Những lớp PLT như vậy tương tự những lớp vỏ củ hành, với lớp sau nhất tiếp xúc chặt chẻ với màng ngăn trong của võng mạc.

5. Quan trọng để thấy rằng ở những BN như vậy võng mạc cực kỳ mỏng manh và bất cứ sự thao tác nào trên võng mạc hay cố gắng bóc gở những màng khỏi bề mặt võng mạc sẽ dể gây ra lổ rách và bong võng mạc về sau.

Những khía cạnh kỹ thuật của cắt PLT gồm: bán phần trước thường phải làm sạch trước khi tiến tới công việc của phần sau. Đối với mắt không còn thủy tinh thể, cắt PLT qua vùng phẳng có thể tiẹn dụng. Tuy nhiên nơi những mắt có IOL tiền phòng hay hậu phòng khó tiếp cận tiền phòng qua vùng phẳng.


Khi làm sạch tiền phòng phải nhớ rằng thuờng có một lớp vỏ dạng màng của cặn lắng trải khắp mốt vào tới góc TP. Trong một số BN vỏ màng này dễ rửa lấy đi, một số khác phải được lột đi bằng phương tiện vật lý và thường kèm theo xuất huyết dạng chấm để lại trên bề mặt mống. Nhớ rằng chỉ cần thực hiện hoàn toàn cắt pha lê thể vùng lỏi mà thôi. Trong trường hợp với tổ chức hóa kiểu vỏ hành của PLT đừng cố gắng làm sạch mọi cách cho tới võng mạc. Nếu thấy lắng đọng dạng mủ trắng trước bề mặt võng mạc, có lẻ biết khôn tránh đụng chạm tới no vơi móc hay dụng cụ hút vì chắc chắn gây lổ rách và bong võng mạc

Viêm mủ nội nhãn do chấn thương

Thầy thuốc kinh nghiệm phải nhận thức rằng nhiểm trùng xảy ra trong tỉ lệ cao nơi BN như vậy. Nếu có chút nào nghi ngờ, nhà lâm sàng có lẻ nên cảnh giác cho rằng mắt đó bị nhiểm trùng cho đến khi chứng minh ngược lại và điều trị mắt đó như thể một ca VMNN nhiểm trùng thực sự. Điều quan trọng lớn trong tình huống này là phân biệt sự biến thiên và loại vi khuẩn phát triển trên mắt tổn thương do chấn thương..Thêm nửa, phải chú ý sát sao khả năng của nhiểm khuẩn clostradium.


Tình trạng miển nhiểm phong đòn gánh của BN phải được xác định và có biện pháp xử lý thích hợp. Vi khuẩn thuờng nhất gây VMNN sau chấn thương là nhóm Bacillus. Có nhiều nghiên cứu nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ liên kết với VMNN sau chất thương như yếu tố vở thủy tinh thể , vị tri vết thương (ở giác mạc hoặc giác cũng mạc hay cũng mạc), kích thước vết thương (dưới 5mm hay trên 5mm), yếu tố ngoaị vật nội nhãn, phòi màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, bong võng mạc, xuất huyết PLT, thời gian điều trị phẫu thuật (trước 24 giờ hay sau 24 giờ), thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị kháng sinh tòan thân (trước 24 giờ hay sau 24 giờ). Tùy theo tác giả báo cáo,nói chung thì vở thủy tinh thể là yếu tố nguy cơ cao nhất liên kết với VMNN. Theo tác giả Kỳ Anh, dó là vở thủy tinh thể, ngoại vật nội nhãn, và điều trị muộn 24 giờ sau chấn thương.

Sự dùng corticosteroids

Sự dùng corticosteroids hãy còn tranh luận trong việc xử lý VMNN. Theo truyền thống, người ta cho rằng corticosteroids chống chỉ định. Tuy nhiên, corticosteroids đã chứng minh hửu ích trong nhiều bịnh viêm ở mắt.

Trong VMNN mức độ viêm và đáp ứng tới nhiểm trùng thì trầm trọng và hậu quả mắt có thể chỉ đựơc chửa khỏi để rồi mù do viêm và di chứng của nó. Peyman cho rằng dexa có thể cho vào PLT mà không độc. Dexamethasone có thể cho vào PLT với liều 400cmg. Mục đích của steroids là để giảm đáp ứng viêm tới nhiểm trùng và giảm tổ chức hóa PLT thứ phát.


Trong một nghiên cứu gần đây nhất trên thực nghiệm cho thấy sự cho phối hợp dexamthasone làm chậm thời gian bán hủy của vancomycin tiêm vào PLT và như vậy làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc này. Tuy nhiên, nếu có ý định dùng steroids trong VMNN cần yếu là phải có sự bảo vệ kháng sinh thích hợp và thỏa đáng. Có lẻ nên cẩn thận trì hoãn dùng steroides cho đến khi tin rằng vi trùng gây nhiểm nhạy cảm với kháng sinh dang dùng và qua theo dỏi lâm sàng nhiểm trùng có đáp ứng với điều trị.

Kết luận

VMNN hãy còn là một thảm hoạ nhãn khoa và là một cấp cứu thực sự. Khi nghi ngờ phải giả định BN có VMNN thực sự. Lấy mẫu PLT nuôi cấy và cho kháng sinh PLT thỏa đáng là cần yếu cho điều trị hiệu quả.Điều này phải được thực hiện cho mọi trường hợp VMNN nghi ngờ. Cắt PLT giờ đây có một vai trò chủ yếu trong xử lý VMNN và về mặt kỹ thuật khó hơn ở mắt nhiểm trùng. Tiên lượng VMNN còn xấu nhưng sẽ cải thiện với điều trị nhanh và mạnh.

Hiểu biết kháng sinh

Nhiểm trùng nhãn khoa độc đáo trong đó động học của kháng sinh và sự thấm nhập trong mô mắt trở thành sự quan trọng hàng đầu. Sự lựa chọn kháng sinh trong nhiểm trùng mắt vì lẻ đó không thể chỉ dựa trên khuôn mẫu nhạy cảm kháng sinh. Trong trường hợp nhiểm nấm hay siêu vi của nhãn cầu và bộ phận phụ thuộc , sự lựa chọn tác nhân còn dễ lầm lẩn hơn. vì kiểm định nhạy cảm cho những nhiểm trùng này chưa có sẳn.

Có 3 biến số liên quan dược lý học và vi trùng học trong nhiểm trùng mắt:

1. Nhiểm trùng mắt có phải gây ra do vi khuẩn phân lập không?

2. Thuốc kháng sinh có giết được vi khuẩn này không?

3. Thuốc có tới vi khuẩn không?

Biến số đầu là sự thỏa mản định đề Koch-Henle nổi tiếngthiết lập mối liên quan nhân quả giửa vi khuẩn và bịnh lý khảo sát. Sự phân lập vi khuẩn này quan trọng nhất và phải được theo dỏi nhiệt tình bởi nhà lâm sàng bất cứ bao giờ có thể được.Những hội chứng lâm sàng thường không rỏ đủ để cho phép nhà lâm sàng thiết lập căn nguyên bằng sự quan sát mà thôi.


Một kịch bản điển hình của những kháng sinh cho theo kinh nghiệm dính dáng đến bịnh nhiểm trùng được chẩn đoán lâm sàng và bịnh nhân được khởi đầu kháng sinh. Trong 48 giờ tình trạng BN xấu đi mà không có chứng cứ hậu thuẩn kháng sinh đã chọn . Nhà lâm sàng khi đó đối mặt với sự lựa chọn khó chịu, thêm hay thay đổi thuốc kháng sinh đã cho theo kinh nghiệm mà không biết căn cứ vào đâu . Bởi vì nuôi cấy lúc đó ,tốt cho điều trị, có thể sai lệch nhiều nhất. Phương pháp hiệu quả nhất khống chế vấn đề này là phải nuối cấy thích đáng bất cứ khi nào có thể được trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh.


Những hội chứng lâm sàng chắc chắn xuất hiện trong tình huống mà sự nuôi cấy không có thể đạt được hay có thể sai lệch. Nhiễm trùng nhãn khoa xuất hiện nhiều những tình huống này hơn nhiềm trùng của những ngành khác và gặp nhiều hơn ở những bác sĩ điều trị nhiềm trùng mắt thường được huớng dẩn bởi hình ảnh lâm sàng không thôi.

Kiểm định sự nhạy cảm thuốc kháng sinh:

Khi chất liệu nuôi cấy có rồi, biến số thứ hai, sự nhạy cảm kháng sinh vào phần việc của nó. Có 2 kỹ thuật chính đuợc sử dụng trong phòng thí nghiệm lâm sàng qui ước để xác định năng lực của kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn.

Có 2 phương pháp đo lường nhạy cảm: phương pháp Bauer- Kirby và phương pháp xác định MIC (nồng độ nhỏ nhất của kháng sinh trong nhiểm trùng có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn).

Phương pháp Bauer-Kirby (mô tả giửa năm 1960): mẩu cấy vi khuẩn chuẩn hóa được đặt vào đỉa thạch nuôi có thành phần chuyên biệt và kích cở chuyên biệt. Phía trên của mảnh vườn cấy khuẩn được để một mẩu giấy lọc tẩm một lượng kháng sinh đã xác định. Đỉa này với những mẩu giấy lọc tẩm kháng sinh được cho vào tủ ủ trùng 18-24 giờ. Cuối thời điểm này những vùng ức chế phát triển của những đưiờng kính khác nhau xuất hiện quanh mẩu giấy. Những vùng này được đo bằng vi kế.


Đường kính của những vùng ức chế xác định vi khuẩn là nhạy, kháng hya không xáx địn rõ. Phương pháp này dễ tái lập và được chấp nhận rộng rãi trong y học lâm sàng. Khuyết điểm chính là sự bất lực của nó nhằm định lượng độ nhạy cảm hay đề kháng và sự bất lực để cung cấp dử kiện về tính sát khuẩn hay kìm khuẩn.

Phương pháp xác định MIC đã đang được chấp nhận ngày càng nhiều trong các phòng thí nghiệm lâm sàng. Vi khhuẩn thuần túy đặt vào một loạt ông canh cấy có kháng sinh pha loảng rối đem ủ trùng. Sự phát triển của khuẩn thường được đánh giá bằng cách quan sát độ đục của canh cấy. Kỹ thuật này có ưu điểm dẩn đến sự tự động hoá và các môi trường nuôi cấy có thể được sửa soạn sẳn và làm đông lạnh. Kết quả của kiểm định này không được diển đạt đơn giản như là “nhạy” hay “kháng” mà là nồng độ microgram/ml kháng sinh cần để ức chế khuẩn mọc.

Để biết một thuốc cho hiệu quả hay không người ta cần không chỉ chỉ số MIC mà còn nồng độ kháng sinh tới được chổ nhiểm trùng. Thực ra phương MIC cho thông tin một tí nhiều hơn phương pháp Bauer-Kirby vì những điểm phân cách của đường kính vùng mô tả nhạy hay kháng được xác định bởi nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh.


Giới hạn chính của cả hai phương pháp định MIC và Bauer-kirby trong kiểm định nhạy cảm là sự bất lực trong việc xác định hoạt tính triệt khuẩn. Dựa trên dử kiện qua hai kiểm định này, người ta không thể phân biệt hoạt tính sát khuẩn hay kìm khuẩn của kháng sinh. Có những tình huống lâm sàng trong đó sự đề kháng ký chủ kém hoạt động và ở những người này sự phân biệt giửa tính sát khẩn và kìm khuẩn trở nên quan trọng.


Đó là những tình huống như điều trị corticoides liều cao, thuốc ức chế miển dịch, bịnh liên quan suy giảm miển dịch như Hodgkins, aids… Thêm nữa có những vùng vô mạch như van tim, giác mạc, pha lê thể, nhiểm trùng những nơi này tùy thuộc nhiều hơn vào kháng sinh để chửa lành bịnh.

Độc tính kháng sinh

Mọi kháng sinh đều có một vài độc tính và có một số hạn chế chung cho sự sử dụng của chúng ngoài và trên những độc tính đặc thù chyên biệt của từng loại thuốc kháng sinh. Thực sự mọi kháng sinh và một số thuốc chống ung thư đã đang được cho là nguồn gốc sinh bịnh học của viêm ruột giả mạc. Đây là một rối loạn thông thường kết hợp với đau bụng, tiêu chảy, sốt và bạch cầu trong hân.


Chẩn đoán được xáx lật bằng cách chứng tỏ vi khuẩn gây bịnh, Clostridium difficile, trong phân kèm voới độc tố của nó.Chẩn đoán có thể nghi ngờ trước sự hiện diện của bạch cầu trong phân hay khám bằng nội soi ruột già cho thấy giả mạc đặc hiệu. Mặc dù khởi thủy liên kết với clindamycin, bịnh này giờ đây nói chung xem như là di chứng của mọi loại kháng sinh. Bịnh này được điều trị bằng vincomycin uống , hay trong những trường hợp nhẹ hơn, với metronidazole uống.

Mọi kháng sinh đều có khả năng cho sự khởi phát bội nhiểm. Cơ chế chưa rõ Sự thay đổi của khuẩn bình thường tham gia một phần trong sự phát sinh bội nhiệm. Với những tác nhân phổ rộng hơn bội nhiểm xãy ra với những khuẩn đề kháng dần dần nhiều hơn. Một vài kháng sinh có tính chất ức chế miện dịch trực tiếp làm gia tăng xu hướng gây bội nhiểm. Bội nhiểm được chửa tốt nhất như trong phần lớn nhiểm trùng , bằng cách phòng ngừa. Cách phòng ngừa tốt nhất là lựa chọn tác nhân phổ hẹp nhất đủ khả năng loại bỏ nhiểm trùng được xem xét.

Nguyên tắc chung, ghi đơn kháng sinh tuân thủ luật của những hậu quả vô ý. Chú ý cẩn thận tới những dử kiện kiểm định nhạy cảm và sử dụng khánh sinh phổ hẹp nhất có thể được sẽ tối thiểu hóa sự dẩn chứng của nguyên tắc phổ quát này. Cuối cùng , sự phối hợp nhiều kháng sinh phải được tránh vì chúng rất có thể có những tác động tai hại bất ngờ

Tham luận cá nhân: BS Lê Minh Thông

Để điều trị VMNN có hiệu quả , nguyên tắc chung là phải nhanh và mạnh. Điều trị nhanh cần phải chẩn đoán sớm, nhưng VMNN chấn thương thường khó chẩn đoán sớm vì tổn thương do chấn thương gây ra trên nhãn cầu che khuất dấu hiệu biểu hiện của VMNN. Vì vậy muốn chẩn đoán sớm VMNN sau chấn thương thầy thuốc có kinh nghiệm cần phải chú ý đến các yếu tố nguy cơ như chấn thương xuyên có kèm vở thủy tinh thể, có ngoại vật nội nhãn…Điều trị mạnh cần phải tính liều kháng sinh thoả đáng.


Như thế nào là thoả đáng? Tiêm nội nhãn 1 lần, 2 lần hay 3 lần. Tiêm nhiều lần thì độc tính của kháng sinh trên võng mạc như thế nào?. Đây là câu hỏi chúng tôi vẩn thường tự hỏi bởi vì chúng tôi nhận rỏ rằng rằng độc lực của vi khuẩn gây ra VMNN sau chấn thương thường cao hơn sau phẫu thuật và cảm nhận rằng tiêm nội nhãn 1 lần không đủ tiệt trùng trước một VMNN dai dẳng.


Công trình này liên quan VMNN sau phẫu thuật nhưng phản ánh đến gần 30% nuôi cấy pha lê thể lần 2 dương tính và phải tiêm kháng sinh nội nhãn lần 2 mới khỏi.


Điều này cho thấy trong VMNN sau chấn thương tiêm nhắc lại kháng sinh nội nhãn lại càng cần thiết hơn nửa. Bên cạnh đó việc nuôi cấy PLT lần 2 cũng quan trọng không kém, đây là điều khoa chấn thương chúng tôi chưa quan tâm đúng mức.


Tác giả đã chỉ định việc xem xét nuôi cấy đồng thời tiêm kháng sinh nội nhãn lần 2 như sau:
(1) VMNN cấp do vi khuẩn dường như đáp ứng kém với điều trị ban đầu
(2) VMNN do vi khuẩn không nhạy với kháng sinh tiêm nội nhãn ban đầu
(3) VMNN do Streptococcus hoặc Gr(-) đáp ứng điều trị ít
(4) VMNN do nấm hoặc Propionibacterium acnes (một loại vi khuẩn phát triển chậm) có dấu hiệu của sự nhiểm trùng trổi dậy sau khi điều trị có vẻ thành công bước đầu.


Tác giả cũng khuyên rằng khi tiêm kháng sinh nội nhãn nhắc lại chỉ nên tiêm một loại kháng sinh mà thôi: hoặc vancomycin hoặc ceftazidim (hạn chế dùng gentamycin và amikacin vì có thể gây độc cho võng mạc). Đây là một nghiên cứu hữu ích giúp nâng cao kết quả điều trị VMNN nói chung và sau chấn thương nói riêng.

2.GÃY HỐC MẮT VÀ KHUNG XƯƠNG MẶT

CHẨN ĐOÁN GÃY KHUNG XƯƠNG MẶT

Việc thăm khám phải bao gồm sự tìm kiếm những dấu chứng và triệu chứng chung sau đây:

1. Tổn thương mô mềm : phù, đụng dập, trầu xướt, và rách .
2. Bầm : dưới kết mạc, quanh hốc mắt , và trong miệng.
3. Chảy máu cam trước và sau
4. Những biến dạng : hiển nhiên qua việc quan sát hay sờ nắn
5. Những vấn đề về mắt : mất thị lực, , thị trường bị thu hệp, vận nhãn bất thường, song thị, sái vị nhãn cầu, trầy sướt hay rách giác mạc, xuất huyết tiền phòng, rối loạn chức năng đồng tử, tìm kiếm bất thường đáy mắt, lệch xa hai góc trong mắt, chảy nước mắt sống.
6. Rối loạn chức năng thần kinh cảm giác: mất cảm giác hay tăng nhạy cảm của một trong ba nhánh dây thần kinh V, với sự chú ý đặc biệt tới những vùng của sự phân phối của dây thần kinh dưới hốc và dưới hàm.
7. Rối loạn chức năng thần kinh vận động: yếu hay liệt của bất cứ hay mọi nhánh của dây thần kinh VII
8. Sự cứng hàm
9. Sự lệch khớp răng
10. Tụ khí dưới da
11. Tiếng lạo xạo của xương voới sự di động bất thường của xuơng hàm duới , xương hàm hay xương mũi
12. Chảy mũi dịch não tủy
13. Điểm đau và sở nắn đau
14. Chứng cử của nhiểm trùng: nhiểm trùng vết thương mô mềm, nhiểm trùng xoang (tụ máu xoang hóa mủ)
15. Sự gảy hay bứng mất răng
16. Nghẽn đường mủi: tụ máu vách ngăn hay di lệch và gãy vách ngăn

Gãy khung xương mặt có thể kể các loại gãy sau đây

GÃY MŨI HÀM

Khi bị một lực mạnh đến từ hướng phía trước, tháp mủi ( xương mủi, mấu lên của xuơng hàm trên, và mấu mủi của xương trán) bị gãy khỏi nơi gắn của nó và trở thành vật thể bắn phá, hướng vào khoảng liên hốc mắt và làm rách toát những cấu trúc mô mềm và xương mõng manh ở vị trí phía sau cho tới khi nó dừng lại. Sự biến dạng gây ra được gọi tên khác nhau gãy mủi hàm, gãy mủi hốc mắt hay gãy mủi sàng. Ý nghĩa của nó nằm trong sự đa dạng rộng lớn của những biến chứng tức thời và di chứng muộn trong đó nó có thể liên kết.

Bảng dưới đây chỉ là danh sách một phần của những vần đề này:

A. Thần kinh
1. Rách màng cứng não
2. Dò dịch não tủy và viêm màng não có thể gặp
3. U nang khí
4. Rách não
5. Bứng nhổ thần kinh I (khứu giác) làm thủng đỉa sàng
6. Tụ máu dưới hay trên màng cứng
7. Dập não hay hoại tử mô não

B. Mắt
1. Xa hai góc trong mắt chấn thương (telecanthus hay pseudohypertelorism)
2. Xa hai hốc mắt chấn thương
3. Tụ máu hốc mắt (động mạch sàng trước bị rách)
4. Chấn thương thần kinh thị với sự mù tiềm tàng
5. Chảy nước mắt thứ phát do hệ thống thoát nước mắt bị gián đoạn
6. Sụp mí thứ phát do tổn thương cơ nâng mi
7. Sự phá tung ròng rọc
8. Tổn thuơng hay kẹt cơ trực trong
9. Tổn thương nhãn cầu (thí dụ như thủng, xuất huyết tiền phòng, phủ võng mạc, rách và bong võng mạc, và vỡ hắc mạc)

C. Mũi
1. Biến dạng mủi phía ngoài
2. Nghẽn mủi thứ phát sau lệch gãy vách ngăn mủi và tụ máu vách ngăn
3. Mất khả năng nhận mùi
4. Cháy máu mủi sau trầm trọng
5. Gián đoạn ống mủi trán với viêm xoang trán kinh niên thứ phát hay u nhày xoang trán

Mặc dù phần lớn những mủi bị đập nát đi kèm với một vài những biến chứng kể trên, một cố gắng cẩn thận phải được thực hiện để loại trừ tất cả những khả năng này trước khi coi chấn thương như một gãy xương mủi đơn thuần. Nếu có tiền sử hôn mê sau chấn thương hay nếu có bất kỳ dấu hiệu nào goợi ý tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhà phẫu thuật thần kinh phải lập tức được mời tham vấn.


Tương tự, nhà nhãn khoa phải được mời hội chẩn đánh giá tình trạng nhãn cầu trong tất cả BN này để phát hiện tổn thương tiềm ẩn. Những gãy này thường thường bị bỏ qua hay xao nhảng trong những ngày đầu sau chấn thương vaò lúc mà tự nó phơi bày cơ hội tốt nhất cho điều chỉnh phẫu thuật tốt. Nếu muốn mong đợi một kết quả cuối cùng hài lòng , phẫu gia hàm mặt phải thân quen với giãi phẫu phức tạp của vùng này , được chuẩn bị sử dụng các kỹ thuật vi phẫu, và có khả năng phục hồi sự liên tục xuơng và sự toàn vẹn mô mềm.

GÃY XƯƠNG GÒ MÁ

Xương gò má nối khớp với xương thái dương , xương trán, cánh lớn xương bướm, và xương hàm trên. Nó tạo nên gò lưởng quyền, cũng góp phần hình thành thành bờ dưới hốc mắt và phía ngoài , thành ngoài hốc mắt và cung gò má.









H1. Gãy xương gò má


Phân loại của gãy xương gò má
Nhóm I (6%) Không di lệch
Nhóm II (10%) Gãy cung gò má
Nhóm III (33%) Gãy thân xương gò má không bị xoay
Nhóm IV (11%) Gãy thân gò má với xoay trong (bờ ngoài hốc mắt dưới di lệch xuống dưới)
Nhóm V (22%) Gãy thân gò má với xoay ngoài (bờ ngoài hốc mắt dưới di lệch xuốnglên trên)
Nhóm VI (18%) Gãy phức tạp

Triêu chứng và dấu chứng
Dấu chứng và triêu chứng của gảy xương gò má có thể tóm tắt như sau:
1. Bẹt gò má trên
2. Song thị và vận nhãn bị hạn chế do phù hốc mắt, kẹt cơ hay liệt cơ ngoại nhãn (kẹt cơ được chẩn đoán bằng tét kéo cơ cưởng bức)
3. Phù và bầm quanh hốc mắt
4. Xuất huyết dưới kết mạc
5. Mắt thụt vào trong
6. Sụp mí (thứ phát do dich chuyển xuống dưới của dây chằng mí ngoài)
7. Biến dạng xương bậc thang sờ được tại bờ dưới hốc hay đôi khi khuyết xương sờ được tại đường nối gò má trán
8. Mất cảm giác hay tăng cảm giác của thần kinh dưới hốc.
9. Cứng hàm có thể hiện diện với biên độ di động hàm dưới bị hạn chế và đau khi nói và nhai do sự tiếp xúc của cung xương gò má bị hạ thấp xuống với mấu hàm dưới và cơ thái dương
10. Bầm rảnh miệng lợi bên phía bị thương với mẩu xương gãy dưới niêm mạc sờ được trong rảnh này
11. Tràn khí dưới da
12. Chảy máu cam (máu từ xoang hàm)

GÃY VÙNG GIỬA MẶT

Gãy vùng giửa mặt phải được điều trị sớm như có thể được nhằm phục hồi chức năng bình thường và có hiệu quả thẩm mỹ tốt. Mục đích của điều trị là để đạt sự ăn khớp bình thường của hàm răng và khuôn mặt và ngừa nhiểm trùng.

Trong giai đoạn ngay sau chấn thương, phải quan tâm hướng tới duy trì đường hô hấp thích đáng và đề phòng nhiểm trùng. Nếu đường hô hấp bị trở ngại do phù họng hay do xương nâng đở bị di lệch, mở khí quản phải được tiến hành. Xuất huyết trầm trọng từ động mạch hànm trong, một nhánh của nó, hay động mạch sàng trước không hiếm đi kèm với gãy vùng giửa mặt..


Xuất huyết này được kiểm soát bằng chèn ép tại chổ. Nếu cách thức này không thành công , cột cầm máu động mạch hàm trong , động mạch cảnh ngoài , hay động mạch sàng trước phải được xem xét.

Nếu tình trạng của bịnh nhân ổn nhanh sau tai nạn, sự nắn chỉnh gảy giửa mặt thường không khó trừ khi xương bị gãy vụn trầm trọng hay nhiểm trùng hiện diện. Đôi khi, sự nắn chỉnh xương bị trì hoản hoặc vì sự không quan tâm của bịnh nhân hay vì một tổn thương kết hợp trầm trọng, chẵng hạn như gãy đốt sống cổ hay chấn thương sọ kín. Trong những tình huống này, mô hóa hạt và sự sinh sợi ảnh hưỡng tới sự chỉnh nắn. Có lẽ cần thiết bộc lộ đường gãy và giải phóng sự cố định sai kèm với u xương.

Phân loại gãy vùng giửa mặt

Phân loại Le Fort hãy còn hữu ích cho việc mô tả:

Gãy Le Fort I (còn gọi gãy Guerin) liên quan phần giửa mặt dưới thấp. Có thể xảy ra ở một bên hay hai bên. Đường gãy đi ngang qua xương hàm trên phần dưới vào trong hốc mủi dưới. Phần liên quan của xương hàm bao gồm mỏm huyệt răng, một phần của xoang hàm, vòm cứng, và ,đôi khi, phần dưới của mỏm chân bướm. Chuyển động bất thường của mảnh xương gãy có thể dễ dàng xác định bằng sờ nắn ngón tay. Đường gãy dọc phối hợp có thể hiện diện, thường trong đường giửa, chia vùng giửa mặt phía dưới ra làm 2 phần










H2. Gãy Le Fort I

Gãy Le Fort II (gãy tháp) xuyên qua xương mủi, xương lệ , sàn hốc mắt, bờ dưới hốc mắt và ngang qua phần trên của xoang hàm và những mỏm chân bướm.tới hố bướm khẩu cái. Sự gãy của mảnh sàng và trần của tế bào sàng (chảy mủi dịch não tủy) và tổn thương của hệ thống lệ đạo có thể xảy ra với loại gãy này. Bởi vì phần gãy di động được, nó được gọi là xương hàm trên thả nổi (floating maxilla)



H3. Gãy Gãy Le Fort II


Gãy Le Fort III (phân ly sọ mặt) là sự phân cách hoàn toàn những xương mặt khỏi những chổ gắn với sọ của chúng. Đường gãy trải ngang qua mối nối trán mủi, dọc theo đường nối xương sàng với xương trán, ngang qua khe hốc mắt trên, và chéo qua thành ngoài hốc mắt, mối nối trán gò má, và mối nối thái dương gò má. Một sự gãy trên cao của những mỏm chân bướm thường hiện diện.

Gãy Le Fort III thường nhất là gãy nát tạo biến dạng khuôn mặt hình dỉa (dish-face deformity). Nó thường kết hợp với những biến chứng nội sọ như dò rỉ dịch não tủy ngang qua trần những hốc khí sàng và mảnh sàng.


H4. Gãy Le Fort III

GÃY THÀNH HỐC MẮT

Gãy thành hốc mắt (orbital fracture) được quen dùng trong sách báo Anh Mỹ Pháp với tên gọi là blow-out fracture . Từ “blow-out” , áp dụng cho gãy hốc mắt, được dùng đầu tiên bởi CONVERSE và SMITH(1957) để mô tả sự gãy bung ra ngoài (out fracture) của mấu hốc mắt xương hàm xãy ra sau chấn thương hốc mắt bởi vật tù (blunt injury) . Sau đó, trong một tổng kết 10 năm về sự tiến triển của chẩn đoán , điều trị và sinh lý của gãy loại này, CONVERSE {1} định nghĩa lại gãy hốc mắt thành 2 nhóm :

(1) gãy hốc mắt đơn thuần hay gãy thành hốc mắt ( orbital wall fracture) , đây là loại gãy thường đưọc sữ dụng bởi từ ” blow out fracrure”

(2) gãy hốc mắt không đơn thuần hay gãy phối hợp bờ trước và thành hốc mắt ( rim and wall orbital fracture)













H5. Gãy thành dưới hốc mắt

Người ta cho rằng chấn thương gãy thành hốc mắt đơn thuần là hậu quả gián tiếp của sự tăng áp lực thủy tỉnh đột ngột trong hốc mắt bởi vật tù có đường kính lớn hơn bờ xương quanh hốc mắt hoặc > 5 cm như trái banh ten-nit, nắm đấm và được coi như một van an toàn hóa giải lực tác động để bảo vệ nhãn cầu khỏi bị vở .


Cơ chế cơ bản của gãy loại này được đề xướng trước tiên bởi Pfeiffer qua một nghiên cứu hình ảnh X quang của một loạt trường hợp thụt nhãn cầu chấn thương kết hợp với song thị đứng và loạn cảm dưới hốc .


Trong cùng năm Linhart phát triển một giải thích tương tự liên quan đến gãy thành trong hốc mắt. Sự chứng minh hổ trợ lý thuyết trên được thực hiện trong thực nghiệm trên tử thi bởi Smith và Regan (1957) Họ chứng tỏ rằng :


(1) cần có một sự tăng áp lực đột ngột trong hốc mắt và tác nhân gây ra phải bao trùm lổ hốc mắt trước


(2) sau khi lấy nhãn cầu ra, lập lại tác nhân chấn động này không làm vở sàn hốc mắt cho đến khi lực đủ mạnh làm gãy cả bờ trước hốc mắt. Cường độ lực đòi hỏi gây ra gãy hốc mắt đơn thuần cũng được khảo sát bởi Bessière và cộng sự (1964) và Jones và Evans (1967) ngỏ hầu xác định vị trí gãy thường nhất , theo đó vị trí chính thường bị gãy là phần sau của sàn hốc mắt phía trong của rảnh và kênh dưới hốc chiếm tỉ lệ 79% trường hợp .


Theo Jones và Evans (1967) & Whyte (1968), lý do để giải thích cho tần suất cao ở vị trí này là vì xương ở đây rất mỏng(#0.5mm) và sàn sau hốc mắt có khuynh hướng hơi dốc lên kề cận sát vào nhãn cầu . Mặc dù là xương giấy mỏng hơn sàn hốc mắt nhưng gãy ở vị trí này lại hiếm hơn. Theo Davidson và cộng sự có lẽ do tiền đình sàng có vô số hốc khí nhỏ bảo vệ lá sàng chống lại chấn thương đụng dập

Trên lâm sàng , gần phân nữa trường hợp gãy thành dưới hốc có kết hợp gãy mảnh xương giấy không có triệu chứng. Có 9% gãy sàn hốc mắt có kết hợp với vỡ nhãn cầu .


Gãy sàn hốc mắt với nhãn cầu lọt vào xoang hàm cực kỳ hiếm đã đuợc báo cáo . Về nguyên tắc các thành hốc mắt đều có thể bị gãy nhưng trong y văn chỉ mới có báo cáo gãy thành hốc mắt dưới , trong , trên , ngoại trừ thành ngoài ( gãy cánh lớn xương bướm) .











H6.Gãy thành trong hốc mắt làm tụt hẳn nhãn cầu không còn nom thấy khi vành mí











H7. Nhãn cầu được đặt về vị trí củ sau khi bẩy ra khỏi xoang sàng



H8. Mảnh sụn vách ngăn mũi được sử dụng để bịt chổ gãy

Gãy bung sàn hốc mắt kinh điển phối hợp từ 10 tới 53 % trường hợp với gãy bung thành trong hốc mắt trong không có triệu chứng . Pearl và Visnes tìm thấy gãy bung thành trong hốc mắt chiếm 31% ở bịnh nhân được giãi phẩu tử thi. Tuy nhiên về mặt lâm sàng, gãy riêng lẻ thành trong hốc mắt hiếm gặp . Kẹt mô trong vết gãy , thường gặp trong gãy bung sàn hốc mắt lại hiếm gặp trong gãy thành trong hốc mắt .Như vậy gãy bung thành trong hốc mắt với nhãn cầu di lệch hoàn toàn vào xoang sàng lại càng cực kỳ hiếm.

Gãy thành trong hốc mắt thường theo sau chấn thương mũi-mắt với dấu hiệu đặc trưng là tràn khí ổ mắt ở giai đoạn cấp và giới hạn vận nhãn do kẹt cơ trực trong vào chỗ gãy.

Dấu hiệu lâm sàng của gãy thành hốc mắt thay đổi tùy theo độ nặng của chấn thương và thời gian từ lúc bị gãy đến khi thăm khám, bao gồm:

(1). Dấu hiệu quanh hốc mắt : phù kết mạc, phù và tràn khí dưới da. Tràn khí dưới da thường xảy ra trong gãy thành trong hốc mắt hơn gãy sàn hốc mắt.

(2). Thụt nhãn cầu : xuất hiện rõ khoảng 10 ngày sau khi giảm phù và xuất huyết. Nếu không can thiệp, dấu hiệu này có thể nặng lên trong vòng 6 tháng do sự thoái hoá hốc mắt sau chấn thương và phát triển mô sợi.

(3). Song thị : do xuất huyết và phù mô mỡ hốc mắt, do kẹt cơ (trực dưới, chéo dưới, trực trong) mô liên kết hoặc mô mỡ lân cận, do tổn thương cơ trực tiếp hoặc do lệch trục nhãn cầu.

Chẩn đoán dựa trên CT scan và xử trí phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng sự kẹt cơ và mô vào chổ gãy mà nếu không can thiệp sớm hiện tuợng xơ hóa về sau khó khắc phục được. Tuy nhiên cũng có trường phái chủ trương theo dỏi là chính vì can thiệp phẫu thuật cũng có những nguy cơ nhất định (như mù sau mổ).

Sơ đồ xử trí gãy thành hốc mắt

Chấn thương vùng mt
|
Lượng giá tn thương mt
|
X quang không sa son
Gãy thành hc mt ?
| |
Không
| |
Corticoq toàn thân 5 ngày + chp CTscan <–Có—- Du hiu lâm sàng gãy?
| |
CT cho thy gãy rng hay có kt cơ vn nhãn Theo dõi thường quy
| |
Có Không
| |
Phu thut Theo dõi 14 ngày
Song th dai dng?
| |
Có Không
| |
Phu thut Tht mt nhiu?
|
Có Không
| |
Phu thut Theo dõi lâu dài
Phu thut mí v sau nếu cn



Mục đích điều trị của gãy khung xương mặt

Những mục đích của điều trị gãy khung xương mặt đặt căn bản trên sự phòng ngừa những vấn đề sau đây:

1. Những bất thường trong vị trí và sự vận động của nhãn cầu.
2. Sự lệch khớp răng.
3. Biến dạng mặt.
4. Cãn trở hô hấp đường mũi.
5. Anh hưởng sự dẩn lưu xoang.
6. Rối loạn chức năng thần kinh vận động và cảm giác.
7. Cứng khớp thái dương hàm dưới.
8. Sự không nối kết xương để lại cảm giác đau hay ấn đau dai dẵng.
9. Viêm tủy xương hay hoại tử của mảnh xương.

———————————————————————————————

TRẮC NGHIỆM KIỂM TRA

I. CHỌN 1 CÂU ĐÚNG
1. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc :
a. Nồng độ
b. Thời gian tiết xúc
c. Độ pH
d. Cả 3 đều đúng

2. Tăng áp tức thời sau bỏng hoá chất chủ yếu do:
a. Sự co nhúm của khung chất keo trong giác cũng mạc
b. Sự phóng thích prostagladin trong mắt
c. Tổn thương vùng bè
d. Cả 3 đều đúng

3. Tổn thương sau bỏng ghi nhận như sau: giác mạc đục mờ không nom rõ chi tiết mống, kết mạc trắng ít hơn 1/3 rìa. Cấp độ bỏng được đánh giá là :
a. Trung bình
b. Trung bình nặng
c. Nặng
d. Rất nặng

4. Cũng tổn thương như trên tiên lượng có thể
a. Không có sẹo giác mạc
b. Giác mạc bị sẹo và có tân mạch, thị lực dưới 1/10
c. Sẹo và tân mạch giác mạc trầm trọng với thị lực đếm ngón tay
d. Loét và thủng giác mạc thường xãy ra

5.Yêu cầu rửa trong bỏng hoá chất dưới đây , yêu cầu nào quan trọng nhất:
1. Trước đó cần loại trừ các chất bột dính khỏi kết giác mạc
2. Rửa cho đến khi pH trở về bình thường 7,3-7,7
3. Năm phút sau kiểm tra lại xem pH đã thực sự ổn định chưa
4. Cả 3 đều quan trọng như nhau

6.Việc sử dụng corticoit sau bỏng:
a. Hoàn toàn chống chỉ định
b. Có thể sự dụng trong thời hạn 7 ngày sau bỏng
c.Hợp lý nhất là tránh dùng corticoit tra mắt nếu được , nhất là dùng lâu hơn 7 ngày sau bỏng
d. Cả 3 đều sai

7.Trong phân loại chấn thương mắt ngoại vật nội nhãn trực thuộc
a. Vết thương xuyên chột
b. Vết thương xuyên thấu
c. Rách nhãn cầu
d. Vết thương nhãn cầu hở

8. Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiền phòng tái phát chỉ nên áp dụng ở những bịnh nhân có một trong các yếu tố sau đây, trừ :
a. Thị lực dưới 20/200
b. Xuất huyết tiền phòng chiếm 1/4 bề cao tiền phòng
c. Thời điểm đến điều trị muộn hơn 1 ngày sau chấn thương
d. Nhãn áp tăng ngay lần khám đầu tiên

9. Vị trí vở cũng mạc sau chấn thương đụng giập thưòng gặp nhất tại:
a. Rìa giác cũng mạc
b. Cũng mạc tại chổ bám các cơ trực tại nơi xâm kích
c. Cũng mạc tại chổ bám các cơ trực đối diện với vị trí bị xâm kích
d. Cũng mạc phía sau xích đạo

10. Khi nghi ngờ có vở nhản cầu
a. Cần phải thám sát ngay để loại trừ
b. Theo dỏi và chờ đợi chứng cứ để có chỉ định thích hợp
c. Cho kháng sinh liều cao ngừa bội nhiểm
d. Cho corticot liều cao ngừa nhãn viêm giao cảm

11. Điều trị phẫu thuật vết thương giác mạc dựa trên các nguyên tắc sau đây, trừ :
a. Bảo đảm khâu kín
b. Không có kẹt mống
c. Tôn trọng vùng đồng tử
d. Có thể dùng chỉ tiêu

7. Những ngoại vật nội nhãn nào không cần thiết phải lấy ra
a) Sắt
b) Đồng
c) Chì
d) Đá

8. Chảy máu tái phát trong xuất huyết tiền phòng :
a) Thường xuất hiện 5-6 ngày sau chấn thương
b) Nhẹ hơn lần đầu
c) Ít khi dẩn đến ngấm máu giác mạc và tăng áp mắt thứ phát
d) Cả 3 đều sai

II. CÂU NHÂN QUẢ :
chọn
a- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B có liên quan nhân quả
b- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B không có liên quan nhân quả
c- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B sai.
d. Nếu mệnh đề A sai , mệnh đề B đúng.
1.
(A) Khi bị bòng hóa chất phải rửa ngay bằng bất kỳ nước sạch nào có sẳn không cần thiết dùng dung dịch đặc hiệu Vì

(B) Một vài chất đặc hiệu tốt hơn nước nhưng tự nó không phải vô hại
Chọn :  a  b  c  d

2.
(A) Hai tiến trình đồng thời quyết định sự lành sẹo sau bỏng (1) sự phân hủy và sự loại trừ chất tử hư (2) sự thay thế những thành phần của chất keo và tế bào , do đó
(B) Nguyên tắc điều trị là rút ngắn tiến trình một và thúc đẩy tiến trình hai

Chọn :  a  b  c  d

3.
(A) Bỏng do chất kiềm trầm trọng hơn bỏng do chất axít, Vì

(B) Chất kềm ngấm sâu vào mô nhiều hơn axít
Chọn :  a  b  c  d

4.
(A) Bỏng do hoá chất kềm luôn luôn gây tăng nhãn áp tức thì ,Vì

(B) Chất kềm làm co nhúm khung chất keo thành nhãn cầu
Chọn :  a  b  c  d

5.
(A) Sau bỏng sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trong chủ mô giác mạc ở phía trước là dấu hiệu báo trước sự loét giác mạc ,Vì

(B) Chúng phóng thích các hạt chứa các men làm tan giác mạc
Chọn :  a  b  c  d

6.
(A) Thời điểm mổ xuất huyết tiền phòng tốt nhất là khoảng thời gian 5-7 ngày sau chấn thương, Vì
(B) Mổ sớm hơn dễ bị chảy máu tái phát , mổ muộn hơn có nguy cơ dính góc

Chọn :  a  b  c  d

7.
(A) Trong chấn thương múc mắt có thể là biện pháp đầu tay, Vì

(B) Trước một tổn hại mô mắt và nhản cầu khó tái tạo lớp lang giải phẫu học, trước sau cũng phải bỏ
mắt.
Chọn :  a  b  c  d

8.
(A) Bất cứ chấn thương đụng dập nào tới thành nhãn cầu phải đuợc xem xét cẩn thận và theo dỏi ít nhất 2 tháng, Vì
(B) Lỗ và vết rách võng mạc có thể phát triển trong giai đoạn này và có thể được điều trị hiệu quả bằng Laser

Chọn :  a  b  c  d

III. CÂU TẬP HỢP
Chọn
a. Nếu 1,2,3 đúng
b. Nếu 1,3 đúng
c. Nếu 2,4 đúng
d. Nếu 1,2,3, 4 đúng

1. Điều trị bán lệch và lệch thủy tinh thể sau chấn thương
1) Bán lệch nhẹ : theo dỏi
2) Bán lệch doạ lệch : mổ lấy ra
3) Lệch tiền phòng : mổ lấy ra cấp cứu
4) Lệch trong pha lê thể : không nên can thiệp
Chọn :  a  b  c  d

2. Điều trị nội khoa xuất huyết tiền phòng chủ yếu gồm có :
1) Nằm nghĩ tại giường
2) Đầu kê cao 300
3) Thuốc nhỏ liệt thể mi
4) Truyền dịch
Chọn :  a  b  c  d

3. Cần nghi ngờ một vết thương thủng cũng mạc khi mắt bị chấn thương có các dấu hiệu :
1) Tụ máu dưới kết mạc
2) Phản ứng thể mi (+)
3) Mắt mềm
4) Đồng tử dản
Chọn :  a  b  c  d

4. Điều trị nội khoa một vết thương xuyên giác mạc
1) Chọn kháng sinh phổ rộng có trọng lượng nguyên tử nhỏ
2) Không nên phối hợp với corticot
3) Phòng ngừa uốn ván
4) Tránh dùng atropin
Chọn :  a  b  c  d

5. Những điều kiện nào của một vết thương giác mạc điều trị nội khoa không cũng đủ:
1) Vết thương sạch
2) Không có phòi mống
3) Tiền phòng tái tạo
4) Nhãn áp bình thường
Chọn :  a  b  c  d

GS-TS-BS Lê Minh Thông


Bệnh học mí mắt – Bài Giảng

MỤC TIÊU :
1. Kể tên các tật bịnh bẫm sinh ở mí .
2. Biết cách chẩn đoán và điều trị các bịnh viêm nhiểm, các bịnh
ký sinh trùng thường gặp ở mí
3. Nhận diện được các bất thường về vị trí và hình dạng của mí .
4. Phân tích được cân nguyên các rối loạn vận động ở mí .
5. Nhận diện được các dạng ung thư ở mí.

6 Biết xử trí thích đáng các vết thương ở mí để tránh di chứng về sau.

BẤT THƯỜNG BẨM SINH:

1- Quặm bẩm sinh: nguyên nhân không rỏ, có lẻ do sự phì đại cơ vòng trước sụn hoặc tuột chổ bám của lớp màng xơ vào mí dưới. Điều trị gồm cắt bớt cơ vòng, có hay không kết hợp với khâu lớp màng xơ vào bờ dưới sụn mí dưới.

2- Khuyết mí: thường xuất hiện ở mí trên, chổ khuyết có thể dính vào kết mạc và giác mạc. Điều trị : nếu chổ khuyết nhỏ, có thể lạng cắt hai mép lổ khuyết khâu nối tận tận. trường hợp lổ khuyết lớn phải làm phẩu thuật tạo hình mí.

3- Hẹp khe mí: thường kết hợp với sụp mí, nếp da mí góc trong, hai khoé mí xa nhau, lật mí dưới phần phía ngoài. Điều trị: cắt ngang mở rộng khoé mí ngoài.

4- Hàng mi phụ mọc ngược hướng: có thể chỉ vài sợi hoặc cả hàng lông mi mọc lệch hướng. Điều trị: nếu chỉ vài sợi lệch hướng có thể lấy đi bằng đốt điện giải. Nếu nhiều, can thiệp phẩu thuật cắt bỏ phần bờ sụn mí chứa hàng lông mi lệch . Áp lạnh bờ mí sau chứa hành mi lệch cũng có kết quả tốt.

5- Nếp mí da góc trong: nếp da che cục lệ có thể từ mí trên hoặc mí dưới, gây hiện tượng lé giả (pseudostrabimus) . Điều trị phẩu thuật sau 4-5 tuổi, tạo hình kiểu Z đôi hay kiểu Y_V.

6- Dính khe mí: bờ trống hai mí dính vào nhau với những mức độ thay đổi, từ dải sợi dính đơn độc tới mức độ dính toàn bộ chiều dài mí. Điều trị bằng cách tách dính.

7- Sụp mí bẩm sinh: nguyên nhân có thể nhân dây III kém phát triển, loạn phát cơ nâng mí. Đôi khi kết hợp với liệt cơ trực trên và hiện tượng Marcus-Gunn ( mí sụp cử động khi bịnh nhân nhai). Điều trị chủ yếu bằng phẩu thuật cắt ngắn cơ nâng mí đường qua da (Berke),nếu có liệt cơ trực trên phải can thiệp cơ này trước khi mổ sụp mí . Nếu có hiện tượng Marcus-Gunn thì chuyển sang phương pháp treo mí (sling) nhưng trước đó phải cắt cơ nâng mí khỏi bờ trên sụn mí trên ( để cắt đường liên lạc giửa dây V và VII)

BỊNH VIÊM NHIỂM Ở MÍ

1- Chắp: u hạt viêm kinh niên trong tuyến Meibomius do nghẹt ống thoát dẩn đến sự ứ động chất tiết bên trong tuyến này. Tình trạng này có thể khởi phát và trở nặng bởi viêm bờ mí kinh niên và đưa đến nhiểm trùng âm ỉ bên trong tuyến Meibomius.

Lâm sàng: u chắc phát triển nhiều tuần, nhiều tháng. Đau nhức nhẹ khi sờ. Sang thương thường phát triển hướng ra trước phía da hoặc ít thường hơn phía kết mạc, có thể gây thủng những mặt này tạo nên u hạt viêm lớn. Nhiểm trùng thứ phát do staphylocoque gây triệu chứng cấp tính ( khi đó gọi là lẹo trong) , có thể kết hợp hạch trước tai, thường tự vở về phía kết mạc và mủ thoát qua lổ dò.

Điều trị: sang thương lớn có triệu chứng

(1) rạch dẩn thoát, nếu sang thương phát triển về phía da rạch ngang, về phía kết mạc rạch dọc

(2) nạo chất tiết

(3) bóc tách mô lát trải bên trong chắp

(4) tiếp tục đắp nóng và tra mở kháng sinh. Nếu phản ứng viêm rút dần, sang thương chỉ còn u hạt nhỏ, không cần điều trị. Trường hợp viêm cấp thứ phát: dắp ấm 4 lần ngày, tra thuốc mở kháng sinh, kháng sinh toàn thân khi có hạch to, nhiểm trùng mạnh ở da và viêm tổ chức lân cận. Biến chứng: khi mổ chắp lấy nhiều sụn có thể làm biến dạng mí tạo lông xiêu. Bất cứ chắp tái phát và không điển hình , coi chừng ung thư bên dưới cho tới khi chẩn đoán ngược lại ( sinh thiết nếu cần) .

2- Lẹo: nhiểm trùng staphylocoque ở nang lông mí hay tuyến Zeis (lông mi) còn gọi lẹo ngoài.

Triệu chứng: đau nhức nhiếu ở bờ mí, phù tỏa lan quanh mí, sau nhiều ngày có mủ ở chân lông mí. Tiến triển tự khỏi hoặc viêm tổ chức lân cận.

Điều trị: rạch thoát mủ nếu cần, đắp ấm 4lần ngày để lẹo mau mùi tự vở, mở kháng sinh ngừa nhiểm trùng lan rộng, giử vệ sinh mí nếu cần thoa mở kháng sinh lúc ngủ, điều trị những bịnh mở đường như đái đường, viêm bờ mí, mụn.

3- Viêm bờ mí: viêm bán cấp hoặc kinh niên, có khi không triệu chứng và bịnh nhân không để ý, nhưng không hiếm trường hợp đưa đến viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc.

Có hai thể lâm sàng

(1) thể vẩy hay nhờn do nấm Pityrosporum ovale.

Dấu chứng : gặp ở người có da nhờn, vẩy ở chân lông mí, cương tụ bờ mí, rụng lông mí, nếu kết hợp viêm kết mạc kinh niên khi đó mắt bịnh nhân trong tình trạng kích ứng: chảy nước mắt sống, sợ sáng, không chịu được không khí ô nhiểm ( khói thuốc chẳng hạn).

Điều trị: cần kết hợp điều trị da nhờn ở mặt và đầu, day ấn chất tiết ứ động ra khỏi tuyến Meibomius, gở lấy vẩy và chà rửa bờ mí bằng shampo dành cho trẻ em, thoa dung dịch selenium sulfite để giảm viêm. Khi bịnh giảm, tiếp tục chà rửa lông mi và tra mở kháng sinh mổi ngày để tránh tái phát.


(2) thể vi trùng do staphylocoque.

Dấu chứng: mày ở bờ mí (do biểu mô bong ra) kết hợp với loét, hoại tử nang lông mí, sẹo kết mạc kế cận và viêm giác mạc chấm cực dưới. Khi bịnh tiến triển nặng và lâu dài, tình trạng dẩn đến dày bờ mí và biến dạng lông mi gây quặm. Nạo chất bẩn đọng ở bờ mí tìm thấy staphylocoque và bạch cầu đa nhân.

Điều trị: gở mày và làm sạch chất bẩn nơi loét, nuôi cấy tìm độ nhạy cảm kháng sinh, đắp nước ấm và tra mở bacitracin hay gentamycin 3-4 lần ngày, phải xức liên tục ít nhất một tháng sau khi triệu chứng đã biến mất. Dùng steroid kết hợp với kháng sinh tại chổ làm giảm viêm, giảm sẹo mí về sau và êm dịu triệu chứng. Trường hợp bịnh dai dẳng dùng kháng sinh toàn thân oxacillin hay erytromycin.

4- Herpes simples: viêm da do herpes xảy ra thường nhất ở vùng mặt và bộ phận sinh dục, khi xuất hiện ở mí và mủi có thể gây biến chứng loét giác mạc.

Lâm sàng : khúm bọng nước trong mỏng với phản ứng viêm nhẹ xung quanh đáy; chúng thường khô và lành lặn trong vòng 10 ngày không để lại sẹo.

Điều trị :ngừa nhiểm trùng thứ phát bằng mở kháng sinh tại chổ. Thoa dung dịch calamin (0.125% menthol và 0.25% phenol) làm bịnh lui nhanh. IDU ngoài da thường không có ích. Bịnh hay tái phát cần theo dỏi ảnh hưởng ở mắt.

5- Herpes zoster : gây tổn thương về mặt mô học giống herpes simples nhưng viêm mạch máu và tẩm nhuận viêm có nhiều hơn. Sang thương phân bố theo nhánh mắt của thần kinh tam thoa.

Lâm sàng: viêm da bắt đầu bằng hồng ban rồi bọng nước, kế đến hóa mủ rồi đóng vẩy lành sẹo trong vòng 15 ngày. Đau xuất hiện trong suốt quá trình tiến triển của bịnb, có khi làm bịnh nhân không chịu đựng nổi, và có khi đau kéo dài cả sau khi đã lành sẹo. Một số trường hợp có phản ứng viêm mạnh gây xuất huyết ở đáy các sang thương. Nhánh trán bị tấ công sang thương xuất hiện ở da trán, mí không lan ra quá đường giửa, còn nhánh mủi bị sang thưong xuất hiện ở góc mủi cánh mủi, có thể kèm viêm mống, viêm giác mạc.

Điều trị chủ yếu chống đau và kháng sinh ngừa bội nhiểm. Corticoid tại chổ làm giảm phản ứng viêm và giảm hiện tượng sẹo da ăn sâu và có thể giảm cả mức độ trầm trọng của biến chứng đau dây thần kinh hậu zona. Một số trường hợp đau dây thần kinh hậu zona chỉ có thể giải quyết bằng tiêm alcool hay cắt dây thần kinh.

6- Vaccinia: hiếm gặp , thường là hậu quả của trẻ chủng đậu , ngứa, gảy, chùi tay lên mắt .

Lâm sàng: bọng mủ gần bờ mí, kèm phù nề , da ửng đỏ, nổi hạch đau. Có tiền sử chủng đậu. Đôi khi có viêm loét giác mạc thứ phát. Sang thương ở mí khi lành để lại sẹo nhỏ.

Điều trị : kháng sinh tại chổ, ngừa bội nhiểm . Trường hợp loét giác mạc nặng dùng immunoglobulin.

7- Verruca vulgaris: đó là những sự tăng sinh dạng gai , nhú , chắc tròn với bề mặt tăng sừng hóa. Khi xảy ra ở bờ mí thường kèm theo viêm kết mạc.

Điều trị : gồm nhiều cách như cắt bỏ, đốt điện, áp lạnh, laser.

8- Molluscum contagiosum: về mô học gồm những tế bào biểu mô tăng sản phát triển vào bì bên dưới thành nhiều thùy, tế bào có chứa thể vùi trong tế bào chất.

Lâm sàng: những nốt tròn có số lượng thay đổi, chính giửa lỏm xuống, có thể xuất hiện ở dọc bờ mí không gây triệu chứng , đôi khi gây biến chứng viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc mà không thể chửa khỏi nếu không tẩy sạch những nốt này.

Điều trị: tháo nắp, nạo, đốt chân hoặc cắt bỏ hoặc áp lạnh.

BỊNH KÝ SINH TRÙNG

1- Bịnh sán nhái: do ấu trùng của sán cá họ Diphylobothrium mansoni gây ra. Trong cách điều trị dân gian, một số bịnh nhân đắp thịt nhái lên mắt , ấu trùng của sán này ( sparganum) từ đó chui vào mắt, gây phản ứng viêm phù mí , ngứa , đôi khi gây lồi mắt.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử đắp thịt nhái lên mắt.

Điều trị mổ lấy ấu trùng sán.

2- Rận lông mí (pediculosis): do con phthirus pubis sinh sản nơi chân lông mi, trứng tụ tập thành khối trong, tròn, lấm tấm dính chắc vào chân lông mi.

Điều trị: dùng cặp nhỏ gắp lấy trứng , rận ra khỏi lông mi. Dùng kem Kwell ( gammabenzen hexachloride) chà sát bờ mí, tuần sau làm lại để giết con mới nở.

3- Bịnh ghẻ ngứa: do ký sinh trùng sarcoptes scabei, khi xảy ra ở mí sẽ tạo sẩn, bọng nước, ngứa tại chổ.

Điều trị: thoa kem Kwell hoặc Eurax ( lập lại 48 giờ sau), cần kết hợp chữa toàn thân .

BẤT THƯỜNG VỊ TRÍ HÌNH DẠNG MÍ

1- Cụp mí: bờ mí cuộn úp vào nhãn cầu gây tổn thương giác mạc do lông mi có 3 thể

(1) thể co quắp: co quắp cơ vòng hậu quả của viêm kết mạc, viêm giác mạc, sau phẩu thuật. Điều trị : loại trừ tác nhân gây co quắp, nếu cần thiết mổ dùng phương pháp Quickert ( khâu ngắn cùng đồ) giúp điều chỉnh sai sót này trong mọi trường hợp


(2) thể nhão : phần lớn gặp ở người già và xuất hiện ở mí dưới hậu quả của nhảo cơ vòng và hở chổ gắn bờ mí dưới của màng xơ căng mí dưới (màng xơ xuất phát từ bao cơ trực dưới và chéo dưới).

Điều trị phẩu thuật

(a) gắn lại màng xơ căng mí vào bờ dưới sụn mí dưới

(b) đốt cơ vòng suốt chiều dài sụn mí hay gấp cơ vòng phần cơ trước sụn điều chỉnh giai đoạn sớm của bịnh


(3) thể sẹo: do mắt hột, bỏng hóa chất, chấn thương…

Điều trị chủ yếu phẩu thuật xoay bờ sụn kết mạc mí ra ngoài.

2- Lật mí: tình trạng bờ mí lật ra ngoài không áp vào nhản cầu, gây chảy nước mắt sống, dầy kết mạc, hở giác mạc.

Cũng có ba thể lâm sàng

(1) thể co quắp: thường là hậu quả của lồi mắt và viêm kết mạc kinh niên


(2) thể nhảo: nhảo phần cơ vòng trước sụn kết hợp với nhảo gân chắng sụn mí trong và mí ngoài hay gặp ở người già hoặc do liệt thần kinh VII


(3) thể sẹo : do bỏng, chấn thương , nhiểm trùng…đòi hỏi những phẩu thuật tạo hình phức tạp.

3- Sụp mí thụ đắc: có thể do các nguyên nhân như tuổi già, chần thương, bịnh cơ và thần kinh.

(1) sụp mí tuổi già: do mỏng lớp xơ cơ nâng mí kết hợp với tuột một phần hay toàn bộ khỏi chổ gắn nơi bờ trên sụn


(2) sụp mí chấn thương: có thể không được nhận ra sớm sau chấn thương vì phù nề hay tụ máu. Bất cứ vết rách liên quan đến mí trên có ảnh hưởng đến chức năng cơ nâng mí cần mổ thám sát


(3) sụp mí do nguyên nhân cơ: có thể các bịnh như nhược cơ, liệt vận nhản ngoài tiệm tiến, loạn dưởng cơ nguyên phát.


(4) sụp mí do thần kinh: sang thương có thể ở bất cứ vị trí nào từ vỏ nảo và thần kinh đi tới cơ.

4- Hở mí: hậu quả của nhiều bịnh như liệt thần kinh VII, lồi mắt, co rút mí (trong bịnh cường giáp), nhản cầu lớn, biến chứng mổ sụp mí.

RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

1- Nhược cơ: bịnh xảy ra ở nơi tiếp nối cơ thần kinh làm yếu cơ. Phân nửa các trường hợp bịnh nhân có dấu hiệu khởi đầu bằng rối loạn vận nhản ở mắt, thường nhất là sụp mí ở những mức độ thay đổi khác nhau. Sụp mí thường hai bên và không đều . đôi khi một bên .

Cơ yếu nhiều nhất về cuối ngày và liên quan đền sự mệt nhọc.

Chẩn đoán dựa trên tiền sử lâm sàng và tét tensilon. Tét cần thực hiện bởi những người có kinh nghiệm và chuẩn bị giải quyết những biến cố có thể xảy ra.

Điều trị : thuốc kháng men cholinesterase như mestinon. Khi thuốc hết hiệu quả thì làm phẩu thuật treo mí.

2- Rung cơ ( myokimia) : tình trạng rung cơ không tự ý ở cơ vòng mí. Có những đợt rung khởi phát sau sự mệt nhọc hoặc căng thẳng.

Điều trị thuốc viên Tegretol ( carbemazine) hoặc Quinine sulfate 200-400gm ngày có thể làm dịu bớt. Nếu nhiều xảy ra ở nhiều cơ khác cần loại trừ các bịnh như xơ cứng rải rác, parkinson, tabes, cường tuyến giáp.

3- Bất thường trong phản xạ nháy mắt: bình thường mổi phút nháy 12 lần và nhắm trong 0,5 giây một lần. Phản xạ này giảm nhiều ở bịnh parkinson và bịnh cường giáp. Ở một số người có phản xạ nháy gia tăng và nhắm mắt lâu hơn bình thường ( blepharoclonus) có thể do căng thẳng, yếu tố tâm lý, kích thích thần kinh V.

4- Co quắp mí vô căn: thường xảy ra ở người trên 45 tuổi, bắt đầu bằng những đợt nháy mắt không tự ý thoảng hoặc tiến đến thường xuyên hơn với những đợt nhắm mắt lâu hơn kéo dài nhiều tháng , nhiếu năm.

Triệu chứng : từ khó chịu nhẹ đến mất năng lực thị giác như không thể đọc, lái xe, xem TV. Với sự co quắp cơ vòng liên tục gây xệ chân mày, căng cứng da mí trên và chùng da mí, bịnh nhân cố dùng cơ trán để mở mí.

Điều trị nội khoa

(1)một số thuốc như valium, orphenadrine, elavil giảm bớt triệu chứng nhưng hiệu quả phụ cao

(2) tiêm botulinum toxin ở góc ngoài mí, lập lại mổi 3-6 tháng

(3) tiêm alcool phong bế thần kinh VII.

Phẫu thuật

(1) cắt dây thần kinh VII chọn lọc, có 50-75% tái phát sau 3-5 năm, có thể gây biến chứng liệt VII

(2) cắt lọc cơ vòng, cơ procerus, cơ corrugator kết hợp với tạo hình xệ chân mày và chùng da.

TIẾN TRÌNH LẢO HÓA

1- Xệ da mí: teo da do tuổi già tạo những nếp da chùng, mỏng . lỏng lẻo phủ nếp mí trên , đôi khi cả khe mí cản trở sự nhìn. Ở mí dưới, ngoài nhão da và mô dưới da, còn có sự nhảo cả cơ vòng gây lật mí và điểm lệ. Nếu vách ngăn cũng trở nên yếu, mô mở hốc mắt phói ra trước gây hình ảnh túi mí.

Điều trị: ở mí trên, cắt bỏ da dư và cơ vòng. Ở mí dưới, cần cẩn thận dể gây lật mí và bộc lộ cũng mạc, nên cắt ngắn vạt da- cơ vòng ở phía ngoài .

2- Xa mở hốc mắt: mở hốc mắt phòi ra trước do yếu vách ngăn hoặc dư mở, thường cân xứng cả hai bên.

Điều trị: mở vách ngăn lấy bớt mở ( mí trên có hai túi, mí dưới có ba túi), dùng cặp cầm máu kẹp mở , cắt , đốt. Không được kéo mở thái quá và cầm máu cẩn thận tránh xuất huyết hốc mắt. Đường vào có thể đi bằng đường kết mạc nếu chỉ có sa mở ( bịnh nhân trẻ) để tránh sẹo phía ngoài.

BỨƠU LÀNH MÍ MẮT

BỨƠU LÀNH THƯỢNG BÌ

1- Seborreic keratosis : bứơu sắc tố , gồ nhẹ , bề mặt có vẽ nhờn,đường kính vài mm, lớn chậm.

2- Papilloma: bứơu thượng bì rất thường gặp ở mí, về mặt mô học lớp thượng bì trở nên tăng sừng hóa và gai hóa, nếu xuất hiện ở bờ mí thường kèm theo viêm kết mạc.

Lâm sàng: hình ảnh thay đổi , có chân hay không, mức độ viêm khác nhau, có sắc tố, bề mặt sùi và đóng vẩy, ảnh hưởng đến thẩm mỷ và gây kích ứng mắt, có mức độ nhỏ hóa ác. Cần chẩn đoán phân biệt với K tế bào đáy.

Điều trị: cắt bỏ toàn bộ và làm sinh thiết. Đốt điện vá áp lạnh cũng cho kết quả tốt nhưng không làm sinh thiết được.

3- Xanthelasma: thường xuất hiện quanh mí, ở phái nử độ tuổi trung niên, ở bịnh nhân có tăng cholesterol máu nguyên phát ( 30-40% bịnh nhân có tỉ lệ tăng cao này).

Lâm sàng: sang thương kích thước thay đổi từ đầu kim gút đến ăn lan cả mí trên và dười, thường có ở cả hai bên, Sang thương mềm , màu vàng , giới hạn rõ, và nhô nhẹ lên khỏi bể mặt . Không gây triệu chứng gì , chỉ ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ.

Điều trị : phát hiện nhửng bất thường về lượng mở có trong máu để có cách điều trị thích hợp. Cắt bỏ u ở mí dưới cần cẩn thận để tránh hở mí, đôi khi phải ghép da, u không có đặc tính tái phát.

4- Cutaneous horn (sừng da): về mặt lâm sàng coi như một ú nhú sừng hóa thái hóa. Những sang thương tăng sừng hoá khác cũng có thể biểu hiện dưới dạng sừng da như seborheic keratosis, keratoacanthoma, K tế bào vẩy… Sang thương này hiếm gặp nhưng hình ảnh gây nhiều ấn tượng. Chúng thường xuất hiện ở bờ mí và khóe mắt, và thường gặp ở người già, có một tỷ lệ nhỏ hóa ác. Sừng da khi phát triển lớn không chỉ gây vấn đề thẩm mỷ mà cò cản trở chức năng thị giác, điều trị khi đó cần làm phẩu thuật cắt bỏ.

5- Keratoacanthoma: đó là một sang thương đơn độc do sự tăng trưởng không đồng dều của thượng bì với những dải mô xâm lấn xuống dưới vào lớp bì. Tế bào thường dị dạng và chứa nhiều hình ảnh phân bào. Có tẩm nhuận tế bào viêm ở đáy u và ở chính giửa trũng rộng xuống chứa đầy chất sừng. Ban đầu sang thương xuất hiện như một khối sẩn đỏ rồi trở thành dạng vòm tròn có trũng ở giửa. Lớn nhanh trong 6-89 tuần , đạt kích thước tối đa 1cm caox 2cm đường kính, nó tồn tại trong nhiều năm, thoái hóa chậm trong vòng 4-6 tháng và biến mất với sẹo di chứng, tái phát hiếm.

Điều trị : bởi vì khuynh hướng thóai triển tự nhiên , cần chẩn đoán đúng và điều trị bảo tồn. Sinh thiết nếu cần thiết. Có thể tiêm corticoid vào sang thương.

6- Calcifiyng epithelioma ( of Malherbe): nguồn gốc mô học chưa rỏ, nhưng có lẽ từ tế bào thượng mạc chưa phân hóa nguyên thủy và phân hóa thành những tế bào nang lông. Sang thương khu trú trong lớp bì phía dưới và có thể phát triển vào mở dưới da. Nó thường có bao và hóa vôi.

Lâm sàng thể hiện bằng những nốt cứng dưới da, di động tự do, không đau bên dưới mô lành bình thường. Xuất hiện ở cả hai phái , trẻ và thường khu trú ở mí trên và vùng chân mày.

Điều trị chủ yếu cắt bỏ.

U NANG MÍ

1- Milia (nang hạt kê) : u nang ứ đọng trong da hậu quả của sự nghẻn tắc trong nang nhờn chân lông, thường xuất hiện ở xa bờ mí. Đó là những sang thương nhỏ tròn, nhô cao khỏi bề mặt da, hơi trắng không viêm. Chỉ đặt vấn đề điều trị khi ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ.

Điều trị: thoa acid salisylique 5% và mở sulfa 10% có thể lấy đi những u ở nông hoặc rạch từng cái một , nặn chất ứ động và đốt mặt trong u bằng acid trichloroacetique.

2- Unang bả nhờn: họ hàng với nang hạt kê , nhưng lớn hơn, hậu quả của sự nghẻn tắt lổ thoát của tuyến Meibomius, Zeis hay tuyến nhờn chân lông.

Lâm sàng đó là nhửng sang thương màu hơi vàng , nhú nhẹ khỏi bề mặt, có thể kết hợp với phản ứng viêm, có thể lấy đi bằng phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ với bao. Nếu có nhiểm trùng nên rạch thông thoát và đắp ấm trước khi mổ lấy ra. U nang ở tuyến Zeis nhỏ hơn, gần bờ mí,hơi trắng, có thể tự vở ra bề mặt da ngẩu nhiên hay sau đắp ấm.

3- U nang tuyến Moll và tuyến mồ hôi (sudoferous syst): Xuất hiện ở bờ mí , dạng nang trong suốt, hồng nhạt, thường ở mí duới ,gần điểm lệ.

Điều trị: cắt bỏ toàn bộ kết hợp với sinh thiết. Nếu nang nhỏ, rạch và đốt thành trong nang bằng hóa chất.

4- Unang thượng bì: khởi phát từ di tích phôi thai thượng mạc bị giam giử trong tổ chức mô sâu bên dưới trong giai đoạn phôi triển, hay từ thượng mạc bị kẹt trong mô sâu hơn do chấn thương. Đó là một u lớn chậm tròn , nhô khỏi bề mặt, di chuyển dưới da , bên trong chứa chất sừng hóa, có sự tăng sản, hoại tử và đôi khi hóa vôi. Nều u nang bị vở có thể gây phản ứng vật lạ đáng kể của mô xung quanh.

Điều trị : lấy toàn bộ, cố gắng đừng làm vở thành nang, nếu vở rửa sạch thành nang, cố lấy toàn bộ sau đó.

5- U nang bì: phát triển từ di tích phôi thai của ngoại bì, gồm lớp thượng mạc bao quanh mô liên kết. Bên trong có thể có các bộ phận phụ thuộc của da , hiếm hơn, có cơ trơn, calcium và sụn và chứa đầy các chất bả sừng hóa và chất nhờn. Có thể có phản ứng viêm kết hợp nếu chất chứa bên trong thóat ra khỏi thành bọc. Ở mí vị trí xuất hiện thường nhất là vùng thái dương, có thể phát triển sâu trong hốc mắt , xoang, và nội sọ. Bởi vì u thường tăng trưởng kích thước và nguy cơ tự vở, nên mổ lấy ra toàn bộ mặc dù khó nếu ảnh hưởng đến xương. Cần lấy toàn bộ để tránh tái phát.

U MẠCH

1- U mạch mao quản: thường gặp nhất , xuất hiện không lâu sau khi sinh, và tăng nhanh kích thườc trong vòng 6-12 tháng tuổi.

Lâm sàng: sang thương tròn, đỏ tươi, nhú cao thành múi, Mô học: gồm sự tăng sinh phát triển của tế bào nội mô, hình thành nên mao mạch khi sang thương trưởng thành. Không có bao, bứơu lan vào mô dưới da ngoài giới hạn thấy được của sang thương. Diễn tiến phát triển điển hình của sang thương: hiện tượng hóa sợi dần dần thắng thế mao mạch dẩn đến hiện tượng u co rúm dần . phần lớn bứơu thoái triển ở tuổi lên 6-7 tuổi.

Điều trị: do hiện tượng thóai triển tự nhiên, nên không có chỉ định điều trị.Một vài trường hợp sang thương ở mí lớn che trục nhìn, có thể gây nhược thị, buộc phải điều trị gồm có : xạ trị, tiêm corticoid hoặc uống ngắn hạn, tiêm chất làm xơ hóa.

2- U mạch hang: có thể xuất hiện riêng lẻ ở mí, nhưng thường liên quan cả hốc mắt. Sang thương gồm những khoảng dạng hang không dều, lớn, chứa đầy máu, lát bằng nội mạch. Hầu hết có sự pha trộn thành phần mao mạch và hang mạch, và thường có bao sợi bao quanh.

Lâm sàng : khối mềm, ấn thụt, nhô cao, da phủ trên bề mặt bình thường. Ở trẻ con, u thường tăng kích thước và xậm màu khi trẻ khóc hoặc khi ta làm tét Valsava.

Điều trị: cắt bỏ thực hiện dể dàng trước tuổi đến trường.Nếu u lớn ảnh hưởng đến trục thị giác nên mổ sớm. Cần cẩn thận lấy u trọn vẹn vì làm vở u có thể gây chảy máu dử dội.

BỨƠU THƯỢNG BÌ TIỀN UNG THƯ:

1- Bịnh sừng hóa già( senil keratosis) : bịnh xuất hiện ở bề mặt da phơi bày ra ánh nắng, nơi nguời già có tiền sử nhiều năm làm việc ngoài trời, và thường ở người da sáng.

Lâm sàng: nhiều sang thương có đường kính dưới 10mm với vẩy khô có bề mặt cứng nổi gồ nhẹ, dính vào phần đáy hơi đỏ. Những nốt này đổi màu từ hơi đỏ đến nâu, đen xám, và thường xảy ra nơi da bị teo. Tần xuất của những K tế bào vẩy theo sau những sang thương này từ 20-25% nhưng những sang thương như thế thông thường không có di căn. Bệnh sừng hóa già cần theo dỏi chặt chẻ tiến trình ung thư hóa, nếu nghi ngờ , phải làm sinh thiết ngay.

2- Khô da sắc tố ( xeroderma pigmentosum): là một bịnh di truyền tính liệt tiền ung thư hiếm gặp từ đó ánh nắng mặt trời gây nên một phản ứng bất thường trong lớp thượng và bì phía trên.

Biểu hiện ở mắt gặp trong 70% bịnh nhân này. Sang thương ở mí thời kỳ đầu gồm những mảng hồng ban có vẩy và những vùng nhỏ tăng sắc tố giống như nốt ruồi (freckle). Những sang thương này tăng sừng hóa với tẩm nhuẩn viêm quanh mạch máu. Rồi thì da trở nên teo với trướng mạch và sắc tố rải rác không đều nhiều hơn. Về sau, những bứơu ác khác nhau nổi lên, thường là ung thư tế bào đáy hay tế bào vẩy, cũng có ung thư sắc tố, và hiếm hơn là ung thư tế bào tế bào sợi.

Ảnh hưởng ở mí từ sự teo da mí đưa đến quặm hoặc lật mí, dính kết mạc mí nhản cầu và thậm chí teo mất cả mí gây hậu quả hở giác mạc trầm trọng. Không có điều trị đặc hiệu cho bịnh này, trị liệu chủ yếu lấy đi những sang thương ung thư và những di chứng ở mí trước khi chúng gây mù.

BỨƠU THƯỢNG BÌ UNG THƯ

1- Ung thư tế bào vẩy: xuất hiện phần lớn ở những vùng da bộc lộ dưới ánh nắng mặt trới hay từ những sang thương có sẳn như bịnh hóa sừng tuổi già, ổ loét dai dẳng, sẹo bỏng, vùng mí bị viêm kinh niên. Dặc điểm không đau , lớn nhanh, tỉ lệ di căn từ 0.5-5%.

Lâm sàng: bắt đầu bằng vùng sừng hóa có ánh xanh hạt trai, bờ cứng nhú cao, trung tâm thường hóa loét phủ lên một lớp mày, bên dưới mày là mô hạt màu đỏ dể chảy máu. Sang thương cũng có thể giống K tế bào đáy hay đôi khi tạo thành khối hình nấm sù sì không loét. Vì tính chất ăn lan tại chổ và di căn, cần chẩn đoán và điều trị sớm. Chú ý ngay những sang thương mở đường , bất cứ sang thương có vẻ nghi ngờ ác tính cần sinh thiết ngay.

Điều trị chọn lọc: cắt bỏ toàn bộ theo phương pháp Mohs dưới kính hiển vi phẩu thuật ( kiểm tra mô học tất cả các bờ giới hạn sang thương).

2- Ung thư tế bào đáy: xảy ra thường nhất ở vùng mặt đặc biệt quanh hốc mắt, độ tuổi trung niên và già, có tiền sử tiếp xúc nhiều với ánh nắng, hóa chất hay bịnh gây kích thích kinh niên (viêm kết mạc, viêm bờ mí…), thứ tự vị trí từ nhiều đến ít: mí dưới, góc trong, mí trên, góc ngoài.

Lâm sàng: có hai thể

(1) dạng nốt: nốt nhỏ nhú cao bóng chất xáp với mạch máu trướng dản trên bề mặt, lớn chậm và ngẩu nhiên xuất hiện loét trung tâm. Lổ trũng loét trung tâm bao quang bởi những bờ tròn, ánh xa cừ. Có mức dộ sắc tố thay đổi khác nhau và có thể có những biến đổi dạng nang. Khi sang thương tiếp tục lớn có thể có dạng không điển hình và dễ lầm với u nhú lành


(2) dạng xơ: mảng hơi vàng , gồ nhẹ, bờ không đều, thường xâm lần ra ngoài bờ biểu kiến lâm sàng cũa sang thương và có thể tẩm nhuận sâu trong mí và hốc mắt. Sự kích thích kinh niên của vết loét và sự dể chảy máu khiến bịnh nhân đi khám. Tiến triển tự nhiên không điều trị u sẽ ăn lan vào hốc mắt, xoang, cũng mạc, nảo. Xạ trị và áp lạnh đông có 5-20% tái phát, u tái phát ăn lan mạnh hơn và khó loại trừ tận gốc.

Điều trị chọn lọc: cắt bỏ vi phẩu theo cách Mohs.

3- Ung thư tế bào nhờn: xảy ra ở tuyến nhờn và tuyến Meibomius. Dộ tuổi xuất hiện từ 50-60 tuổi, nử bị nhiều hơn nam, 2/3 trường hợp ở mí trên.

Lâm sàng : nốt cứng không loét giống chắp không đáp ứng với điều trị thông thường. Một thể phát triển tỏa lan nhiều hơn với những biến đổi ở kết mạc giống như viêm kết mạc kinh niên hay viêm bờ mí, rồi thì bờ mí bị biến dạng , rụng lông mi, sau đó là một khối lớn dạng nhú, sùi ăn lan vào hốc mắt và các xoang lân cận . Di căn hạch thường xuất hiện sớm. Tử suất cao ngay khi điều trị sớm.

Chẩn đoán : Bất cứ chắp tái phát tại chổ sau khi nạo lặp lại, cần phải làm sinh thiết, tương tự cho trường hợp viêm bờ mí một bên dai dẳng.

Điều trị: cắt u vi phẩu theo cách Mohs, nạo vét hốc mắt khi u lớn, xạ trị khi không mổ được.

4- Ung thư tế bào tuyến: xảy ra ở tuyến mồ hôi, tuyến Moll. Rất hiếm gặp.

Không có biểu hiện lâm sàng đặc thù, có thể như một sang thương giống chắp tái phát. Đây là một ung thư xâm lấn, tái phát tại chổ, có tỉ lệ di căn cao.

Điều trị: cắt u theo cách Mohs, cấn thiết làm sinh thiết hạch kiểm tra di căn, nạo vét hốc mắt nếu tái phát.

SANG THƯƠNG SẮC TỐ Ở MÍ

Sang thương có thể khởi phát từ tế bào nốt ruồi hay tế bào sắc tố. Sang thương tạo bởi tế bào nốt ruồi phát sinh từ nốt ruồi sắc tố nằm trong thượng bì và bì. Sang thươong tạo bởi tế bào sắc tố có thể phát sinh từ thượng bì hay từ nguyên bào sắc tố bì, hình thành nên nốt ruồi xanh (blue nevi) và bịnh sắc tố da mắt (oculodermal melanosis). Cả hai loại sang thương này đều có thể hóa ác.

1- Bịnh sắc tố da mắt:

Bịnh sắc tố bào da mắt là một rối loạn bẩm sinh được mô tả đầu tiên bởi Ota năm 1939. Nó gồm những ổ tế bào sắc tố có nguồn gốc mào thần kinh , lành tính ,toả lan hay giới hạn rỏ xuất hiện trên nhãn cầu và da mặt, và được nghĩ là hậu quả sự thất bại của tế bào sắc tố nguồn gốc mào thần kinh tiếp cận những cấu trúc bề mặt. Bịnh STBDM cũng ảnh hưởng niêm mạc mủi miệng, ống tai ngoài, màng nhỉ, mô hốc mắt, màng não và não. Nó xuất hiện ở mọi chủng tộc, nhưng thường nhất là người châu Á.


Theo Shields khi biểu hiện bịnh chỉ xảy ra ở mắt thì được gọi là bịnh sắc tố mắt (melanosis oculi), khi chỉ biểu hiện ở da thì gọi là nốt ruồi Ota (nevus of Ota), còn biểu hiện ở da và mắt thì gọi là bịnh sắc tố bào mắt bẩm sinh (congenital ocular melanocytosis).


Theo Teekhaseenee cả 3 dạng đều thuộc những bất thường mào thần kinh của phân bố thần kinh tam thoa vì vậy có vẻ thích hợp gọi chung là bịnh sắc tố bào da mắt (oculodermal melanocytosis). Bịnh STBDM có thể xuất hiện từ lúc sinh hoặc ở độ tuổi từ 10-20 tuổi. Bịnh STBDM có thể xuất hiện theo sau chấn thương hoặc bỏng nắng.


Hai yếu tố này đi kèm với sự tiết gia tăng propiomelanocortin, một tiền chất của kích thích tố kích hoạt sắc tố bào. Trong điều kiện đó một ổ tế bào nhỏ không nhận thấy bởi người xung quanh hoặc bởi chính BN có thể bị kích thích lớn ra. Bảy BN của chúng tôi đều không ghi nhận có sự tham gia của 2 yếu tố này. Về phái tính, Hidano cho rằng nữ bị gấp 5 lần nam vì nữ có liên nhiều đến nội tiết tố. Về phân bố vị trí của sang thương trong bịnh STBDM, Tanino phân loại làm 4 hình thái.

Hình ảnh mô học chính trong nốt ruồi của bịnh STBDM là sự tăng sản của nguyên bào sắc tố trong bì (intradermal melanoblasts), Dutton và cộng sự báo cáo tỉ lệ hoá ác chung là 4,5%, nếu có điều chỉnh yếu tố chủng tộc thì giống da trắng có tỉ lệ hoá ác cao nhất là 25%, da đen là 1%, da vàng thấp nhất chỉ có 0,5%. Ngoài ra về lâu dài cần theo dỏi sự xuất hiện ung thư sắc tố ở màng bồ đào, hốc mắt và thần kinh trung ương.

Dutton và Anderson cho rằng không có điều trị đặc hiệu cho bịnh STBDM vì bản chất lan sâu và toả lan của nốt ruồi khiến phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình khó hay không thể được.

2- Nốt ruồi sắc tố: sang thương thường gặp ở mí và kết mạc, hình ảnh lâm sàng rất thay đổi. Mặc dù có từ lúc sinh, chúng có thể không sắc tố hóa cho đến tuổi thiếu niên và trưởng thành. Hầu hết là lành, một số có tiềm năng hóa ác.


Lâm sàng:

(1) nốt ruồi chuyển tiếp: phẳng hay hơi gồ cao, bề mặt nhẳn, giới hạn rỏ, không có lông, màu nâu thay đổi theo lượng sắc tố. Những tế bào sắc tố hay những ổ tế bào xuất hiện trong thượng bì bên dưới, không xâm nhập vào lớp bì phía dưới. Bởi vì hoạt động chuyển tiếp của chúng, có một tiềm năng thấp trong sự hóa ác.


(2) nốt ruồi hổn hợp: hình ảnh vừa nốt ruồi chuyển tiếp vừa nốt ruồi trong bì. Tế bào nốt ruối thấy trong cả lớp thượng bì và bì bên trên. Cũng giống như nốt ruồi chuyển tiếp, loại này có độ hóa ác thấp


(3) nốt ruồi trong bì: những dải hay những ổ tế bào nốt ruồi phần lớn hay hầu hết nằm trong lớp bì bên trên. Lâm sàng: bớt đen, có thể phát triển dạng nhú, chứa lông. Không hóa ác . Nốt ruồi ở mí thường gây khiếm khuyết thẩm mỷ, những sang thương lớn đòi hỏi phẩu thuật tạo hình. Bất cứ nốt ruồi nào bổng nhiên hóa lớn cần làm sinh thiết.

3- Bịnh sắc tố thụ đắc: rất quan trọng bời vì tần suất đáng kể của biến thái ác tính nơi những sang thương này và vì sự khó khăn trong việc phân biệt bướu lành với ác. Có ba thể lâm sàng:

(1) freckle hay ephelis : thặng dư sắc tố của lớp màng đáy mà không có sự tăng sinh của tế bào sắc tố


(2) lentigo benigna: sang thương gồm có sự tăng sắc tố và số lượng tế bào sắc tố. Lâm sàng: sang thương sắc tố nâu xậm, nhẳn, đường kính vài mm, xuất hiện ở vùng da phơi nắng, đúc nhập thành mảng không đồng đều


(3) lentigo maligna: sang thương tiền ung thư, do sự tăng sinh của tế bào sắc tố hình cành cây trong lớp thượng bì bên dưới. Lâm sàng: sang thương sắc tố phẳng , tỏa lan,không đều, mảu sắc thay đổi từ màu đen đến mảu nâu xẩm. Chúng có khuynh hướng phát triển ra một số vùng , trong khi lại thoái triển ở một số vùng khác. Gặp ở người già nơi da phơi ngoài ánh nắng. Có khuynh hướng hóa ác cao 10 năm sau, bắt đầu như sau: hóa cứng không đồng đều, tạo thành nốt đi kèm những vùng loét. Cần theo dỏi chặt chẻ những biến đổi này, nếu có phải cắt rộng với sinh thiết lạnh kiểm tra các bờ.

4- Ung thư sắc tố: khởi phát từ da bình thường hoặc sang thương sắc tố có sẳn như nốt ruồi chuyển tiếp, vùng sắc tố tiền ung thư. Đây là loại ung thư xâm lấn mạnh và gây tử vong cao . Lâm sàng: khối sắc tố hóa lớn dần, có phản ứng viêm bao quanh, bề mặt có vẩy dể chảy máu, hay loét đơn thuần. Sắc tố thay đổi , đôi khi không có. Di căn mới đầu qua hệ bạch huyết tới hạch, về sau theo đường máu đến gan, phổi, da.


Tiên lượng khả quan nếu chưa có di căn. Chiều sâu ăn lan của sang thươngvào bì bên dưới là một tiêu chuẩn dự hậu rất quan trọng. Điều trị: cắt bỏ vi phẩu kiểu Mohs, đốt lạnh đông hoặc điện đông đơn lẻ không làm mô học là chống chỉ định. Áp lạnh sau khi cắt bỏ u là một phương pháp điều trị bổ xung đáng kể , đặc biệt ở kết mạc. Sang thương lớn nên chỉ định nạo vét hốc mắt.

CHẤN THƯƠNG MÍ MẮT

Thường gặp, xử trí thích đáng thường tránh nhiều biến dạng và những phẩu thuật tạo hính phức tạp về sau.

1- Vết thương cắt:

(1) vết cắt ngang: ở mí trên cần kiểm tra tổn thương cơ nâng mí kèm bên dưới, nếu có phải khâu lại

(2) vết cắt dọc: cắt ngang bờ mí, thường để lại sẹo dọc dể thấy và biến dạng mí khi nhìn lên ( mí trên có hình chử V). Cần khâu chính xác theo lớp, đặc biệt khâu lớp sụn ( sụn bờ mí phải khâu 3 nốt). Đứt 1/2 trong mí coi chừng tổn thương tiểu lệ quản, cần nối tận tận và đặt nòng chổ nối .

2- Vết thương rách xước, bầm dập: nguyên tắc điều trị là

(1) khám tỉ mỉ trước khi phẩu thuật

(2) khâu đúng vị trí giải phẩu học

(3) không cắt lọc, cố gắng bảo tồn mọi mẩu mô

(4) khi phù nề không cần khâu ngay, rửa sạch , khâu khi giảm phù. Đối với vết thương mất chất cần ghép da, nên làm sớm trong lúc xử trí vết thương và ghép da mỏng. Về sau nếu có sự co kéo thì làm ghép da toàn bộ sẽ cho kết quả tốt hơn.

TRẮC NGHIỆM KIỂM TRA

I.- Câu nhân quả : chọn
a.- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B có liên quan nhân quả
b.- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B đúng , A và B không có liên quan nhân quả
c.- Nếu mệnh đề A đúng , mệnh đề B sai
d.- Nếu mệnh đề A sai , mệnh đề B đúng

1. –
(A) U mạch mao quản phần lớn thoái triển khi bịnh nhân lên 6-7 tuổi , DO ĐÓ
(B) Không đặt vấn đề điều trị trừ khi ảnh hưởng lên trục nhìn gây nhược thị .

Chọn :  a  b  c  d

2.-
(A) Bịnh sán nhái ở mí do ấu trùng của sán cá Diphylobothrium Latum gây ra , do đó
(B) Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử đắp thịt nhái lên mắt .

Chọn :  a  b  c  d

3.-
(A) Cần kết hợp điều trị da nhờn ở mặt và đầu trong viêm bờ mí do nấm , VÌ
(B) Viêm bờ mí do nấm gây ra bởi nấm Pityriasis verisocolor

Chọn :  a  b  c  d

4.-
(A) Ung thư có thể xuất hiện dưới dạng chắp , CHO NÊN
(B) Bất cứ chắp tái phát và không điển hình , cần loại trừ ung thư bên dưới

Chọn :  a  b  c  d

5.-
(A) Vết thương cắt dọc mí cần khâu chính xác theo lớp , đặc biệt khâu lớp sụn
(B) Sự lệch sụn mí dễ gây mí biến dạng chử V khi nhìn lên

Chọn :  a  b  c  d

II.- Chọn tập hợp : chọn
a. Nếu câu 1 , 2, và 3 đúng
b. Nếu câu 1 và 3 đúng
c. Nếu câu 2 và 4 đúng
d. Nếu tất cả đều đúng

6/- Chắp
1. U hạt viêm kinh niên bên trong tuyến Meibomius
2. Có thể đưa đến tình trạng viêm bờ mí kinh niên
3. Điều trị phẫu thuật có thể gây biến dạng mí tạo lông xiêu
4. Bất cứ chắp tái phát và không điển hình nhất là nơi người già cần loại trừ ung thư bên dưới

Chọn :  a  b  c  d

7/- Lẹo
1. Tình trạng nhiểm trùng staphylocoque
2. Xãy ra ở tuyến Zeis gọi là lẹo ngoài
3. Xãy ra ở tuyến Meibomius gọi là lẹo trong
4. Có thể xãy ra nguyên phát hoặc thứ phát sau chắp

Chọn :  a  b  c  d

8/- Viêm bờ mí
1. Thể nấm do Pityrosporum ovale gây ra
2. Thể vi trùng do streptocoque gây ra
3. Có thể đưa đến biến chứng viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc
4. Viêm bờ mí có thể biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc kinh niên

Chọn :  a  b  c  d

9/- Điều trị viêm bờ mí do vi trùng có thể thực hiện như sau:
1. Gở mày và làm sạch chất bẫn nơi loét
2. Đắp nước ấm
3. Có thể dùng corticoides kết hợp với kháng sinh tại chổ
4. Trường hợp bịnh dai dẳng dùng kháng sinh toàn thân

Chọn :  a  b  c  d

10/- Về bịnh ký sinh trùng ở mắt :
1. Bịnh sán nhái do ấu trùng sán cá họ Diphylobothrium mansoni gây ra
2. Bịnh rận lông mi do con phthirus pubis gây ra
3 . Bịnh ghẽ ngứa do con sarcoptes scabei gây ra
4. Tất cả đều đúng

Chọn :  a  b  c  d

III.- Chọn 1 câu đúng
11/- Quặm mí (cụp mí)
a. Có thể do co quắp cơ vòng hậu quả của viêm
b. Có thể do hở chổ gắn của màng xơ căng mí dưới
c Có thể do sẹo co kéo
d. Tất cả đều đúng

12/- Những nguyên nhân nào dưới đây có thể gây tuột chổ bám cân cơ nâng mi vào bờ trên sụn mí
a. Tuổi già
b. Bịnh nhược cơ
c. Liệt thần kinh
d. Cả ba đều đúng

13/- U nang nào ở mí có nguồn gốc từ di tích phôi thai
a. Nang hạt kê
b. Unang bã nhờn
c. U nang tuyến Moll
d. U nang thượng bì và bì

14/- U mạch ở mí
a. Có hai loại : u mạch mao quản và u mạch hang
b. U mạch mao quản ít gặp hơn u mạch hang
c. U mạch mao quản thường tăng kích thước và xậm màu khi trẽ khóc
d. U mạch hang màu đỏ tươi , nhú cao thành múi

15/- Trong bịnh khô da sắc tố , những bịnh ung thư nào có thể xuất hiện ở da trên những bịnh nhân này
a. Ung thư tế bào đáy
b. Ung thư sắc tố
c. Ung thư tế bào sợi
d. Tất cả đều đúng

16/- Ung thư loại nào dưới đây của mí không di căn
a. Ung thư tế bào vẩy
b. ung thư tế bào đáy
c. Ung thư tế bào nhờn
d. Ung thư tế bào tuyến

17/- Ung thư loại nào dưới đây của mí hiếm gặp nhất
a. Ung thư tế bào vẩy
b. ung thư tế bào đáy
c. Ung thư tế bào nhờn
d. Ung thư tế bào tuyến

18/- Ung thư sắc tố không có đặc điểm nào dưới đây :
a. Chỉ khởi phát từ sang thương sắc tố có sẳn
b. Đây là loại ung thư xâm lấn mạnh và gây tử vong cao
c. Di căn mới đầu theo hệ bạch huyết về sau theo máu
d. Chiều sâu ăn lan của u vào bì là tiêu chuẩn dự hậu quan trọng

19/- Nốt ruồi nào dưới đây không có nguy cơ hóa ác
a. Nốt ruồi chuyễn tiếp
b. Nốt ruồi hổn hợp
c. Nốt ruồi trong bì
d. Nốt ruồi chuyển tiếp và nốt ruồi hổn hợp

20/- Điều trị vết thương bầm dập ở mí cần áp dụng các nguyên tắc điều trị sau đây, trừ :
a. Khám tỉ mỉ trước khi phẫu thuật
b. Khâu đúng vị trí giải phẫu học
c. Nên cắt lọc các mô hoại tử để mau lành
d. Khi phù nề không cần khâu ngay, rửa sạch, khâu khi giảm phù

ĐÁP ÁN :

Câu nhân quả :
1.a 2.d 3.c 4.a 5.a

Câu tập hợp :
6.d 7.d 8.a 9.d 10.d

Chọn một câu đúng :
11. d 12.a 13. d 14. a 15. d
16. b 17. d 18. a 19. c 20. c



Bỏng Mắt – Bài Giảng

1. Hiểu rõ cơ chế tổn thương của bỏng gây ra trên mắt
2. Kể được các cấp độ và tiên lượng của bỏng
3. Biết cách xử trí cấp cứu bỏng mắt

1.1 .-HIỆU ỨNG CỦA HOÁ CHẤT TRÊN MÔ

Tổn thương do hoá chất có thể phân loại đại khái do độc chất , axít ,hay kềm. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ , thời gian tiếp xúc và độ pH .

Một độc chất có những tính chất cố hửu làm tổn hại màng tế bào hay mô keo . Độ thấm nhập của nó có thể nhanh và tổn hại rõ ràng tức thời hay, nếu kém, để lại những tổn hại giới hạn nơi biểu mô.

Axít yếu thấm nhập mô sống kém . Ion H+ kết tủa protein của mô khi tiếp xúc và tạo một hàng rào che chở chủ mô và cấu trúc nội nhãn . Sự kết tủa của biểu mô cho hình ảnh k1nh mờ của giác mạc . Sự lột lớp biễu mô này sau nhiều giờ sẽ phát hiện chủ mô trong suốt bên dưới .

Chất kiềm ( và axít mạnh ) thấm nhập mô nhanh , xà bông hoá màng tế bào , àm hư biến chất keo và gây nghẽn tắc mạch trong kết mạc , thượng cũng mạc và ngay cả màng bồ đào trước . Trong phần lớn những tổn thương trầm trọng , những tổn hại không thể phục hồi ở mắt có thể dẩn đến teo nhãn .

1.2.-TIẾN TRÌNH LÂM SÀNG TỰ NHIÊN CỦA BỎNG HOÁ CHẤT.

Đau dữ dội , chảy nước mắt sống, và co quắp mi hậu quả từ sự kích thích trực tiếp những đầu thần kinh phân bố trong biểu mô giác mạc và kết mạc . Khi bỏng trầm trọng , đặc biệt với chất kềm , có một sự gia tăng mạnh và tức thời nhãn áp .

Có hai nguyên do đưa đến sự tăng áp này

(1) sự co nhúm của khung chất keo trong giác mạc và cũng mạc tiếp xúc với hoá chất = 10 phút

(2) sự phóng thích prostaglandin trong mắt , yếu tố này ít trầm trọng hơn.

Sự thấm nhập của dung dịch kềm mạnh trong mắt (pH>12) liên tục cho tới khi dung dịch này được loại trừ hay được pha loảng từ bên ngoài mắt . Sự phân rã của tế bào lát kề cận tiền phòng phá hủy hàng rào máu-thủy dịch và đổ vào thủy dịch với những thành phần của tế bào bị phá vở . Sự thoát ra ngoài những sản phẩm máu từ những mạch máu bị tổn hại dẩn tới những phản ứng viêm xuất tiết trầm trọng nơi kết mạc và phần trước nhãn cầu .

Về sau , phản ứng viêm này có thể dẩn tới dính kết mạc mí cầu và đóng góc (nhất là góc dưới) với glôcôm thứ phát từ những tổn hại bên trong của mắt . Vùng bè và thể mi có thể bị tổn thương trực tiếp bởi sự xâm nhập chất kềm qua cũng mạc hay bởi thủy dịch ngấm qua vùng lưới bè . Tùy thuộc vào cấu trúc nào bị tổn hại nhiều nhất , sự tăng áp hay hạ áp hay cả hai có thể xãy ra ở những thời kỳ khác nhau . Tổn thương do hoá chất ở mống , thể mi , và thủy tinh thể có thể lần lượt gây ra dản đồng tử , hạ nhãn áp và đục thủy tinh thể.

1.3.- TIẾN TRÌNH TỰ HỒI PHỤC

Sự hồi phục sớm của biểu mô được thực hiện bởi sự di chuyển của lớp biểu mô lên trên mô giác mạc bỏng theo tốc độ tương tự trường hợp giác mạc bị chợt. Về sau , sự di chuyển biểu mô thường bị ức chế trong tuần đầu sau bỏng nặng khi mép dẩn đường của màng biểu mô mất sự dính và bong ra khỏi chủ mô .

Sự mất dính có thể do sự phân hủy gia tăng của chất fibronectin trên bề mặt chủ mô do hoạt chất plasminogen , một chất có thể được tiết ra bởi lớp tế bào màng đáy trong bỏng kềm. Sự lành bề mặt biểu mô theo sau bỏng nặng thường đi kèm sự mạch hoá giác mạc , dấu hiệu dảm bảo duy nhất của sự liền sẹo .

Sự liền sẹo của chủ mô giác mạc mang tính thời biểu là chìa khóa để tránh sự loét và thủng nhãn cầu . Hai sự kiện tiến triển đồng thời trong tiến trình hồi phục , sự phân hủy và sự loại trừ chất tử hư và sự thay thế những thành phần của chất keo và tế bào .

Sự hiện diện của mô tử hư kêu gọi đáp ứng của bạch cầu đa nhân trong mức độ tương ứng với kích thích. Bạch cầu đa nhân do hiện tượng hoá ứng động đi vào chủ mô giác mạc và được kích thích tiến hành hoạt động thực bào và phóng hạt .

Có chứng cớ mạnh mẽ hậu thuẩn cho ý niệm những hạt của bạch cầu đa nhân chứa các men (collagenase, endopeptidase, cathepsins, etc) được hoạt hoá khi phóng thích , làm tan chủ mô giác mạc . Những đám bạch cầu đa nhân tích tụ trong chủ mô giác mạc phía trước là dấu hiệu báo trước sự loét , phòi màng descemet, và sự thủng có thể xãy ra .

Trong phần lớn bỏng nặng loại tế bào duy nhất nhận diện trong giác mạc là sự hiện diện của bạch cầu đa nhân thành mảng với đại thực bào rải rác . Những sợi bào không bao giờ xâm nhập chủ mô trước khi chủ mô chuyển hóa thành mô tử hư . Sự kiện này đặc biệt xảy ra khi bỏng liên quan 2/3 chu vi rìa .

Trong bỏng ở mức độ ít hơn , sợi bào di chuyển trở lại tới giác mạc và đổ vào những chất keo mới để thay thế phần bị loại bỏ . Chính tốc độ của hai tiến trình này , và thời khắc của chúng xác định kết quả . Kết quả tốt nhất có thể đạt được trong một mắt bỏng kềm nặng là một giác mạc hoá sẹo tân mạch mà không trải qua sự loét và ở mắt đó glôcôm không phát tirển .

1.4.- PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG (H1&2)

Tiên lượng của bỏng hóa chất ở mắt được chỉ định bởi diện tích và độ trầm trọng của bỏng mí và phần phụ , sự trắng của chủ mô giác mạc , và bỏng quanh rìa . Để đạt tới tiên lượng chính xác hơn , có thể cẩn thận trì hoản sự lượng giá này cho tới 48-72 giờ sau khi sự đau và phù đã rút đi

CẤP ĐỘ

TỔN THƯƠNG

TIÊN LƯỢNG

NHẸ

Giác mạc : khuyết biểu mô , mờ nhẹ chủ mô trước .

Kết mạc : không có dấu hiệu khiếm dưởng (kết mạc bị trắng)

Không có hay có ít sẹo giác mạc .

Thị lực giảm 1-2 hàng

TRUNG BÌNH

Giác mạc : đục trung bình

Kết mạc : có ít hay không có khiếm dưởng

Sẹo giác mạc trung bình

Tân mạch ngoại vi giác mạc

Thị lực giảm 2-7 hàng

TRUNG BÌNH NẶNG

Giác mạc : đục mờ không nom rõ chi tiết mống .

Kết mạc : khiếm dưởng

Thời gian liền sẹo giác mạc kéo dài

Giác mạc bị sẹo và có tân mạch. Thị lực

NẶNG

Giác mạc : trắng mờ không nom rõ chi tiết đồng tử.

Kết mạc : khiếm dưởng từ 1/3- 2/3 chu vi rìa

Thời gian liền sẹo giác mạc rất lâu với phản ứng viêm bên cạnh tần xuất cao của loét và thủng giác mạc. Trường hợp may mắn, sẹo và tân mạch giác mạc trầm trọng với thị lực đếm ngón tay.

RẤT NẶNG

Giác mạc : hoàn toàn trắng, không thấy đồng tử .

Kết mạc : khiếm dưởng trên 2/3 chu vi rìa

Rất lâu lành.

Chủ mô giác mạc thường biến thành mô hoại tử ; loét và thủng giác mạc thường xảy ra; sẹo và tân mạch giác mạc rất trầm trọng. Teo nhãn với có hoặc không kèm loét và thủng giác mạc .

1.5.- XỬ TRÍ

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

- Rửa bằng bất kỳ nước sạch nào có sẳn tại hiện trường và trên đường đưa bịnh nhân đến tiẹn nghi y tế . Không cần thiết dùng dung dịch đặc biệt vì một vài chất đặc hiệu hiện hữu trong bỏng hóa chất tốt hơn nước nhưng tự nó không phải vô hại . Dùng đầu cầm của dây dẩn truyền từ chai Lactat Ringer (hay dịch truyền khác) rửa cùng đồ bước đầu . Trước đó cần loại trừ những bột dính hay vôi khỏi kết mạc bằng cách dùng que bông ( đặc biệt nếu được tẩm dung dịch EDTA) . Rửa cho đến khi pH trở lại bình thường (7,3-7,7) , 5 phút sau thử lại để kiểm tra pH thực sự bình ổn chưa .

- Trong bỏng nặng đặc biệt những bịnh nhân đến sớm trước 2 giờ sau tổn thương , rửa và tái tạo tiền phòng với dung dịch muối đẳng trương có vẽ thuận lợi dựa trên sự kiện pH trong thủy dịch sau 100phút hãy còn >10 ngay cả khi rửa kỹ 7 phút sau tổn thương . Trong y văn gần đây , sự rửa tiến phòng với dung dịch điệm phosphate trong 15 phút (không quá 30 phút) ngăn sự hình thành cườm và giảm đục giác mạc.

Mặc dù sự rửa tiền phòng còn tranh cải , nhiều tác giả kết luận rằng nó hãy còn cần được xem xét trong những trường hợp bỏng rất nặng . Tuy tổn hại đã gây hại tức thời sau bỏng , nên cẩn thận loại trừ nguồn liên tục gây bỏng bên trong nhãn cầu.

Chọc tiền phòng (paracentesis) có thể được thực hiện bằng dao Bard Parker số 11 trong phòng cấp cứu dưới gây tê bề mặt. Sau đó nối đầu dây dẩn truyền với kênh dẩn nước vào của chụp cũng mạc (Mediflow lens) đặt trong mắt, cung cấp một hệ thống rửa thoát rất tiện dụng và rất hiệu quả trong 2 giờ.

- Thuốc dản đồng tử và liệt thể mi với atropine 1% 2 lần ngày . Kháng sinh có hiệu quả là gentamycin và chloramphenicol 4 lần ngày cho tới khi nào mà sự khuyết biểu mô còn tồn tại . Glaucome thứ phát có thể được chửa với thuốc ức chế men carbonic anhydrase và hay B-adrenergic blockers . Hiếm khi chọc tiền phòng được yêu cầu để hạ nhãn áp những ngày đầu sau bỏng . Thuốc giảm đau và an thần cho những bịnh nhân bị bỏng nặng .

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Tổn thương mạch máu kết mạc gây sự thoát ra protein huyết tương với những sự dính dạng sợi giửa những bề mặt bị khuyết biểu mô . Để giảm nguy cơ dính kết mạc mi cầu cần loại trừ , hơn là tách ra , những dây dính này với que bông một hay hai lần một ngày dưới gây tê bề mặt.

Sự đặt vòng methacrylate hình lổ đồng xu hay băng plastic khâu vào viền cùng đồ được đề nghị nhưng chưa rõ những phương cách này có thực sự đem lại thuận lợi thêm trong thời kỳ sớm này . Về sau , nếu có sự co nhúm kết mạc mạnh và ngay cả có dính hẹp mí phát triển , tạo hình kết mạc với rạch cùng đồ , đặt vòng plastic dạng lổ đồng xu và khâu cò góc trong ngoài đem lại hy vọng hợp lý cho sự chuyển động mí và nhãn cầu bình thường . Chỉ mở mí cò 3-4 tháng sau và vòng đuợc lấy ra với nguy cơ co nhúm kết mạc ít hơn.

Hở giác mạc do phù mí và co kéo , sự khiếm khuyết trong nhày mắt phải được điều trị tích cực và nhanh chóng . Khi mặt và da mí bị bỏng nặng , tạo phòng ẩm tạm thời trên mắt bằng cách dùng băng plastic mỏng đắp lên mí ngoài và giử nó tại chổ với thuốc mở . Thuốc mở và nước mắt nhân tạo thoả mãn cho những trường hợp nhẹ.

Sự hiện diện dai dẳng của khuyết biểu mô và , trong những trường hợp bỏng nặng , sự bóc trần biểu mô tới quá cùng đồ là một trong những vấn đề trầm trọng nhất . Kính sát tròng trị liêu mềm có độ ngậm nước trung bình , cố định với độ di lệch 1-2mm có thể thúc đẩy và duy trì sự biểu mô hoá trở lại giác mạc bằng cách tác động như một sự băng bó chống lại lực cọ sát của mí. Nhỏ dung dịch muối 0,5 % mỗi giờ giúp duy trì độ ngậm nước và sự di động của kính . Trong bỏng rất nặng , sự di chuyển biểu mô từ kết mạc mí có thể không tới giác mạc trong nhiều tuần nhiều tháng , chỉ tiến triển khi những mạch máu nông và sâu xâm nhập chủ mô giác mạc.

Loét giác mạc có nhiều khả năng nơi những mắt bị bỏng giác mạc và quanh rìa với chất kiềm và axít mạnh . Những dung dịch sau đây được cho là có khả năng ức chế men collagenase vì vậy giúp chống sự loét và thủng giác mạc : EDTA ( dung dịch 0,2m) , L-cystein ( dung dịch 0,2m) , và acetylcystein ( tên thương mại là Mucomyst 10 hay 20%) . Nếu sử dụng , những thuốc này nên cho bắt đầu từ ngày thứ bảy sau bỏng .

Sự dùng steroids tra mắt sau bỏng quá chất còn nhiều tranh luận . Nếu dùng trong khoảng 7 ngày sau bỏng, có lẽ sẽ giảm tốt phản ứng viêm toàn thể phần trước nhãn cầu , có thể giảm một vài phản ứng phụ muộn như glôcôm. Lợi điểm của cách trị này , tuy nhiên, phải được cân nhắc với sự chậm lành sẹo , hậu quả của sự ức chế sợi bào . Nếu dùng lâu hơn 7 ngày , steroids tra ảnh hưởng đến tiến trình lành sẹo và có thể gây loét và thủng giác mạc. Có vẽ hợp lý nhất là tránh dùng steroids tra mắt nếu được , nhất là dùng lâu hơn 7 ngày sau bỏng . Sử dụng stetoids toàn thân sớm sau bỏng có vài lợi điểm lý thuyết , tuy nhiên sự hiệu quả chưa được chứng minh cụ thể .

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (H3,4,5,6)

Phẫu thuật giác mạc được trì hoản 18 tháng tới 2 năm sau bỏng , sẽ thành công nhiều hơn nếu không có loét , thủng hay glôcôm hiện hữu trước đó . Những thủ thuật sửa chửa tách dính kết mạc mi cầu , tái tạo cùng đồ hay loại trừ hở mí thường được yêu cầu để tái lập giải phẫu và sinh lý mí bình thường . Glôcôm thứ phát phải được kiểm soát bằng thuốc , nhiệt hay lạnh đông thể mi , hay phẫu thuật lổ dò . Phẫu thuật giác mạc được chỉ định cho mắt xấu hơn trong trường hợp bị hai mắt mà thị lực khả dụng không còn có được. . Ghép giác mạc không nên khuyến khích nơi bịnh nhân tổn thương một mắt trầm trọng nếu bịnh nhân không có nhu cầu rõ ràng cho thị giác hai mắt .

Tốt hơn hết là nên dùng giác mạc thật mới với biểu mô còn nguyên vẹn và bám chặt . Điều này tránh những khuyết biểu mô tại nơi tiếp giáp, mà làm chậm đóng kín , và cung cấp sự che phủ nhanh vết thương mặt trước , làm tăng nhanh sự liền sẹo. Giác mạc cho được cắt 0,5-0,75 mm lớn hơn chổ tiếp nhận nhằm đem lại mối nối khít khao và một chiều sâu tiền phòng nhiều hơn. Ngay cả một đục thủy tinh thể bắt đầu cũng cần lấy ra (ngoài bao) vì đục thủy tinh thể tiến triển không thể tránh khỏi . Đặt kính nội nhãn nói chung không được gợi ý cho những bịnh nhân này. Đóng vết thương bằng chỉ Nylon 10.0 mũi vắt chấp nhận được cho những giác mạc tân mạch hóa nhẹ và trung bình. Khâu mũi rời Nylon 10.0 với nốt chỉ kéo về phía giác mạc nhận là tốt nhất khi giác mạc tân mạch hóa mạnh. Nốt khâu nào lỏng và cắt xuyên biểu mô phải được cắt tức thì .

Tùy thuộc vào phản ứng tế bào nội nhãn , những steroids dùng ngoài mạnh được dùng trong giai đoạn hậu phẫu sớm (4 lần ngày cho tới mỗi 2 giờ lần) cùng với kháng sinh 4 lần ngày và thuốc liệt thể mi. Mắt được băng liên tục cho 5-6 tuần và rồi thì chỉ được mở băng một cách cẩn thận cho trong vòng 1 giờ , vào buổi sáng và buổi tối . Mở băng mắt dần dần đuợc tiếp tục cho những tuần tiếp theo nếu không có sự thủng hở nào trên bề mặt thấy đuợc . Về sau, nếu phát hiện có khuyết biểu mô , kính tiếp xúc mềm với độ ngậm nước trung bình (55%) được đặt với độ di động 1-2mm. Dung dịch muối 1,5 % mỗi 1-2 giờ sẽ duy trì sự ngậm nước của kính và cải thiện sự di động . Sư theo dỏi chặt chẻ và chú ý từng chi tiết cải thiện tiên lượng để có miếng ghép trong .

Sự lấy đi sẹo và tân mạch giác mạc trước bằng phương cách lạn giác mạc nông (keratectomy) theo sau sự ghép kết mạc từ mắt lành đem lại sự cải thiện chức năng thị giác có ý nghĩa trong một số truờng hợp.

Sự áp dụng kỷ thuật keratoprothesis trong những trường hợp vô vọng có thể cung cấp phương tiện duy nhất qua đó thị lực có cơ may phục hồi . Giác mạc với tân mạch sung mãn , thất bại nhiều lần với ghép giác mạc tươi , không có khả năng phục hồi giải phẩu mí bình thường là những chỉ định thích hợp cho phương cách này . Phẫu thuật chỉ có thể gợi ý khi thị lực khả dụng không còn hiện diện ở mắt kia.

GS-TS-BS Lê Minh Thông

Dùng kháng sinh diện rộng có thể loại trừ bệnh mắt hột

Đau mắt hột là bệnh phổ biến tại các nước nghèo với hàng chục triệu người mắc bệnh mỗi năm. Tuy nhiên, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chỉ cần dùng một loại kháng sinh duy nhất trên diện rộng, chúng ta có thể bị thanh toán triệt để căn bệnh này.

Silvio Mariotti, chuyên gia của WHO, cho biết đau mắt hột, một bệnh truyền nhiễm mắt phổ biến, do vi khuẩn chlamydia gây ra. Vi khuẩn này được tìm thấy ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém và tấn công khoảng 84 triệu người ở 55 nước. Ở khoảng 7,6 triệu người mắc bệnh, mi mắt bị quặp vào trong mắt. Sự cọ xát thường xuyên giữa mi mắt và giác mạc có thể gây mù mắt sau một thời gian. Đối với một số nước nghèo, thanh toán dứt điểm căn bệnh này dường như là một công việc khó khăn.

Nhưng một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng có thể loại trừ gần như hoàn toàn bệnh này nếu đại bộ phận người dân trong một cộng đồng dân cư được điều trị bệnh bằng một loại thuốc kháng sinh.

Anthony Solomon và cộng sự tại Đại học Y khoa Vệ sinh và các bệnh nhiệt đới London (Anh) đã phát thuốc kháng sinh azithromycin cho 978 người tại một ngôi làng ở Tanzania. Ngoài việc dùng thuốc kháng sinh, những người bị bệnh được điều trị định kỳ bằng thuốc mỡ.

Khi nghiên cứu bắt đầu, có 95 người bị đau mắt hột. Hai năm sau, khi kiểm tra 842 người, các chuyên gia thấy chỉ còn 1 người vẫn bị bệnh.

Nhưng trong bài viết đăng trên tạp chí The New England Journal of Medicine, Mariotti nhận định rằng phương pháp này có thể không thu được kết quả tại một số nơi.

“Ở nhiều khu vực dân cư, tỷ lệ mắc bệnh có thể lên tới 80% và rất khó phân phát thuốc kháng sinh cho tất cả mọi người”, Mariotti nói.

Mariotti cho biết nhiều nỗ lực điều trị đại trà bằng kháng sinh khá tốn kém trước đây đã mang lại những kết quả khác nhau do điều kiện vệ sinh ở các khu dân cư không giống nhau. Ngoài ra, việc điều trị như vậy tại các nước đang phát triển rất khó theo dõi và quản lý.

Việt Linh (theo Reuters)

Kính điện tử giúp khôi phục hoàn toàn thị lực

Cặp kính này có khả năng tự động điều chỉnh độ nét của hình ảnh tùy theo khoảng cách cần quan sát của người sử dụng. Nhờ nó, người cao tuổi có thị lực suy giảm có thể cúi xuống đọc một tấm bản đồ nhỏ ngay trước mắt rồi ngẩng đầu lên nhìn một tấm biển chỉ dẫn cách xa hàng chục mét mà không cần bỏ kính ra.

Đa phần những người bắt đầu bước sang tuổi “mãn chiều xế bóng” đều phải dùng kính lão khi đọc sách báo. Những cặp kính này thường gây nhiều phiền hà cho người sử dụng. Khi đọc sách hoặc cần nhìn chi tiết một vật ở cự ly gần, người ta phải giương “mục kỉnh” lên và khi muốn nhìn xa ở cự ly trên 1 m, họ lại phải bỏ kính xuống. Những người này luôn phải mang kính bên mình và không ngừng tháo ra tra vào. Sự phiền toái này sẽ sớm được tháo bỏ một khi sản phẩm mới của Công ty e-Vision (Mỹ) được tung ra thị trường.

Nguyên tắc hoạt động của kính:

- Trên mép của mỗi gọng kính có một thiết bị truyền sóng hồng ngoại tới tận vật quan sát.

- Ngay lập tức, 2 luồng sóng này phản hồi và được bộ vi xử lý gắn ở một bên càng kính thu nhận.

- Bộ vi xử lý sẽ tính khoảng cách giữa vật và kính, rồi điều chỉnh chỉ số khúc xạ mắt kính để đảm bảo thu được hình ảnh rõ nét nhất. Chỉ số này sẽ được điều chỉnh liên tục.

- Mắt kính được làm bằng một loại vật liệu polymer hoặc tinh thể lỏng, có khả năng phản ứng khi dòng điện chạy qua.

Hiện tại, kính này vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm và dự định sẽ được đưa ra thị trường sau 2 năm. Như vậy, trong tương lai, các thợ sửa kính sẽ phải làm quen với công việc điều chỉnh các chương trình được cài đặt sẵn trong cặp kính, chứ không chỉ đơn thuần là thay mắt hay nắn gọng như hiện nay nữa.

Nhược điểm

Giáo sư Larry Thibos, Đại học Indiana ở Bloomington (Mỹ), người chịu trách nhiệm kiểm tra độ chính xác của mắt kính, cho rằng, sản phẩm này vẫn còn một nhược điểm. Đó là ánh sáng khi đi qua mắt kính bị suy giảm về cường độ, khiến người sử dụng nhìn mọi vật trong một môi trường ánh sáng yếu hơn. Theo ông, nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này là:

- Khi hoạt động, mắt của kính điện tử sẽ hấp thụ một phần ánh sáng vì mắt này được tráng một lớp vật liệu có khả năng phản ứng với dòng điện. Trong khi đó, các mắt kính thông thường làm từ thủy tinh hay nhựa không hề làm suy giảm ánh sáng khi đi xuyên qua.

- Kính được gắn những điện cực siêu nhỏ, thường xuyên cung cấp một dòng điện cho phép điều chỉnh các chỉ số khúc xạ. Chính quá trình này cũng hấp thụ một phần ánh sáng lọt qua mắt kính.

Hiện người ta đang cố gắng giảm thiểu mức độ hấp thu ánh sáng của cặp kính bằng cách sử dụng những hợp chất và điện cực làm từ những vật liệu cần ít ánh sáng hơn. Ngoài ra, việc tạo dáng cho cặp kính này cũng rất quan trọng. Nó sẽ quyết định khả năng chinh phục khách hàng.

Ông Duston, Giám đốc phụ trách về công nghệ của hãng e-Vision tỏ ra hết sức lạc quan. Ông nói: “Tại sao chúng ta lại không hy vọng cải thiện hơn nữa thị lực của con người để có thể đạt tới tỷ lệ 20/10? Tôi tin chắc rằng sẽ có hai đối tượng không thể từ chối điều này. Đó là vận động viên chơi golf và phi công”.

KH&ĐS (Theo Courrier Int)


Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 54 other followers